Chirurgia nekrózy pankreasu

Video: Ultrazvuk prevádzkového rany v nekrotizujúca pankreatitída

V súčasnej fáze vývoja brušnej chirurgii najproblematickejšie v núdzovom časti je pancreatology chirurgická liečba pacientov s nekrózy pankreasu. Dôkazom toho je nedostatok jednotného a koordinované zobrazenie pri voľbe chirurgického prístupu a značnú variabilitu pooperačné úmrtnosti.

Jeden pozoruhodný príklad tejto situácie je rozsiahla diskusia o chirurgické fór na klasifikáciu akútny zápal slinivky brušnej, pri výbere indikáciou, optimálne načasovanie a metódy chirurgickej liečby pacientov s nekrózy pankreasu.

Najmä je potvrdené a ročné rozdiely pooperačné údaje úmrtnosti, ktoré sa menia 5-50% v chirurgickej nemocnici Moskve.

Avšak široký rozsah kolísanie pooperačné úmrtnosti a rozdiely taktické možnosti pancreatonecrosis chirurgické ošetrenie, vrátane historického hľadiska vytvára štatistické chaos situácie, že niektorí chirurgovia sú považované za prírodné, iné sú nepredvídateľné.

To je do značnej miery spôsobené niekoľkých dôvodov: neskoršej doby hospitalizácie, oneskorené diagnóza pankreatické nekrózy, absencia jednotného interpretačných foriem ochorení, závažnosti stavu, ktorý držal nedostatočnej pacienta intenzívnej starostlivosti a v dôsledku toho, plnenie bezdôvodne "čoskoro" alebo "po splatnosti" operácie.

Všetky tieto zmeny sa odohrávajú na pozadí absolútnom nárastom počtu chorých s akútnou pankreatitídou, a v štruktúre chirurgickej nemocnice je ochorenie tradične zaujíma tretie miesto po akútnym zápalom slepého čreva a akútny zápal žlčníka.

Historické pozadie, takmer vždy predchádza predloženie materiálu v knihách alebo v manuáloch o mimoriadnych pancreatology zverejnené v posledných troch desaťročiach, ukazuje presvedčivo, že rôznorodé a niekedy aj kontroverzné taktiky chirurgickej liečby nekrózy pankreasu je "zrkadlom" zobraziť rôzne pohľady v pochopení patogenézy ochorenia do určitej doba.

V úzkej súvislosti s týmito javmi je štúdia o vzoroch vývoja deštruktívne zápal pankreasu, ktorá je určená nielen podľa kvality diagnostiky a overovania klinických a morfologických foriem ochorení v dynamike odumreté proces, ale výsledky presvedčivé dôkazy multicentrickej štúdie o účinnosti rôznych metód chirurgickej liečby.

prieskum sme vykonali v roku 1999 chirurgických ruských orgánov ukázala, že k dnešnému dňu neexistuje žiadny jednotný a konzistentné (štandardizovaný) prístup k chirurgickej liečbe pacientov s nekrotizujúca pankreatitída, v súlade s obdobiami a fázach vývoja nekrotické deštrukcie.

To zodpovedá nerovnomerného a zariadení a nedostatočné poskytovanie zdravotníckych zariadeniach, aj keď máte robiť kvalifikovaný personál s konkrétnymi skúsenosťami u pacientov s nekrotizujúca pankreatitídou.

Avšak, dnes je potrebné uznať, že štandardizácia metód laboratória a inštrumentálne vyšetrenia v nekrotizujúcej pankreatitídy je reálne, zatiaľ čo štandardizácia konzervatívny a chirurgickú liečbu vyžaduje ďalší rozvoj.

To sa plne vzťahuje k pochopeniu problémov chirurga a to nielen z čisto chirurgického pozíciu, ale aj objektívne posúdenie účinnosti každého z dnes už existujúcej komplexnej intenzívnej terapii. To nemožno vylúčiť chráni reálnu skutočnosť, že chirurg je stále "rukojemníkov" v konečnej účinnosti konzervatívnej terapie pankreatickej nekrózy.

Toto vyhlásenie o probléme sme zistili, že je užitočné, aby predložila kľúčové otázky voľby chirurgickej liečby nekrózy pankreasu, ktoré sú založené na súčasnom pochopenie etiológie a patogenézy ochorení, diagnostické rysy a intenzívnej starostlivosti kapacity.

Etiológie a patogenézy

Ako je ukázané štúdiami v poslednom desaťročí, je rozlišovací znak patogenézy deštruktívne pankreatitídy je vývoj širokého rozsahu patologických foriem ochorení, líšiace sa od integrovanej kombinácie faktorov: prevalencia, hĺbka a povaha lézií pankreasu (pankreasu), retroperitoneálny tuk (HCC) a brušnej dutiny (oAC).

Za tejto situácie, vývoj polymorfizmus a ich rôznorodé klinické prejavy spojené vo väčšine prípadov iba obmedzený počet etiologických faktorov do žlčových a zažívacieho (alkohol) pôvodu.

Údaje z epidemiologických štúdií naznačujú, že u starších osôb ako príčinu nekrózy podžalúdkovej dominuje žlčových kameňov ochorenia a jeho komplikácií, zatiaľ čo osoby mladom a strednom veku je hlavným etiologickým faktorom je požívanie alkoholu a jej náhradiek.

Tento trend je uvedené v posledných desaťročiach vo všetkých vyspelých krajinách Európy a Ameriky, je spojené s nárastom počtu pacientov s žlčových kameňov ochorenia v skupine pacientov starších ako 40 rokov a užívanie alkoholu medzi najvhodnejším (až 40 rokov) obyvateľstva.

Chirurgických pozícií len tieto najčastejších príčin nekrózy pankreasu, čo vedie k akútnej "blokáda" v koncovej časti spoločného žlčovodu a hlavného pankreatického vývodu, naliehavú indikáciou pre transkutánna endoskopickú dekompresiu extrahepatálnej žlčových ciest u pacientov s nekrotizujúca pankreatitída pomocou minimálne invazívne chirurgické techniky.

Pre nekrózy pankreasu rozdiel intersticiálnej (edematózne forma) pankreatitída je najviac charakteristické vývoja rôznych miestnych, vrátane tých, infikovaných s komplikáciami, sprevádzaná tvorbou ťažké systémové zápalové pankreatogennogo odozvy a infekčné, toxické (septický) šok, ťažké sepsy a multiorgánové dysfunkcia / zlyhanie.

V tejto situácii, v sterilnom pankreasu úmrtnosti nekrózy nepresahuje 10%, a v infikované nekrózy podžalúdkovej dosahuje maximálne hodnoty 30% a viac. Z hľadiska patogenézy a charakteristiky chirurgickej liečby nekrózy pankreasu je jednou z možných foriem intraabdominálnych infekcií, ťažké brušné sepsa, niekedy nie sú pod podvodu evolúcie zápalu pobrušnice.

S ohľadom na problémy s diagnostikou a liečbou komplexné funkcie pancreatonecrosis rozlišovania je skutočnosť, že v patologickom procese je jednoznačne označené doinfektsionnaya fáze a infekčných ochorení.

Patogenéza deštruktívne pankreatitída v primárnych, doinfektsionnoy jej fáza je akútna aseptických zápalov prostaty a okolité štruktúry a BP ZK spôsobené autolýzy tkanív pod vplyvom pankreatické enzýmy, ktoré zahŕňajú v procese zápalu a tsitokinogeneza mechanizmov.
Keď nekrotizujúca pankreatitídu dochádza nielen nadprodukcii pro- a anti-zápalových mediátorov, a dysregulácia systémovej zápalovej odpovede.

Tak, keď určitá kombinácia faktorov (hyperenzymemia, rozsiahle nekróze pankreasu, ZK a SSB), táto reakcia môže byť autonómne, nekontrolovateľné a nezávisle na pôsobenie iniciačného faktora, ktorý vysvetľuje odpor oboch chirurgických a konzervatívny intenzívne opatrenia fulminantnej formách nekrózy pankreasu.

Keď sterilné pancreonecrosis báza nekrotické proces je hlavnou príčinou "skoré" doinfektsionnoy vlny ťažké systémovej zápalovej odpovede a vývoj "skorých" prejavy syndrómu multiorgánové dysfunkcia / zlyhanie.

Pokiaľ ide o výber racionálny chirurgický prístup je obzvlášť dôležitá skutočnosť, patogenézy infekčného procesu v druhej fáze ochorenia sú zvyčajne neviditeľne v hlavných klinických prejavov "prekrýva" tkanivové degradácii, stanovenie včasnej diagnózy problémov pancreatogenic infekcie a integrálne závažnosti pacienta s infikovaným nekrózy pankreasu.

Je dôležité zdôrazniť, že nie je pôvodná progresívne infekcie, a to konjugácie dvoch patologických procesov (deštruktívne a infekčných) sa stáva dôležitým faktorom v určení výsledku pankreatickej nekrózy.

V takýchto situáciách zásadný význam prikladá patogenézy informovaných a včasných nápravných opatrení v závislosti na fáze patologického procesu.

Ich úlohou je nielen zmierniť bezprostredné výsledky ničenia, systémovej zápalovej odpovede a multiorgánové dysfunkcia / zlyhanie, ale odnovremenno- aktívne vplyv na potenciálne zdroje a mechanizmy infekcie, ako ich "začlenenie" so sebou nesie rýchly rozvoj všeobecných foriem chirurgické infekcie.

Vzhľadom k určitým vývojom na jednotke intenzívnej starostlivosti (adekvátne hypovolémia a korekcie elektrolytov abnormalít a respiračné inotropné podpory optimalizované antibakteriálne profylaxiu a terapiu, parenterálnu výživu, hemofiltrácia, plazmaferéza) dosahuje niektoré výsledky zlepšenie u pacientov s nekrotizujúca pankreatitída v doinfektsionnuyu fáze ochorenia.

Bohužiaľ, veľké nádeje pripol na efektívnosti anti-metabolity, anti-enzýmy, drogy a analógov somatostatínu, antitsitokinov neuskutočnil, ako je uvedené v randomizovaná, multicentrická štúdia posledných päť rokov.

Dôsledkom týchto úspechov a neúspechov zároveň je zreteľne označená sklon k tomu, že v každodennej praxi, chirurg sa stále stretávajú s tvorbou rôznych klinických a morfologických foriem ochorení v skupine pacientov, "preživší" fáza pankreatogennogo šok a multiorgánové dysfunkcie.

Je dôležité si uvedomiť, že pod vplyvom vzorov intenzívnej starostlivosti vývoja, "sestra" nekrotického procesu nebakteriálnych na bakteriálne zásadným spôsobom nezmenila, ale nepodarilo sa mu dosiahnuť dvojnásobné zníženie podielu infekcií a forma ochorenia čím ďalej mať charakter "odložených časových" postnekrotické komplikácií.

Avšak, z roka na rok v Európe i Amerike, stabilný a dokonca rastie v alkoholickom pankreatitída, sú vzhľadom k počtu mŕtvych pacientov, vývoj nekrózy pankreasu, v ktorých bez jednotke intenzívnej starostlivosti pokroku je fulminantnej charakter.

Tieto údaje, s prihliadnutím na už histórii koncepcie včasnej chirurgickej liečby a nepomerne veľkými možnosťami modernej intenzívnej starostlivosti, a to najmä dnes mali upozornenie chirurga, aby ho presvedčiť, aby aktívne chirurgických operácií v rozpore s tvrdeniami o "márnosti" prípadných nápravných opatrení.

Nedávne štúdie ukazujú, že rôzne možnosti sú formy deštruktívne pankreatitídy je spojené nielen so znakmi topografické anatómie Retroperitoneum a povahy nekrotické ničenia (tuk, krvavý, zmiešané), ale tiež sa zákony svojich endogénnych infekcie.

V chirurgickej lámanie týchto údajov je potrebné poznamenať, že infekcia sa septickým procesu a ako samotná skutočnosť, že vývoj nekrózy pankreasu má dobre definovanú charakter vývoja, určoval prevalencia, hĺbka (mierka) pankreatickou nekrózu pankreasu, LC a BP, načasovanie ochorení, spôsobov antibiotickej profylaxie a terapie.

V tomto ohľade je chirurg nemusí a nemal by sa spoliehať na "sile", i tých najmodernejších "širokých" antibakteriálnych látok a naopak, aby zvážila význam operácie v ničenia vo veľkom meradle ako prostriedok, aby sa zabránilo infekcii a "chirurgické detoxikáciu."

faktorová analýza samozrejme nevýhodné ochorení, uskutočnenej na materiáli pacientov s jasne overenou diagnózou nekrózy pankreasu, vykazuje významný nárast fatálnymi následkami vo vývoji spoločného (medzisúčtu, zatiaľ čo veľké) formy choroby, komplikovaná tvorbou nekrotických flegmóna, nad rámec parapankrealnoy vlákna, s výhodou pri parakolicheskuyu a perineálnej oblasti retroperitoneálna space.

V tejto súvislosti, komplementárne a v niektorých situáciách, vážny konkurenčné faktorom je infekcia nekrotické tkaniva, čo je takmer neoddeliteľnou súčasťou zničenie veľkom meradle pankreasu a ZK už v skorých štádiách ochorenia.

Tradičné rozdelenie hemoragickej a nekrotizujúci pankreatitídy a lipidov v súčasnej dobe si zachováva svoj význam, pretože prítomnosť hemoragickej povahy postupu je jedným z nepriaznivých prognostických faktorov.

Však zrejmé, že "životnosť" overenie týchto foriem pancreatonecrosis podstatne narušená ak je použitý vo všetkých arzenálu moderných inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metód, avšak ich použitie ako klasifikácie jednotiek v súčasných podmienkach je obmedzenú praktickú hodnotu.
klasifikácia
Podľa uvedených charakteristík vývoja nekrózy pankreasu, ktorý je základom modernej klasifikácia akútny zápal pankreasu by mal byť práve tieto faktory, identifikácia, ktoré sú v reálnom čase alebo fatálne komplikácie ochorenia:

• prevalencia nekrotické proces v pankrease, rôznych oddelení a ZK BP;
• Faktor infekcie nekrotického tkaniva rôznych lokalizácia;
• závažnosť stavu pacienta integrálnymi systémov mierkach.

V súlade s údajmi vo vývoji nekrózy pankreasu je vhodné nielen na pridelenie doinfektsionnuyu a infekčné fázy patologického procesu, ale aj na dennej báze posúdiť postavenie pri lôžku, ktorá, v závislosti na výskyte nekrotických lézií v pankrease, LC a BP a načasovanie ochorenia a "kvalite" intenzívnom terapia majú určité klinické, inštrumentálne a laboratórne príznaky.

S ohľadom na voľbu diferencované chirurgickej liečby v klasifikácii deštruktívnych foriem akútnej pankreatitídy, spolu s procesom šírenia charakteristík (malého, macrofocal, sub, celkového počtu), odporúčame prideliť nasledujúce kvalitatívne rôzne formy ochorenia:

1) sterilný nekróza pankreasu;
2) infekčnej nekrózy pankreasu.

Hlavné ustanovenia tejto klasifikácie je plne v súlade s medzinárodnej klasifikácie prijaté v roku 1991 v Atlante a v roku 1997 v Európe.

Vo zlepšené kontaktu v prvej kvalifikácii, doinfektsionnuyu fáze ochorenia, zdôrazňujeme nasledujúce vnútrobrušné komplikácie:

1) enzymatické ascites, peritonitída, ktorých vývoj je určený autofermentnoy "agresiu" tečie v nebakteriálnych podmienok, zvyčajne v skorých štádiách ochorenia;
2) parapancreatic infiltrácie, ktorý je založený na morfologické nekrotické ( "abakteriální") flegmóna rôznych oddelení retroperitoneálna tuk;
3) pseudocysty rôzne stupne zrelosti, ktorá je vytvorená po mesiaci alebo viacerých z počiatku.

Pre infekčné fázy patologického procesu je najviac charakteristické súbežného rozvoja:

1) septický nekrotická flegmóna rôzne oddelenia retroperitoneum;
2) pankreatogennogo absces (retroperitoneálny alebo brucha), ktorý do značnej miery zodpovedá vývoju vymedzeného (Jemné alebo macrofocal) formy prostaty lézií a ZK- 3) hnisavá peritonitída (Keď je "znižovanie tlaku" retroperitonea).

rozlišujeme medzi ekstraabdomialnyh komplikácie:

1) enzymatické pancreatogenic šok;
2) septický (toxické alebo infekčné) šok;
3) multiorgánové dysfunkcia / zlyhanie, čo ukazuje na závažnosti stavu pacienta integrálnymi systémy mierkach - Apache II, MODS, pohovka;
4) ťažké pancreatogenic sepsy.

Náš výskum ukázal, že vývoj infikované pankreatické nekrózy je charakteristická výrazná tvary času, klinické a prognostické funkcie.

Bolo zistené, že v prvých 4 dní choroby bežné nekrotické procesu v Retroperitoneum je nebakteriálnych charakter. Už v prvom týždni ochorenia u jednej tretiny pacientov s pokročilou nekrózu pankreasu nakaziť nekrotického procesu zapojený v oblastiach, ktoré zodpovedajú dobe formovanie infikované pankreatické nekrózy.

Vo svojom druhom týždni choroby v pokročilom nekrózy podžalúdkovej vyvíjanie infikovaných nekróza pankreasu v kombinácii s pancreatogenic absces. Na konci tretej a začiatkom štvrtého týždňa ochorenia vo fokálnych foriem nekrózy pankreasu vytvorených "neskoré" komplikácie nekrózy pankreasu s vytvorením abscesov pankreatogennogo.

Identifikovali sme vzory a možnosti pre rozvoj infekcie pancreatogenic majú presvedčivé vedecké a praktický základ a splnenie historicky v našich predstáv krajín chirurgickej sepsy.

Identifikovali sme vzory slinivky možné považovať za jednu z najčastejších príčin brušnej, najmä sepsa pankreatogennogo má prísnu pravidelnosť v transformácii rôznych foriem nekrózy pankreasu.

Identifikovali sme tri hlavné klinické a morfologické varianty pancreatogenic infekcie vo forme infikovanej nekrózy pankreasu, abscesov pankreatogennogo a ich kombinácií (obr. 1). Napríklad, možnosti pre vývoj nekrotického procesu je úplne určený prevahou lézií pankreasu a rôznych oddeleniach retroperitoneálna tuk.

Obr. 1. Etapy v rozvoji deštruktívne zápal pankreasu

Výsledkom je obmedzený sterilný pancreatonecrosis výhodou pankreatogennogo absces vývoj. Na druhej strane, spoločný sterilné pankreatické zvyčajne úplne-medzisúčtu, v 60-80% pacientov infikovaných vyznačujúci sa vývoj v nekrózy alebo nekrózu infikovaných kombinácii s pancreatogenic absces.

V druhom diagnostický program "chirurgický dominantné" Po posúdení výskyte nekrózy je včasné odhalenie skutočnosti, infekcie. Oba tieto faktory - a prevalencia infekcie - je jasne koreluje so závažnosťou stavu pacienta.

Tieto vlastnosti nielen tvoria štruktúru klinickej klasifikácie, ale algoritmus diagnostického programu u pacientov s nekrotizujúca pankreatitída. Z týchto dôvodov je povinné vyšetrenie pacientov je potrebné zahrnúť nielen ultrasonografia a laparoskopii, ale definíciu "tradičných" klinických a laboratórnych parametrov potrebných pre objektívne vyhodnotenie závažnosti stavu pacienta na integrovaných systémoch mierkach.

diagnostika

Hlavnými kritériami pancreatogenic včasná diagnóza infekcie, ak je nám známe, neboli podrobené dramatické zmeny v posledných rokoch: hypertermia nad 37,8 ° C, paréza gastrointestinálneho traktu v kombinácii s regidnostyu svalov prednej steny brušnej, leukocytóza viac ako 12 x 109 / l a leukocytov index intoxikácie väčšia ako 6 jednotiek, na závažnosti stavu pacienta Apache II skóre 12 bodov viac presvedčivé dôkazy v prospech vývoja infikovaných nekrózy pankreasu foriem.

Použitie systémov-váhy, inokedy práce VS Saveliev a VI Filin, napáda systémy Ranson, APACHE II verí, že je absolútne nevyhnutné, aby jednoduchý, realizovateľný v reálnom čase, správne posúdenie závažnosti pacienta s nekrózy pankreasu v dynamike starostlivosti o pacientov.

Okrem povinných metód vyšetrenie pacienta nekrózy pankreasu (ultrasonografia, laparoskopia videa) by mali byť zahrnuté program ďalšie šetrenie:

• transkutánna punkcia tekutých útvary, vykonávané pod kontrolou ultrazvuku s následným bakteriologické vyšetrenie biomateriáli;
• stanovenie krvnej koncentrácie v plazme pacienta v prokalcitoniny bytí univerzálny biochemický marker závažnosti systémovej zápalovej odpovede a závažnosti bakteriálnej infekcie.

Vzhľadom k tomu, známej ťažkosti pri diferenciálnej diagnostike sterilné a infikované nekrotické procesu pomocou komplexné laboratórne a inštrumentálne diagnostiku, prokalcitoniny je vysoko citlivý test laboratórne metódy pre riešenie týchto aktuálnych diagnostických problémov.

Preto koncentrácia prokalcitoniny vyššia ako 1,8 ng / ml na dvoch po sebe idúcich denných štúdiách v kombinácii s klinickými, Inštrumentálne a laboratórne príznaky indikatívnych autentického rozvoja pancreatogenic infekcia, ktorá vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Vzhľadom k tomu je treba povedať o počítačovej diagnostiky, že táto metóda nie je doteraz pre väčšinu chirurgických zariadení k dispozícii.

V tomto ohľade sme toho názoru, že CT má byť použitý ako doplnkový spôsob výskumu o špecifických indikáciách:

• nedostatok pozitívnu dynamiku v stave pacienta počas liečby;
• nevhodné drenáže hnisu, ale existujúci nekrotická motívu alebo výskyt, nových 'lézie topografiu čo si vyžadovalo objasnenie zvoliť prístup a optimálny spôsob chirurgickej liečby.

Perkutánnej vpichu riadené kvapalné formulácie ultrasonografia a stanovenie koncentrácie v krvi prokalcitoniny sa odporúča ako primárne diagnostická opatrenie pri podozrení na endogénne degradácii nekrotické ložísk infekcie a zhoršenie imenno- alebo neprítomnosť zlepšenie stavu pacienta v dynamike komplexnej liečby, o čom svedčí pokračujúci alebo rozvinuté príznaky systémovej zápalovej odpovede a viac porúch orgánov.

liečba

K dnešnému dňu, to zostane neotrasiteľnou zásadu diferencovanej chirurgickú liečbu pankreatické nekrózy v doinfektsionnuyu fáze ochorenia a infikovaných foriem rozvoja.

V prípade, že indikácia pre operáciu infikované nekrózy podžalúdkovej foriem nie je pochýb, a všetci chirurgovia sú jednotní v tejto otázke, pri absencii príznakov infekcie, hovorí o sterilný povahe nekrotického procesu, existujú rozpory.

Týkajú sa dôkazov a optimálne načasovanie chirurgické režimov intervencie, prístup, metódy drenážnych operácií v Retroperitoneum a peritoneálnej dutiny.

S ohľadom na tieto indikácie aspekty pre chirurgiu v pancreonecrosis sú:

• v infikovaných pankreatických a / alebo pancreatogenic absces, retroperitoneálny abscesov septického tkaniva, hnisavá peritonitída;
• poly perzistentné alebo progresívne orgánové dysfunkcie / zlyhania, systémová zápalová odpoveď pretrvávajúce symptómy bez ohľadu na to, či v priebehu infekcie príslušným bazálnej konzervatívnej terapie.

Pancreatogenic (enzymatická, nebakteriálnych) peritonitída je indikáciou pre prestavenie a laparoskopické dutiny brušnej odvodnenie. Je dôležité zdôrazniť, že skutočnosť, že infekcia odumretého tkaniva je dôležitým, ale nie jediným indikáciou k operácii.

V tých situáciách, kedy sa choroba prejavuje vývoj pretrvávajúce systémového zápalu, respiračné, infarkt a zlyhanie obličiek, sprevádzaný rozvojom šoku, a to najmä v skorých štádiách ochorenia a výsledky klinických, laboratórnych a inštrumentálnych metód výskumu dôkazy v prospech rozšíreného nekrózy v pankrease, ZK a PSU a nie sú presvedčivé informácie o infekciu, oneskorenie v operačnej liečbe je považované za neoprávnené.

Takéto taktiky odôvodnené skutočnosťou, že bežné formy lankreonekroza sterilný v neprítomnosti infekcie, sú silné generátor nekontrolované syntéza pro- a anti-zápalových mediátorov, ktoré iniciujú a podpory vyjadrenej zápalovej reakcie pancreatogenic šoku a mnohopočetného zlyhania orgánov.

Samozrejme, že vývoj hypodynamická šoku fázy progresívne zlyhanie obličiek, absolútna indikáciou pre širokú laparotómii nie. V tejto situácii, je výhoda musí získať spôsobmi laparoskopickej brušnej odvodnenie, perkutánna intervencia pod kontrolou ultrazvuku, laparotómia z mini-prístupu v kombinácii s účinnými látkami detoxikácie.

Absolútna odmietnutie chirurgických techník uvedených v týchto vyjadreniach v prospech známych názory, že väčšina pacientov s sterilný nekrózy pankreasu úspešne obnoviť počas jedinej konzervatívne opatrenia, podľa nášho názoru, je neopodstatnená klam.

Dôležitú úlohu v objektivizáciu indikáciou pre použitie integrálne operácie hrá váhy hodnotiaci závažnosť pacienta s akútna pankreatitída. Použitie týchto systémov umožňuje váhy znovu sám seba a kolegov o správnosti rozhodnutia a údajnej operácie vykonané v súlade s závažnosti stavu pacienta presvedčiť.

Hlavným cieľom tohto prvého kroku je mobilizácia nekrotické zničenie ložiska retroperitoneálnej (dekompresnej) alebo plné nekr- sekvestrektomii, vymedzenie (kompartamentalizatsiya) nekrotických oblastí voľného z brušnej dutiny, čo zaisťuje dostatočný odvod exsudátu (odvodnenie) plánovanie následnej intervencii v určitých obdobiach.

Sme presvedčení, že naliehanie, aby sa odstránili súčasne v jednej operácii, všetky odumretého tkaniva, dokonca sa uchyľovať k pankreatické resekcii, nemá žiadne teoretické ani praktické opodstatnenie.

To je jasne svedčí historické skúsenosti, ako pri vykonávaní hemi-pankreatektomii a mortalitu vyššia ako 50%. Veľký prevádzkový objem môže byť vykonaná po niekoľkých dňoch (24-48-72 hodín) po prvej operácii, keď je stupeň závažnosti pacienta bude viac či menej porovnateľná s hmotnosťou vnútrobrušné zápalové a nekrotické procesu.

Chirurgické prístupy sú prezentované klasické prevedenie: dvuhpodrebernaya alebo strednej laparotómii. Stredová čiara laparotomie môžu byť doplnené synchrónne lumbotomy, ktorý je určený podľa miesta a druhu porážky HCC.

Je potrebné poznamenať, že aj napriek prístup trauma dvuhpodrebernogo, jeho hlavnou výhodou je technická "pohodlie" mobilizácia bokov tračníka a, voľnosti 'manipulácia s menej prístupných oblastiach LC ako parapancreatic tkaniva v oblasti pätky podžalúdkovej parakolon vľavo u pacientov s obezitou, ťažkou paréza hrubého čreva.

Technické riešenie rovnakého typu a stupňa necrosectomy navrhuje jeho realizácii v maximálnej možnej miere do svojich prirodzených ohraničujúcich štruktúr - peritoneálnej a mezenterické sinus okružie hrubého čreva.

Osobitný význam treba vzhľadom k mobilizácii príslušných segmentov hrubého čreva na bočnom obrysu a spôsobu výberu odvodnenie operácie v retroperitoneálne priestoru, pretože volený pri prvej operácii metódou odvodneniu v podstate určuje výber spôsobu chirurgickej taktiky.

Aktuálne používaný Hlavnou metódou tri vypúšťanie operácie v pancreonecrosis, ktoré poskytujú rôzne podmienky pre odvod ZOC a BP, v závislosti od rozsahu, hĺbke a povahe prostaty lézie, LC a CP.

Navrhované spôsoby vypúšťací operácie obsahovať určité technické prostriedky vonkajšej drenáž rôznych častí retroperitoneálny tuk a brušnej dutiny, čo je závislé na výbere určitých taktických režimov opakované intervencie:

• programovateľný audity a sanations všetky zóny nekrotické infekcie a rozkladu v rôznych častiach retroperitonea ( "program"), vykonávané v súlade so zisteniami intraoperačnej a závažnosti pacienta v inej objem a časový úsek;
• naliehavé a vynútené opakované intervencie ( "on demand") v dôsledku existujúcich a / alebo rozvoj komplikácií (pokračujúce zhabanie, nedostatočné odvodnenie, krvácanie, atď) v dynamike patologické transformácie oblastí nekrózy / infekcie v HCC a BP.

Metódy vypúšťací operácie retroperitoneum v pancreonecrosis klasifikujú takto:

1) "zatvorené";
2) "otvorený";
3) "semi-open".

Hlavným kritériom pre výber spôsobu odvodnenie operácií je číry a včasné overovanie prevalencia a skutočnosť, že infekcia nekrotického tkaniva slinivky brušnej, LC a BP.

"Uzavretá" spôsob drenážnych operácií, dostal jeho vývoj a schvaľovanie 1980-1990. minulého storočia, obsahuje aktívne drenážne Zoc a BP z hľadiska anatomického integrity omentální dutiny a dutiny brušnej.

Technické riešenie tejto metódy je implantáciou viac viackanálové silikónových odvodňovacích stavieb pre zavedenie antiseptické roztoky frakčnej krbu alebo kvapkať nekrotické degradácie (infekcia) s konštantnou aktívnou ašpirácie.

"Uzavretá" metóda odvodnenie zahŕňa vykonanie reoperations len "on demand", ktorý vyžaduje 30 až 40% pacientov s nekrózy pankreasu. Kontrola nad krbu zničenie / infekcie a funkcie odvodnenia sa vykonáva na základe výsledkov klinickej, laboratórne, ultrazvuk, CT dát skenovanie, "tvrdé" a "mäkké" technológia videoopticheskoy, fistulography.

Moderné modifikácie "zatvorené" metóda zahŕňa použitie možnosťou drenážny laparoskopickú "zatvorené" omentobursoskopii a hygiena dutiny omentální a retroperitoneálny tuk rôznych oddelení. S použitím laparoskopických techník prevádzkovať laparoskopia dekompresnej žlčníka, sanitárne a "uzavretý" brušnej drenáž.

Následne, za použitia osobitne navrhnuté nástroje kontroly vykonáva minilaparotomnogo prístup RV parapancreatic vlákien nekr- sekvestrektomii alebo v plnej výške a formu pankreatoomento-bursostostomu. Počnúc 3-5 dní po predchádzajúcej operácii v intervaloch 1-3 dní, vykonávanie naprogramovaných zavedenie pomoci kanalizácie.

V mezhoperativnom období správanie "uzavreté" dutina laváže omentální a retroperitoneálna tuk. Technický pokrok umožňuje použitie metód endoskopického odvodnenie a sanitáciu Retroperitoneum cez bedrovej extraperitoneální prístupov.

Stále viac spoločných minimálne invazívne chirurgické techniky transkutánna punkcia odvodňovanie rôznych LC sekcií, žlčníkové ultrasonograficky a CT.

Osvedčený v klinickej praxi minimálne invazívnych zákrokov ľahko realizovateľné, minimálne invazívne a účinná pri rozumnom indikácii metodiky a dodržiavanie predpisov. Keď sa výška odvodňovacie metódy neúčinnosť v pancreonecrosis laparotómia.

Metódy "otvorené / polootvorené" chirurgickej liečby boli vyvinuté v skorých 1980 a sa neustále zlepšujú v nasledujúcich desaťročiach.

Hlavnými indikáciami pre "otvorený / napoly otvorené" metóda odvodnenie Retroperitoneum sú:

• bežné, rozsiahle formy nekrózy pankreasu v kombinácii s lézií čase jednotlivé oddelenia retroperitoneálna tuk;
• infikované pankreatické nekrózy a / alebo pancreatogenic absces v kombinácii s veľkým kontaktnými formy infikované nekrózy pankreasu, zamýšľané trvanie času a sekvestrácii meradle.

"Otvorené" spôsob drenážnych operácií nekrotizujúcej pankreatitídy zahŕňa množstvo naprogramované audity a sanačné retroperitoneálnej a má dve hlavné možnosti technického riešenia, je určená predovšetkým na rozsah a charakteru lézie a LC BP:

• pankreatoomentobursostomiya + lumbotomy;
• pankreatoomentobursostomiya + laparostomii.

Indikácia pre pankreatoomentobursostomii + lumbotomy je infekčné nekróza pankreasu a sterilné bežné v kombinácii s nekrotické lézie parapancreatic, parakolicheskoy a panvovej tkaniva.

Pankreatoomentobursostoma môžu zahŕňať stanovenie kusy gastrointestinálne väz na parietálnych peritoneum v hornej tretine laparotomické typu rana marsupializatsii a odvodnenie nekrotických oblastí / Penrose kanalizácie infekciu v kombinácii s viacerými trubicové konštrukcie.

Penrose drén, nazýva v ruskej literatúre ako "gumovým gázy", impregnované antiseptiká a masti na vo vode rozpustné bázy.

Toto riešenie poskytuje chirurgický zákrok v nasledujúcej neobmedzeným prístupom do týchto zón a vykonáva medzník nekr- sekvestrektomii alebo naprogramovaného režimu v intervaloch 48-72 hodín v závislosti na intraoperačnej dát a integrované závažnosti pacienta.

Náhrada Penrose-etapa kanalizácie môže eliminovať ich významný nedostatok, svyazannyi s funkciou krátkodobé odvodnenie a exogénne (re) infekciu. Vzhľadom k tomu, čistenie pomocou LC nekrózy izoluje a detritus nisteje redukčné degradácie na minimum, s výskytom granulačného tkaniva vykazuje prechod do "zatvorenej" metóda odvodnenie.

Pri vývoji cirkuluje peritonitídy a extrémnej závažnosti pacienta, keď je rozprestretá infikované pankreatické nekrózy v kombinácii s rozsiahlej lézie ZOC, ťažké sepsa, septický šok, znázornené laparostomii nasleduje programovateľnými nekr- a sekvestrektomii sanations a retroperitoneálne tuk, brušnej dutiny 12-48 h ,

"Semi-open" spôsob odvodnenia, známy z 1960, kedy nekróza slinivky zahŕňa inštaláciu viac lumen tubulárneho drenážne štruktúry v kombinácii s odtokom Penrose.

Za týchto podmienok, laparotómia rana zošitá po vrstvách, a kombinovaná štruktúra sa odvádza odtokom counteropening širokou stranou na Lumb-brušnej (lumbotomy). Tento druh prevádzky sa nazýva "tradičné", ak je zmena odvodňovacích stavieb, zvyčajne odložené po dobu 5-7 dní.

Pre rozsiahle nekrózy a sekvestrácia komplexné topografie vytvorené kanály často vytvára podmienky pre nedostatočné odvodnenie nekrotické ložiskách / infekcie a opakované operácie v 30-40% pacientov, pracujú s časovým oneskorením v "on demand".

Z tohto dôvodu, aby sa zabránilo týmto komplikáciám, potenciálny odvodnenie retroperitoneálny tuk môže byť zvýšená tým, že produkuje dostatočné nahradenie drenáže v režime "Program", najmenej každých 48-72 hodín, impregnované antiseptické roztoky Penroseův vypúšťacích, v kombinácii s sorbentov alebo masti na vo vode rozpustné bázy.

Už v 1980-1990 dvojročné obdobie. realizácia adekvátnej chirurgickej liečby v "polootvorené" spôsobu pancreonecrosis vonkajšie odvodnenie sa vykoná za použitia iba programovateľných režim operácie s použitím minimálne invazívne endoskopické postupy výhody.

je nájdený "na požiadanie" režime v tejto situácii ako neúčinné, nemať žiadne teoretické ani praktické opodstatnenie.

Tieto odporúčania sú potvrdené systematickej analýzy literatúry, ktorý ukázal, že v podmienkach používania "tradičné" metódy chirurgickej liečby infikovaných nekrózy pankreasu formy úmrtnosti a maximálna presahuje 40%.

Avšak, v, otvorené 'spôsob odvodnenia zníženie letality dvakrát a nie sú významne odlišné od toho pri použití "zatvorené" odvodňovacie operácie v infikovaných nekrózy pankreasu foriem.

Úspešnosť chirurgickej liečby nekrózy pankreasu je do značnej miery primeranosti kroku (y) a nekr- sekvestrektomii a následné odstránenie zvyškového ložísk nekrózy a rekkurentnyh infekcií a že prakticky závisí od technických riešení a poskytovať špecifickú metódu vypúšťací operácie v retroperitoneálna priestore.

Takže keď sa "otvorí" odvodnenie retroperitoneálny tuk primeranosti zásahu garantovaná riadny audity a nekr- alebo sekvestrektomii.

Keď je "zatvorené" vypúšťanie operácií, ich účinnosť je aktívna výplach-prispôsobenie ZOC zahŕňajúce metódy presné a včasné inštrumentálne diagnostika (ultrasonografia, CT, videolaparoskopiya, fistulography) zvyškový zničenie ložiska a infekcie, rovnako ako včasné vykonanie relaparotomies, opakované odvodnenie rôznych častí retroperitoneálna tuk " on demand ".

Nie je náhodou, priemerná dĺžka pobytu (do 60 dní.) A dĺžka pobytu na JIS (30 dní). Ekvivalentné pre rôzne taktické prístupy.

To znamená, prezentované metódy chirurgickej liečby nekrózy pankreasu sa nesúťažia, pretože zvukové indikácie a dodržiavanie metodológie navrhnuté tak, aby zabezpečili dostatočnú sanáciu všetkých oblastiach odumreté ničenia a pancreatogenic infekcie.

Sľubný smer vedeckého a praktického výskumu je porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych metód chirurgickej liečby, vrátane s využitím minimálne invazívnych techník, ktoré by mali byť postavené na princípoch medicíny založenej na dôkazoch.

Na záver možno konštatovať, že jednotlivé zložky "úspešnej operácii" starostlivosť o pacientov s nekrózy pankreasu a mala by zahŕňať také dôležitým faktorom liečby v špecializovaných centrách chirurgickými, s určitými skúsenosťami, kvalifikovaný a vhodné zariadenie.

MI Filimonov, SZ Burnevich

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno