Transcatheter embolizácie ductus arteriosus

Video: endovaskulárne uzáver CAP

Patent ductus arteriosus je jedným z najčastejších ICHS, ktorého podrobnosti pochádzajú z dávnych čias. Podľa klinických štatistík, frekvenciu ich výskytu - 11-20%. Ako nevyhnutné anatomické štruktúry v plodu obehového systému, obvykle po obliterans narodení viečko, ako vzhľad pľúcne funkcie dýchania eliminuje potrebu potrubia.

Hemodynamické a klinické vada samozrejme určuje hodnotu napäťové aorty do pľúcnej tepny, ktorá je závislá na priemere trubky, je tlakový rozdiel medzi aortou a ukazovatele LAI pomer vaskulárnej rezistencie v malej a veľkej kruhy obehu. Trvalé hemodynamické zaťaženie a turbulentné prúdenie krvi u pacientov s non-ovládané PDA spôsobiť zvýšené riziko srdcového zlyhania, pľúcnej hypertenzie, bakteriálne endokarditídy a botallita. Hlavné nebezpečenstvo asymptomatickej PDA sú bakteriálna endokarditída a endarteritida.

Väčšina autorov sa prikláňa k názoru, že formulácia diagnózy SPP je už indikáciou k operácii, bez ohľadu na veľkosť potrubí. Avšak, táto skupina nezahŕňal pacientov s "tichý" PDA, ktorý nemá počúvať počúvanie a náhodne stanovená na 0,5% -1 detí vystavených ehodopplerkardiograficheskomu výskum na rôznych príležitostiach. S ohľadom na tieto pacientov názory lekárov líšia, niektorí výskumníci odporučí uzavretie kanálov, zatiaľ čo iní veria, že uzáver "tichý" CAP nie je povinné.

Vzhľadom k tomu, prvý úspešný chirurgický ligační CAP vyrobené v roku 1938 godu R. Gross a Hubbard, táto operácia je sprevádzaná nízkou mierou úmrtnosti (0,5%) a menšie komplikácií (4,4%), sa široko používajú v kardiochirurgických postupov. Ale kardiológovia sa nezastaví výskum vyvíjať menej traumatizujúce spôsob uzavretia potrubia. Ako už bolo spomenuté vyššie, špirálová Gianturco bol prvýkrát použitý pred viac ako dvadsiatimi rokmi. Avšak, aj napriek komerčné dostupnosti pre klinické použitie embolic materiálu, to trvalo takmer dve desaťročia skôr, než bola použitá špirálová metóda embolizácia uzavrieť PDA.

Prvý z perkutánna uzavretia PDA implantáciou Gianturco špirály označená S. Cambier et al. v roku 1992. Títo výskumníci úspešne uzatvorená tri zo štyroch kanálikov malého priemeru (menej ako 2,5 mm), a iba jedna inštancia-ing špirála migrácie došlo v ľavom lietadla, z ktorej bol odstránený "pasca", V roku 1993 godu T. Lloyd a kol., A potom sa v roku 1994 godu J. Moore et al. hlásené tiež na rade úspešné koronárnej uzáveru PDA špirály Gianturco, priemer potrubia embolized zvýši na 4 mm.

Títo autori vyvinuli hlavné indikácie pre špirálové PDA oklúzia: 1) priemer kanálika by nemala prekročiť 3,5 mm-2) morfologické usporiadanie toku predpokladá aortálnej ampulky a zúžený pľúcne mladík. Kontraindikácie, ako u každej endovaskulárnych uzavretie PDA, boli nasledovné: atypické umiestnenie potrubia, pľúcnej hypertenzie viac ako 75%, vaskulárny obštrukčná choroba pľúc, a v závislosti na prítomnosti agregability cyanotický CHD.

V súlade s tým, veľkosť PDA vykonáva výber skrutkovice. Priemer špirály je dvakrát alebo viackrát väčšie ako minimálny priemer potrubia a dĺžka postačuje na vytvorenie tri alebo viac otáčok. Autori získaných dobrých výsledkov ukázala vysokú účinnosť tejto metódy a slúžil ako základ pre pokračujúce výskum a klinické použitie širokého špirálového potrubia embolizácie.

Väčšina výskumných pracovníkov vykonáva za použitia skrutkovitými embolizáciu prístupu arteriálnej, vyznačujúci sa tým, že arteriálna komplikácie sú prakticky nie sú vzhľadom na použitie malých rozmerov dodávanie systému (3-6F). Ale niektorí kardiológovia prednosť transvenózny dodania embólii. Zariadenia bola vyvinutá pre uzavretie PDA relatívne veľký priemer "cross katétre" ("skrížené katéter"), S ktorou sa súčasne implantácia dvoch špirál - transvenózna a transarteriální.

Táto technika je sľubný z hľadiska príležitostí na rozšírenie indikácií pre embolizácia PDA ako obmedzený malého kanálu priemeru. Je tiež možné riadiť dodávky a premiestniť špirálu s nedostatočným svojej polohe ponúka využitie endovaskulárne "pasce" (Nitinol pasca). V tomto prípade je špirála je dodávaná implantovaný transarteriální a "pasca" transvenózny držal. Koniec špirály je zachytený "pasca" z LA pri zobrazení prvej špirálovú cievku, priliehajúce k pľúc kanálu. To vám umožní manipulovať skrutkovici usporiadať svoju repozícii, ak je miesto embólia je neúspešná alebo odstrániť skrutkovici. Avšak, použitie tejto techniky sa ukázalo technicky pomerne zložitý proces, pretože možných dislokácie špirál.

Väčšina autorov z toho názoru, že embólie cievka CAP je vhodnejšie v prípade, že potrubie s priemerom najviac 3,5 až 4,0 mm.

Bezprostredné výsledky embolizácia PDA Gianturco cievok

Ako je zrejmé z tabuľky, v literatúre existujú správy o úspešnom uzavretí potrubia do priemeru 5,3-6,0 mm s implantáciou viac cievok (až 5 ks.). To znamená, že otázka horná hranica priemeru potrubia, obmedzujúce indikácia k embolizáciu špirály, teraz konečne vyriešený. Pri vykonávaní postupov na uzavretie PDA okluzor W. Rashkind Gianturco cievky a zistili, že použitie špirálovo techniky poskytuje lepšie výsledky: 86% pacientov dosiahlo okamžité a úplné uzavretie špirál toku a iba u 51% pacientov s CAP bola uzavretá Rashkind zastrešujúcej zariadení.

Pri štúdiu dlhodobé výsledky špirálovú embolizáciu žiadne prípady rekanalizácii potrubia, a prítomnosť zvyškového krvi na výstupného kanála, v období od 2 týždňov do 20 mesiacov došlo k definitívnej uzavretiu PDA. Neboli zistené žiadne prípady embólia a endokarditída. T. Lloyd a kol. sa vykonáva ručné anatomopathological vyšetrenie pacienta, ktorý predtým špirálovo vinutých rúr oklúzii (pacient zomrel na srdcové choroby nezávislé dôvodu 3 mesiace po embolizácii) Pitva ukázala, že špirálové vzťahuje aspekty aortálnej tkaniva, za predpokladu, že celková uzavretie lumen kanála.

Ako bolo uvedené vyššie, hlavné kritériá pre výber pacientov k embolotherapy špirály je priemer CAP a anatomické konfiguráciu. Angiografická klasifikácie kanálov, v závislosti na ich anatómie, vyvinutý A. Krichenko et al. Títo výskumníci identifikovali nasledujúce typy kanálov: typu A, - najväčšou prekážkou prietoku je jej pľúcna časť, má dobre diferencovaný aortálnej ampulky typu B - krátky kanál, najužšej v aorty časti.

Pre umiestnenie pľúcna potrubia konci, keď typy A a B s ohľadom na priedušnici, pridelených v každej zo skupín troch podskupín: 1 - pľúcna prietokového otvoru sa nachádza vpravo od priedušnice, 2 - uprostred tracheálnej odtieň 3 - vľavo priedušnice. Typu C zodpovedá trubkovom vedenie konštrukcie bez suzheniya- typu D - kanál má viac suzheniya- typu E - trudnoopredelyaemaya pretiahnuté zužujúci sa konfigurácia s formou stenotické časti nachádzajúce sa v určitej vzdialenosti od okraja priedušnice.

Podľa autorov, kanály A najbežnejší typ (64,5%), typu B (17,7%), a potom sa typ C, D a E (7,5- 3,7 a 6,3%, v tomto poradí). Je zrejmé, že najväčší potenciál pre úspešné uzáveru špirály sú anatomické prevedeniach A. V prítomnosti typov toku B a C sú primerané embólie cievka je problematické vzhľadom na zvýšené riziko migrácie embólia v pľúcnej tepne, a to najmä, keď je priemer potrubia väčší ako 5 mm.

Efektívne špirálové potrubie uzavretím vzácny skupina D je možné so správnou voľbou najužšej časti, ktorá je optimálne miesto pre uzáver, ktoré je spojené s určitými ťažkosťami. Vzhľadom k tomu, že vzdialenosť od tracheálnej tieňa najužšej časti typu E kanála vizuálne posúdiť lokalizáciu časti hrdla je ťažké toku, a v tomto prípade špirálová metóda embolizácia nie je výhodné.

Schematické znázornenie angiografického klasifikácie CAP A. Krichenko (pohľad z boku)

V našej krajine je prvou špirálová embolizácia CAP vykonáva pri vedeckého strediska z nich kardiovaskulárne chirurgie. Bakulev RAMS Profesor BG Alekyan v októbri 1994.

Klinika a diagnostika

V januári 1999 pokus transkatétrové embolizačné cievky Qianturco CAP prekonal 100 pacientov. Ich vek sa pohyboval od 5 mesiacov do 66 rokov veku a hmotnosti - od 6 do 66 kg. V 76 (76%) pacientov sa izoluje CAP, v 13 (13%) - mal rekanalizácii po chirurgickom potrubia ligácia skupiny a 11 (11%), - bolo pozorované súčasne srdcovej patológie. U všetkých pacientov pri prijatí na 2-3 dni po zákroku, ako aj v dlhodobom časovom horizonte boli vykonané klinické, EKG, fonokardiograficheskoe, rádiologické a komplexný ehodopplerkardiograficheskoe výskum.

Vo všetkých prípadoch, počúvanie a phonocardiography zaznamenaná systoles of-diastolického šelestu v II-III medzirebier. V 84 (84%) pacientov elektrokardiogram zaznamenané známky hypertrofie ľavej komory a ľavej predsiene, v 23 (23%) pacientov malo neúplné blokáda pravého ramienka bloku alebo bifastsikulyarnaya blokáde a 7 (7%) prípadov boli zaznamenané elektrokardiografické zmeny. U 1 pacienta s ischemickou chorobou srdca boli zistené známky ischémie myokardu. Na röntgenových snímkach všetkých pacientov bola stanovená zvýšená pľúcna vzorom, vypuklé pľúcnej tepny oblúk detekovaný u 49 (49%) prípadov.

Keď ehodopplerkardiograficheskom PDA orientačné štúdie anatómie študoval projekcie od ľavého parasternálně pozdĺžnej osi pľúcnice a aorta suprasternálním projekčné pozdĺžnej osi s dedukovať z kanála lumen pľúcnej tepnou a zostupné aorty. Lumen sa meria farba PDA pozdĺž rozpätie v nádobe. Vziať do úvahy v troch veľkostiach. - Priemer ústia kanála z pľúcnej tepny, priemer ústia časti aorty, a (priemer PDA viditeľné medzery v strednej časti, keď minimálny priemer CAP nepresahuje 4,0 mm, v pláne špirálovitou embolizáciu u všetkých pacientov s. dopplerkardiografii určený diastolický prúdenie v kufri pľúcnice.

terapia

Angiografia a chirurgia nás vykonáva naraz. Počas endovaskulárne štúdia hodnotila anatómiu a morfológiu PDA podľa angiografické klasifikácie A. Krichenko, presne spočítať priemery jeho pľúcna porcií aorty ampulky a prietoku dĺžku, a diagnostika pri činnosti CHD.

Ak chcete vykonať embolizácie PDA u 95 pacientov sme použili štandardné 0,038 firmám Gianturco špirálu "COOK" (Dánsko) a 4 pacienti - DuctOcclud. V jednom prípade bola použitá kombinácia Gianturco skrutkovice a "tlačidlo zariadenia" (Grécko).

Metódy katetrizačnou embolizácia pomocou Gianturco cievky

Všetci pacienti vykonaný defekt stehennej tepny pomocou Seldingerova. Tepna bola umiestnená introdyusser 5-6F. Ďalej, a to prostredníctvom spoločného stehennej a bedrové tepny bola vykonaná 4-5F typ katétra "prasa chvost" ("prasa chvost"). Po vzniku katétra do aorty, aby sa zabránilo trombózy stehennej tepny, heparín bol podávaný pacientovi v množstve 100 jednotiek. na 1 kg telesnej hmotnosti. Potom, po zázname krivku tlaku v aorte a odber krvi katéter bol umiestnený do aortálneho oblúka šiju.

Aortography bol vykonaný v bočnej projekcii. Pri identifikácii PDA určená anatomicky tvarovaný kanál a vykonáva starostlivé výpočet nasledujúcich parametrov: 1) otvory pľúcna priemer (kanáliky s typom klasifikácie A. Krichenko, je minimálny priemer duktálny) - 2) priemeru aorty ampuly- 3) dĺžky potrubia. Montáž použité angiografické redukcie dát "Integris-V3000" firma "Phillips" (Holandsko). V prípade, že priemer CAP bola menšia ako 1,5 mm, výkon predbežného potrubie koronárna angioplastika balónkového katétra. Vykonali sme tento postup u 3 pacientov.

Priemer Gianturco cievky, pričom určené oklúzia na správanie prekročenie minimálneho priemeru PDA dvakrát. Počet špirály závity určí podľa nasledujúceho vzorca:

Počet otáčok = dĺžka špirála / (priemer skrutkovice).

Zvolený špirálovú tvoriaci najmenej 3 závity. Potrebná dĺžka skrutkovice a tým aj počet špirály otočí, a dĺžku určuje prietokové množstvo aorty ampuliek. Čím dlhšie sa kanál a čím väčšia je aortálnej ampulky, odbočuje tým viac špirála pre spoľahlivé oklúzie.

výmena katétra "prasa chvost" 5F typ katétra "kobra" a priamym vodičom vykonáva chresprotokovaya pravej srdcovej katetrizáciu s tlakovými krivkami záznam a odber krvi. Angiografická kontrola bola vykonaná v bočnej projekcii. Ďalej po dĺžke vodiča náhradou katétra "kobra" dopravovať pravej koronárnej Judkins typ katétra alebo katétra 5F Berenstein, ktorý je inštalovaný v lietadle.

Pacienti Aortogrammy s viečkom:
a - embolizatsii- b - po embolizácie cievky Gianturco

Špirála ležala v katétra. Transcatheter propagácie helix vykonáva priamu 0,038 palca vodiče. La vyvodiť 2/3 - 1 špirálovú cievku. Celý systém (katéter spoločne s vodičom a cievky) opatrne odtiahol do bydliska špirálovej pľúcnej konci kanála (najužšia časť SPP). Vodič fixované v polohe dosiahol, a katéter odoberajú pomocou dvoch potrubia postupne v zostupnej aorty.

To bolo sprevádzané odstránením zostávajúceho v kanálovom úseku skrutkovice a aortálnou ampulla katétra. Keď sa väčšina špirály bolo dodané, katéter, sa prenáša na aortálnej otvorenie kanálu pre konečné tvorba špirály otáča v aorty ampulky. Pri správnej dodaní embóliu jedna špirála rada bola namontovaná v blízkosti pľúcnej otvorenia kanála a zostávajúce špirála odbočuje nachádza v aorty ampulky. Potom sa kompletná dodávka separačného systému a špirály.

Katétra a drôty boli odstránené z tepny. Podaný vnútrožilovo antibiotiká cefalosporínu vo veku dávkach. Po 10-15 minútach sa test bol vykonaný v bočnej projekcii aortography katétra "1 prasa chvost" pre určovanie kvality uzáveru. Ak bolo zistené úplné uzavretie potrubia a prítomnosť zvyškového posun, druhá implantácia analoguous druhej špirály. Po 10 minútach vykonať opakované aortography.

Pacienti Aortogrammy s viečkom:
a - na embolizatsii- b - po embolizácie z Gianturco cievky zostáva zvyškový výboj (šípky) - v - po implantácii druhého Gianturco špirály dosiahnuté nepriechodnosti PDA.

BG Alekyan, VP Podzolkov, NE Cardenas

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno