Hematológia terapeutické plazmaferéza: zabudli na poučenie z histórie

Historickým predchodcom terapevticheskogoplazmafereza (TA) možno považovať za púšťanie žilou, takmer universalnuyutselitelnuyu sila, ktorý nebol podrobený somneniyus renesancie až do konca XIX storočia. A hoci to predstavlyaetsyabolee humánne spôsob, ako sa snaží vyhnať zlých duchov s pomoschyutrepanatsii lebky, počet ovplyvnená príliš userdnogoprimeneniya bolo pravdepodobne oveľa vyšší. Súdiac podľa sohranivshimsyaistoricheskim skutočnosťou, že bolo príčinou krvácania smertiLyudovika XIII a George Washington, počet obetí nie je tento postup stolventsenosnyh teraz navždy ostanetsyazagadkoy. Pochybnosti však stále vznikli - asi 200 rokov nazadPer Louis sa pokúsil porovnať počet úmrtí u pacientov s horúčkou, v závislosti od typu použitia alebo nie použiť krovopuskanie.V vtedajší lekárska komunita, bol oslavovaný ako neslyhannoekoschunstvo a spôsobil škandál - rovnako ako je to možné spochybniť stoluvazhaemy a uznávanou metódou liečby na základe nejakého bezzhiznennyhtsifr!

V našej dobe, púšťanie žilou je používaný iba pri2-3 ochorení a celý príbeh z výšky modernej znaniyvyglyadit, ako absurdné a smiešne tragikomédii. Ale oni hovoria, história chtoesli nepamätá, potom to opakuje. Podtverzhdeniemetoy úžasné Pravdou je povaha aplikácie v našej krajine istoricheskogopotomka krviprelievania - terapeutické plazmaferéza (TA), stavshegotakzhe takmer univerzálny liek, ale poskytnúť potrebnú teperuzhe pseudoscientific a akademicheskimanturazhem. Možno tvrdiť, že v porovnaní s primeneniyaTP praxou v priemyselných krajinách, kde vyvinuté znachitelnobolee striktné a objektívne kritériá pre stanovenie indikácie, povahu použitie tejto metódy u nás v niektorých aplikáciách napominaetopisannoe nad krviprelievania.

Ale späť k historickej ponaučenie. Prvý popytkiselektivnogo odstráňte plazmu na terapeutické účely predprinimalisesche na začiatku XX storočia, ale použitie TP v klinickej praktikebylo veľmi obmedzené a nespôsobila žiadne znateľné odstránenie nadšenie takkak veľkých objemov plazmy diskrétnym spôsobom bol gromozdkoyprotseduroy, to trvá dlhú dobu. Až v roku 1960 g.interes TP rozjasnila trochu v súvislosti s objavom jeho neosporimoyeffektivnosti pri hyperviskózna syndrómom a makroglobulinemiiValdenstrema.

Prvé automatické separátory krvných poyavilisv začiatku 70. rokov a na začiatku ich razrabatyvalisi používajú v klinickej praxi s cieľom získať kontsentratovgranulotsitov, ktoré boli použité na liečbu pacientov s tyazhelymineytropeniyami. Bolo zrejmé, že tieto rovnaké zariadenie môže byť ispolzovatdlya pridelenie a ďalších zložiek krvi, a kedy záujem transfuziyamgranulotsitov začala klesať, začali používať separátory pre drugihtseley. Práve s touto explóziou záujmu súvisiacim s CK a rýchle rasshirenieego klinické použitie v neskorých 70. rokov. Takže, keď v roku 1977 v Spojených štátoch vykonáva o GV 6000 postupoch TP, v roku 1982 počte g.ih sa zvýšil na 60.000 a počet ochorení u kotoryhego snažil použiť zvýšil oproti rovnakému obdobiu od 7. do 150.Vazhno, však, je to, že v nasledujúcich desiatich rokoch sferyprimeneniya TP stalo tak rýchlo, kužeľ a rasprostranennostiprimeneniya rast zastavil.

To bolo spôsobené tým, že v západných krajinách, ak sú splnené podmienky pre uznanie a prijatie na rozsiahle používanie liečbu lyubogometoda je potreba, aby dokázal svoju effektivnostis pomocou randomizovanej kontrolované štúdie klinicheskayaeffektivnost TP kontrolovať prísnejšie a objektívne. Poetomuseychas jeho aplikácia je považovaný za metódou voľby alebo cenného liečbe dopolnitelnymmetodom iba s trombotickú trombotsitopenicheskoypurpure, hyperviskózna syndróm, Goodpastureov syndróm, miastenicheskomkrize, kryoglobulinemie, Guillain - Barrého syndróm, hronicheskoydemieliniziruyuschey neuropatia, Refsumova choroba a hypercholesterolémia gomozigotnoysemeynoy. Dôkazy o účinnosti týchto ochorení TPpri boli pripravené dobre kontrolovaných klinických štúdiách organizovannyhili. Môžete volať esche7-8 rovnako vzácnych chorôb, v ktorých TA je považovaný metodomvtoroy linka v prípade nedostatočnej účinnosti hlavného metodalecheniya, ale dôkazy o jeho účinnosti nie je tak ubeditelny.Poetomu už v roku 1991, 48,221 protseduraterapevticheskogo gemafereza boli vykonané v Spojených štátoch, vrátane CK proti upominavshihsyavyshe 60.000 TP postupy v roku 1982. priemerná rasprostranennostprimeneniya TP vo vyspelých krajinách v 80.-tych rokoch bolo 17-23 protseduryna 100.000. ročne. V Japonsku v roku 1992 etotpokazatel predstavovala 12 100 tis. Dynamics rasprostranennostiprimeneniya TP môže tiež byť videný na príklade Kanady, kde bol prakticky bezo zmeny počtu protsedurs 1982 až 1987 zvýšili o 27 percent., A od roku 1987 po1991 (5907 a 5916 postupy v tomto poradí, alebo približne 21,4 na 100 tisíc. populácie). Ale už v roku 1987 GV Kanade 60 percent. Všetky postupy boli vykonané na TP povodumiastenii a Guillain - Barre.

V ZSSR, prevalencia užívania rastového TPprimerno zhodoval s výškou jeho rozšírené a bezohľadné primeneniyana West, však tendencia k objasneniu označenie a uporyadocheniyuprimeneniya tejto metóde ostáva bez povšimnutia až do súčasnosti. Naiboleeubeditelno a výrečne svedčí sravnitelnayastatistika prevalencia užívania výberov a metodikiprovedeniya CK v Rusku a priemyselných krajinách.

Pri absencii celoštátnej statistikiprimeneniya TP pre porovnanie boli použité údaje o jeho použití v regióne Orenburg, získané z prieskumu 21 zdravotníckych zariadení poitogam 1996 súdiac podľa publikácií v lekárskych časopisoch, môžu byť štatistiky vklyuchayaotdelnye definovaný uverennostyupredpolagat tej statisticheskiedannye získané pri prieskume odrážajú charakter použitie tejto metódy v celom prístupe Rossii.Mezhdunarodny predložila údaje z Národného registraShvetsii za rok 1996

Celkovo v roku 1996 v Orenburgu oblastibylo vykonaná v roku 1668 postupy TP, to znamená asi 76 procedúr za 100 tisíc obyvateľov vo Švédsku. - 3208 postupy, alebo 36-100 tys.V tabuľka zobrazuje zoznam 10 chorôb, najčastejšie sluzhivshihpokazaniem s použitím TA.

Ako možno vidieť, že indikácia pre použitie TA Orenburgskoyoblasti nemajú nič spoločné s odpočty, ktoré sú prevzaté vo Švédsku a na medzinárodnej úrovni všeobecne. Účinnosti TPpri choroby "Orenburg" Zoznam alebo nie podtverzhdenakontroliruemymi randomizovanej štúdie alebo nikogdaimi nebol testovaný. Nedostatok dôkazov o užitočnosti týchto typov patológie TPpri tiež skutočne hovorí o otsutstviiosnovany platiť takúto liečbu.

V západnej lekárskej literatúre tento metodlecheniya bežne nazýva plazma výmena (výmena plazmy, výmena plazmy) a plazmaferéza termín často používaný na označenie vydeleniyaplazmy darcu s účelom, alebo na ďalšie spracovanie, naprimersorbtsii. Výmena smyslTP Termín plazma odráža oveľa presnejšie, pretože poskytuje pre vykonávanie substitučnú nemenee objem cirkulujúce v plazme (CGO). V súlade s tým vo Švédsku, všetky postupy boli vykonávané v TA ako výmeny plazmy. Estestvennotakzhe, že všetky kontrolované štúdie účinnosti TA prirazlichnoy patológie sa vykonáva pomocou tejto techniky.

V Rusku, klasifikácia TA zahŕňa plazmoobmeni TA. Tým je tento určený výhradne otechestvennyymetod - tzv malosériových plazmaferéza. Hlavnou udobstvometoy technika je, že dolná hranica "krátky"striktne nie je uvedené, a to umožňuje niektorí lekári schitatpolnotsennoy postup demontáže, napríklad 1 / 8-1 / 4 CGO. Pritakih objemy substitúcia je možné sa zaobísť bez nákladného zameschayuschihrastvorov, využitie diskrétne TS je celkom reálne, a poetomuestestvenno že tento metodický trik používa v prípadoch, podavlyayuschembolshinstve (98,8 percenta) .. V tomto prípade je dobre známe, že ani v teórii, táto technika nie je vážne oprávnená - imeyutsyalish hypotézu. Ale hlavná vec je, že kontroliruemyerandomizirovannye testovať účinnosť low-volume plazmaferezanikogda nevykonáva. Preto je z hľadiska dôkazov meditsinyeta techniky vyzerá nepodložené a výhodnosť použitia - je veľmi diskutabilné.

Najdôležitejším aspektom tohto problému bezopasnostipri Použitie TP je riziko šírenia infekčných riešenie zabolevaniy.Optimalnym ich použiť iba odnorazovyhraskhodnyh materiály a minimalizácia použitia darcovských plazmys nahradiť. Ak sú všetky postupy vo Švédsku TP provodiliss iba za použitia jednorazových dodávok sa Orenburgskoyoblasti 20 percent. Kedy použiť zariadenie s rotoramimnogokratnogo aplikácií. Treba však dodať, že v 41 prots.sluchaev TP držal diskrétny, to je, "ručné" spôsobom.

Ale osobitná pozornosť by sa mala venovať tomu, prikazhdom štvrté plazmaferéza v regióne Orenburg v kachestvezameschayuschey kvapalnom použité darcovskej plazmy, aj keď malých objemoch pristol výmena je nezmyselné.

Vo vyspelých krajinách, vziať do úvahy závažnosť epidemiologicheskoyobstanovki posledných desaťročiach a všetkými prostriedkami ogranichivayutprimenenie darcom zložiek krvi. V niektorých použití zapadnyhklinikah darca krvi sa znížil o 50 prots.za rozšíreným zavádzaním použitie rôznych metód autológnej krvi, to znamená, že všetko sa deje aby sa znížilo riziko šírenia infektsiyk minimum. Vo Švédsku, ako je všeobecne v medzinárodnej praxi, voľba zameschayuscheyzhidkostyu počas TA je 5 percent. albumin.Primenenie darcu plazmy na výmenu, keď ich TA považovaný byť kontraindikované, s výnimkou prípadov, s nedostatkom koagulačných faktorov krovi.V Orenburg oblasť len za posledné 2 mesiace roka 1999, a je v januári 2000 počte zistených HIV nosiči infektsiiutroilos, a výskyt hepatitídy B v roku 1999 . uvelichilaspo porovnaní s rokom 1998 o 1,7 krát. Preto predstavlyaetsyakak minimálnu svetlosť, ak pacient je napríklad revmatoidnymartritom, alergická dermatitída alebo lupienka vykonáva za použitia TA 3-4protsedury počas každého plazmy ot5-7 darcov.

Regulačný Status gravitačné krvi chirurgie, v ktorých sa kyselina vínna používa v Rusku za posledných 14 letnahoditsya schopní "polotovary", Oficiálne yuridicheskimidokumentami reguláciu indikácie a techniku ​​provedeniyametodov eferentných terapie, ktoré sa mali stať ministerstvo ZSSR inštrukcií zdravia, ktorý zahŕňa rozvoj č. 7 poradové číslo 1039ot 08/06/86 "O opatreniach pre vykonávanie v praxi metódy krvného gravitatsionnoyhirurgii", Avšak neboli publikované. Nie je suschestvuettakzhe oficiálne štruktúry, ktoré riadia postupy primeneniyametodov gravitačné krvný operáciu, vrátane CK a razrabatyvayutkontseptsiyu jej rozvoj.

Medzi motívy pre rozvoj medicíny založenej na dôkazoch a rasprostraneniyaprintsipov západnej ekonomickej faktoryigrali možná hlavnú úlohu, pretože široká a nekontroliruemoerasprostranenie nedostatočných vedeckých metód v meditsinevelo exponenciálne zvýšenie finančných nákladov. Vrazvityh krajiny dôkladné využívanie čoraz dômyselnejšie metodicheskihpriemov v štúdii účinnosti liečebných zákrokov dalobolshinstvu oblasť medicíny a spoľahlivé vodítko izbaviloot používajú veľa zbytočných nástrojov.

Absencia takéhoto prístupu v našej krajine ledto že pomocou obrovské množstvo metód nedokazannoyeffektivnostyu, naše zdravotníctvo vyzerá pravdepodobné samymrastochitelnym, ale má najmenší dôvod. Etowah je plne použiteľná pre metódy gravitačné chirurgia v krvi eferentných terapii. Okrem TP, ktorý, ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​sa používa pre neodôvodnené a netestované techniky 2-3krát častejšie ako na západe, je potrebné spomenúť UFO autológnej krvi, intravenózna laserové ožarovanie krvi a elektrochemickej detoksikatsiyu.Effektivnost tieto metódy podľa moderných štandardov, je nemožné schitatdokazannoy a v priemyselne vyspelých krajinách je to len nadšenie odinochkamii hodnotená ako alternatívnej medicíny sú aplikované. V Rusku, použitie štátnych masshtabyih zdravoohraneniyane štruktúr dosiahnuť tým rozdielom, že meradlo dlhodobých nevyberavý primeneniyavakuumnyh plechoviek, tiež nikdy uplatňovaných vo svete a teperpriznannyh nebezpečných a našich. Ale najviac prekvapujúce zaklyuchaetsyav, že to všetko sú prostriedky, kým v rodstvennyyplazmaferezu hemodialýzu, ktoré majú absolútne presné čítania yasnyekriterii účinnosť, presne spočítať a treba zhiznennuyuneobhodimost pridelené primerané pre pokrytietolko 7-10 percent finančných prostriedkov. potrebuje. Takže v roku 1998 Rossiilechilos hemodialýze približne 5680 pacientov, to znamená, že v priemere 38,3na 1 milión obyvateľov, zatiaľ čo viac ako 600 toto pokazatelsostavil v Spojených štátoch amerických, v západnej Európe - 350-400, a vo východnej Európe - 200-300 ,