Otorinolyaringologiya-antibiotická liečba ORL infekcií u detí: zápal prínosových dutín, zápal stredného ucha, zápal mandlí

Existuje celý rad funkcií, ktoré kombinujú infekcie horných dýchacích ciest. Sú veľmi vysokayarasprostranennost, najmä v ranom detstve, priblizitelnoskhodnaya mikroflóry, vznik alebo zhoršenie choroby oslozhnenieostroy respiračných vírusových infekcií, časté recidívy, pravdepodobnosti prechodu na okolitých orgánov a tkanív (kruhová dráha, mozgové plienky, celulárnej priestory krku, atď ) .. Dovolnochasto ochorenia vyskytujú agresívne, objaviť náhle, po zdanlivo vyliečil spoločnú infekcie, s vysokým stupňom intoxikácie spôsobené rýchlym obrazuyuschimsyagnoynym výpotku.
Obyčajný a celkom komplikuje v priebehu a polnoeizlechenie zápal prínosových dutín, zápal stredného ucha a zhoršenie chronických tonzillitayavlyayutsya určité anatomické polohe. Vospalitelnyyprotsess hrá v úzkej, často úplne uzavreté dutiny (vedľajšie dutiny nosnej, tympanon, tonzilární krýpt), z ktorých ottokekssudata je všeobecne ťažké vzhľadom soputstvuyuschegooteka a infiltrácie, napr. Sluchové (Eustachovej) trubice.
To všetko je potrebné vziať do úvahy pri antibakterialnoyterapii.
Pripomíname predovšetkým o printsipahprimeneniya základné antibiotiká, čo bohužiaľ nie je vždy soblyudayutsyadaleko.
- Prvá línia lieky by mali byť používané s dôrazom na interakcie s inými súčasne používaných liekov.
- Voľba antibiotiká by mala predchádzať bakteriologicheskoeissledovanie exsudát. Zároveň je potrebné zdôrazniť, chtov týchto prípadoch výpotok možno získať buď po paratsentezabarabannoy membrána, alebo, napríklad, pri vpichu verhnechelyustnoypazuhi, pre ktoré by malo byť pokazaniya.Da klinické a bakteriologické vyšetrenie výsledku možno dostovernopoluchen len niekoľko dní. V tejto súvislosti, zvyčajne antibiotikinaznachayut na empirickom základe, na základe citlivosti typický vzor idannyh baktérií na lieky.
- Pri absencii klinickej účinnosti antibiotiká cherez36-48ch vymeniť.
- by mal byť považovaný byť istí kompatibilitou vzaimodeystvieili antibiotík.
- Priemerná doba trvania aplikácie antibiotikovsostavlyaet 7-10 dní. V rovnakej dobe, často v klinických uluchsheniipriem antibiotík zastaviť, že z dôvodu nedostatku eradikatsiivozbuditelya vedie k relapsu ochorenia.
- Súčasne existujú prípady neobosnovannodlitelnogo (2-3 týždňov), užívanie antibiotík, a to vedie k vzniku rezistentných mikroorganizmov.
- Tam je neoprávnené užívanie antibiotík, napríklad, bez zhoršenia chronickej angíny, akútny zápal hltana, keď úloha mikrobiálnej flóry zanedbateľné.
- Je známe, že prakticky zbytočné primenenieantibiotikov v priebehu vírusovej infekcie. Hoci diferenciálnej diagnostikav tejto situácii, ako viete, ťažko,Stále je potrebné riadiť klinickou rozdiely choroby spôsobené vírusmi alebo baktériami, rovnako ako epidemiologicheskoyobstanovkoy v tomto okamihu.
- Keď antibiotík u detí vozrastesleduet snažiť využiť princíp následnou terapiou. Vsegdazhelatelen perorálne prípravky iba v prípadoch, tyazhelogotecheniya ochorení antibiotiká sú podávané injekčne, a 2-3days, keď pozitívna dynamika v priebehu choroby, prevedené do ústnej ich prijatia.
- Ak by mali byť považované opredeleniidozy a frekvencia podávania antibiotiká nie je tolkovelichinu minimálnej inhibičnej koncentrácie, ale sposobnostkazhdogo z nich sa hromadí v určitých orgánov. Napríklad, makrolidy majú tropizmus pre lymfoidné tkaniva, ktorá posluzhiloosnovaniem a na ich použitie v angíny a akútneho obnovenia hronicheskogotonzillita.
- Najmä je potrebné vziať do úvahy možnosť, že nie je tolkovirusnoy etiológii sinusitída, zápal stredného ucha a chronické angína, ale ich hubový v pôvodu, ako aj zvýšenie znachenieatipichnyh intracelulárnu patogény (Chlamydia, Mycoplasma).

Akútny zápal stredného ucha
Hlavnými bakteriálnych patogénov ostryhsrednih otitídy (CCA) yavlyayutsyaStreptococcus pneumoniae a Haemophilis influenzae, niekoľko rezhe- Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogeues, Staphilococcusaureus (tabuľka. 1). Nedávno aktivnoobsuzhdaetsya etiologické významnosti chlamýdií v zahraničnej literatúre. Podľa niektorých správ, u dojčiat a ranom detstve, ktoré sostavlyayut8-10%.
Citlivosť CCA patogénov na antibiotikáTo sa značne líšia, a to nielen v regiónoch, ale v niektorých stepenidazhe v nemocniciach. Prijímaným faktom je rostrezistentnosti pneumoniae na penicilín a Haemophilus palochkik ampicilínu a amoxicilínu. V prípadoch, kedy deti nedavnopo nejaký iný dôvod prijímať ampicilín kurzy amoksitsillinaili penicilín, pravdepodobnosť výberu mikroflóry produtsiruyuscheybeta-laktamázu sa stáva oveľa vyššia.
V centrálnej oblasti Ruska, podľa L.S.Strachunskogo, y S. pneumoniae a H. influenzae, extrahovaná CCA, napriek tomu sohranyaetsyavysokaya citlivosť a tsefalosporinam.Tak aminopenicilíny, napríklad, 97% S. pneumoniae kmene a kmene 98% H .influenzaechuvstvitelny na amoxicilín, citlivosť na čo-amoksiklavui cefuroxim pozorovaná 100% kmeňov. Je potrebné zdôrazniť, prakticheskuyubespoleznost použitie v CCA kotrimoxazol, hoci to ambulatornyhusloviyah podávané veľmi často. Tak vysoká rezistentnostik táto droga pozorovalo u S. pneumoniae 35% a 18% prípadov H.influenzaev.
Okrem malého klinickú účinnosť primenenieko-trimoxazole musí byť drasticky znížená v dôsledku vozmozhnostyurazvitiya závažné nežiaduce účinky na koži (Stevensov-Johnsonov syndróm a toxická epidermálna nekrolýza). Riziko vzniku týchto sindromovpri kotrimoxazol je 20-30 krát vyššia ako v ispolzovaniipenitsillinov a cefalosporíny.
Na stretnutí s pacientom CCA prvú otázku kotoryyvoznikaet doktora, to je všeobecne potrebujete primeneniyaantibiotikoterapii. Je známe, že približne polovinesluchaev zotavenie dochádza bez antibakterialnoyterapii (zlepšenie odtoku cez sluchovej trubice, alkohol ušné kvapky, zahriatím zábaly, ušné alebo insuflácie katétra, fyzioterapia). Otázka používania antibiotík v zavisimostiot riešiť rad faktorov, hlavné z nich sú klinický priebeh veku dieťaťa. Pri závažnom (silné bolesti, vysoká horúčka, intoxikácia) terapiyuvsegda antibakteriálne určený pre deti do 2-3 rokov a často ostalnym.V zriedkavé prípady v rámci prvej deň môže byť použitá vyzhidatelnuyutaktiku, obmedzená na symptomatickú liečbu, ale esliuluchshenie stav nenastáva v 24 hodín - je nutné naznachatantibiotiki.
V miernom prúde bezvyrazhennoy intoxikácie ochorením tiež použiť túto taktiku.
Voľba antibiotík v niekoľkých prvých sutoktselesoobrazno vykonáva na základe rasprostranennostivozbuditeley dát v určitom regióne a jeho citlivosti na antibiotiká, samozrejme s prihliadnutím na závažnosť stavu dieťaťa.
Odporúčania antibiotiká voľby vpervyevoznikshem CCA alebo u detí, ktoré nedostávali antibiotiká v techeniepredyduschih 3 mesiacoch sú uvedené v tabuľke. 2. Niekoľko rôzne podhodyatk výber lieku u detí, ktoré sa v poslednej dobe dostal antibiotikumterapia často zle, a ak nie je effektivnostiamoksitsillina po dobu 48-72 hodín. Tieto údaje sú uvedené v tabuľke 3.
Spôsob podávania a doba antibakterialnoyterapii v AOM závisí od závažnosti klinického účinnosti techeniyai, najmä počas prvých 2-3 dní choroby. Keď sredneystepeni závažnosť u detí sa používa iba v ústnej časti Track-prityazhelom antibiotiká podávaná injekciou.
Preto, ak je rozhodnuté o naznacheniiantibiotika, liekom voľby by mali byť amoxicilín dovnútra. Zo všetkých dostupnyhperoralnyh penicilíny a cefalosporíny (vrátane tsefalosporinyII a III generácie) amoxicilín je najaktívnejší protivpenitsillinorezistentnyh pneumokokmi.
Napriek tomu, že amoxicilín ampicilín suschestvennoprevoskhodit farmakokinetické vlastnosti [2 razabolee vysoké krvné hladiny ampicilínu než, menšie chastotapobochnyh reakcie gastrointestinálneho traktu (GIT), pohodlie prijímacie] sa rovnako ako ampicilín,zničené beta-laktamázami. Preto sa v posledných rokoch v liečbe AOM shirokoerasprostranenie dostane amoksitsillinas kombináciu inhibítora beta-laktamázy - kyselinu klavulanovú, izvestnoypod generický názov amoxicilín / klavulanát. By deystviyubeta-laktamáza odolné a cefuroxím a ceftriaxon. Preto alternativoyamoksitsillinu, najmä pri relapsu alebo otitis media neeffektivnostiterapii môže byť orálny amoxicilín / klavulanát, ceftriaxon cefuroximaxetil alebo vnútrosvalovo pre jedna injekcia za deň po dobu 3 dní.
Pri liečení akútneho zápalu stredného ucha u detí makrolidyispolzuyutsya väčšinou ako lieky druhej rady, prichemdo teraz široko používaný erytromycín, hoci makrolid liek má aktivnostyuv o Hib, má horkú chuť, nie yavlyaetsyakislotostabilnym, rýchlo zničený v žalúdku a spôsobuje naibolsheechislo bočné reakcie z gastrointestinálneho trakta.V Zároveň vieme, že nová generácia drogy gruppymakrolidov - azalidy azitromycín je cus canonically významný aktivnostv proti bežným patogénov chorôb, chislepalochki H. influenzae a atypické patogény. Zvláštne výhody týchto antibiotík pre pediatrickej praxi sú egounikalnyh farmakokinetické vlastnosti, čo umožňuje naznachatpreparat raz denne počas 3 dní, obespechivayuschihpolnotsenny spracovanie, ako je napríklad, ktoré sa dosiahne 7-10 dnevnomkurse s inými antibiotikami. Je široko ispolzovatpreimuschestva nová generácia makrolidov v liečbe akútneho srednegootita u detí, a to najmä v prípadoch, keď anamnéza alergickej imeetmesto povznesenej nálady alebo neperenosimostantibiotikov penicilín skupiny.
Systémová liečba antibiotikami je osnovnymmetodom AOM u detí, ale musí to byť nutne racionálne sochetatsyas lokálna liečba vykonávaná pomocou otolaryngologist (paracentézy, auripuncture, anemizatsiya sluchu potrubia, vazokonstrikčné látky do nosnej dutiny, aktívne ochorenie terapia soputstvuyuschihostryh z horných dýchacích ciest), a majú plné poradí vosstanovleniesluha, ktorá slúži ako hlavné kritérium pre zotavenie z ostrogovospaleniya stredného ucha.

Adenoidná choroba (zhoršenie) Po prvé je potrebné poznamenať, že v praxi verejného zdravia nastoyascheevremya rozpor existuje sMezhdunarodnoy klasifikácie chorôb 10. revízie. V súlade s EÚ je izolovaný "streptokoková angína" (Jo 3.0) a "Streptokokkovyyfaringit" (Ján 02,0). Tento výber je spojený s prevažujúcou prianginah a exacerbácie chronickej angíny beta gemoliticheskogostreptokokka skupiny A (Streptococcus pyogenes, BGSA). Ostavlyayav tento článok stranou pochybnosti týkajúce sa predovšetkým streptokokkovogofaringita, jeho klinické charakteristiky, hodnoty v všeobecnej patológie diferenciálnej diagnostike angíny, zastaviť osnovnomna záleží strep antibiotickú liečbu tonzillitapri exacerbácie procesu.Etiológie. Medzi bakteriálne angíny vozbuditeleyostrogo BGSA má najväčšiu hodnotu. Oveľa rezheostry streptokokovej tonzilitídy skupiny C a G. Arcanobacteriumhaemolyticum, Corynebacterium záškrt (diftéria), anaerobyi spirochéty (angína Simanovskiy, Plaut-Vincent) je veľmi vzácna, mykoplazmy a chlamýdie. Príčinou akútnej angíny môže bytadenovirusy, rhinovírusy, koronavírusy, vírusy chrípky a parainfluenzy, vírus Epstein-Barrovej, Coxsackie vírus A a ďalšie.
Epidemiology. BGSA prenáša výsadkovej kapelnymputem. Zdrojom infekcie sú chorí, a menej často, bessimptomnyenositeli. Pravdepodobnosť infekcie sa zvyšuje s vysokým stepeniobsemenennosti a tesného kontaktu. Streptokoková angína voznikaetchasche u detí 5-15let, najvyššia incidencia pozorované v zime a na jar.
Citlivosť GABHS. BGSA otlichaetsyavysokoy citlivosť na penicilíny a cefalosporíny. Beta laktamyostayutsya jedinou triedou antibiotík, ktoré majú nevyvinutý odpor GABHS. Hlavným problémom je rezistentnostk makrolidy, ktoré v Rusku je 13 až 17%, zatiaľ čo rasprostraneniepoluchil M-odolnosť fenotyp vyznačujúci ustoychivostyuk citlivosť na makrolidy a linkosamidmi (linkomycín iklindamitsinu).
Rezistencia voči tetracyklínu a sulfanilamidamv Rusku presahuje 60%. Okrem toho, tetracyklíny, sulfónamidy, kotrimoxazol nezabezpečujú odstránenie BGSA Nesledovať a preto sú užitočné pre liečenie akútnej streptokokovej angíny spôsobila aj citlivé na ne kmeňov in vitro.
Cieľom antibiotickej liečby. Účelom antibakterialnoyterapii akútna streptokoková angína je eradikatsiyaBGSA v mandliach, čo vedie nielen k eliminácii simptomovinfektsii, ale tiež bráni rozvoju skorých a neskorých komplikácií.
Indikácie pre použitie antibakterialnoyterapii. Antibiotická liečba je oprávnená iba vtedy, keď izvestnoyi predpokladanej etiológie akútnej streptokokovej tonzillita.Neobosnovannaya antibiotickej terapie podporuje razvitiyurezistentnosti voči antibiotikám, a môžu byť tiež komplikuje nezhelatelnymilekarstvennymi reakciami.
Antibiotická liečba môže byť nachatado výsledky bakteriologický výskum prinalichii epidemiologických a klinických dát indikujúci nastreptokokkovuyu etiológii akútna angína.
Voľba antibiotík. Vzhľadom k tomu, vysokuyuchuvstvitelnost BGSA na beta-laktámové antibiotiká, I Príprava (výber) pre liečbu akútnej streptokokovej angíny je penicilín (fenoxymetylpenicilín). Menej často používané orálny pacienti tsefalosporiny.U s alergiou na beta-laktámové antibiotiká by mali byť použité makrolidyili linkosamidmi. Odporúčané lieky, dávky a priemapredstavleny schému v tabuľke. 4.
Pri vykonávaní antibakteriálne terapii ostrogostreptokokkovogo angínu treba mať na mysli sleduyuschiefaktory:
- pre eradikáciu BGSA vyžaduje 10-dňový kursantibakterialnoy terapia (okrem azitromycínu, ktorý sa používa pre 3-5dní);
- včasné podanie antibiotík znachitelnoumenshaet trvania a závažnosti symptómov;
- opakované mikrobiologické issledovaniepo koniec liečba je indikovaná pre deti s reumatickou históriou lihoradkoyv, v prítomnosti streptokokovej angíny v organizovannyhkollektivah, rovnako ako vysoký výskyt revmaticheskoylihoradkoy v regióne.
Neúčinnosť liečenie akútnej streptokokkovogotonzillita. Pod neefektívnosti uvedomiť ukladanie klinicheskoysimptomatiki ochorenia viac ako 72 hodín po štarte antibakterialnoyterapii, výber BGSA po liečbe antibiotikami.
Poruchy sa vyskytujú najčastejšie u detí, poluchavshihfenoksimetilpenitsillin, ktoré môžu byť spôsobené:
- neplnením pacienta v terapii soblyudeniipredpisannoy obvodoch (prerušiť priemapreparata, zníženie dennej dávky, atď) - v takom situatsiyahpokazano jedinom podaní benzathin benzylpenicilínu (pozri tabuľku 4.).
- Prítomnosť v orofaryngu spolupracovníkmi patogény vyrabatyvayuschihbeta-laktamázy, ako je exacerbácia chronickej angíny, v takýchto prípadoch, liečbe amoxicilínom / klavulanatomili iné lieky uvedené v tabuľke. 5.
Po likvidácii klinických symptómov av pokračujúcom pridelenie ostrogotonzillita BGSA opakované kurzy antibiotikoterapiitselesoobrazny iba u reumatickej horúčky u pacientov anamnezeu alebo členmi jeho rodiny.
Chyby v liečbe akútneho streptokokkovogotonzillita:
- zanedbanie mikrobiologických štúdií;
- neoprávnené preferencie lokálna liečba (oplachovanie a kol.), a to na úkor systémovej antibiotickej liečby;
- podcenenie klinických a bezpečnostných mikrobiologicheskoyeffektivnosti a penicilínov;
- Vymenovanie sulfónamidov, kotrimoxazol, tetracyklínu, fuzilina, aminoglykozidy;
- zníženie antibiotickej liečby, ak klinicheskomuluchshenii.
Diferenciálna diagnostika retsidiviruyuschegostreptokokkovogo angína a preprava GABHS. Podľa retsidiviruyuschimstreptokokkovym angína by byť zrejmé, viacnásobné epizodyostrogo angínu po dobu niekoľkých mesiacov polozhitelnymirezultatami mikrobiologické štúdie a / alebo expresné metodovdiagnostiki antigény BGSA.
Kritériá pre opakujúce sa streptokokovej angíny:
- klinických a epidemiologických údajov označujúcich streptokokovej etiológie;
- negatívna mikrobiologicheskihissledovany medzi epizód choroby;
- zvýšením titrov protivostreptokokkovyh antitelposle každý prípad angíny.
Antibiotiká odporúčaná pre použitie priretsidiviruyuschem streptokokovej angíny, sú uvedené v tabuľke. 2.
GABHS nosiče sú v priemere asi 20% detí školského veku na jar av zime. Pre nositeleyharakterno neprítomnosti imunologické reakcie na mikroorganizm.Uchityvaya nižším rizikom septických komplikácií a nehnisavý, ako aj vedľajšiu úlohu v šírení GABHS, hronicheskienositeli zvyčajne nemusíte vykonávať antibakterialnoyterapii.

SinusityOstry sinusitída obvykle oslozhneniemrespiratorno vírusová infekcia v etiológii, ktorého hlavnou roligrayut rhinovírusy, vírusy chrípky a parainfluenzy. Približne 5 až 10% z ich úloha v patogenéze zápal vedľajších nosových dutín je hlavné.
V rovnakej dobe sa väčšina zápalových vedľajších nosových dutín protsessovv stále spojená s bakteriálnou giperinfektsiey.Usloviya pre jeho rozvoj najvhodnejšie, pretože príznaky lokálnej ORVIosnovnye spojených s opuchmi a infiltráciu nosovej sliznice, v danom poradí, s obštrukciou vylučovací otvorov zápal vedľajších nosových dutín. Vírus Toksicheskoevliyanie ovplyvňuje funkciu riasinkový epitel, zhoršujúce odbavenie a evakuáciu obsahu dutín.
Predpokladá sa, že v normálnom PND yavlyayutsyasterilnymi, aj keď je ťažké vylúčiť baktérie od vstupu do nej cherezestestvennye otvor.
Veľkú úlohu vo vývoji bakteriálne sinusitaigrayut rovnakých zárodky ako akútny zápal stredného ucha. StreptococcuspneumonIAE a Haemophilis influenzasostavlyayut o 50-70%. To je pochopiteľné, pretože zdroj infekcie, hlavné miesto konania zoskupení a rast patogénov u detí vozrasteyavlyaetsya v oboch prípadoch je lymfatického tkaniva z nosohltana (nosné mandle) .Chasto ochorenie začína adenoiditis.
V tomto ohľade, mnohé ustanovenia kasayuschiesyavybora antibiotikum, jeho aktivita proti patogénom ihrezistentnosti, spôsob podávania, doba liečby a dávka v rovnakých skhodnys CCA a jeden môže byť v tomto prípade nielen povtoryatsya.Privodim zhrnutie graf (tab. 6) z patogénov ostrogobakterialnogo zápal prínosových dutín v centrálnych regiónoch Ruska (E.I.Kamanin, A.A.Taraganov), ako aj príspevky a režim podávania pre ťažké parenteralnyhantibiotikov jej priebehu a orbitálnych komplikácií (tab. 7).
Rovnako ako v ČKA je potrebné mať na pamäti, že systémová antibiotická liečba musí byť nutne sochetatsyas aktívny miestny špecialista na liečbu. To zaklyuchaetsyav vytváranie podmienok pre odtok obsahu z paranazálnych pazuhputem anemizatsii nosovej sliznice, aktívny aspiratsiis cez sinus katétre, rehabilitácia atď Sterilizatsiisoderzhimogo dosiahnuť sínus, dokonca odstránenie patogénov, nie oznachaetizlecheniya zápal vedľajších nosových dutín. Pri uložení do dutiny aj sterilnej transsudataochen ľahko umiestniť svoje infekciu a relapsu. Pomimopolnoy vyprázdnenie počas akútnej procesu úpravy je potrebné v remisii vytvoriť podmienky pre dobré drenazhapazuh a chirurgicky odstrániť odchýlil septa, nosné mandle, Skořepa zväčšenej profily atď. Len v tomto prípade je možné, aby sa zabránilo výskytu recidívy formsinusita alebo prechodu do chronického procesu.