Onkologiya-

d.m.n.N.V.Dmitrieva, k.m.n.I.N.Petuhova

Lab. mikrobiologická diagnostika a liečba infekcií onkologiiNII KO RCRC. Blokhin RAMS

zdroj RosOncoWeb.Ru

Tridsať päť percent z 50 miliónov úmrtí zapisujú ročne svet padá na infekčným ochorením. Každý rok v RossiyskoyFederatsii registruje 45-47 miliónov prípadov infekčnej zabolevaniy.Chislo mŕtvych dosiahol 20 tisíc. Man.

Viac ako 15% straty práce počas dočasnej odpojenie prihoditsyana infekčné patológie. Vážny a nevyriešeným problémom predstavlyayutvnutribolnichnye infekcie, je významným faktorom úmrtnosti (ruské ministerstvo zdravotníctva Objednať N720 z 17.03.93g).

Infekcie sú hlavnou príčinou chorobnosti a smertnostionkologicheskih pacientov, a to najmä v štátnej granulotsitopeniiposle priebehu cytostatickej terapie. Dôležité pri etomimeet včas zahájená terapiya.Pri to empirická antibiotická liečba sa má začať pri prvých príznakoch infektsiido pridelenie mikrobiálne činidlá.

Faktory predisponujúce infekcie, sú: myeloidná a potlačenie imunity, poškodenie prirodzenej ochrannej bariéry vyplývajúce tsitostaticheskogolecheniya, prítomnosť obštrukčnou zmeny, nádor intoksikatsiyai intoxikácie v dôsledku pokračujúcej liečbe rakoviny, rozsiahle chirurgii, často sprevádzané massivnoykrovopoterey, invazívne lekárske postupy. Základný proces lokalizácie zavisimostiot infekčné komplikácie razvivayutsyau 12-50% pacientov s rakovinou, ako je v tejto leukémie pokazatelpriblizhaetsya na 75%. Podľa pitevnej správy v Cancer Research Center RAMS 13 pacientov príčinou úmrtia boli infekčné komplikácie (tabuľka 1).

Gram-negatívne baktérie, najmä Pseudomonas, kishechnyepalochki, Klebsiella, až do nedávnej doby boli príčinou (bolee65%) infekcie u pacientov s nádorovým ochorením v porovnaní s 30% infekcií spôsobených gram-pozitívne mikroorganizmy.

V súčasnej dobe, grampozitívne baktérie sú prichinoybolee 65% infekcií v onkológii, s menšími výkyvmi vraznyh nemocníc a v rôznych krajinách. Akékoľvek baktérie, alebo dokonca len nizkoypatogennostyu saprofytov môže spôsobiť infektsionnogozabolevaniya. Keď potlačený imunitný sily hostiteľa. Razlichnyeopuholevye ochorenia majú schopnosť potláčať tie zložky imunitného systému iliinye, čo vedie k výberu opredelennyhmikroorganizmovyu Je dôležité vybrať preventívny, mikrobiálnej riziko kontaminácie skupinu pacientov. Naris.1 ukazuje dynamiku grampozitívne a gramotritsatelnyhmikroorganizmov za posledných 20 rokov v celkom na klinike RCRC RAMS.

Ako je vidieť z grafu, teraz preobladayutgrampolozhitelnye mikroorganizmy. Avšak objavenie stafilokokkovs špeciálnych vlastností, ako uvidíme, rozlišuje im otgrampolozhitelnyh baktérie vydané do 60-70s rokov. Okrem toho výrazne zvýšila úlohu plesňové infekcie v posledných 20 rokoch. V nastoyascheevremya viac ako 20% z materiálov kontaminovaných hubami, väčšinou predstavlennymiv rodu Candida (Candida albicans, C. krusei, C. tropicalic, C.glabrata). Aspergillus sú oveľa vzácnejšie.

Napriek tomu, že v súčasnej dobe:

50 penicilíny
70 cefalosporíny
12 tetracyklíny
8 aminoglykozidy
1 monobaktam
3 karbapeném
9 makrolidy
2 streptogramínu
13 fluorochinolóny
2 glykopeptidov
každý deň ľudia umierajú pred infekciami a najmä infekcií vyvolaných rezistentnými baktériami (Neu, 1992, Von Rosenstiel, 1994).
Obrázok 2. zvýšenie odráža podiel metitsillin- (oksatsillin-) rezistentné stafylokoky ako zolotistyh- MRSA, koaguláza a (najmä epidermálne) -MRS-CNS medzi celú populáciu stafilokokkovv kliniky RCRC RAMS. Stafylokoky rezistentné na meticilín otlichayutsyavysochayshey rezistentné na všetky skupiny antibiotík, pervuyuochered antibiotiká betalaktámové skupiny, s výnimkou glykopeptidov (vankomycínu a teicoplaninu), oxazolidinónov (linezolid), a pravdepodobne nový ftorhinolonu- moxifloxacínu.

Podľa literatúry sepsa, pneumónia, infekcia rany a uroinfektsiisostavlyayut 80% všetkých nozokomiálnych infekcií. Na klinike RCRC RAMNPnevmonii boli 39%, infekcie rán (často povrchové než vyšší), - 31%, uroinfektsii- 8%, 9% krovotoka- infekcie.

Taxonomický štruktúra infekčné oslozhneniyi ich citlivosti k antibiotikám nakoniec preterpevayutizmeneniya že postoyannogoslezheniya naliehavá potreba pre nich a ich biologických vlastností. V nemocnici zavisimostiot profil a rad antibiotík kazhdomstatsionare (ako v multi klinike - v každej jednotke) je tvorená jeho ekosystémov, vyznačujúci sa tým tehili prevahu iných patogénov, ktoré sú prispôsobené špecifickým podmienkam.

Takže ak sinegnoynyepalochki z moču (30%) prevažoval na oddelení urológie, v iných chirurgických oddeleniach mochivydelyali hlavne enterokokov (25%) a v oddelení analýz reanimatsii50% bolo kontaminovaných hubami rodu Candida spp. (Tabulka2).

Krv vo všetkých divíziách prevládali grampolozhitelnyekokki (50-70%), v starostlivosti oddelení intenzívnej Candida stretli v 23% prípadov (Tabuľka 3).

Spúta často stál Staphylococcus aureus, enterokoky ďalšie streptokoky, Candida (často na jednotke intenzívnej starostlivosti) .Tam je významne častejší nefermentačných gramotritsatelnyepalochki a enterokokov (tabuľka 4).

Z rán bola významne častejšie u Pseudomonas aeruginosa izolovaného abdominalnomotdelenii, enterokoky - v hrudnej oddelení (pozri tabuľku 5).

Taktiež sa líšia a Citlivosť na antibiotiká jedného a zheshtammov v rôznych častiach nemocnice. Ako je znázornené napríklad Pseudomonas tyčinky izolované v oddelených RONTSRAMN najodolnejšie proti Pseudomonas aeruginosa boli označené v Oddelenie urologické: počet sostavilodlya ciprofloxacínu citlivými kmeňmi iba 24%, zatiaľ čo v priestore proktologii- 86% (rozdiel spoľahlivé). Najaktívnejší boli 86-100% karbapenémy tyčí kmeňov Pseudomonas boli citlivé na Tienamui Meron (tabuľka 6).

Získané v priebehu mikrobiologického sledovania údaje Prvé plechovky a mala by byť použitá pre empiricheskogonaznacheniya antibiotiká (až 80% antibiotík na klinike naznachayutsyaempiricheski!). Využíva informácie o chuvstvitelnostimikroorganizmov pridelených v nemocnici v uplynulých rokoch.

Rovnako tak, výsledky monitorovania vziať do úvahy pri navrhovaní obvodov vykonávacie prevenciu pooperačných komplikácií.

Malo by byť tiež vo forme, že analýza antibiotikorezistentnostiimeet účel nielen oprava antibiotiká, ale aj vyrabotkustrategii taktiky a používanie antibiotík na klinike ako celku.

Takže racionálne antibiotickej terapie, zaklyuchayuschayasyav cieľavedomé vymenovanie patričný a režimy vvedeniyapreparatov a na základe analýzy mikrobiálnej krajiny v konkretnoyklinike, hrá dôležitú úlohu v boji proti nemocničných infekcií.

Existujú určité pravidlá pre menovanie antibiotikov.Kombinirovanie kombinácie antibiotík sú určené na dosiahnutie synergie naznachaemyhpreparatov alebo rozšíriť antimikrobiálne spektrum náležite kombinatsiiantibiotikov pomalý a nakoniec rezistentnostimikroorganizmov rozvoj. príčiny chýb v priraďovanie kombinácie terapiiyavlyayutsya zbytočne nízkych dávkach v nádeji sinergidnuyuaktivnost, podhodnotenie skutočného farmakokinetické a farmakodinamicheskihparametrov antibiotiká, tak, že nedosahujú organamisheni (napríklad mozgu), kumulatívne toxicity dvuhantibiotikov s rovnakými vedľajšími účinkami v kombinácii, čo vedie k zvýšeniu toxicita všeobecne. Yavlyaetsyakombinatsiya príklad aminoglykozidy a vankomycín, aj keď v súčasnej dobe vremyatakoe vymenovanie je za určitých okolností oprávnená.

"zlatý štandard" antibiotikum kombinatsiyalinkozamidov (klindamycín na aktivite presahuje linkomycín) s aminoglykozidmi (netilmicínu menej toxické) alebo maximálnu kombináciu ftorhinolonami.Eta zahŕňa všetky možné patogény ("chudobný" miesto - enterokoky). Kombinácia tsefalosporinov3-4 generácie aminoglykozidy (synergia), je možné s podozreniina gramnegatívnych flóry. Pridanie antianaerobov (linkozamidyili metronidazol) sa zmiešajú za aeróbnych-anaerobnoyinfektsii. Život ohrozujúce infekcie menovať kombinatsiyukarbapenemov (Tien, Meron) vankomycínom. Tá kombinácia dobavlyayutv podozrenie na stafylokoky rezistentné na meticilín penitsillinrezistentnye enterokoky. Keď infekcia vyzvannoygrampolozhitelnymi patogény alebo predpísať cefalosporínov 1-2pokoleny "chránený" penicilíny (amoksitsillinklavulanat) .Ak podozrenie Pseudomonas infekcie - Pseudomonas beta-laktámy (cefalosporíny 3 generation- "Fortum", Cefalosporíny 4pokoleniya- "Maxipime", Karbapenémy - "TIENAM"alebo "Meronem"Pseudomonas "chránený"penitsilliny- piperatsillintazobaktam, tikartsillinklavulanat) v kombinácii s aminoglykozidmi (amikacín alebo netilmicínu). Srediaminoglikozidov sú Najaktívnejší amikacín a netilmicínu, trvať najmenej toxicitu (nefrotoxicity, Oto-a vestibulárny toxicita) (obr. 3, tabuľka 7).

Infekčné komplikácie - sú časté komplikácie s neutropéniou bolnyhs, frekvencia a závažnosť infekcií sootnositsyaso stupeň a trvanie neutropénie a je naibolsheyv, keď počet granulocytov je nižší ako 100 buniek / mm3v po dlhú dobu.

Pod febrilná neutropénia horúčka znamenať cez 380Sna neutropénie. Je však potrebné mať na pamäti, že aj v otsutstvielihoradki náhlom zhoršení stavu pacienta neutropénie, v kombinácii s poklesom krvného tlaku by malo byť schitatproyavleniem infekcie.

Infekcie u pacientov s horúčkovitá neutropénia mikrobiologicheskipodtverzhdayutsya iba v 25-30% prípadov a klinicky dokumentiruyutsyapriblizitelno u 30-40% pacientov. Zvyšných 30% pacientov klassifitsiruyutsyakak pacientov s horúčkou neznámeho pôvodu (LNG) (Giamarellou H, 1995). Rizikové faktory pre infekcie u pacientov neytropenieyyavlyayutsya, ako už bolo povedané vyššie, od závažnosti a dlitelnostneytropenii, poškodenie ochranných bariér (mukozitída), ispolzovanievnutrisosudistyh katétre a parenterálnej výživy, antibiotík profilakticheskoeispolzovanie, životného prostredia (tabuľka 8).

Epidemiológia febrilná neutropénia:
V neskorých 60s a 70s neutropénia a život ohrozujúce pacientov s rakovinou infektsiyau boli primárne spojené s Gram (-) aeróbne, vrátane E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, ako aj Gram (+) organizmov, ako je napríklad S. aureus Streptococcus spp. (Pizzo P. A., 1993). Takmer všetci pacienti, z ktorých sa vyvinulo Gram (-) bacteremia v neutropénie matrice (SCHIMPFFA, 1993), au pacientov s bakteriémia spôsobené P. aeruginosa, zomrela počas 72 hodín po počiatočnom zachytení kulturykrovi (antimikrobiálna terapia Cooperative Group, onkologickej starostlivosti Support, 1994, 2, 203 - 4). U pacientov s predĺženou neutropénia takzhebyli tiež náchylný k polymikrobiálnym infekcií vrátane takzheCandida spp., Aspergillus spp. a multirezistentnej organizmy.

V 80. rokoch došlo k zmenám: nárast počtu patogénov reprezentovaných Gram (+) organizmov (Giamarellou H, 1995) .Izmenenie spektra spôsobené častom používaní režimu dekontaminačné zamerané na Gram (-) baktérie a široké spektrum široké rasprostraneniemantibiotikov (Boogaerts, 1995) ,

Gram (+) baktérie v 90. rokoch. Začali hrať dominantnú úlohu vinfektsiyah u pacientov s granulocytopéniou (Kalandra, 1990). Naiboleechasto pridelené patogény sú v súčasnej dobe stafylokoky (najmä koaguláza-negatívne kmene) a alfa-gemoliticheskiestreptokokki.

Nový rad patogénov patrí S. mitis, S.sanguis a S.milleri a odolný húb a vírusov (Boogaerts MA J AntimicrobChemother 1995, 36, Suppl A, 167-78) Ak skôr Gram (-) bakteriemiyaprivodila do úmrtia na infekciu * 30-90% pacientov (Hersh EM, 1965), teraz úmrtia z Gram (-) takmer ako bakterémia kakot Gram (+) a bakteriémia je približne 10% (Comett, 1990, Comett, 1995). Zároveň výsledky najhoršie zaobchádzanie otmechenypri liečbu streptokokovej bacteremia. Srednemsostavlyaet úmrtnosť 17% -25% (Glauser M, 1997, Awad A, 1992).

Empirické terapia - základný kameň liečby febrilnoyneytropenii:
Pre adekvátne prekrývajú vozbuditeleyinfektsii všetkých potenciálnych pacientov s horúčkovitá neutropénia naliehavo naznachaetsyaempiricheskaya terapiu, ktorá môže pozostávať z monoterapiu antibiotikomshirokogo spektrum (karbapenémy generácia cefalosporínov III-IV), alebo kombináciu dvoch alebo troch antibiotík.

K dnešnému dňu, navrhnuté a široko používané liečby osnovnyestrategii 4 (Hughes WT, 1990):

Aminoglykozid + antipsevdomonadny beta-laktámové
Kombinácia dvoch beta-laktámov
monoterapia
Glykopeptidy + antipsevdomonadny aminoglykozid a penicilín (ilitsefalosporin 4 generácie)
V súčasnej dobe, je voľba počiatočná antibiotická režimami chemoterapie typu osnovyvaetsyana, frekvencia a citlivosť bakteriálnych izolátov, vydelyaemyhu pacientov s febrilné neutropénie. Dominantné citlivosť patogén v konkrétnej nemocnici, tiež ovplyvňujú vyborrezhima (Giamarellou H, 1995, Hughes, 1990).
Prítomnosť alergie na penicilín, pečene alebo dysfunkciou obličiek takzhemogut ovplyvniť výber antibiotík u niektorých pacientov.

Za posledných 10 rokov u pacientov s horúčkovitým monoterapii neytropenieyv úspešne používajú ceftazidímu, imipenému / cilastatínu, meropenemu (cordonnier 1997 Glauser 1995, Hughes, 1992). Narastayuschayachastota Gram (+) patogény, vrátane SPS, S. aureus a zelenyaschiestreptokokki požadoval zaradenie do zoznamu drog, liekov moguschihispolzovatsya v monoterapii s potentsialnoyaktivnostyu ako proti gram (+) a Gram (-) baktérií. generácie cefalosporínov Takimipreparatami IV sú, najmä cefepimu obličkami.

Vyberte si medzi monoterapie a kombinovanej terapie osnovyvaetsyana o tom, ktoré riziká (vysoká alebo nízke riziko) otnosyatsyabolnye a to, čo je doba trvania neutropénie. Pacienti s nízkym rizikom (solídnych nádorov) a krátke trvanie monoterapie neutropénie mogutpoluchat. Kombinovaná terapia by mala primenyatpri vysokým rizikom (pacienti s karcinómom) a veľký dlitelnostineytropenii. Buď prvý možný cieľ monoterapiu antibiotikomshirokogo spektrum 72-96 hodín a následne zavisimostiot modifikáciu v klinickej a mikrobiologickej údaje. Je priemlemoyalternativoy kombinovanej terapie (Glauser M, 1997).

Použitie glykopeptidov (vankomycín alebo teikoplanín) trebuetsyav najmä u pacientov s podozrením na infekciu spôsobenú meticilín rezistentnymiS. aureus (MRSA) a koaguláza-negatívne stafylokoky, a takzhepri citlivé Gram (+) infekcia ošetrených bez pervonachalnoyterapiey účinku (Calandra, 1991- Hughes W, 1990). Tieto boleechasto infekcie u pacientov s centrálnou žilovej katétre, hotyaeti zariadení a nie sú jediným príčinným faktorom.

V centrách, kde väčšina infekcií krvného obehu vyzyvayutsyabetalaktam rezistentné gram (+) baktérie, glykopeptidy dolzhnyprimenyatsya ako počiatočný empirickej liečby (Calandra, 1991). Avšak, vzhľadom k potenciálnej toxicity (najmä kombinatsiis aminoglykozidy) a neznáme okraje, prvý riadok spínač glikopeptidovv empirická liečba pacientov s febrilnoyneytropeniey je kontroverzná (Glauser M, 1997). Chorý, potenciálny rozšírené používanie glykopeptidov sposobstvuetvyrabotke odporu, najmä v enterokokov. Preto je používanie glykopeptidov neobhodimoogranichit prísnymi označeníť FIR implementácie (Glauser M, 1997).

Jednou z možností šírenia môže sluzhitispolzovanie kombinovať / inhibítor betalaktamázy antibiotiká piperacilínu tazobaktama.Dobavlenie rozšíriť rozsah ureidopenitsillinu piperatsillinudalo k beta laktamazoprodutsiruyuschihmikroorganizmov. In vitro aktivita piperacilín / tazobaktamapo vzhľadom k Gram (-), baktérie, porovnateľnú s ceftazidímu, a proti gram (+) baktérie - otnosheniyuk nad ceftazidímu S. aureus a Streptococcus viridans (Glauser M, 1997). To pozvolyaetpredpolozhit že piperacilín / tazobaktámu môže mať hodnotu empirická liečba febrilnej neutropénie.

Algoritmy pre liečbu febrilnej neutropénie znázorneného na obrázku 4. terapia Effektivnostempiricheskoy u detí s akútnou lymfoblastickou (ALL) a ostrymmieloblastnym (AML), leukémie, ktorých liečba bola zložitá febrilnoyneytropeniey (FN), sú uvedené v tabuľke 9 a 10.

Vyhodnotenie účinku liečby u pacientov s horúčkovitá neutropénia:
Skupina IATCG-EORTC (International Antimikrobiálne terapia ProjectGroup) definuje úspech ako rozlíšenie horúčky a príznaky infektsiiputem empirickú terapiu. Akákoľvek porucha úprava režimu klassifitsirovalaskak. Na rozdiel od toho NCI považovaný akýkoľvek sluchayvyzdorovleniya od infekcie počas febrilná neutropénia úspech, bez ohľadu na režim vykonávať modifikácie, alebo nie. Tolkoletalny výsledok infekcie bola považovaná za zlé (Glauser, 1997).

Na prekonanie týchto rozdielov pri určovaní účelnosti lecheniyav začiatku 90. rokov. Konferencia bola zvolaná Immunocompomized HostSociety, ktorého účelom je dosiahnutie konsenzu (tabuľka 11). Bolo dohodnuté, že úspech bude považovať rozlíšenie horúčka a príznaky infektsiipri žiadne recidíve, a ak je modifikácia pôvodného režimu (vrátane protiplesňové, antibakteriálne, antiparazitárne látky protivovirusnyei) nutná, ale klassifitsirovaloskak zlyhanie (konsenzus panel s oslabeným imunitným systémom hostiteľa Society, 1990).

To znamená, že problém nákazy v onkológii a racionálne ihterapii a prevenciu vyžaduje pozornosť, postoyannogokontrolya a zlepšiť znalosti v tejto oblasti.

Tabuľka 1
Infekcia - spôsobí úmrtie pacientov s nádorovým ochorením (68-306 autopsiyv rok).

leta	Smrť pred infekciami	leta	Smrť pred infekciami
1971	33%	1989	34% *
1974	48%	1997	32% *
1982	34%	2000	36% *

* Ohniská nákazy boli nájdené v 41-45% prípadov

Ris.1Sootnoshenie grampozitívne a gramnegatívne mikroorganizmy, izolované z patologického materiálu, u pacientov s CRC im.N.N.BlohinaRAMN 30 rokov.

Ris.2Narastanie množstvo metitsillin- (oksatsillin-) zolotistyhi rezistentné koaguláza negatívne stafylokoky v nemocnici RCRC im.N.N.BlohinaRAMN za posledných 10 rokov.

Tabuľka 2
Druhové zloženie a množstvo (%) mikroorganizmov izolovaných izmochi pacientov na klinike RCRC RAMS v rokoch 1997-98. (1276shtammov).

Klinika oddelenie mikroorganizmu	Dep. Urol.	A kol. chirurg	Dep. Rean.	A kol. chirurg
S. aureus	8 *	5	2	4
S. epidermidis	7	6	5	6
Streptococcus spp.	2 *	7	-	5
Enterococcus spp.	7	25 *	12 *	19
Klebsiella spp.	7	4	2	5
Enterobacter spp.	8 *	2	1	4
E. coli	14	13	2 *	12
P. aeruginosa	30 *	8 *	5 *	14
spp Proteus.	3	2	-	2
Iné baktérie ^^	1	11	11	9
Candida.	13 *	17	60 *	20

^^ Corynebacterium spp., Acinetobacter sp., Citrobacter spp. a kol.
* Rozdiel významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Porovnanie bolo vykonané pre každú jednotku s na vseyklinike dáta.

Tabuľka 3
Druhové zloženie a množstvo (%) mikroorganizmov izolovaných izkrovi pacientov na klinike RCRC RAMS v 1997-98. (Kmeň 204).

Klinika oddelenie mikroorganizmu	Chirurg. oddelenie	Dep. Rean.	Všetky pobočky na klinike
S. aureus	19	-	11
S. epidermidis	52	70	54
Streptococcus spp.	4	-	6
Enterococcus spp.	7	-	5
Corynebacterium spp.	-	-	4
Non-Farm. Gram (-) klesol.	2	-	3
Klebsiella spp.	-	-	2
Serratia spp.	-	-	1
P. aeruginosa	4	-	1
Iné baktérie ^^	7	7	5
Candida.	6	23	8

^^ Acinetobacter spp., Proteus spp., Bacillus spp. a kol.
Vo všetkých prípadoch, rozdiel nebol štatisticky významný.

Tabuľka 4
Druhové zloženie a množstvo (%) mikroorganizmov izolovaných izmokroty pacientov na klinike RCRC RAMS v 1997-98. (1745 kmene).

Klinika oddelenie mikroorganizmu	Torák. Dep.	A kol. hirurg.otd.	Dep. Rean.	Všetky pobočky na klinike
S. aureus	15 *	11	10	11
Streptococcus spp.	23	20	7 *	19
Enterococcus spp.	16 *	2 *	17 *	10
Klebsiella spp.	8	6	8	6
P. aeruginosa	4	3	3	2
Non-Farm. G (-) klesol.	2	1	14 *	2
Iné baktérie ^^	5	23	2	19
Candida.	29	34	39	32

^^ Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., E. coli, S.epidermidis a kol.
* Rozdiel významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Porovnanie bolo vykonané pre každú jednotku s na vseyklinike dáta.

Tabuľka 5
Druhové zloženie a množstvo (%) mikroorganizmov izolovaných izranevogo oddeliteľných pacientov po operácii, nahodivshihsyavklinike RCRC RAMS v rokoch 1997-98. (880 kmene).

Klinika oddelenie mikroorganizmu	Torák. Dep.	Abd. Dep.	Urol. Dep.	Všetky pobočky na klinike
S. aureus	7 *	10	16	21
S. epidermidis	19	10	22	20
Streptococcus spp.	28 *	10	16	14
Klebsiella spp.	1	3	-	3
E. coli	2	10	6	6
P. aeruginosa	16	39 *	22	9
Non-Farm. G (-) klesol.	12 *	3	-	4
Iné baktérie ^^	4	5	9	11
Candida.	11	10	9	8

^^ Corynebacterium spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacterspp. a kol.
* Rozdiel významný (p < 0,05 - < 0,0001).
Porovnanie bolo vykonané pre každú jednotku s na vseyklinike dáta.

Tabuľka 6
pridelenie frekvencie a množstva antibiotickej citlivosti sinegnoynyhpalochek pridelené v RCRC RAMS jednotiek v rokoch 1997-98.

kancelária	Frekvencia výdaja; Leni (%)	Citlivosť na antibiotiká (citlivé kmene%)
		CEFTA; Zidi (Fortum) 297 kmeňov	amica; kmene Ching 314	Cipro; Phlox; Ching (Cipro; Bai) 398 kmeňov	Karb; fikácie (thienyl Meron) kmeň 52
Urol.otd.	19,7% **	51% **	51% ***	24% ***	86%
Dep. Všeobecná onkológia (podporou; dv.apparata)	12,5% *	82%	82%	71%	ND
brucho; nal Dep.	12,1% **	75%	78%	73%	83%
Dep. Procto; gie	8,0%	40%	60%	86%	ND
Dep. gynekologické; gie	6,1%	100%	75%	62%	ND
Dep. KML (chemo; terapia)	5,8%	92%	79%	56%	ND
Ostatné oddelenia	0,5 až 5,0%	67-100%	80-100%	77 - 100%	86-100%
celkom:	5,5%	72%	74%	63%	92%

* - p < 0,05- ** - p < 0,001- *** - p < 0,0001
PS: Rozdiel v aktivite meropenemu a ostatné tri významne antibiotikovstatisticheski (p < 0,0001). Активность ципрофлоксацинатакже достоверно ниже таковой цефтазидима (p < 0,01) и амикацина(p < 0,002).

Liečenie pooperačných infekčných komplikácií

Linkosamidy + aminoglykozidy alebo fluorochinolóny - "zlato"standard

1-4 generácie cefalosporínov
kombinované penicilíny
Karbapenenmy
fluorochinolóny
±
aminoglykozidy
±
Linkosamidy (anaeróbne)
±
glykopeptidy
(Meticilín-rezistentné stafylokoky)

Obrázok 3.
Antibiotikum režimy používané v onkológii

Tabuľka 7.
Indikácie pre kombinovanú liečbou antibiotikami (Simon, Stille, Wilkinson, 1993).

enterokokových infekcie	Penicilíny, aminoglykozidy +
infekcii Pseudomonas	Atsilaminopenitsilliny alebo cefalosporíny + aminoglycosides
infekcie Klebsielleznaya	Cefalosporíny + aminoglykozidy
tuberkulóza	TB avenue vás v kombináciách
plesňové infekcie	Amfotericín B + flucytozín
toxoplazmóza	+ Pyrimetamín-sulfónamid
Infekcia súvisiace s implantátmi	kombinácia antibiotík
imunosupresia	kombinácia antibiotík
zmiešané infekcie	kombinácia antibiotík
Empirická liečba závažných infekcií ("život ohrozujúce")	kombinovaná terapia

Tabuľka 8.
Rizikové faktory pre Gram (+) infekcií u pacientov s neutropéniou.

predispozíciou	infekčných patogénov
Poškodenie kože (punkcia)	Stafylokoky, Corynebacterium spp.
Cudzie teleso (katéter)	Staphylococcus, Corynebacterium JK.
Poškodenie sliznice v dôsledku chemoterapie, rádioterapie, vírusové infekcie	Alfa-hemolytickej Streptococcus viridans, anaeróbne, stafylokoky
endogénnej flóry	Koaguláza-negatívne stafylokoky, alfa-hemolytické streptokoky viridans
Antimikrobiálne profylaxia: -neabsorbovateľné antimikrobiálne lieky - fluorochinolóny

Obrázok 4.
Empirická antibiotická liečba u pacientov s febrilné neutropénie.

febrilná neutropénia

umiernený granulocytov; spev	Ťažké pelety; cytopénia	závažia granulocytov; spev, sepsa
1liniya monoterapia -ceftazidím -cefepim -imipenem -meropeném -piperacilín / tazobaktámu	1liniya v kombinácii; terapia naya Pseudomonas beta-laktámové + aminoglykozid	1liniya Kombinovaná liečba + vankomycínu

2 riadky pridať vankomycín
3. Linka pridanie amfotericínu B
4, ľ pridanie antivirotiká

Tabuľka 9.
Efekt liečby detí s FN (ALL).

antibiotiká	1991-1995
Polosyntetické penicilíny * - 1 riadok	Polosyntetické penicilíny * - 1 riadok 87%
Karbapenémy * -1 línie	-
Vancomycin - 2 riadky	-
Amfi-B - 3 riadky	100%

+ Aminoglykozidy
FN - febrilná neutropénia, akútnou lymfoblastickou leukémii OLL-

Tabuľka 10.
Efekt liečby FN u detí s AML.

antibiotiká	1991-1995	1996-2000
Polosyntetické penicilíny * - 1liniya	57%	40%
Cefalosporíny * - 1 riadok	67%	44%
Karbapenémy * - 1 riadok	-	60%
Vancomycin - 2 riadky	-	50%
Amfi-In - riadok 3	100%	60%

+ Aminoglykozidy
FN - febrilná neutropénia, AML akútna myeloidná leukémia

Tabuľka 11.
Kritériá pre vyhodnotenie empirickej liečby neutropénie.

úspech	zlyhanie
Rozlíšenie horúčka a príznaky infekcie Žiadne opakovanie v rámci > 1 týždeň. po liečbe antibiotikami. Počiatočná efekt, ale potom sa režim bol zmenený: pôvodné odstránenie patogénov, ale vyvinul druhý infekcie / horúčku, vyžadujú ďalšie antimikrobiálne činidlo.	Modifikácia pôvodného antimikrobiálne režimu (vrátane pridania anti-fungálnych, anti-bakteriálne, anti-vírusové a anti-parazitických činidiel). Nenechajte byť hodnotené (iba LNG): žiadny vplyv na počiatočné Antimikrobiálne-vého režimu, čo viedlo k zmene antimikrobiálne terapiu.