Terapia-paradoxy srdcového zlyhania: pohľad na problém, na prelome storočí

C lekárskeho hľadiska, história ľudstva mozhnorazdelit v čase, ktoré sú označené "hlavná"Choroba často určuje smer vývoja, a niekedy o osude celých národov a štátov. Napríklad temný stredovek bola Európa "chladný" a to nielen preto, že Svätej inkvizície, novo primárne kvôli zničujúci mor a ospy.Nepreodolimym bariéra pre objavovanie nových kontinentov a kontinentovstoyali nie shtormyaschie morí a oceánov, a skorbut a malárie. Doteraz isterlisiz pamäť generácií neskôr "lekárske katastrofy"napr"cholery nepokoje" v Rusku v polovici XIX storočia. alebo pandémie chrípky"španiel" v Európe v storočí XX.
čo "základná diagnostika" Bude postavlenvtoroy polovice minulého storočia? Rozhodne jeden z tejto glavnyhpretendentov "nadpis" sú ateroskleróza a jej posledstviya- hypertenzia, koronárna boleznserdtsa a srdcové zlyhanie. Okrem toho, v súlade s nekotoryhissledovateley, a to chronické srdcové zlyhanie (CHF), bude hlavnou otázkou kardiológie, ktoré majú stolknutsyaobschestvu v najbližších 50 rokov [1].
Už v súčasnosti sa počet hospitalizácií kvôli srdcovému zlyhaniu prevyšuje počet hospitalizácií spojených c infarkt myokardu a angína pectoris kombinovanej itolko v Spojených štátoch je asi 5% všetkých (!) Hospitalizácií sredivzroslogo populácie. V celej krajine sa stradaetne ochorenia menej ako 1,5% dospelých Američanov (asi 3 milióny) a ezhegodnoih číslo zvýši o 400 tisíc. Incidencia European Soobschestveotsenka CHF rozmanitejšie, ale nie menej pesimistickí:od 2 do 10 miliónov prípadov 500 miliónov v populácii, ktorá je ot0,4 až 2% [2].
Okrem rozšírených srdce nedostatochnostharakterizuet vysokou mierou chorobnosti a úmrtnosti. Dostatochnoskazat, že 70% mužov a 63% žien s diagnózou srdcového zlyhania die vtechenie 6 rokov po nástupe klinických príznakov ochorenia, a polovica všetkých úmrtí predstavovali už vecou prvý ročník tejto choroby [3]. Dokonca aj pre lekárov vyzerá paradoksalnymtot skutočnosť, že prognóza pacientov s CHF sú často horšie ako u mnohých onkologicheskihpatsientov.
Spoločný pre všetky epidemiologické issledovaniyyavlyaetsya záveru o prudkým nárastom výskytu srdce nedostatochnostyus rastúcim vekom pacientov. Najvýrečnejšie podtverzhdenieetomu uvedené v štúdii Framingham: HSNv šíri viac ako 30 rokov zvyšuje životnosť dramaticky od 1% do populyatsii50 - 59-ročných na 10% medzi 80 - 89-ročný. To fenomensostavlyaet šéf CHF paradox ako zlý sizvestnymi súvisí údaje o zlepšení situácie s srdca sosudistymizabolevaniyami všeobecne a ischemickej choroby srdca v chastnosti.Dokazano, že dnes je ischemická choroba srdca je najčastejšou prichinoyrazvitiya CHF. Aktívne opatrenia na elimináciu iliumensheniyu vplyvu rizikových faktorov (vysoký krvný tlak, fajčenie, hypercholesterolémia), prispeli k zníženiu výskytu ischemickej choroby srdca a jej ďalšie dobrokachestvennomutecheniyu- na strane druhej, rozšírené zavedenia v 80. rokoch godahtromboliticheskoy terapie pri akútnom infarkte myokardu znachitelnouluchshilo prognózu týchto pacientov. Je možné, že všetci pacienti bolsheechislo CHD prežiť iba "čakať na"rozvoj srdcového zlyhania v neskoršej dobe zabolevaniya.V platí v rovnakej miere, že sa to u pacientov s reumatickou chorobou srdca, rovnako ako dilatačná kardiomyopatia.
Koncept hroziace epidémie srdcového zlyhania bolo "sa počíta"na simulačnom modeli choroby do roku 2010 na primereNiderlandov [4]. Výpočty predpokladajú pokles v populácii pacientov rasprostranennostiHSN do 60 rokov, čo je viac ako "kompenzovaná"Rast tohto ukazovateľa v starších vekových skupinách (Obr. 1) .Táto rast bude jasne zvýšenie ako starnutie naseleniya.V absolútne čísla očakávaný nárast rasprostranennostiHSN o 70%, a pre nápravu tohto ukazovateľa pre zvýšenie srednegovozrasta obyvateľov "čistý" Rast prevalencia zabolevaniyasostavit 20% [4].
To znamená, že je dôležité pre zdravie srdca nedostatochnostidlya systému bude neustále zvyšovať, prichemetot rast je nevyhnutné, pretože je stimulovaná zlepšiť prevenciu, včasnú diagnostiku a zlepšené liečby kardiovaskulárnych sosudistyhzabolevany.
"starnutie" kohorta pacientov s CHF stolzhe budú nevyhnutne sprevádzaný zvyšujúci sa počet atypických formzabolevaniya, a to najmä s asymptomatickou levozheludochkovoydisfunktsiey, rovnako ako formy, ktoré sa vyskytujú s uloženým sistolicheskoyfunktsiey srdca.

Obr. Srdcové 1 nedostatochnostv 2010 :. Blíži epidémie (relatívnej zmeny v porovnaní s 1985 YG)

Teraz je jasné, že je klinicky zjavné formy srdcového zlyhania sú k dispozícii ovládacie kvalifitsirovannomuvrachebnomu predstavujú len vrchol "ľadovec" (Obrázok 2). Jeho rovnaký základ - tvorí asymptomatickou dysfunkciou ľavej komory a zlyhaniu srdca nediagnostsirovannyesluchai množstvo, ktoré aspoň 5 krát na chislozaregistrirovannyh prípady [1]. Súčasný situatsiyapredstavlyaet ďalšie paradox CHF: part 1/5 nie je najviac trudnyhdlya diagnóza u pacientov s klinicky evidentná CHF zanimayutsyanaibolee kvalifikovaných špecialistov kardiológii statsionarahi klinikách, ktoré sú vybavené špeciálnym vybavením a vyškolený metodamlecheniya, ktoré sú tiež neustále zlepšujú. Na zhevremya 4/5 pacientov s asymptomatickou formu levozheludochkovoydisfunktsii, najťažšie pre diagnostiku, "dostane" zle pripravení na tom, že praktickí lekári - ambulanciách. A veľmi skoro teória asimptomaticheskihstady CHF prakticky navrhnutý, žiadne adekvatnyemetody detekciu a liečbu týchto pacientov. Je zrejmé, že asimptomaticheskayalevozheludochkovaya dysfunkcia vyžaduje dodatočné issledovaniyv patofyziológie počiatočných štádiách ochorenia, razrabotkibolee citlivé diagnostické metódy a špecifické terapie.

Obr. 2. systolickou ventrikulárna dysfunkcii nestačí: príspevok systolického a diastolicheskihrasstroystv (ľadovým jav)

"starnutie" kohorta pacientov rozhdaetesche jeden problém - Posilnenie úlohy typického veku izmeneniymiokarda (zvýšenou tuhosťou, zhoršenie diastolický komory rasslableniyalevogo) v patogenéze srdcového zlyhania. Tradične, kľúčový vývoj Rolv tohto ochorenia bol pridelený k zníženiu sistolicheskoyfunktsii a diastoly porušovanie vspominalilish zriedka alebo konstriktívnej perikarditídy ekzoticheskihrestriktivnyh ochorení myokardu. Ďalšie serdechnoynedostatochnosti paradox spočíva v tom, že približne 1/3 bolnyhs symptomatickej CHF použitie ultrazvukových metód nie je detekovaný iliizotopnyh jasné porušenie sistolicheskoyfunktsii ľavej komory na diastoly povinné prítomnosti porúch [5]. Je možné, že táto situácia je v dôsledku skutočnosti, že diastolický poruchy zaujímajú vedúce postavenie patogeneticheskogomehanizma na začiatku, asymptomatických fázach procesu. Tak, podľa štúdie Framingham, substrátu diastolicheskoydisfunktsii ako hypertenzia a myokardiálnej hypertrofie dochádza k takmer 70% pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (Obr. 2). Justice radisleduet poznamenať, že klinický obraz v rozšírenom stadiibolezni často určuje kombináciu systolického a diastolicheskoydisfunktsii a "rýdze" diastolická dysfunkcia, v nekotorymdannym, dekompenzácia spôsobuje iba 12% pacientov, [6].Nech už je to akokoľvek, je jasné, že v krátkodobom horizonte voprosamdiagnostiki a špecifickú liečbu diastolický disfunktsiibudet danej priority. Certifikát tomu- nedávno začala medzinárodná multicentrickou issledovaniyaCHARM a PEP-CHF vyhodnotiť účinnosť niektorých liekov ubolnyh CHF seniorov a uložené sistolicheskoyfunktsii [7]. Oddelenie myokardu a srdcové im.A.L.Myasnikova RK nedostatochnostiNII kardiológie ochorenie NPK v MZ vykonali randomizovanú porovnávaciu nastoyascheevremya issledovanieingibitora ACE blokátory angiotenzinaII perindopril a irbesartanu receptory u pacientov so srdcovým zlyhaním a zachovalou systolickou funkciou, ktorého dokončenie sa očakáva na jeseň 2000
Na rozdiel od čisto epidemiologické paradox -Zvýšil srdcovým zlyhaním prevahou foneuluchsheniya celkovú situáciu s kardiovaskulárnym ochorením, rostaasimptomaticheskih a diastolický foriem ochorení, posledneedesyatiletie minulé storočie predstavila rad prekvapení, svyazannyhs problematiku drog a non-drogovej liečby chronického srdcového zlyhania.
Po prvé, mali by sme pamätať na konflikty spojené s istiny a zdalo neotrasiteľné pacientov napravleniemterapii s CHF - pozitívne inotropný látky. Farmakologicheskoeusilenie kontraktilita "oslabený" infarkt zdalo logichnymsposobom boj s chorobou. Avšak, špeciálne multi-center issledovaniyas inhibítorov fosfodiesterázy, b-stimulanty a ďalšie inotropnymistimulyatorami ukázali, že dlhodobá liečba s týmito sredstvamiprivodit nezníži, ale naopak k zvýšeniu (!) letalnostibolnyh s CHF, zvlášť výskyt náhlej smrti. Závery sdelannyeiz študijných výsledkov Promise (1991) s milrinonu (na34% zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych a 69% - vnezapnoysmerti), boli natoľko závažné, že neglikozidnye inotropnyesredstva v Spojených štátoch av Európe boli vylúčené zo spracovania zoznamu sredstvpervoy linky CHF [2] .Pod nedobrovoľnej tlak týchto údajov silne oslabené pozície "klasický"inotropný látky - srdcové glykozidy, a trvalo roky dolgih5 DIG štúdii (1996), do určitej miery"očistil" digoxín, čo dokazuje, že tento liek nie je uhudshaetprognoza pacientov so srdcovým zlyhaním. Podobný dannyebyli získané v našom ústave: takmer 20 rokov nasledovať zabolnymi s CHF, ktorí dostali žiadnu terapiu digoxínom a digoxínu ukázala, že ich rozdiel prežitia nepresahuje 5%.
zrkadlový obraz "histórie" vyzerať inotropnymistimulyatorami udalosti b-blokátory - lieky sotritsatelnym inotropný účinok. Je to preto, že ich schopnosti "oslabiť"kontraktilita srdca po dlhú dobu, oni boli úplne protivopokazanyk použitie u pacientov s CHF. Avšak, vďaka výsledkom nedavnozavershivshihsya multicentrických štúdií s karvedilolom (US CarvedilolTrial), bisoprolol (CIBIS II), metoprolol (MERIT-HF), bylodokazano že lieky tejto triedy, naopak znížiť riziko úmrtia u pacientov s CHF a zlepšiť ich prognózu. Sleduetdobavit, že vďaka práci NM Muharlyamova a jeho škola [8] Úspešná aplikácie b-blokátory u pacientov s serdechnoynedostatochnostyu realizovaná v našom ústave už od začiatku 80-hgodov.
Tabuľka. Pacienti s chronickým srdcovým zlyhaním v klinických issledovaniyahi v každodennej klinickej praxi

paradoxicalness"príbehy" s inotropným drog (stimulanty a blokátory), srdcového zlyhania posunu odráža reprezentácie obosnovnyh patogenetické mechanizmov, CHF razvitiyasindroma od dopytu stimulácie atenuovaný serdtsak chápania potreby pre jeho vykladanie. Hlavným mottom smenymedikamentoznyh prístupov na liečbu srdcového zlyhania by mohlo znieť:
stimuláciou srdca - k jeho prepustenie!
plne "disonancia" Tento nahoditsyasituatsiya s cvičením. odporúčania lekárov "starý"Školy vyžadovať dodržiavanie pokoja, predĺžená pacientov posteľ rezhimadekompensirovannyh, významne obmedzuje ich fizicheskoyaktivnosti, ktoré bolo motivované potrebou "fyzickú vykládku"heart. Štúdie v posledných rokoch zmenili naše predstavleniyaob rešpektovať pacienta do fyzického stresu opaku tepovej nedostatochnostina. Stále viac a viac dôkazov naznačuje otom, že pravidelné cvičenie stres tolkone nepoškodzuje pacienta so srdcovým zlyhaním, ale naopak, stimulujúci sostoyanieperifericheskogo obehové a kostrové svalstvo, prispievajú k efektívnejšiemu spracovaniu, zníženie dávky a počtu prinimaemyhpreparatov a kvalitu života [9]. V niektorých klinikách stranahpri vytvorené aj špeciálne kluby, kde sú pacienti s serdechnoynedostatochnostyu pod dohľadom lekárov pravidelná kursyfizicheskoy rehabilitácia.
Môžeme teda formulovať sleduyuschiypostulat:
fyzického vykladanie srdce -k fizicheskoystimulyatsii periférnej cirkulácie!
Posledný CHF paradox, že zasluzhivaetosobogo POZOR - srdcového zlyhania a mnogotsentrovyeklinicheskie výskum.
So známou presnosťou zlomku možno povedať, chtoimenno srdcové zlyhanie "bol priekopníkom" spetsialnosplanirovannyh multicentrických klinických štúdií (ClinicalTrials - klinický trayly) v kardiológii. Jeden z prvých (1986). Klinické traylov bolo preskúmať možnosť kombinatsiiizosorbida dinitrát s hydralazín predĺžiť životnosť len na bolnyhs CHF (štúdia V-HeFT -I). Od tej doby sa svet držal uzhebolee 17 tisíc. Traylov klinický vo všetkých oblastiach medicíny, rezultatykotoryh sa stal základom pre odporúčania pre liečbu rôznych ochorení, odporúčania sú založené na princípe "lekársky dôkaz", A to aj pre liečbu kongestívneho srdcového zlyhania.
Avšak, rys klinické traylov (skreslil počet a srdcové zlyhanie), je to, že v etiissledovaniya "zahrnuté" špeciálne vybraných pacientov, ktorí majú, spravidla jediný "skúmané" chaschemuzhchiny ochorenie relatívne mladšie vekové skupiny (viď. tabuľka) .. Tak ochorenie, zloženie pacientov sa významne líši od traylah "priemerná"Pacient v každodennej praxi. Preto effektivnostipreparatov ukazovatele v týchto štúdiách nemusia zhodovať s rezultatamiih využitie v reálnom živote. K dispozícii je paradoxná situácia, keď sú odporúčania liečbu všetkých pacientov so srdcovým zlyhaním v osnovaniiissledovany skupine pacientov je pomerne vzácne vstrechayuschihsyav skutočnej lekárskej praxe.
Podobná situácia je prítomný prakticheskivo všetky oblasti medicíny. V tomto ohľade je zrejmé, že blizhaysheyzadachey stáva maximálne podmienky približovanie rezultatovprovedeniya a klinické testy liekov podmienkam realnoyklinicheskoy praxi.
Na záver treba poznamenať, že vozniknovenieparadoksov - nevyhnutný proces učenia a progresívne dvizheniyavpered. Bolo zdôraznené v článku rozpory nedostatochnosti- srdce je len malá časť z nich, ktorý napriek tomu svidetelstvuetkak o význame tohto problému a pozornosti kotoroeudelyaetsya ju vyriešiť. Tam je každý dôvod k nádeji chtonastupayuschy storočia umožnia zladiť tieto paradoxy a dúfajme, osloboď nás z nového.

Referencie:
1. Prednášky na srdcové zlyhanie. Podred. JGF Cleland. Časť 1: Epidemiológia a patofyziológia serdechnoynedostatochnosti. Predslov JGF Cleland. Sci-issledovatelskiytsentr Julius, akademické knihy, Utrecht University, Niderlandy.Science Press Ltd v roku 1999.
2. Task Force na zlyhanie srdcaEurópske kardiologickej spoločnosti: Pokyny pre diagnosisof srdcovým zlyhaním. Eur Heart J 1995- 16: 741-51.
3. Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiológia srdcové zlyhanie. Am Heart J 1991- 121: 951-7.
4. Bonneux L., Barendregt JJ., Meetr K. a kol.Odhadovanie klinickú chorobnosť v dôsledku ischemickej choroby srdca a zlyhanie congestiveheart: budúceho vzostupu srdcového zlyhania. Am J Public Health1994- 84: 20-8.
5. Ageev FT, Mareev VY, Belenkov YN ssoavt. Možnosti ultrazvukového Dopplerovho zhodnotenie echokardiografia diastolického dysfunkcie u pacientov s serdechnoynedostatochnostyu. Kardiológia, 1994- 12: 12-7.
6. Cowie MR, drevo DA, Coats AJS a kol. Incidenceand etiológie srdcového zlyhania. Štúdia Populácia báze. EurHeart J 1999- 20: 421-28.
7. Cleland JGF, tender M, Adamus J. et al.Peridopril pre starších ľudí ľudí s chronickým srdcovým zlyhaním: PEP-CHFstudy. Eur J Heart Failure1999- 1: 211-18.
8. Mukharlyamov NM, Mareev VY zlyhania liečby Hronicheskoyserdechnoy. M. "Medicine", 1985 a 208.
9. Wielenga RP, Huisveld IA, Bol e. A kol. Safetyand účinky fyzickej precvičovanie u chronického srdcového zlyhania. EurHeart J 1999- 20: 872-79.