Infekcie pažeráka

Prirodzené ochranné mechanizmy pažeráka zahŕňajú sliny, slizničnej bariérovú funkciu intaktné, normálne pažerákový motilitu a normálne kyslosť žalúdočného obsahu v neprítomnosti nadmernej gastroezofageálneho refluxu. Dôležitú úlohu v udržiavaní integrity sliznice hrá humorálnu imunitu, vrátane sekrečnú IgA. Avšak, keď je exprimovaný porušovanie neutropénia a bunkovej imunity pažerákové infekcie sú častejšie, čo môže naznačovať vedúcu úlohu bunkovej imunity je chrániť pažeráka pred infekciami. Pažeráka infekcie môže byť bakteriálne, plesňové a vírusové. Vo väčšine prípadov, patogény sú kvasinky, alebo oboje, a druhý v rovnakej dobe. Je dôležité stanoviť povahu infekcie v každom prípade, vybrať ten správny terapia - antivírusové, protiplesňové a antibakteriálne.

Plesňové lézie pažeráka

Najčastejšie v hubové ezofagitídy u pacientov osiata Candida albicans, ale môže dôjsť k uvoľneniu a ďalšie patogény, napríklad, Candida tropicalis, Candida parapsi-losis, Candida glabrata, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermato-tidis, Aspergillus spp. a Torulopsis glabrata.

Približne 50% zdravých ľudí v hltane odhalila Candida albicans. Pri normálnej imunitou Candida albicans sa nachádzajú aj na koži a v črevách. V bunkových porúch imunity alebo prijímanie antimikrobiálnych látok zloženie črevnej mikroflóry môže výrazne narušená, čo vedie k reprodukcii Candida albicans. Predpokladá sa, že mechanické alebo chemické poškodenie pažeráka sliznice, ako je refluxnej choroby pažeráka, čím sa zvyšuje riziko Candida albicans chov a následné infekciu. V skutočnosti, v mnohých prípadoch, najvýraznejšie pri kandidóza lézie na sliznice pažeráka pozorované v distálnej, najviac vystavené kyslým obsahom žalúdka pri teplote spätného toku. Mechanizmy pripevnenie ku sliznici kvasiniek a následné infekcie nie sú úplne objasnené. Kandidóza - najčastejšie infekcie pažeráka, a závažnosť jeho príznaky sa môžu líšiť od náhodného objavu pri endoskopickom vyšetrení v neprítomnosti príznakov na ťažkú ​​porážku fatálne. Podľa jednej štúdie, 90% pacientov infikovaných HIV s afty pri endoskopii zistená v dôsledku Candida spp. poškodenie sliznice pažeráka. Väčší výskum tento vysoký index nie je podtverdili- však mnoho liekov používaných na liečbu afty, efektívne a pažeráka kandidózu. Z tohto dôvodu, endoskopické vyšetrenie je len vhodne vykonáva v prípadoch, keď sa miestne antifungálne terapia neprodukujú výsledky. Candida pažeráka môže mať aj dlhodobé následky. Ťažká zápalová reakcia vedie k odlupovaniu a uvoľňovanie buniek sliznice, perforácia a striktúra pažeráka.

Napriek tomu, že Candida pažeráka sa môžu vyskytnúť u každého pacienta, existujú určité predispozíciou.

predispozíciou

Vývoj kandidóza prispievajú k infekcii HIV, neutropénia, hematologických malignít a iných nádorových ochorení, transplantácie orgánov, imunosupresívnej terapie, vrátane kortikosteroidov, protinádorové terapiu, rádioterapie, alkoholizmus, vyčerpanie, starobe. V generalizované granulomatózního kandidóza vedľa pažeráka postihuje kožu, nechty a ústa. Títo pacienti sú zvyčajne narušené imunitu sprostredkovanú bunkami. Avšak praktické aplikácie vysoko aktívne antiretrovírusovej terapie významne znížil výskyt oportúnnych infekcií.

diagnostika

Príznaky a znaky

Dysfágia, bolesť pri prehĺtaní. Najčastejšie sa pacienti s pažeráka kandidóza sťažoval na prehĺtanie a bolesti pri glotanii- tiež možné horúčku. Bolesť je lokalizovaná do hrudníka a môže vyžarovať do chrbta. Niektoré bolesti sa objavujú iba vtedy, keď piť horúci alebo studený, iní môžu byť natoľko závažná, že pacienti nemôžu jesť. V 20-50% prípadov sú asymptomatické, a to najmä v miernej formy ochorenia, alebo oslabených pacientov s chronickou granulomatózna generalizovanou kandidózy.

drozd pažeráka kandidóza sa vyskytuje u detí a u pacientov infikovaných HIV, ale u dospelých s normálnou imunitný systém, spravidla chýba. Plakety sú tesne na sliznicu, vo svojej kancelárii v priebehu endoskopie vystavené zapálené drobivá sliznice. V 30% prípadov Candida infekcie je spojená s druhou, takže by nemal byť založený iba na diagnostiku endoskopického obrazu sledovať sprievodný vírusovou alebo bakteriálnou infekciou. Pre vylúčenie koinfekcie vykazovali viac biopsiu. Keď endoskopia vziať kefa ster z postihnutej oblasti pre cytológie a biopsie s následným histologické vyšetrenie. Cytologické vyšetrenie sterov štetca citlivých než histologické vyšetrenie vzoriek biopsie.

Okrem cytologické stery štúdie skúma mikroskopicky. Pre lýze epitelových buniek sa pridá kvapka roztoku hydroxidu draselného. Pri mikroskopii môžu byť detekované, pretože bunky C. albicans a hýf pseudomycélium. Normálne pseudomycélium nie sú detekované a jeho prítomnosť je pravdepodobné, že označujú kandidóza. Pažeráka ster mikroskopia, Gram-zafarbený, taktiež odhaľuje pseudomycélium, kvasinky a baktérie. Detekcia kvasinkové bunky môžu byť tiež vo biopsiou za použitia striebrenie a PAS reakcie. H & E škvrnu vyhodnotiť závažnosť zápalu. AIDS prípadných sprievodných vírusové infekcie (napr. Zapríčinené cytomegalovírusom). Z tohto dôvodu, v kefových škrabancov a biopsia by mali venovať pozornosť na cytoplazmatickej a intranukleárny inklúzií, ako aj iné príznaky vírusovej infekcie.

diagnostické testy

endoskopia. Endoskopia - najlepší spôsob diagnózy Candida ezofagitídy. Priama vyšetrenie sliznice pažeráka odlíšiť od iných infekcií Candida (napr herpes), rovnako ako kŕčové žily v pažeráku, rakovina a ulcerózna lézií, ktoré X-ray vyšetrenie môže podobať. V závislosti na endoskopický obraz lézie závažnosti je rozdelený do štyroch (I-IV), - od malých vyvýšených bielych plakov do zhlukovania plaky vredov a formovanie drobivý pseudomembrane.

rádiodiagnostika. Pri röntgenové kontrastné štúdie závesné bárnatý porušenie vo väčšine prípadov nemôže byť identifikovaný. Zmeny sú zvyčajne vidieť len na ťažkú ​​ezofagitídy. Citlivejšie dvakrát kontrastné štúdie. Hlienu zvyčajne vyzerá drsný kvôli povrchové vredy, niekedy detekované a hlbokými vredy. Tiež si všimnite, zníženie pohyblivosti pažeráka s periodickými kŕčmi. V generalizované granulomatózního kandidóza je často pozorované zúženie pažeráka. To môže byť miestne zúženie hornej časti pažeráka a zúženie pažeráka po celej svojej dĺžke.

liečba

Pred začatím liečby etiotrop potrebné na identifikáciu predispozíciou.

AIDS s prítomnosťou múčnivka liečenie kandidózy pažeráka mierne až stredne závažné môže začať s prípravkami na lokálne použitie - nystatín suspenzie, pastilky klotrimazol a diagnostické štúdie môžu byť použité aj iné deriváty imidazolu a deriváty triazolu (pozri tabuľku 19.1 ..).

Pri leukopénia, a tiež za obtiažnych systémovými príznakmi alebo prejavmi zobrazených endoskopia s ohľadom škrabancov štetce a biopsia pre detekciu patogénov (huby, baktérie alebo vírusy).

Vnútri označenie imidazolové a triazolové deriváty a polyénové antibiotiká. Najčastejšie sa používa ketokonazol, flukonazol a itrakonazol, rovnako účinné pre kandidózy pažeráka.

ketokonazol Môže byť použitá vo vysokých dávkach. Avšak vedľajšie účinky v gastrointestinálnom trakte a hepatotoxicity obmedzuje jeho použitie, okrem jeho absorpcia sa znižuje achlórhydriou a pri liečiv potláčajúcich vylučovanie kyseliny chlorovodíkovej, ako je napríklad H2-blokátory, inhibítory H⁺,K⁺,ATPázy, analógy prostaglandínu.

flukonazol vysoko efektívne a afty, a Candida ezofagitída ,, rovnako ako iné plesňové infekcie pažeráka, vrátane preniknutie do tkaniva. Liečivo je predpísaný vo vnútri alebo / v. Dobre sa vstrebáva pri podaní a nevyžaduje prítomnosť kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Väčšina lieku sa vylučuje obličkami bez zmeny. Flukonazol a ďalšie imidazolové a triazolové deriváty môžu interagovať s inými liekmi, ako fenytoín, nepriamych antikoagulancií, deriváty sulfonylmočoviny, cyklosporín A, rifampicín a barbituráty. Takže, flukonazol zvyšuje účinky warfarínu, takže pacienti užívajúci oba lieky je potrebné starostlivo sledovať. Flukonazol môže zvýšiť sérové ​​hladiny cyklosporínu A, takže ak je to potrebné spoločne podávané lieky pre sledovanie hladiny cyklosporínu A a kreatinínu v sére. Flukonazol a ďalšie imidazolu a deriváty triazolu ako zvýšené sérové ​​hladiny fenytoínu, a ústne znižujúce cukor prostriedky. Pri príjme flukonazol v odporúčaných dávkach sotva spôsobuje poruchy steroidogenézy, pretože má vysoký cytochróm P450 -rodstvom proti plesniam, ale nie cicavcov. Táto výhoda umožňuje priradiť flukonazol namiesto ketokonazolu jeho pacienti s AIDS často trpia nadobličiek vzhľadom k nadobličiek lézií cytomegalovírus.

v itrakonazol T_1/2 väčší ako u ketokonazolu, ale rovnako ako ketokonazol, je to ešte horšie pohltená hypochlórhydria. Itrakonazol a flukonazol sa metabolizujú v pečeni a vylučovaný do žlče, nie je potrebné zníženie dávky pri zlyhaní obličiek. Itrokonazola Samozrejme dávka je 100 až 200 mg.

amfotericín B I / menovať výrazné klinické prejavy a nedostatky vyššie popísaných liečiv, ako aj systémové lézie orgánov a tkanív. Pri absencii systémovej infekcie môžu byť podávané vo formulácii nizkihdozah- 10-20 mg / deň po dobu 10 dní. Ak nedôjde k zlepšeniu, možno zvýšiť dávku. Poškodenie obličiek - najzávažnejší vedľajší účinok - všeobecne reverzibilné. Jednou z hlavných úloh pri liečbe pažeráka kandidóza - relapsu po ukončení liečby, a to najmä u pacientov s AIDS, keď imunitný systém je stále v depresii. Ak nemožno vylúčiť predispozíciou, potom pravdepodobnosť vyliečenia je nízka a je potrebné podpornú liečbu (napr, flukonazol 100 mg / deň). Avšak, ak sú vylúčené predisponujúce faktory (napr, rádioterapie, liečba steroidmi), jediná liečba 10-21 dní by mohlo stačiť.

umelá výživa - jedna z najdôležitejších zložiek liečby. V prípade, že pacient prehĺtať svoje vlastné, aby sa zachovali požadované kalorický príjem doplnok stravy zmesi pre enterálnej výživy. V prípade, že pacient nemôže prehĺtať, potom tak dlho, ako je kapacita pre enterálnu výživu nie je obnovená, je ukázané, parenterálnej výživa.

vírusové ezofagitída

Vírusová pažeráka tiež nie je nezvyčajné, najmä u pacientov s oslabenou imunitou, a klinické príznaky sa môžu podobať kandidóza. Najčastejšie spôsobuje herpes pažeráka, predovšetkým herpes simplex vírus a cytomegalovírus. AIDS v pažerákových vredov možno tiež detekovať vírus Epstein-Barrovej, vírus varicella-zoster a HIV-1.

Ezofagitída, vírusu herpes simplex

Herpetickou pažeráka môže dôjsť u zdravých jedincov, najmä po namáhavom cvičení alebo ťažké pocity. Vo väčšine prípadov ochorenia uprace asi 7-10 dní, čo ukazuje, že normálne bunkové a humorálnej imunity. Rezistentné infekcie a relapsov môžu byť príznakmi získanej imunodeficiencie, v takýchto prípadoch je potrebné stanoviť príčinu.

predispozíciou

imunodeficiencie

1. Malignity, s výhodou krvotvorné a lymforetikulárnych systémy.
2. Transplantácia.
3. Príjem imunosupresív, glukokortikoidy.
4. Protinádorové chemoterapie.
5. AIDS.

závažná podvýživa

1. Vyšší vek.
2. Burns.

predchádzajúce zranenia

1. Montáž nazogastrickou sondou.
2. Tracheálna intubácia.
3. Refluxnej ezofagitídy.

diagnostika

klinické prejavy. Pre herpetických lézií pažeráka charakterizované trojicou príznakov: horúčka, bolesť pri prehĺtaní a bolesť na hrudníku, ktoré zosilneli počas jedla. Bolesť môže vrátiť. Možné neha xiphoid proces hrudnej kosti. Niekedy je zápal ďasien. U 30% pacientov rozvinúť generalizované infekcie. Multiorgánové zlyhanie vírus (ako je napríklad infekcia žalúdka a respiračné) ohrozuje život pacienta. HSV infekcia je často sprevádzaná ďalšie infekcie (bakteriálne, hubové a vírusové). Ťažko podvyživených pacientov nemusí sťažovať na bolesť, takže v takýchto prípadoch je potrebné venovať osobitnú pozornosť dysfágiou a anorexia.

diagnostické testy

Endoskopia je preferovaný spôsob diagnózy. V štúdii, prijmú odreniny štetce a biopsia a biopsia by mali byť odobraté z okraja vredu.

• Endoskopická vzor závisí na fáze infekcie: ranej fáze - vačky o rôznej veľkosti-medzistupni - drobné povrchové vredy so strmými hranami a žltej fibrinózní ekssudatom- v neskorom štádiu vredy splývať sa tvoria rozsiahle plochy povrchu ulcerácie.
• V postihnutých oblastiach, často začínajú rásť kvasinky rodu Candida a baktériami, takže vírus môže byť izolovaný iba z vačkov alebo vredy hrán. Ster z vredu nutne byť skúmané na prítomnosť Candida spp. Histologické vyšetrenie epitelových buniek v okrajoch vredy viditeľných inklúzií. Chromatín je posunutý k obvodu, ktorý sa podobá ráfiku v jadier infikovaných buniek. Často považovaný za obrovských viacjadrových buniek.

Suspenzia Rentgenokontrastní štúdie bárnatý. Keď X-ray dvojitý kontrast možno vidieť vredov a plaky, ale obraz je na nerozoznanie od Candida ezofagitídy.

Diagnóza herpetická ezofagitída často ťažké, pretože charakteristické intranukleárny inklúzie obrovské multijadrové bunky a nemôžu byť detekované vo slizničných biopsiách získaných endoskopia. V týchto prípadoch, použite imunoperoxidázové metódy a hybridizácie in situ (tieto metódy sa používajú na detekciu ďalších vírusov - cytomegalovírus, vírus Epstein-Barrovej a HIV-1). Aj v tomto prípade, v neprítomnosti biopsia postihnutého epitelu môže spôsobiť diagnostické chybu. Prítomnosť v exsudátu makrofágy zhlukov s jadrami nepravidelného tvaru, ktoré susedia s infikovaných epiteliálnych buniek, je charakteristický pre zápalové odpovede v herpetickou ezofagitídy. V prípade, že biopsia nevidel tak makrofágy a špecifické intracelulárne inklúzia zobrazený ďalšie štúdie na vylúčenie herpetickou infekcií.

Video: Elena Malysheva. Čo mám robiť v prípade, že šteklenie v krku?

Výsev stery štetce a biopsia zvyšuje diagnostickú presnosť.

liečba

• Podporná liečba. Pre lokálnej anestézii, najmä pred jedlom, dať pacientovi lidokaín gél. Ak je závažné pretrvávajúca bolesť pri prehĺtaní pacientom prenesie na parenterálnej výžive.
• Acyklovir môže rýchlo odstrániť príznaky ochorenia. Zvyčajne sa podáva v dávke 6,2 mg / kg / každých 8 hodín po dobu 10-14 dní. V miernou až stredne ťažkou ezofagitída acykloviru podáva perorálne v dávke 200 mg 5 krát za deň. Valacykloviru a famcikloviru sú rovnako účinné ako acyklovir, ale môžu byť prijaté menej často.

CMV pažeráka

Infekcia cytomegalovírusom - jedným z najčastejších oportúnnych infekcií u pacientov s AIDS. V cytomegalovírus zažívacieho traktu najčastejšie postihuje hrubé črevo a pažerák.

Klinický obraz. Môže pripomínať herpetickou ezofagitídu, pažeráka kandidózu, a refluxnej ezofagitídy. Pacienti sa sťažujú na bolesti pri prehĺtaní, dysfágia, horúčka, nevoľnosť, vracanie a strata chuti do jedla. Možné hemoptysis, hemateméza, meléna, a perforácie pažeráka a sepsy.

diagnostické testy

• endoskopia. Endoskopický obraz môže vyzerať obraz porážky s herpes a Candida ezofagitídy. Môže existovať samostatné hlboké vredy viditeľné. Biopsia by mala prevziať z vredu centra.
• morbídne anatómia. Keď zafarbené hematoxylínom a eozín biopsiou vidieť zväčšených buniek s typickými intracytoplazmatických a intranukleárny inklúzií. Citlivejšie metódy sú DNA in situ hybridizácia a imunohistochemickým farbením s použitím špecifickej monoklonálnej protilátky proti cytomegalovírusu. Postihnuté bunky sú často detekované v granulačného tkaniva, spojivového tkaniva papily sliznicu a v endotelu a nikdy nájsť v dlaždicového epitelu. Preto, keď bioptických k štúdiu treba vziať z hlbokých oblastí. Plodiny sterov a biopsia zvýšiť presnosť a spoľahlivosť diagnostiky. Vzhľadom k tomu, AIDS pacientov môže dôjsť zmiešaných infekcií, by mali byť vylúčené bakteriálnych, fungálnych a ďalších vírusových infekcií.

Liečbu. V závažných prípadoch úspešne aplikované gantsiklo-sup. Avšak, môže byť nutné dlhodobej udržiavacej terapii a gancykloviru inhibuje tvorbu krvi. Foscarnet sa používajú v ťažkých foriem ochorení alebo kontraindikácie ganciklovirové účel. Hlavným vedľajším účinkom je reverzibilná zlyhanie obličiek. Cidofovir má veľký T_1/2, tak to môže byť užívaný 1 krát týždenne. To môže tiež spôsobiť reverzibilné zlyhanie obličiek.

Video: Plesňové infekcie - Dr. Komárovský School

Idiopatická ezofagitída pri infekcii HIV

Veľké hlboké vredy u pacientov s AIDS, ako je lézia cytomegalovírusu a herpes infekcie, po vylúčení iných príčin súvisiacich s HIV. Prednizón, alebo talidomid vnútri umožňuje endoskopické liečenia.

bakteriálny zápal pažeráka

V imunodeficiencie môže byť bakteriálna ezofagitída považovaný za samostatnú chorobu. Keď neutropénia s horúčkou alebo bacteremia neznámeho pôvodu by mali zvážiť možnosť ezofagitídy. Keď bakteriémia je rovnaký patogén často nájsť v biopsiách odobratých z pažeráka. Najčastejšie z biopsiou a krvné gramtsolozhitelnye naočkovaného kokov a tyče, ako aj gramnegatívne enterobaktérie. Antibakteriálne terapia by mala byť zvolená s ohľadom na citlivosť zvoleného patogénu.

Video: Candida pažeráka

tuberkulóza pažeráka

Tuberkulóza pažeráka je vzácny. Ochorenie môže byť sekundárne dôsledok pľúcnej tuberkulózy a bezprostredný výsledok prenikaniu patogénnych susedných bronchopulmonálna lymfatických uzlín alebo mediastinálne lymfatické uzliny, vertebrálnej, aneuryzma aorty, a tkanív hltanu a hrtanu. S aktívnou pľúcna tuberkulóza pažeráka poškodenie môže byť spôsobené požití veľkého počtu baktérií obývajúcich hlien už postihnutých iným činidlom. Avšak, vo väčšine prípadov tuberkulóznej pažeráka hrudnej rentgen nedetekuje aktívnu TBC v pľúcach.

Klinický obraz. Charakterizované bolesť v nadbrušku a dysfágia.

Často sa však sťažnosti pacientov sú neisté.

diagnostika

1. Výsledky RTG rôzne, vrátane stlačenie pažeráka lymfatických uzlín, vredy a striktúr pripomínajúce lézie v malígnych nádorov.
2. Endoskopia. Pri endoskopické vyšetrenie možno vidieť povrchové vredy s hladkými hranami, malé tuberkulózou granulómov alebo slizničnej zahusťovanie a fibrózy pažeráka steny a zúžením jeho lumenu striktúry. Biopsia odhalí granulómy s kazeózna nekróza s alebo bez acidorezistentné bacily ne.
3. Spútum kultúra môže niekedy identifikovať Mycobacterium tuberculosis, a to aj v neprítomnosti röntgenovej zmeny.
4. Tuberkulínový kožný test je zvyčajne pozitívne, získané výsledky by sa mali porovnať s výsledkami kontrolných vzoriek.

Liečbu. Priradiť 9-tich mesačný kurz kombinovanej terapie, vrátane izoniazidu, rifampicínu a ethambutol.