Kŕčovitosť

Vzniká v dôsledku poškodenia v horných motorických neurónov, ktoré vedú k odstráneniu vplyv ako na alfa-hybných neurónov (alfa spasticita), a gama motorických neurónov (intrafusal vlákna) (gama spasticity). Výsledkom je kaliteľný reflexná oblúk medzi alfa motorických neurónov a nervových vlákien typu ja zo svalových vretien, čo má za následok svalovú hypertonické stave s klonu, a niekedy s mimovoľné pohyby. Možné poškodenie etiológie mozoček (napr., Mŕtvica) alebo CM (kŕčovitosť je očakávaný dôsledok poranenia vyššie mozgovomiechová kužeľ) RS, vrodených vývojových chýb (napr, mozgová obrna, spinálnej dizrafizm.).

klinické prejavy

Zvýšená odolnosť voči pasívnym pohybu, hyperaktívne svalové napätie reflexov, simultánne stimulácia antagonistických svalových skupín. Sa môžu vyskytnúť spontánne a v reakcii na min stimulácie. Charakteristické pozície sú skrížené nohy a boky nadmerne ohýbať. To môže byť bolestivé, ale môže zasahovať s pacientom sedí na invalidnom vozíku, ležať v posteli, jazda na špeciálne upravené stroja, spánok, atď To môže tiež viesť k vzniku preležanín. Spastická močového mechúra má malú kapacitu a môže byť vyprázdnený nedobrovoľne.

Kŕčovitosť môže byť zvýšená pôsobením rovnakých stimulov, ktoré zvyšujú autonómne hyperreflexia.

Keď vidíte začiatok zranenie spasticita môže byť odložené niekoľko dní až mesiacov (latentná perióda sa nazýva "miechový šok", Počas ktorého svalový tonus a reflexy sa zníži). Prejavy spasticity miechového šoku po dobu počnúc zvýšila flexia synergickou aktivitou po dobu 3-6 mesiacov, s postupným zvyšovaním extensor synergiu, ktorá nakoniec, vo väčšine prípadov sa stáva prevládajúca.

Niektoré "pozitívnej" momenty zmierniť spasticitu:

1.  udržuje svalový tonus a tým aj množstvo svalov: udržuje polohu tela pacienta, zatiaľ čo sedí na invalidnom vozíku, to pomáha zabrániť vzniku preležanín nad kostnými výčnelkami

2.        svalová kontrakcia prispievajú k prevencii hlbokej žilovej trombózy

3.        To môže byť užitočné pri použití korzet

Klasifikácia spasticity

Vyšetrenie pacienta by mala byť vykonaná v polohe na chrbte v uvoľnenom stave. Užívaná klinické zhodnotenie spasticity Ashvorfa stupnicou (viď. Tabuľka. 12-1). Tam boli početné pokusy, ako triediť spasticity kvantitatívne na základe elektro najspoľahlivejšie je meranie H-reflex.

Tabuľka. 12-1. mierka Ashvorfa

liečba

Záleží na dostupnosti užitočných funkcií (alebo potenciálne funkcie) sú k dispozícii v oblasti nad a pod spasticity. Pri plnom porážke CM zvyčajne majú niekoľko funkcií, zatiaľ čo u pacientov s MS základné funkcie môžu byť uložené.

liečenie

1.   "Prevencia": opatrenia na zníženie účinku provokujúce faktory (fyzioterapia znížiť poškodenie kĺbov, dobre starať a močového mechúra kože, atď.

2.dlhý úsek (viac ako normálny rozsah pohybu), nielen aby sa zabránilo kontraktúry kĺbov a svalov, ale tiež zmäkčuje závažnosti spasticity

3.Perorálne prípravky: Niektoré lieky majú dobrý účinok bez značných nežiadúcich PD

A.    diazepam (Valium®): aktivuje GABA receptory, zvyšuje presynaptického inhibíciu MN. To je najviac efektívna u pacientov s úplným poranením SM. L: Začiatok s 2 mg PO 2-3 p / q, zvýši na 2 mg každé 3 dni až do 20 mg 3 r / q. AP: Môže spôsobiť útlm, slabosť, znížená vitalita (závažnosť mnoho z týchto symptómov môže byť znížená postupným zvyšovaním dávky). Náhlom prerušení techniky môžu viesť k depresii, záchvaty, abstinenčný syndróm

B.  baklofén (Lioresal®): aktivuje GABA receptory, zvyšuje presynaptického inhibíciu MN a znižuje citlivosť na bolesť. Snáď najviac účinný u pacientov s poškodením CM (úplné alebo čiastočné). L: Začiatok s 5 mg PO 2-3 p / q, zvýšenie 5 mg každé 3 až 4 d s 20 mg / deň. AP: Sedatívne účinok, znižuje prah vzniku. Vysadení lieku by mala byť postupná (náhle zastavenie môže spôsobiť záchvaty, inverzné zosilnenie spasticity alebo halucinácie)

C.dantrolénu (Dantrium®): znižuje polarizáciu spôsobené príjem iónov Ca⁺⁺ V sarkoplasmatickým retikule kostrového  myschts- postihuje všetky kostrové svaly (bez preventívne pôsobenie na spazmogennoe reflexného oblúka). L: Začiatok s 25 mg PO 1 R / D sa zvyšuje každý 4-7 d prvé 2 r / d, potom 3 p / q, potom 4 p / q, a následne 25 mg každý deň až do &asymp-100 mg 4 / d (pre prejavenie vplyvu na novú úroveň nasýtenia môže vyžadovať 1 týždeň). AP: Svalová slabosť (môže viesť k neschopnosti pohybovať), útlm, výstredný hepatitída (fatalnym- môže byť častejšie u pacientov, ktorí dostávali >300 mg / deň pre >2 mesiace), ktorý často predchádza strate chuti do jedla, bolesť brucha, T / R. Liek sa má vysadiť po &asymp-45 d, ak nie je požadovaný účinok. Je nutné sledovať pečeňové testy (ALT a AST)

D.progabid: aktivuje GABA a GABA receptory. Účinný u pacientov s ťažkým flexorov kŕčov

E.  Teoreticky môžu byť užitočné, a iné lieky, ale nie sú využiť na akýkoľvek z praktických dôvodov (napr., Fenotiazíny znížiť gama spasticitu, ale iba pri vysokých dávkach PO alebo parenterálnej klonidin- darvon- tetragidrokannabinal atď.)

chirurgická liečba

Používa sa v prípadoch, nepoddajný na lekárske ošetrenie, alebo keď PD lieky ťažké tolerovať. Zvyčajne sa jedná o ortopedické alebo [napr., Priesečník päty alebo hamstringy (šľachy)] alebo n / s (napr., Neurónové blokáda nevrektomii, myelotomy atď.) Intervencie.

1.      neinvazívne postupy

A.    intratekálnej baklofén

Video: Spasticita

B.     intratekálne morfín (môže vyvinúť závislosť a závislosť)

C.     epidurálna elektrická stimulácia elektródy namontovaný perkutánne

2.      škodlivé postupy uchovanie schopný sa pohybovať

1. blokáda zóna motor (neurolýza intramuskulárne fenol) zachovaná existujúce funkcie citlivosť a motora. To je obzvlášť účinný u pacientov s neúplným mielopatiey-
2. nervový blok s fenolom: podobné blokády oblasti motora, ale používa sa v prípadoch, keď spasticita je výraznejšia a vyžaduje kompletnú blokádu svalov. Otvorená blokáda fenol rozdiel perkutánna vykonáva, keď je nerv sa zmieša a je požadované, aby citlivosti (tiež znižuje posleblokadnoy dizestezii)
3. selektívne neyrektomii

1.      nevrektomiya sedacieho nervu: to môže byť vykonané deštrukciou rádiofrekvenčným

2.      nevrektomiya uzáver nervu: užitočné v ťažkej svalovej spasticity, čo vedie do stehna, čo vedie k prekračovaniu nôh a stráviť viac energie v pohybe

3.  nevrektomiya pudendálními nervy: je užitočná v prípadoch, keď prebytok dissenergiya detruzora bráni regeneráciu funkcie močového mechúra

4. Perkutánna rádiofrekvenčné rizotomie foraminal: malá unmyelinated citlivosť sú náchylnejšie k RF expozíciu, než husté myelinovaných A- motorická vlákna. technikaZačíname s koreňom S1 a presunúť na T12 chrbtice na jednej strane, a opakujte postup na druhej strane. V každej úrovni: sa uistili, že polohu ihly podľa stimulačného prúdu 0,1-0,5 V a ovláda pohyb zodpovedajúcich myotomie (poloha špičky ihly je potrebné sa vyhnúť subarachnoidálne byť ekstraduralno-). na zadnej strane S1 teplotám 70-80S° po dobu 2 minút, a korienkov L5-T12 z 70°C po dobu 2 minút (aby sa zachovala funkcia motora). Po obnovení príznakov môže opakovať postup pri teplote 90 ° C°C po dobu 2 minút
5. myelotomy

1.  myelotomy podľa Bischoff: oddelenia predné a zadné rohy bočného rezu, čo vedie k prerušeniu reflexné oblúku. Žiadny vplyv na kŕčovitosť

2.    stredná "T" myelotomy: vedie k zlomu medzi senzorickými a motor reflexné oblúk časti bez narušenia putá kortikospinálních trakte od motorických neurónov predného rohu. O niečo vyššie riziko narušenia motorických funkcií. technika: Laminektomii T12-L1. mobilizuje zadný pozdĺžna strednej žily sa oddelí a CM v strednej čiare na úrovni T12 na úroveň S1 (štart s hĺbkou 3 mm, povrchová úprava hĺbka 4 mm). úroveň úspory S2-S4 umožňuje, aby reflexné cesty k močovému mechúru. Jednostranné predĺžení chrbtice kužeľ k zníženiu spasticity močového mechúra a zvyšuje svoju schopnosť pred nástupom reflexné vyprázdňovanie

6. Selektívna chrbtové rizotomie: použitia a / EMG a elektrofyziologické stimulácia na odstránenie citlivé korene s "deaktivácia spasticity" (vedenie koreňov poskytujúca "užitočné spasticity"). Priesečník pobočky aferentné patologického reflexného oblúka. To môže byť dočasné, ale zvyčajne trvá &asymp-5 rokov. neovplyvňuje kŕčovitosť. U detí s detskou mozgovou obrnou, ktorý sa môže pohybovať, je zlepšenie v chôdzi a nemôže pohybovať, napriek zlepšeniu, zostávajú imobilizované po operácii
7. Stereotaxický thalamotomy alebo dentatotomiya: môžu byť užitočné v mozgovej obrny. Používa sa v jednostrannom dystónia. Keď bilaterálne dystónia držal bilaterálnou thalamotomy hrozí reč pacienta. účinná iba pre dystónia distally ramená alebo boky. by nemali byť vykonávané v prípade rýchlu progresiou príznakov

3.škodlivé ošetrenie, ktoré vedú k narušenie schopnosti pohybovať (Full poškodenie, pozri nedeštruktívnych zásahov neukázal, pretože neexistuje žiadny motorické funkcie, ktoré možno očakávať, že k obnoveniu). Používa sa bez vplyvu na perkutánnu rizotomie a "T" myelotomy.

A.  intratekálnej 6 ml 10% roztoku fenolu (hm) v glycerínu s 4 ml iohexolu (Omnipaque® 300) na konečnú koncentráciu 6% fenolu &asymp- 120 mg jódu / ml. Predstavený na LP v intervale L2-3 v polohe pacienta na boku na strane pacienta pod vedením fluoroskopickým zaplniť manžetách korene T12-S1 (bez dotyku korene S2-4 k zachovaniu funkcie močového mechúra). Pacient zostane v tejto polohe po dobu 20-30 minút a potom ide do sedu po dobu 4 hodín (použitie absolútneho alkoholu dáva viac trvalé zablokovanie, ale to je hypobaric Je náročnejšie na kontrolu)

B.selektívne predné rizotomie: spôsobí paralýza s denerváciu svalovej atrofie

C.     neyrektomii, často v kombinácii s tenotómiu

D.    neurolýza fenol intramuskulárnou injekciou

E.     kordektomiya: radikálnejší zásah, sa používa u pacientov, u ktorých zlyhala iné opatrenia. To vedie k ochabnuté so stratou tých dobrých vecí, ktoré dáva títo pacienti mierne spasticity. S touto kontrolou pohybov močového mechúra z hornej do dolnej neurónov hybných neurónov motora. Účinný v progresívnom deficitu spôsobeného syringomyelia a kŕčovitosť, ale nepomáha s "fantómové" bolesti v nohe

F.      cordotomy: zriedka používal

Intratekálne podanie baklofénu

Kritériá pre výber pacientov z práce prezentované Tabuľka. 12-2.

Tabuľka. 12-2. Kritériá pre výber pacientov pre baklofenovoy čerpadlom

* Táto štúdia používa intratekálnej programovateľné čerpadlo

test dávka: Baklofén použitie rastúcich dávkach 50, 75 a potom 100 &mikro-g, ktorý je spravovaný PL alebo dočasne pomocou katétra pripojený. Dávka baklofén náhodne preložené zavedenie placeba. Po dosiahnutí účinku pri zvýšení dávky sa zastaví. Po 0,5, 1, 2, 4, 8 a 24 hodín po podaní týchto parametrov hodnotených: srdcový tep, rýchlosť dýchania, krvný tlak, svalový tonus (pre Ashvorfa stupnice), reflexy, dobrovoľné pohyb svalov, PD (akékoľvek, vrátane záchvatov) , Implantácia čerpadla je indikovaná, ak je zníženie svalového napätia o 2 body na stupnici Ashvorfa a indikátorom svalového tonusu po dobu &GE štyri hodín po podaní bolusu aktívneho lieky bez neznesiteľné PD.

Prípadne môžete zadať až 25 g / t na operačnom sále, a v prípade, že pacient dostane lepšie, pumpa implantovaná podkožne.

typy čerpadiel: Poznámka medzi dostupnými systémami Synchromed, ktorý produkuje firma Medtronic, inc., minneapolis, MN.

komplikácie: Komplikácie spojené s implantovaným systémom, viď. Tabuľka. 12-3. Frekvencia väčšina z nich &asymp-1%, okrem problémov spojených s katétrom, ktorého frekvencia je &asymp-30%.

Tabuľka. 12-3. komplikácie*

* Komplikácie spojené s implantovaným systémom, v ktorom konanie opakovaného zásahu potrebného

Video: 2012 Máj podpora mobilných zariadení 21 2011 19.května Store kŕčovitosť

Greenberg. neurochirurgie