GuruHealthInfo.com

Farmakológia antibiotickej liečbe invazívnych pneumokokových ochorení a problém rezistencie pneumokokov

VB Beloborodov

Prof. Infekčné oddelenie Ruskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

(Pneumokok) je pôvodcom rôznych infekcií u dospelých idetey- život ohrozujúcich infekcií u malých detí ipozhilyh osôb s chronickými ochoreniami. Etotvozbuditel môže spôsobiť invazívne infekcie v videbakteriemii a meningitída, nižšie dyhatelnyhputey infekcia, zápal stredného ucha a zápalu paranazálnych dutín. Každoročne v US registriruetsyaokolo 3 tisíc. Prípady meningitídy, päťdesiat tisíc. Sluchaevbakteriemy 500000. pneumónie a 7 miliónov prípadov srednegootita spôsobené pneumokokmi [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokokové invazívne pneumokokové infektsiyayavlyaetsya výsledkom šíreniu baktérií v krvnom riečisku centrálny nervový systém. By invazivnoypnevmokokkovoy infekcie zahŕňajú bakterémia imeningit len ​​potvrdil prepustenie S. pneumoniae krvi ililikvora. Počet pneumokokové bakterémia v SShAsostavlyaet priemerne 15-30 prípadov na 100 tisíc. ObyvatelstvaVe rok. Najčastejšie postihuje deti mladšie ako 2 roky (160/100 tisíc.) A dospelé osoby staršie ako 65 rokov (50 - 83/100 tis.) [5-9]. Uvzroslyh pacientov s pneumokokovej pneumónie u 20-30% prípadov prechodné bakteriémia a pneumokoková bakteriémia vstrukture yavlyaetsyaistochnikom pneumónia infekcie u 60-87% [10-12]. V Spojených štátoch ezhegodnoregistriruetsya 1-2 prípadov na 100 tisíc pneumokokovej meningitídy. Obyvateľov, čo je najväčší počet sluchaevnablyudaetsya u detí od 6 mesiacov do 2 rokov a dospelých starshe65 rokov [13].

infekcie LetalnostPnevmokokkovaya v Spojených štátoch je 40 tisíc prichinoyokolo. úmrtí ročne [1, 2, 14], väčšinou sa vyskytujúce vo forme meningitídy ibakteriemii u starších pacientov s tyazhelymihronicheskimi ochorenia a deti s immunologicheskiminarusheniyami alebo po splenektómiu. Cez naadekvatnuyu antimikrobiálne a intenzívnu terapiu, pneumokokové bakterémia vedie k letálna iskhodamv 15-36% dospelých, pričom v dochádza bolshinstvapatsientov úmrtia počas 48 hodín liečby [12,15, 16]. V staršej úmrtnosti v srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], a všetky bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktory riskatyazheloy pneumokokové ochorenie

  • Vek: deti mladšie ako 2 roky ivzroslye nad 65 rokov.
  • Chronické ochorenia bezimmunologicheskih porušovania:
    - srdcové zlyhanie, kardiomyopatia;
    - chronická bronchitída, rozdutie pľúc;
    - cirhóza pečene, a to najmä u pacientov s alkoholizmu;
    - zabolevaniyamiserdtsa s diabetom a obličiek;
    - chronické zlyhanie obličiek.
  • Poruchy imunitného systému:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidmi alebo cytostatiká;
    - funktsionalnayaili anatomická asplénia;
    - kongenitálny hypo- iliaglobulinemiya;
    -hematologických zhubných nádorov;
    -HIV infekcia.

Hronicheskiezabolevaniya zvýšiť riziko závažnej infekcie ioslozhneny. Diabetes, čo často vedie knarusheniyu funkciu kardiovaskulárneho systému, alebo obličiek, tiež zvyšuje riziko vážnych pneumokokových infektsii.Veroyatnost vážnych pneumokokových infekcií upatsientov vyššie s ochorením pečene v rezultatezloupotrebleniya alkohole [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, nie je rizikový faktor, môže viesť ksostoyaniyam, čo sú faktory -hronicheskomu bronchitída, rozdutie pľúc a dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidy.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazívne terapie pnevmokokkovoyinfektsii na základe pravdepodobnosti rezistentné S. pneumoniae [66, doplnená a spracované]

indikácia iliuslovieKombinatsiyapreparatovpoznámka
Meningitída, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h alebo cefotaxímu intravenózne cherez4-6 2 g H + vankomycín 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Vo vážnych alergií nabeta-laktámové antibiotiká: vankomycín + rifampín 600 mgvnutrivenno
1 krát vsutki
Odporúčané kombinácie kosnovnoy prídavkom dexametazónu 0,4 mg / kg intravenózne po 6 h na 2sut2
Meningitída, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilínu < 0,1мкг/мл Penicilín 4 milióny EDvnutrivenno viac ako 4 hodinyV závažných alergia nabeta-laktámov: vankomycín 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 H + Rifampicín 600 mg 1 krát za deň i.v.
MIC penicilínu > 1,0mkg / ml, alebo IPC ceftriaxon >0,5mkg / ml Deti: ceftriaxon 100 mg / 6 hodín kgvnutrivenno cefotaxímu alebo 50 až 75 mg / kgcherez 6 hodín + vankomycín 15 mg / kg po dobu 6 hodín vnutrivennocherez3

Dospelí: 2 g intravenózna ceftriaxon cherez12 h alebo cefotaxímu intravenózne 2 g po 6 hodinách + vankomycín 15 mg / kg intravenózne 6h

Odporúča sa pridať osnovnoykombinatsii dexametazón 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 hodín počas 2 dní

Odporúča sa, aby hlavný kombinatsiidobavlyat dexametazón 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 hodín počas 2 dní

Bakterémia, empiricheskayaterapiya
Klinické dannyeharakternye pre grampozitívne infekcie inalichie rizika infekcieS. pneumoniaeCefotaxímu 50 mg / kgvnutrivenno 6 hodín alebo ceftriaxón 100 mg / kgvnutrivenno 1 krát denne, alebo Cefuroxím 50 mg / kg intravenózne každých 8 hodín
Bakterémia, cielená liečba
MIC penicilínu < 0,1мкг/млPenicilín 4 milióny EDvnutrivenno po 6 hodinách Ampicilín, amoxicilín4
MIC penicilínu > 2,0mkg / mlVancomycin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicín 600 mgvnutrivenno 1 krát za deňNové chinolóny, linezolid, quinupristínu / dalfopristínu5
1Nízka alebo nepredvídateľné proniknovenievankomitsina v likéru. Preto sa odporúča doza15 mg / kg intravenózne po dobu 6 hodín. Imeetsyaogranichenny klinické skúsenosti etoydozy (2 krát normálne). Avšak vregionah razvitiyainfektsii s vysokou pravdepodobnosťou spôsobená odolný penitsillinupnevmokokkom empirickým primenenievankomitsina oprávnené.
2minimálna prenikanie Dexametazón vankomycínu do mozgovomiechového Udet tekutiny. Vhodnosť deksazona uvzroslyh potvrdilo rezultatamieksperimentalnyh práce.
3Keď eksperimentalnompnevmokokkovom meningitída znázornené sinergidnyyeffekt kombináciu vankomycínu a tseftriaksonadazhe pneumokokov vo vysokej BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenemu ešte skúseností nedostatochendlya formulovať niektoré odporúčania.
4Existujú rôzne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov účinné proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedostatočné klinické skúsenosti.

Pacienti sfunktsionalnoy alebo anatomické aspléniou (splenektomiyaposle zranenie alebo kosáčikovitá anémia) yavlyayutsyagruppoy najvyššie riziko pnevmokokkovoyinfektsii, pretože majú zníženú klírens inkapsulirovannyhbaktery z krvného riečišťa. Deti s kosák kletochnoyanemiey po splenektómiu majú vysokú riskfulminantnogo pneumokokovú sepsy vysokoyletalnostyu. Pred zavedením preventívneho primeneniyapenitsillinov predĺženej pôsobenie veroyatnostrazvitiya pneumokokovej meningitídy u detí sserpovidno anémiou to bolo 600-krát vyššia než uzdorovyh detí [14]. Ochenvysok riziko pneumokokových infekcií u osôb so zníženou reakciu na polisaharidnyeantigeny alebo rýchly pokles protilátky krvného kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poruchy (vrodená patologiiimmunnoy systému, infekcie HIV, leukémia, lymfóm, myelóm, Hodgkinova choroba alebo rakovina terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov alebo liečenie kostného mozga- cytostatiká ikortikosteroidnymi hormóny [25] - chronická pochechnoynedostatochnostyu a nefrotický syndróm [22, 24].S. pneumoniae yavlyaetsyanaibolee spoločnú príčinu pneumónie v infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrické invazívne pneumokokové infektsiyamozhet byť prvým klinickým prejavom infekcie VICH.U 1% pacientov s AIDS vzniká pneumokoková bakteriémia (940 prípadov na 100 tisíc. III) [27]. Až 91% dospelých pacientov s invazívne pneumokokové infektsieyvyyavlyaetsya aspoň jedného z rizikových faktorov veku -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Opakoval meningitymogut pozorovaná u pacientov s chronickou liquorrhea vrezultate vrodené vady lebečných kostí, poranenie lebky alebo neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinická a laboratórna diagnostika infekcie invazivnoypnevmokokkovoypneumokoková bakteriémia
Primárnym cieľom je všeobecne považovaný za pnevmokokkovoybakteriemii zápal pľúc. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo možnosti meningitídy, zápalu stredného ucha a peritonita.Bakteriemiya bez konkrétneho zdroja, väčšina chastonablyudaetsya u pacientov mladších ako 30 rokov, s eeprichinoy stále predpokladajú, kým proyavivshiesyaklinicheski pneumonických lézií.
Každá charakteristika klinicheskihpriznakov rozlišovanie pneumokoková bakteriémia otdrugih grampozitívne bakterémia, ťažké zistiť, takže až do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnóza nie je zvyčajne stavyat.Isklyuchenie pozostáva z pacientov s asplénia. Nekotoryeissledovateli dávať pozor na možnosť poyavleniyamelkotochechnoy hemoragickú vyrážkou na bokovoypoverhnosti hrudi. Táto vyrážka sa môže objaviť Najvyšších choroby a zmizne v priebehu niekoľkých dní poslenachala antibiotickú liečbu. Obvykle bakteriemiyasoprovozhdaetsya horúčka dosiahla horúčkovité postavy, triaška, únava, strata chuti do jedla, namyshechnye sťažností na bolesti a celkovou slabosťou. Ak razvitiyabakteriemii u pacientov s imunologickým narusheniyamiili staršie febrilné reakcie môže bytmalo exprimované a pacienti sťažujú na závažné slabosti ibystruyu únavy. Nie je charakteristikou je razvitiepoliorgannyh lézie tendenciu prejavovať protsessebakteriemii zápal pľúc. Závažnosť sostoyaniyanarastaet postupne a pacienti gospitaliziruyutsyasravnitelno neskôr - po 5-7 dňoch od začiatku laboratórnej štúdii bolezni.Pri poznámku vysokiyleykotsitoz ostré bodné posunu urovenv vysokej fibrinogénu plazmatické proteíny akútnej fázy.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy Podiel pacientov s pneumokokovú meningitomvyyavlyayut primárnou zápalové lézie vo forme zápalu pľúc, zápal stredného ucha, mastoiditida, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadia alebo prítomnosť rizikových faktorov. Vazhneyshimiklinicheskimi prejavy sú horúčka, golovnayabol, meningeálnej syndróm, nevoľnosť, vracanie, porucha vedomia razlichnayastepen. Charakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitída je vvospalitelny proces zahŕňajúci kraniálnej nervy a poyavlenieochagovoy neurologické symptómy, neredkonablyudayutsya kŕče. U niektorých pacientov vyyavlyaetsyalikvoreya existujú náznaky infarktu raneemeningit. Pri lumbálna punkcia môže byť obnaruzhenalikvornaya hypertenzia alebo hypotenzia. Likér zakalená, niekedy vločky, lepkavý s vysokou úrovňou inizkim hladiny glukózy proteínov. Pri mikroskopii likvoravyyavlyaetsya neutrofilných pleocytózou (10000 / ml), farbenie môže byť gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koky (diplokokov), v týchto pravdepodobnejšie sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Pre potvrdenie etiológie meningitaprimenyayut ďalšie metódy rýchlej diagnostiky: pult imunoelektroforéza a latex agglyutinatsiyaspetsialnymi sady činidiel. Etiológie meningitapodtverzhdaetsya uvoľňovanie lúhuS. pneumoniae.

Rezistencia voči antibiotikám Odolnosť voči penicilínu
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizmus, že pre dlitelnogovremeni zostala veľmi vysoká citlivosť kpenitsillinu. Preto až do nedávnej doby, penicilín (alebo ampicilín), je liekom voľby pre lecheniyainvazivnoy pneumokokovej infekcii. Kmene s snizhennoychuvstvitelnostyu stretli po celom svete, ale to-data (Moskva), ich počet nepresahuje 10% vsehvydelennyh od pacientov s meningitídou.
odpor S. pneumoniae antibakteriálne preparatamrezko vstal a začal priťahovať úzke vnimanies začiatku 90. rokov [28, 29]. V niektorých oblastiach miravstrechaetsya až 35% pneumokokov že promezhutochnuyurezistentnost penicilín [30]. Kmene srezistentnostyu na tri alebo viac tried antibakterialnyhpreparatov (beta-laktámy, makrolidy, tetracyklíny a kol.) S názvom multirezistentnej. Prvýkrát byliobnaruzheny v južnej Afrike [31], v súčasnosti vremyavyyavlyayutsya v mnohých krajinách [32-34], ich kolichestvomozhet dosiahnuť 25% alokovaných kmeňov [12].
rezistentnostik penicilín mechanizmus je spojený so zmenou penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). v S. pneumoniae Zistili sme, šesť vysokomolekulyarnyhPSB, meniace sa traja z nich vedie k povysheniyuminimalnoy inhibičné koncentrácie (MIC) penicilínu, a stupeň zmeny DPM závisí od hodnoty BMD [35-40]. Zmena PSB je výsledkom mozaichnyhmutatsy chromozóm S. pneumoniae [41]. Existujú dôkazy o tom, že niektoré kmene pneumokokov penitsillinrezistentnyh (PDP) sa stali zriadené v dôsledku peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA z kmeňov rodu [42, 43].
Princípy laboratórnej diagnostiky rezistentnyhshtammov
Záver o odpore pneumokokov danej naosnovanii laboratórnych testov kmeň soglasnostandartam Národného výboru pre klinické LaboratoryStandards (NCCLS). K dispozícii sú dve úrovne penicilínu rezistentnostipnevmokokkov: Medziprodukt (IPC 0,12-1mkg / ml) a rezistentné (MIC z 2 mg / ml alebo vyššia), [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Okrem penicilínu, ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost kmene alebo kmene majú tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, kmene odolné spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / ml rezistentné? 2 ug / ml [45]. V poslednej dobe zavedená izmeneniyav ohľadom odolnosti proti pneumokokovej na amoxicilín: citlivé považované za kmene s IPC? 2 ug / ml, stredne odolné - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Citlivosti disk difúzia sluchaeispolzovaniya iba metodazaklyuchenie konkrétny kmeň nemozhet byť konečný kmeň sa za rezistentné kakveroyatno a vylepšenia by bytissledovan metódou sériových riedení Ilie Test.
Vposlednee Predpokladá sa, že IPC penitsillinuvozbuditeley izolované od pacientov s infektsiyaminizhnih dýchacích ciest, možno zmeniť v storonuuvelicheniya: citlivý? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a odolný? 4 ug / ml [47] Relatívne pacientov s meningitídou a bakteriémia takihpredlozheny nie je exprimovaný.
Odolnosť voči ostatným beta-laktamnymantibiotikam
Mechanizmus účinku beta-laktamnyhantibiotikov sprostredkovaný interakciou s PSB. Poetomuvse odolné voči penicilínu pneumokokov imeyutpovyshennye IPC proti iným beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoky s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krát vyššia ako ushtammov citlivé na penicilín. Zvýšenie Dopolnitelnoechetyrehkratnoe BMD pozorovaná u kmeňov s vysokým stupňom rezistencie. Zároveň razlichnyebeta-laktámy líšia otnosheniipnevmokokkov aktivitu, napr., Aktivita vyššia ako aktivita cefotaxím itseftriaksona cefazolín a cefaklor MIC teda vyššia v posledných otnosheniichuvstvitelnyh kmeňom a proti rezistentným kmeňom a odolné spromezhutochnoy [47] lineárneho vzťahu medzi .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilín, amoxicilín / klavulanát, cefaklor, lorakarbef, cefixím, cefpodoxím, ceftriaxon a penicilín MIC proti pneumokokom [47]. Inými slovami, tam je takmer polnayaperekrestnaya rezistencia betalaktámové antibiotikovv rešpekt S. pneumoniae.
Odolnosť proti iným skupinám antibiotík
Nedávno ktorá je uvedenáS. pneumoniae môže bytustoychivymi s inými liekmi: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracyklíny, 7% - khloramfenikolu, 6% - voči klindamycínu [48]. Naiboleevysokuyu odolnosť proti antibiotikamproyavlyali kmene non-beta-laktámové mal vyššiu odolnosť kpenitsillinu. Avšak, tieto pojmy nemôžu byť mehanicheskiperenosit rovnako pre všetky ne-betalaktámových liekov, pretože ich mechanizmy rezistencie sú rôzne. Ukazannyevarianty MDR spojené so špecifickými biologickými vlastnosťami rasprostraneniemshtammov s, vytvorenými v dôsledku mnohých faktorov, ktorý je peroralnyhantibiotikov aplikácia politika vazhneyshimiz.
Vancomycin Donastoyaschego čas vysokoeffektivnympreparatom proti S. pneumoniae. Avšak v poslednej dobe opisanklinichesky izolovať s vysokou odolnosťou proti kvankomitsinu. Pre potlačenie trebovalaskontsentratsiya v 16-32 násobku IGC [49].
Podľa IPC proti aktivnostmakrolidov S. pneumoniae rôzne: klaritromycín približne 2 krát aktívnejší erytromycín, posledné 2 krát aktivneeazitromitsina [48]. Počet kmeňov rezistentných voči každému z týchto antibiotík primernoodinakovo. Pri absencii spoľahlivé údaje osravnitelnoy klinickej účinnosti týchto látok sa predpokladá, že klaritromycín je účinnejší ako azitromycínu prityazhelyh pneumónie spôsobenej pneumokoky pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidové shtammovsvyazana 75% za prítomnosti amplifikovaných vystreľovací mechanizmus (výtok), antibiotiká, z buniek a 25% - od izmeneniemv ribozómy. Prítomnosť vedie k výtoku rezistentnostiso hodnoty IPC 1-32 ul / ml, a poruchy v ribozómy -k vysokú odolnosť - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Existujú dôkazy, že mutantnyeshtammy s inflyuksa mechanizmom môže byť podavlenyklaritromitsinom - makrolid s najväčšou aktivitou votnoshenii S. pneumoniae a predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
V súčasnej dobe, tri príprava gruppyftorhinolonov môžu byť použité pre lecheniyatyazhelyh infekcií spôsobených S. pneumoniae: Levofloxacín, gatifloxacín imoksifloksatsin. Všetky tri lieky majú odinakovyyfarmakokinetichesky profil, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 krát vyššia gatifloxacín aposledny - 2 dvakrát aktívnejší levofloxacínu [51-52]. Tieto lieky sú takmer isklyuchitelnodlya liečbu infekcií dýchacích ciest.
Nové lieky, ktoré mogutnayti použitie pri liečení invazívnych pnevmokokkovoyinfektsii sú quinupristínu / dalfopristín (sinertsid) -preparat skupiny streptogramínov pre parenteralnogoprimeneniya [53, 54] a linezolidu - gruppyoksazolidinonov formulácie [55, 56]. Vysoká aktivita protiS. pneumoniae Bolo pokazanau oba lieky, ale klinické skúsenosti sú zatiaľ obmedzené ihprimeneniya.
Klinický význam odporu
S. pneumoniae
Najväčší počet pridelených rezistentnyhshtammov pneumokokov ostrymsrednim u pacientov so zápalom stredného ucha a zápal prínosových dutín, najnižšiu kolichestvorezistentnyh izoláty boli získané od pacientov s infekciou sinvazivnoy z krvi a normálne sterilnyhpolostey tela [48]. Kedy bolo preukázané, analýza vek sostavapatsientov to, že najväčší kolichestvorezistentnyh kmene boli izolované z chorých a starých rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoky značne líšila v závislosti od typu zemepisnej oblasti, kde provodilosissledovanie.
kmene najodolnejšie S. pneumoniae odkazuje na jeden z kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Sérotypy s nižšími poradovými číslami (1, 3, 4, 5), zvyčajne citlivé na beta-laktámy a drugimgruppam, presne etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčastejšie spôsobiť infekciu.
Problém liečbe invazívnej ineinvazivnoy pneumokoková ochorenia obrazomsvyazana blízko k výskytu rezistentných shtammov.Publikatsy na syntézu klinické znacheniyarezistentnosti pneumokokov k dnešnému dňu vremeninemnogo [47, 61]. Hlavný problém yavlyaetsyavybor lieky pre empirickú liečbu pneumokoky spromezhutochnoy rezistentný alebo rezistentné. Takimipreparatami môžu byť tieto prípravky, ktoré obychnorassmatrivayutsya ako alternatívu. V otnosheniipatsientov s invazívnym pneumokokovým infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomycínom a rifampín. Suschestvuyuscheedelenie proti pneumokokom na penicilín nachuvstvitelnye, stredne odolné a rezistentnyeodnoznachno To nie je odpoveď na otázku, kakispolzovat týchto údajov pre liečbu pacientov smeningitom? To je spôsobené tým, že primeneniepenitsillina ani v masívnej ("meningitída") Dávky s infekciami spôsobené odporom pneumokoky spromezhutochnoy a odolnosť proti neefektívnosti budetprivodit kauzálne terapie. Legkopredstavit že zníženie prenikaniu penicilín vsubarahnoidalnoe plocha pozadia umensheniyavospaleniya plienky takomuurovnyu môže viesť k lieku, ktorý nie je schopný inhibovať rostpnevmokokkov sa značne zvýšenou BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakterémia potrebné poznamenať chtopatsienty infikovaných kmene s MIC nižšia ako 2 ug / ml, uspokojivo reagujú na konvenčnú liečbu dozamipenitsillina (1-2 miliónov jednotiek intravenózne počas 4 hodín). Odnakoodnoznachnyh odporúčania pre liečbu bakteriémie spôsobené rezistentnými kmeňmi nie sú, rovnako ako v otnosheniipatsientov s pleurálna empyéme.
Je potrebné poznamenať, že tieto faktory riskarazvitiya pneumokokovej infekcie súčasne úlohu ťažkého mogutigrat invazivnoyinfektsii výsledku prediktorov. Možno to je dôvod, prečo tam ogranichennyedannye smerujúce k rovnakému úmrtnosti patsientovs invazívne pneumokokovej infekcii a odolný vyzvannoychuvstvitelnymi k penitsillinushtammami v prípade oboch penicilínov, takže itsefalosporinov [62 až 65].
Taktikaantibakterialnoy invazívne terapie infektsiiS.pneumoniae
Mnoho penicilín rezistentné pnevmokokkimogut byť tiež odolné voči lieky drugimantibakterialnym (erytromycín, cefalosporíny, fluorochinolóny, trimetoprim / sulfametoxazol). Vysoké urovenrezistentnosti na penicilín a polirezistentnostyavlyayutsya skutočný problém liečiť infekciu. Pacienti sinfektsiey spôsobené rezistentné shtammamipnevmokokkov môže vyžadovať použitie boleedorogostoyaschih antimikrobiálnych látok bolsheyprodolzhitelnosti liečby, ktorá vedie k zvýšeniu nákladov spojených s liečbou. Najmä preto, že odpoveď na túto otázku ovliyanii rezistentné pneumokoky na letalnostot nebol doteraz dostala táto infekcia.
Odolným pneumokokov všetky rozpory svyazannyhs zrejme neobhodimopriderzhivatsya určité zásady patsientovs liečbe invazívnej pneumokokovej infekcie daného vtablitse.

literatúra
1.CDC. Pneumokoková vakcína využitie, Spojené štáty americké. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Očkovanie policiesand pokrytie vakcína medzi dospelými: Riziko pre missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Field MJ. Vplyv zápalu stredného ucha. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Kitrona MS, Breiman RF.Minimizing dopad rezistentné Streptococcuspneumoniae (DRSP): stratégia z DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumokok študijná skupina. Invasivedisease kvôli Streptococcus pneumoniae v oblasti witha vysokou mierou relatívnej rezistencie na penicilín. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoková bakteriémia Charleston County, Južná Karolína: o desať rokov neskôr. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Kitrona MS, Farley MM, et al. Prevalencia rezistentné Streptococcuspneumoniae v Atlante. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County pneumónia Štúdia Group.Bacteremia Streptococcus pneumoniae u dospelých -implications pre terapiu a prevenciu. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors B. Invazívne pneumococcalinfections: výskyt, predispozíciou, andprognosis. Rev Infect Dis 1985-7: 133 - 42.
11. Kuikka A, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pneumokoková bacteremiaduring nedávnej desaťročia. J Infect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B, GreavesWL, Frederick WR. Pneumokoková bakteriémia u dospelých: A14-ročné skúsenosti v centu mesta univerzite hospital.Clin Infect Dis 1995 - 1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV, bakteriálna meningitída Studygroup. Bakteriálna meningitída v Spojených štátoch, 1986: Správa o Multistate štúdie dozoru. J Infect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, Musher DM. Pneumokokom vakcína. In: Plotkin SA, Mortimer EA Jr, eds. Vakcíny. 2. ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ Phillips I. pneumokoková bakteriémia: 325 episodesdiagnosed na St.Thomas`s nemocnicu. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia Streptococcus pneumoniae: dôsledky pre terapiu a prevenciu. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Hák EW, Horton CA, Schaberg DR. Zlyhanie intenzívnej starostlivosti unitsupport ovplyvniť úmrtnosť z pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, Hughey D.Pneumococcal ochorenia u stredne veľkej komunity v theUnited štátoch. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Nevin-Woods CL, Spika JS. Pneumokoková bakteriémia inHawaii: počiatočné zistenia pneumokokovej diseaseprevention projektu. Hawaii Med J 1989 - 1948: 513-8.
20. Schlat WF a al.Bacterial meningitídy v Spojených štátoch v roku 1978 až 1981. Thenational štúdie bakteriálna meningitída dozoru. JAMA1985- 253: 1749-1754.
21. Wenger JD et al. Bakteriálna meningitída v USA, 1986: Správa o Multistate štúdie dozoru. J INDECT Dis1990- 162: 1316-1323.
22. CDC. Odporúčania PracticesAdvisory výboru imunizácia: pneumokoková polysacharidová vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky BA, Bojko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Rizikové faktory pre získanie pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Rizikové faktory pre acquiringpneumococcal infekcií. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. V: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Principles and Practice ofInfectious choroby. 4th ed. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Odporúčania Poradného výboru onImmunization Practices (ACIP): použitia vakcín andimmunoglobulins u osôb s alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (No RR-4.): 1 - 18,20.
26. Keller DW, BreimanRF. Prevenciu bakteriálne ciest dýchacích infectionsamong osôb nakazených vírusom ľudskej immunodeficiencyvirus. Clin Infect Dis 1995 - 1921 (suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA, et al. Úloha immunodeficiencyvirus nákazy človeka v pneumokokovej bakteriémie na obyvateľa sanfrancisco. J Infect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal rezistencie k antibiotikám. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171 až 96.
29. Butler JC, Hofmann J, Kitrona MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Pokračujúce Vznik ofdrug-rezistentné Streptococcus pneumoniae v unitedstates: aktualizácie z Centers for Disease Controland Prevention`s Pneumokoková Sentinel SurveillanceSystem. J Infect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Rizikové faktory a priebeh choroby u childrenwith invazívnej penicilín-rezistentným Streptococcuspneumoniae. Pediatrics. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA odpor Klugman K. Antimikrobiálny v Streptococcuspneumoniae: perspektívne juhoafrický. Clin Infect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM et al. Vznik multipleantibiotic rezistentné Streptococcus pneumoniae v HongKong. Antimicrob Agents Chemother. 1995-1939: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-HoiA, Fremaux A, et al. Antimikrobiálnej rezistencie inStreptococcus pneumoniae: epidemiologická šetrenie inFrance, 1970-1990. Clin Infect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. Song JH, Yang JW, Peck KR et al. Šírenie multidrug-resistantStreptococcus pneumoniae v Južnej Kórei. Clin Infect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z Tomasz A. Zmena v penicilín bindingprotein vzorov penicilín rezistentné clinicalisolates pneumokokov. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, merlúzynbackR. Proteínom viažucim penicilín 2b a 2x ofStreptococcus pneumoniae sú primárne resistancedeterminants pre rôzne triedy I-lactamantibiotics. Antimicrob agentúra Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback R. Päť independentcombinÚdaje týkajúce mutácií môže viesť inlow-afinitnej penicilín-viažuci proteín 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamin M, Hakenback R, Frere J-M. Penicilín viažuci proteín 2x asa hlavným prispievateľom k vnútornej beta-laktámy resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Alterácie PBP 1A essentialfor rezistencie na penicilín na vysokej úrovni v Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM, Klugman KP. Zmeny v proteínu 2Bfrom penicilín rezistentné kmeňov divokého typu viažucim penicilín ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob agentúra Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. viac zmien ofpenicillin proteíny viažuci penicilín v resistantclinical izolátov Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Agents Chemother 1980-17: 364-71.
42. Dowson CG, Hutchinson A, Brannigan JA, et al. Horizontálne transferof penicilín-viažuci proteín gény inpenicillin odolné proti klinickým izolátom Streptococcuspneumoniae. Prečo Natl Acad Sci USA 1989 - 1986: 8842-46.
43. Dowson CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. Penicilínu odolné Streptococcus viridans haveobtained zmenené gény proteínových viažucim penicilín frompenicillin-rezistentných kmeňov Streptococcuspneumoniae. Prečo Natl Acad Sci USA 1990 - 1987: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Vznik viacvrstvové resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Päť nezávislých kombináciou mutácií môžu resultin nízku afinitou penicilín-viažuci proteín 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Význam séra versus tkanivách ofantibiotics pri liečbe penicilínu resistantStreptococcus pneumoniae a komunít acquiredpneumonia: hľadáme na zlom mieste? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Antimikrobiálnej rezistencie sa Streptococcuspneumoniae v Spojených štátoch. Sem Resp Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Antimikrobiálnej rezistencie s Streptococcuspneumoniae v Spojených štátoch amerických, v rokoch 1997-98. Tiesňové InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, angličtina BK, Novák R. Izolácia andcharacterization vankomycínu tolerantní Streptococcuspneumoniae z mozgovomiechového moku pacienta whodeveloped recrudescent meningitídu. J Infect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Prevalencia makrolidových mechanizmov rezistencie inStreptococcus pneumoniae izoluje z multicenterantibiotic štúdie rezistentné dohľadu vykonaného v theUnited štátoch v rokoch 1994-1995. Clin Infect Dis 1999 - 1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, nové 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, v porovnaní s činnosťou šiestimi fluorochinolóny againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob agentúra Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Prevalencia rezistencie fluorochinolónov amongclinically významný ciest dýchacích izoluje ofStreptococcus pneumoniae v Spojených štátoch andCanada. 1997 Výsledky z SENTRY AntimicrobialSurveillance programu. Diagne Microbiol Infect Dis 1998 - 1932: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs PC. In vitro aktivity streptograminového (RP59500), tri makrolidy a azalidy proti patogénom fourrespiratory traktu. Antimicrob agentúra Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, M Schwartz, May P, Pitsakis PG, Shur AL, Levison ME. In vitro aktivita RP 59500 (quinupristínu / dalfopristín) againstantibiotic-rezistentné kmene Streptococcus pneumoniaeand enterokokov. Diagne Microbiol Infect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BH, Schaadt RD, et al. V vitroactivities U-100592 a U-100766, nových oxazolidinoneantibacterial činidiel. Antimicrob agentúra Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr, Laberth LB, Kaplan SL. V vitroactivities z oxazolidinónov U-100592 a U-100766against penicilín rezistentné a cefalosporínové-resistantstrains Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-1040.
57. Klein JO. Epidemiológiu ofpneumococcal ochorení u dojčiat a detí. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. Pneumokoková odolnosť proti antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990 až 3: 171 až 96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, Bergner-Rabinowitz S. sérotyp distribúcia ofpenicillin odolný proti pneumokoky a theirsusceptibilities do siedmich antimikrobiálne agents.Antimicrob Agents Chemother 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, blokovanie M, et al. Klonální relationshipsamong high-level penicilín rezistentné Streptococcuspneumoniae v Spojených štátoch. Clin Infect Dis 1998 - 1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason EO Jr. Vedenie infekcií spôsobených toantibiotic-rezistentné Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Odolnosť voči penicilínu a cefalosporínu andmortality zo závažnej pneumokokovej pneumónie inBarcelona, ​​Španielsko. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, et al. Identifikácia klinických riskfactors pre noscomial pneumokokovej bakteriémie. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Elchanán G, Shimoni Z, et al. Pneumokoková bakteriémia u hospitalizovaných Israeliadults: epidemiológie a odolnosť voči penicilínu. ClinInfect Dis. 1997- 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Mason Jr. EO, Kaplan SL.Systemic infekcie spôsobené Streptococcus pneumoniaerelatively rezistentné voči penicilínu v children`shospital: klinickej vedenie a výsledok. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Guide antimikrobiálne therapy.2000.

VB Beloborodov

Prof. Infekčné oddelenie Ruskej akadémie postgraduálneho vzdelávania, Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

(Pneumokok) je pôvodcom rôznych infekcií u dospelých idetey- život ohrozujúcich infekcií u malých detí ipozhilyh osôb s chronickými ochoreniami. Etotvozbuditel môže spôsobiť invazívne infekcie v videbakteriemii a meningitída, nižšie dyhatelnyhputey infekcia, zápal stredného ucha a zápalu paranazálnych dutín. Každoročne v US registriruetsyaokolo 3 tisíc. Prípady meningitídy, päťdesiat tisíc. Sluchaevbakteriemy 500000. pneumónie a 7 miliónov prípadov srednegootita spôsobené pneumokokmi [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokokové invazívne pneumokokové infektsiyayavlyaetsya výsledkom šíreniu baktérií v krvnom riečisku centrálny nervový systém. By invazivnoypnevmokokkovoy infekcie zahŕňajú bakterémia imeningit len ​​potvrdil prepustenie S. pneumoniae krvi ililikvora. Počet pneumokokové bakterémia v SShAsostavlyaet priemerne 15-30 prípadov na 100 tisíc. ObyvatelstvaVe rok. Najčastejšie postihuje deti mladšie ako 2 roky (160/100 tisíc.) A dospelé osoby staršie ako 65 rokov (50 - 83/100 tis.) [5-9]. Uvzroslyh pacientov s pneumokokovej pneumónie u 20-30% prípadov prechodné bakteriémia a pneumokoková bakteriémia vstrukture yavlyaetsyaistochnikom pneumónia infekcie u 60-87% [10-12]. V Spojených štátoch ezhegodnoregistriruetsya 1-2 prípadov na 100 tisíc pneumokokovej meningitídy. Obyvateľov, čo je najväčší počet sluchaevnablyudaetsya u detí od 6 mesiacov do 2 rokov a dospelých starshe65 rokov [13].

infekcie LetalnostPnevmokokkovaya v Spojených štátoch je 40 tisíc prichinoyokolo. úmrtí ročne [1, 2, 14], väčšinou sa vyskytujúce vo forme meningitídy ibakteriemii u starších pacientov s tyazhelymihronicheskimi ochorenia a deti s immunologicheskiminarusheniyami alebo po splenektómiu. Cez naadekvatnuyu antimikrobiálne a intenzívnu terapiu, pneumokokové bakterémia vedie k letálna iskhodamv 15-36% dospelých, pričom v dochádza bolshinstvapatsientov úmrtia počas 48 hodín liečby [12,15, 16]. V staršej úmrtnosti v srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], a všetky bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktory riskatyazheloy pneumokokové ochorenie

  • Vek: deti mladšie ako 2 roky ivzroslye nad 65 rokov.
  • Chronické ochorenia bezimmunologicheskih porušovania:
    - srdcové zlyhanie, kardiomyopatia;
    - chronická bronchitída, rozdutie pľúc;
    - cirhóza pečene, a to najmä u pacientov s alkoholizmu;
    - zabolevaniyamiserdtsa s diabetom a obličiek;
    - chronické zlyhanie obličiek.
  • Poruchy imunitného systému:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidmi alebo cytostatiká;
    - funktsionalnayaili anatomická asplénia;
    - kongenitálny hypo- iliaglobulinemiya;
    -hematologických zhubných nádorov;
    -HIV infekcia.

Hronicheskiezabolevaniya zvýšiť riziko závažnej infekcie ioslozhneny. Diabetes, čo často vedie knarusheniyu funkciu kardiovaskulárneho systému, alebo obličiek, tiež zvyšuje riziko vážnych pneumokokových infektsii.Veroyatnost vážnych pneumokokových infekcií upatsientov vyššie s ochorením pečene v rezultatezloupotrebleniya alkohole [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, nie je rizikový faktor, môže viesť ksostoyaniyam, čo sú faktory -hronicheskomu bronchitída, rozdutie pľúc a dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidy.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazívne terapie pnevmokokkovoyinfektsii na základe pravdepodobnosti rezistentné S. pneumoniae [66, doplnená a spracované]

indikácia iliuslovieKombinatsiyapreparatovpoznámka
Meningitída, empiricheskayaterapiya
Grampolozhitelnyediplokokki CSFCeftriaxon 2 g vnutrivennocherez 12 h alebo cefotaxímu intravenózne cherez4-6 2 g H + vankomycín 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1Vo vážnych alergií nabeta-laktámové antibiotiká: vankomycín + rifampín 600 mgvnutrivenno
1 krát vsutki
Odporúčané kombinácie kosnovnoy prídavkom dexametazónu 0,4 mg / kg intravenózne po 6 h na 2sut2
Meningitída, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilínu < 0,1мкг/мл Penicilín 4 milióny EDvnutrivenno viac ako 4 hodinyV závažných alergia nabeta-laktámov: vankomycín 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 H + Rifampicín 600 mg 1 krát za deň i.v.
MIC penicilínu > 1,0mkg / ml, alebo IPC ceftriaxon >0,5mkg / ml Deti: ceftriaxon 100 mg / 6 hodín kgvnutrivenno cefotaxímu alebo 50 až 75 mg / kgcherez 6 hodín + vankomycín 15 mg / kg po dobu 6 hodín vnutrivennocherez3

Dospelí: 2 g intravenózna ceftriaxon cherez12 h alebo cefotaxímu intravenózne 2 g po 6 hodinách + vankomycín 15 mg / kg intravenózne 6h

Odporúča sa pridať osnovnoykombinatsii dexametazón 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 hodín počas 2 dní

Odporúča sa, aby hlavný kombinatsiidobavlyat dexametazón 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 hodín počas 2 dní

Bakterémia, empiricheskayaterapiya
Klinické dannyeharakternye pre grampozitívne infekcie inalichie rizika infekcieS. pneumoniaeCefotaxímu 50 mg / kgvnutrivenno 6 hodín alebo ceftriaxón 100 mg / kgvnutrivenno 1 krát denne, alebo Cefuroxím 50 mg / kg intravenózne každých 8 hodín
Bakterémia, cielená liečba
MIC penicilínu < 0,1мкг/млPenicilín 4 milióny EDvnutrivenno po 6 hodinách Ampicilín, amoxicilín4
MIC penicilínu > 2,0mkg / mlVancomycin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicín 600 mgvnutrivenno 1 krát za deňNové chinolóny, linezolid, quinupristínu / dalfopristínu5
1Nízka alebo nepredvídateľné proniknovenievankomitsina v likéru. Preto sa odporúča doza15 mg / kg intravenózne po dobu 6 hodín. Imeetsyaogranichenny klinické skúsenosti etoydozy (2 krát normálne). Avšak vregionah razvitiyainfektsii s vysokou pravdepodobnosťou spôsobená odolný penitsillinupnevmokokkom empirickým primenenievankomitsina oprávnené.
2minimálna prenikanie Dexametazón vankomycínu do mozgovomiechového Udet tekutiny. Vhodnosť deksazona uvzroslyh potvrdilo rezultatamieksperimentalnyh práce.
3Keď eksperimentalnompnevmokokkovom meningitída znázornené sinergidnyyeffekt kombináciu vankomycínu a tseftriaksonadazhe pneumokokov vo vysokej BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenemu ešte skúseností nedostatochendlya formulovať niektoré odporúčania.
4Existujú rôzne bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov účinné proti chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedostatočné klinické skúsenosti.

Pacienti sfunktsionalnoy alebo anatomické aspléniou (splenektomiyaposle zranenie alebo kosáčikovitá anémia) yavlyayutsyagruppoy najvyššie riziko pnevmokokkovoyinfektsii, pretože majú zníženú klírens inkapsulirovannyhbaktery z krvného riečišťa. Deti s kosák kletochnoyanemiey po splenektómiu majú vysokú riskfulminantnogo pneumokokovú sepsy vysokoyletalnostyu. Pred zavedením preventívneho primeneniyapenitsillinov predĺženej pôsobenie veroyatnostrazvitiya pneumokokovej meningitídy u detí sserpovidno anémiou to bolo 600-krát vyššia než uzdorovyh detí [14]. Ochenvysok riziko pneumokokových infekcií u osôb so zníženou reakciu na polisaharidnyeantigeny alebo rýchly pokles protilátky krvného kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poruchy (vrodená patologiiimmunnoy systému, infekcie HIV, leukémia, lymfóm, myelóm, Hodgkinova choroba alebo rakovina terminalnyhstady) - transplantatsiiorganov alebo liečenie kostného mozga- cytostatiká ikortikosteroidnymi hormóny [25] - chronická pochechnoynedostatochnostyu a nefrotický syndróm [22, 24].S. pneumoniae yavlyaetsyanaibolee spoločnú príčinu pneumónie v infitsirovannyhVICh [26]. Pediatrické invazívne pneumokokové infektsiyamozhet byť prvým klinickým prejavom infekcie VICH.U 1% pacientov s AIDS vzniká pneumokoková bakteriémia (940 prípadov na 100 tisíc. III) [27]. Až 91% dospelých pacientov s invazívne pneumokokové infektsieyvyyavlyaetsya aspoň jedného z rizikových faktorov veku -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Opakoval meningitymogut pozorovaná u pacientov s chronickou liquorrhea vrezultate vrodené vady lebečných kostí, poranenie lebky alebo neyrohirurgicheskihoperatsy.

Klinická a laboratórna diagnostika infekcie invazivnoypnevmokokkovoypneumokoková bakteriémia
Primárnym cieľom je všeobecne považovaný za pnevmokokkovoybakteriemii zápal pľúc. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo možnosti meningitídy, zápalu stredného ucha a peritonita.Bakteriemiya bez konkrétneho zdroja, väčšina chastonablyudaetsya u pacientov mladších ako 30 rokov, s eeprichinoy stále predpokladajú, kým proyavivshiesyaklinicheski pneumonických lézií.
Každá charakteristika klinicheskihpriznakov rozlišovanie pneumokoková bakteriémia otdrugih grampozitívne bakterémia, ťažké zistiť, takže až do bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky diagnóza nie je zvyčajne stavyat.Isklyuchenie pozostáva z pacientov s asplénia. Nekotoryeissledovateli dávať pozor na možnosť poyavleniyamelkotochechnoy hemoragickú vyrážkou na bokovoypoverhnosti hrudi. Táto vyrážka sa môže objaviť Najvyšších choroby a zmizne v priebehu niekoľkých dní poslenachala antibiotickú liečbu. Obvykle bakteriemiyasoprovozhdaetsya horúčka dosiahla horúčkovité postavy, triaška, únava, strata chuti do jedla, namyshechnye sťažností na bolesti a celkovou slabosťou. Ak razvitiyabakteriemii u pacientov s imunologickým narusheniyamiili staršie febrilné reakcie môže bytmalo exprimované a pacienti sťažujú na závažné slabosti ibystruyu únavy. Nie je charakteristikou je razvitiepoliorgannyh lézie tendenciu prejavovať protsessebakteriemii zápal pľúc. Závažnosť sostoyaniyanarastaet postupne a pacienti gospitaliziruyutsyasravnitelno neskôr - po 5-7 dňoch od začiatku laboratórnej štúdii bolezni.Pri poznámku vysokiyleykotsitoz ostré bodné posunu urovenv vysokej fibrinogénu plazmatické proteíny akútnej fázy.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy Podiel pacientov s pneumokokovú meningitomvyyavlyayut primárnou zápalové lézie vo forme zápalu pľúc, zápal stredného ucha, mastoiditida, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadia alebo prítomnosť rizikových faktorov. Vazhneyshimiklinicheskimi prejavy sú horúčka, golovnayabol, meningeálnej syndróm, nevoľnosť, vracanie, porucha vedomia razlichnayastepen. Charakteristika dlyapnevmokokkovogo meningitída je vvospalitelny proces zahŕňajúci kraniálnej nervy a poyavlenieochagovoy neurologické symptómy, neredkonablyudayutsya kŕče. U niektorých pacientov vyyavlyaetsyalikvoreya existujú náznaky infarktu raneemeningit. Pri lumbálna punkcia môže byť obnaruzhenalikvornaya hypertenzia alebo hypotenzia. Likér zakalená, niekedy vločky, lepkavý s vysokou úrovňou inizkim hladiny glukózy proteínov. Pri mikroskopii likvoravyyavlyaetsya neutrofilných pleocytózou (10000 / ml), farbenie môže byť gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koky (diplokokov), v týchto pravdepodobnejšie sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Pre potvrdenie etiológie meningitaprimenyayut ďalšie metódy rýchlej diagnostiky: pult imunoelektroforéza a latex agglyutinatsiyaspetsialnymi sady činidiel. Etiológie meningitapodtverzhdaetsya uvoľňovanie lúhuS. pneumoniae.

Rezistencia voči antibiotikám Odolnosť voči penicilínu
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizmus, že pre dlitelnogovremeni zostala veľmi vysoká citlivosť kpenitsillinu. Preto až do nedávnej doby, penicilín (alebo ampicilín), je liekom voľby pre lecheniyainvazivnoy pneumokokovej infekcii. Kmene s snizhennoychuvstvitelnostyu stretli po celom svete, ale to-data (Moskva), ich počet nepresahuje 10% vsehvydelennyh od pacientov s meningitídou.
odpor S. pneumoniae antibakteriálne preparatamrezko vstal a začal priťahovať úzke vnimanies začiatku 90. rokov [28, 29]. V niektorých oblastiach miravstrechaetsya až 35% pneumokokov že promezhutochnuyurezistentnost penicilín [30]. Kmene srezistentnostyu na tri alebo viac tried antibakterialnyhpreparatov (beta-laktámy, makrolidy, tetracyklíny a kol.) S názvom multirezistentnej. Prvýkrát byliobnaruzheny v južnej Afrike [31], v súčasnosti vremyavyyavlyayutsya v mnohých krajinách [32-34], ich kolichestvomozhet dosiahnuť 25% alokovaných kmeňov [12].
rezistentnostik penicilín mechanizmus je spojený so zmenou penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). v S. pneumoniae Zistili sme, šesť vysokomolekulyarnyhPSB, meniace sa traja z nich vedie k povysheniyuminimalnoy inhibičné koncentrácie (MIC) penicilínu, a stupeň zmeny DPM závisí od hodnoty BMD [35-40]. Zmena PSB je výsledkom mozaichnyhmutatsy chromozóm S. pneumoniae [41]. Existujú dôkazy o tom, že niektoré kmene pneumokokov penitsillinrezistentnyh (PDP) sa stali zriadené v dôsledku peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNA z kmeňov rodu [42, 43].
Princípy laboratórnej diagnostiky rezistentnyhshtammov
Záver o odpore pneumokokov danej naosnovanii laboratórnych testov kmeň soglasnostandartam Národného výboru pre klinické LaboratoryStandards (NCCLS). K dispozícii sú dve úrovne penicilínu rezistentnostipnevmokokkov: Medziprodukt (IPC 0,12-1mkg / ml) a rezistentné (MIC z 2 mg / ml alebo vyššia), [44] .Pnevmokokki IPC pod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Okrem penicilínu, ceftriaxon issleduetsyachuvstvitelnost kmene alebo kmene majú tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, kmene odolné spromezhutochnoy - 0,5-1 ug / ml rezistentné? 2 ug / ml [45]. V poslednej dobe zavedená izmeneniyav ohľadom odolnosti proti pneumokokovej na amoxicilín: citlivé považované za kmene s IPC? 2 ug / ml, stredne odolné - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. Citlivosti disk difúzia sluchaeispolzovaniya iba metodazaklyuchenie konkrétny kmeň nemozhet byť konečný kmeň sa za rezistentné kakveroyatno a vylepšenia by bytissledovan metódou sériových riedení Ilie Test.
Vposlednee Predpokladá sa, že IPC penitsillinuvozbuditeley izolované od pacientov s infektsiyaminizhnih dýchacích ciest, možno zmeniť v storonuuvelicheniya: citlivý? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, a odolný? 4 ug / ml [47] Relatívne pacientov s meningitídou a bakteriémia takihpredlozheny nie je exprimovaný.
Odolnosť voči ostatným beta-laktamnymantibiotikam
Mechanizmus účinku beta-laktamnyhantibiotikov sprostredkovaný interakciou s PSB. Poetomuvse odolné voči penicilínu pneumokokov imeyutpovyshennye IPC proti iným beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoky s promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 krát vyššia ako ushtammov citlivé na penicilín. Zvýšenie Dopolnitelnoechetyrehkratnoe BMD pozorovaná u kmeňov s vysokým stupňom rezistencie. Zároveň razlichnyebeta-laktámy líšia otnosheniipnevmokokkov aktivitu, napr., Aktivita vyššia ako aktivita cefotaxím itseftriaksona cefazolín a cefaklor MIC teda vyššia v posledných otnosheniichuvstvitelnyh kmeňom a proti rezistentným kmeňom a odolné spromezhutochnoy [47] lineárneho vzťahu medzi .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoxicilín, amoxicilín / klavulanát, cefaklor, lorakarbef, cefixím, cefpodoxím, ceftriaxon a penicilín MIC proti pneumokokom [47]. Inými slovami, tam je takmer polnayaperekrestnaya rezistencia betalaktámové antibiotikovv rešpekt S. pneumoniae.
Odolnosť proti iným skupinám antibiotík
Nedávno ktorá je uvedenáS. pneumoniae môže bytustoychivymi s inými liekmi: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoxazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracyklíny, 7% - khloramfenikolu, 6% - voči klindamycínu [48]. Naiboleevysokuyu odolnosť proti antibiotikamproyavlyali kmene non-beta-laktámové mal vyššiu odolnosť kpenitsillinu. Avšak, tieto pojmy nemôžu byť mehanicheskiperenosit rovnako pre všetky ne-betalaktámových liekov, pretože ich mechanizmy rezistencie sú rôzne. Ukazannyevarianty MDR spojené so špecifickými biologickými vlastnosťami rasprostraneniemshtammov s, vytvorenými v dôsledku mnohých faktorov, ktorý je peroralnyhantibiotikov aplikácia politika vazhneyshimiz.
Vancomycin Donastoyaschego čas vysokoeffektivnympreparatom proti S. pneumoniae. Avšak v poslednej dobe opisanklinichesky izolovať s vysokou odolnosťou proti kvankomitsinu. Pre potlačenie trebovalaskontsentratsiya v 16-32 násobku IGC [49].
Podľa IPC proti aktivnostmakrolidov S. pneumoniae rôzne: klaritromycín približne 2 krát aktívnejší erytromycín, posledné 2 krát aktivneeazitromitsina [48]. Počet kmeňov rezistentných voči každému z týchto antibiotík primernoodinakovo. Pri absencii spoľahlivé údaje osravnitelnoy klinickej účinnosti týchto látok sa predpokladá, že klaritromycín je účinnejší ako azitromycínu prityazhelyh pneumónie spôsobenej pneumokoky pnevmokokkami.Rezistentnost makrolidové shtammovsvyazana 75% za prítomnosti amplifikovaných vystreľovací mechanizmus (výtok), antibiotiká, z buniek a 25% - od izmeneniemv ribozómy. Prítomnosť vedie k výtoku rezistentnostiso hodnoty IPC 1-32 ul / ml, a poruchy v ribozómy -k vysokú odolnosť - IPC? 64 ul / ml [48,50]. Existujú dôkazy, že mutantnyeshtammy s inflyuksa mechanizmom môže byť podavlenyklaritromitsinom - makrolid s najväčšou aktivitou votnoshenii S. pneumoniae a predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
V súčasnej dobe, tri príprava gruppyftorhinolonov môžu byť použité pre lecheniyatyazhelyh infekcií spôsobených S. pneumoniae: Levofloxacín, gatifloxacín imoksifloksatsin. Všetky tri lieky majú odinakovyyfarmakokinetichesky profil, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 krát vyššia gatifloxacín aposledny - 2 dvakrát aktívnejší levofloxacínu [51-52]. Tieto lieky sú takmer isklyuchitelnodlya liečbu infekcií dýchacích ciest.
Nové lieky, ktoré mogutnayti použitie pri liečení invazívnych pnevmokokkovoyinfektsii sú quinupristínu / dalfopristín (sinertsid) -preparat skupiny streptogramínov pre parenteralnogoprimeneniya [53, 54] a linezolidu - gruppyoksazolidinonov formulácie [55, 56]. Vysoká aktivita protiS. pneumoniae Bolo pokazanau oba lieky, ale klinické skúsenosti sú zatiaľ obmedzené ihprimeneniya.
Klinický význam odporu
S. pneumoniae
Najväčší počet pridelených rezistentnyhshtammov pneumokokov ostrymsrednim u pacientov so zápalom stredného ucha a zápal prínosových dutín, najnižšiu kolichestvorezistentnyh izoláty boli získané od pacientov s infekciou sinvazivnoy z krvi a normálne sterilnyhpolostey tela [48]. Kedy bolo preukázané, analýza vek sostavapatsientov to, že najväčší kolichestvorezistentnyh kmene boli izolované z chorých a starých rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoky značne líšila v závislosti od typu zemepisnej oblasti, kde provodilosissledovanie.
kmene najodolnejšie S. pneumoniae odkazuje na jeden z kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19F, 23F) [57-60]. Sérotypy s nižšími poradovými číslami (1, 3, 4, 5), zvyčajne citlivé na beta-laktámy a drugimgruppam, presne etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčastejšie spôsobiť infekciu.
Problém liečbe invazívnej ineinvazivnoy pneumokoková ochorenia obrazomsvyazana blízko k výskytu rezistentných shtammov.Publikatsy na syntézu klinické znacheniyarezistentnosti pneumokokov k dnešnému dňu vremeninemnogo [47, 61]. Hlavný problém yavlyaetsyavybor lieky pre empirickú liečbu pneumokoky spromezhutochnoy rezistentný alebo rezistentné. Takimipreparatami môžu byť tieto prípravky, ktoré obychnorassmatrivayutsya ako alternatívu. V otnosheniipatsientov s invazívnym pneumokokovým infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomycínom a rifampín. Suschestvuyuscheedelenie proti pneumokokom na penicilín nachuvstvitelnye, stredne odolné a rezistentnyeodnoznachno To nie je odpoveď na otázku, kakispolzovat týchto údajov pre liečbu pacientov smeningitom? To je spôsobené tým, že primeneniepenitsillina ani v masívnej ("meningitída") Dávky s infekciami spôsobené odporom pneumokoky spromezhutochnoy a odolnosť proti neefektívnosti budetprivodit kauzálne terapie. Legkopredstavit že zníženie prenikaniu penicilín vsubarahnoidalnoe plocha pozadia umensheniyavospaleniya plienky takomuurovnyu môže viesť k lieku, ktorý nie je schopný inhibovať rostpnevmokokkov sa značne zvýšenou BMD.
V otnosheniipnevmokokkovoy bakterémia potrebné poznamenať chtopatsienty infikovaných kmene s MIC nižšia ako 2 ug / ml, uspokojivo reagujú na konvenčnú liečbu dozamipenitsillina (1-2 miliónov jednotiek intravenózne počas 4 hodín). Odnakoodnoznachnyh odporúčania pre liečbu bakteriémie spôsobené rezistentnými kmeňmi nie sú, rovnako ako v otnosheniipatsientov s pleurálna empyéme.
Je potrebné poznamenať, že tieto faktory riskarazvitiya pneumokokovej infekcie súčasne úlohu ťažkého mogutigrat invazivnoyinfektsii výsledku prediktorov. Možno to je dôvod, prečo tam ogranichennyedannye smerujúce k rovnakému úmrtnosti patsientovs invazívne pneumokokovej infekcii a odolný vyzvannoychuvstvitelnymi k penitsillinushtammami v prípade oboch penicilínov, takže itsefalosporinov [62 až 65].
Taktikaantibakterialnoy invazívne terapie infektsiiS.pneumoniae
Mnoho penicilín rezistentné pnevmokokkimogut byť tiež odolné voči lieky drugimantibakterialnym (erytromycín, cefalosporíny, fluorochinolóny, trimetoprim / sulfametoxazol). Vysoké urovenrezistentnosti na penicilín a polirezistentnostyavlyayutsya skutočný problém liečiť infekciu. Pacienti sinfektsiey spôsobené rezistentné shtammamipnevmokokkov môže vyžadovať použitie boleedorogostoyaschih antimikrobiálnych látok bolsheyprodolzhitelnosti liečby, ktorá vedie k zvýšeniu nákladov spojených s liečbou. Najmä preto, že odpoveď na túto otázku ovliyanii rezistentné pneumokoky na letalnostot nebol doteraz dostala táto infekcia.
Odolným pneumokokov všetky rozpory svyazannyhs zrejme neobhodimopriderzhivatsya určité zásady patsientovs liečbe invazívnej pneumokokovej infekcie daného vtablitse.

literatúra
1.CDC. Pneumokoková vakcína využitie, Spojené štáty americké. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Očkovanie policiesand pokrytie vakcína medzi dospelými: Riziko pre missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Field MJ. Vplyv zápalu stredného ucha. PediatrInfect Dis J 1989-8 (Suppl): S11-S14.
4. Jernigan DB, Kitrona MS, Breiman RF.Minimizing dopad rezistentné Streptococcuspneumoniae (DRSP): stratégia z DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumokok študijná skupina. Invasivedisease kvôli Streptococcus pneumoniae v oblasti witha vysokou mierou relatívnej rezistencie na penicilín. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoková bakteriémia Charleston County, Južná Karolína: o desať rokov neskôr. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia v Monroe County, New York. Am J PublicHealth 1992-1982: 1513-6. b

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno
Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.
Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.
Prevalencia kardiovaskulárnych chorôb v Ruskej federácii.Prevalencia kardiovaskulárnych chorôb v Ruskej federácii.
Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.
Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.
Pneumokokové infekcie: symptómy, liečba, očkovanie, vakcínaPneumokokové infekcie: symptómy, liečba, očkovanie, vakcína
FarmakológiaFarmakológia
Infekcie spôsobené HaemophilusInfekcie spôsobené Haemophilus
Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.Zdravotnícke právo: právo, dokumenty, úlohy, pravidlá, akty.
Ochorenie otorinolaryngológia, horných dýchacích ciest (zápal prínosových dutín, zápal prínosových…Ochorenie otorinolaryngológia, horných dýchacích ciest (zápal prínosových dutín, zápal prínosových…
» » » Farmakológia antibiotickej liečbe invazívnych pneumokokových ochorení a problém rezistencie pneumokokov