Psychológia a psychoterapia k problematike adekvátny terapia zdĺhavý reaktívne depresie (úvod vproblemu)

CMong psychogénne faktory podieľajúce sa na určovanie reaktivnyhdepressy vedúcu úlohu úmrtia povrezhdayuscheysferu individuálnych osobných hodnôt. Náhla strata obektaprivyazannosti ( "významný iný" v psychologických termínoch) - milostného drámy, tragická smrť alebo samovraždu rassmatrivayutsyav literatúra ako katastrofické stresor vozdeystviya.Poslednee rovné dôležitosti k udalostiam ekstremalnogoharaktera má univerzálne funkciu - schopnosť vyzvatdistress¹. Len si vzal strata v modernom svete 800 000 ľudí perezhivayutezhegodno a najmenej tretina z nich vyžadujú príťažlivosť pre akútne psychogénne reakcie. Zároveň sa polovinypatsientov minovanii akútnych porúch afektívnych šokových formiruyutsyaklinicheski uvedených reaktívna depresia, kotoryhprevyshaet trvania 12 mesiacov.
Taká dlhodobá depresia, uvedené v psihologicheskiorientirovannyh publikáciách termín "patologický smútok" (PWG), a to nielen zhoršujú kvalitu života, ale zvýšiť suitsidalnyyrisk, znížiť prah citlivosti k opakujúcim sa affektivnymrasstroystvam prispieť k rozvoju pridružených ochorení (úzkosť, porušovanie patoharakterologicheskih, v závislosti na psihoaktivnyhveschestv).
Údaje dovolil moderné issledovatelyampriyti dospel k záveru, že dlhodobé psychogénne depresia protekayuschies obrazu PWG, unlikefrom psychologicky výstup javom "normálne smútok práce" nemôže byť považovaný za "prijateľný proces" a mala by sostavitpredmet zvláštnu pozornosť klinických pracovníkov.
Ale psychicky pochopiteľné tragicheskoyzhiznennoy situácie v mysliach pacientov (a dokonca, bohužiaľ, v rozsudku niektorých odborníkov) často vytesňuje skutočné predstavlenieo depresívne reakcie, ako duševné poruchy u ponimaniyuisklyuchitelno v rámci prirodzenej, nevyhnutné a nezvratné, a tak - a to v prípade potreby liečby následky vzniknuté straty.
Medzitým, v dôsledku nedostatku terapiipsihogennaya PWG depresie s prvkami nielen zníži, ale stáva chronickou. V tomto duševnom travmastanovitsya maladaptive "zaostrenie" je stanovená na protyazheniidlitelnogo časové správanie, sociálne funktsionirovaniyai celý systém života pacientov. V súlade s tým svoevremennostadekvatnyh terapeutické intervencie v takýchto prípadoch - faktor, ktorý je kľúčovou otázkou.
Ako o tom svedčí konzistentné požičovňa literatúry klinické skúsenosti získané pri oddelení izucheniyupogranichnoy duševnej patológie a psychosomatických rasstroystvNTsPZ RAMS v širokom komplexe lekárskych akcií (Biologické, psychoterapeutické, sociálne a rehabilitačné) použitý v dlhých psychogénne depresií vyskytujúcich vforme PSG, ktorého hlavnou zložkou je preimuschestvennymispolzovaniem farmakoterapie s antidepresívami.
Táto pozícia je založená na preskúmanie traditsionnogopredstavleniya psychoterapie ako takých stavov jedinú účinnú metodelecheniya². S akumuláciou výsledkov špeciálne sravnitelnyhissledovany, ktoré poskytujú štatisticky argumentirovannyedokazatelstva, sa ukázalo, že vozdeystviyav terapeutické kombinácii s placebom (tj zodpovedajúce monoterapia) pozvolyayutdobitsya pozitívny účinok len u 29% pacientov PWG [ReynoldsCh.F. a kol., 1999]. V rovnakej dobe sa účinnosť liečby antidepressantamipo aspoň dvakrát vyššia, a môže prekročiť 70%.
Prístupy k voľbe liečebnej taktiky osuschestvlyayutsyav súlade s konceptom psychogénne dôsledne razvivaemoyv rad prác AB Smulevich na problematiku vkladu lichnostnyhrasstroystv psychogénne stresovej reakcie (viď., Najmä publikácie v "Journal of Neurology a psychiatrie. SS Korsakov", číslo 6, 2000, ako aj článok v tomto čísle).

Obr. Algoritmus psihofarmakoterapiipsihogennyh vzor depresií s PSG

Psychofarmakoterapie predĺžená depresia s kartinoyPRG vykonáva so všeobecnými zásadami liečby affektivnyhrasstroystv: objemom a expozície lieku soglasuyutsyas závažnosti stavu. V súlade s tým, keď sa liečba hlbokej použitie depressiypokazano vysoko aktívneho psychotropné sredstvshirokogo spektra, zatiaľ čo svetlo gipotimicheskie rasstroystvatrebuyut určenie prípravky majúce diferencovanú vozdeystviemna psychopathology (úzke spektrum psychotropné aktivitu) Tieto predpisy sú použiteľné pre stavov uvedených iba čiastočne, ako o tom svedčí už známe skutočnosti že nesmotryana dominancie v obraze depresívnych reakciou s rysmi PRGgipotimicheskih proya udalosti, nastavte primenyaemyhpri látkami zlepšujúcimi nemajú tendenciu obmedzené antidepresíva.
Potreba integrovanej starostlivosti, ako to vyplýva z výsledkov niekoľkých štúdií, sootnositsyas zvláštnu charakteristiku psychogénne depresie - ich klinicheskieproyavleniya závisí od štruktúry pridružených affektivnyhrasstroystv vzťahy s osobnosťou. V prípade tvorby dlhej depressiys obrazu PSG (bude uvedené nižšie), je opovinná spoluúčasť V štruktúre dynamiky depresívne reakcie, poruchy osobnosti (RL), poruchy ilidazhe endogénne procesnej povahy³.
Konečným cieľom liečby bude prípadný dopad boleesvoevremennoe nielen na patologicky izmenennyyaffekt, ale aj na patoharakterologicheskie prejavy.
Spočiatku výber metód Psychofarmakoterapie zavisitot Zariadenie klinické prejavy psychogénne jednej izsleduyuschih osobné reakcie zdôrazniť úrovne, otrazhayuschihetapy dynamiky porúch:
1 - úroveň "hĺbku osobnosti" s polimorfnyminedifferentsirovannymi afektívne poruchy (akútna fáza);
2 - ústavné characterological / patoharakterologicheskiyuroven diferenciácie a modifikácie afektívne rasstroystvpo zákonitosti posttraumatická komorbidity (podostryyperiod, stabilizácia obdobie).
pri poruchách rad, obavy, ako je znázornené na obrázku, je znázornené naliehavý intenzívny Psychofarmakoterapie, ktorý v závažných prípadoch s výhodou vykonáva za podmienok stanovených zvláštnosťami statsionara.Lechebnaya taktík kartinyaffektivno klinické reakcie s ostrým prúdom (ako raptoidnyh "kriticheskihistericheskih stavov"), posuny vplyv (o zámeny trevogis zmysel neprijateľnosť pochopené katastrofa, zúfalstvo demonstratsieysuitsidalnyh s úmyslom extatickú "fascinácia" s videniyamischastlivogo minulosti) a disociatívne Zjavnou poruchy (psihogennosuzhennoe vedomia fugiformnoe excitácia alebo stupor, záchvaty, zobrazovacie halucinácie).
Primárnou úlohou terapia - všetky komponenty svoevremennoekupirovanie syndróm: afektívne vyrovnávacej hysterické príznaky závraty a psychomotorické vozbuzhdeniya.Eta cieľ sa dosiahne tým, parenterálnej (intramuskulárna, intravenózna bolus alebo infúzie) podávanie, sedatíva, označený vo vysokých denných dávkach (30-50 mg diazepam) s momentapostupleniya nemocnice. (Je potrebné mať na pamäti, že "klasický"afektívne šoku účinky nie sú vždy - sostoyanieponachalu nemusí zodpovedať akútne stresovej reakcie, nastavenie areaktsii, teda plytké psychogénne depresie. Prietom nevylúčil možnosť vytvorenia vleklé depressiis dispozícii PWG, avšak je potreba straty hospitalizácia neposredstvennoposle zmizne). Je potrebné poznamenať, že umožňuje iba statsionirovaniene medikamentoznyhvozdeystvy intenzívna, ale tiež má zmysel psychoterapie. Pomescheniebolnogo situácia v nemocnici aspoň čiastočne pereklyuchaetvnimanie a zjemňuje bolestivé traumatických spomienok.
Ako tvorbe klinicky vymedzeného depresie, čo naznačuje možnosť tvorby zdĺhavom psihogeniis obrázok PWG, sedatíva vstúpiť antidepressanty1 generácie v dostatočnom denných dávkach (250 až 300 mg tritsiklicheskihantidepressantov - TCA). Ten tiež primenyayutsyaparenteralno, vrátane intravenózne, ak je to nutné. V kompleksnoyterapii tricyklické antidepresívne vlastnosti môže zvýšiť putemprisoedineniya stredné a vysoké (3-6 mg) denné dávky alprazolamu (Xanax) - derivát triazolbenzodiazepina, tritsiklicheskayastruktura ktorá neplatí priamo na antidepresíva, ale tento radikalnootlichaet benzodiazepín sedatívum proizvodnyh.Pri iné identifikačné známky toxicity behaviorálna harakternyhdlya benzodiazepíny vhodné použitie nebenzodiazepinovyhtrankvilizatorov (hydroxyzín-Atarax - 50-100 mg / deň Buspar-Descent Control železo 20-30 mg / deň). Menej často (s prevahou psychogénne podvod vospriyatiyaili budiacich javov), sú priradené k širokej spektradeystviya neuroleptík v nízkych dávkach (chlórpromazín - 100-150 mg / deň, galoperidol- 5-10 mg / deň, azaleptin-leponeks - 50 až 100 mg / deň). Taktická taká veľká časť prípadov umožňuje dosiahnuť plné porúch reduktsiipsihogennyh.
V časti, kde je to žiaduce terapevticheskogoeffekta nemožno dosiahnuť, teda pri zázname perehodk druhá rovina psychogénne reakcia na formirovaniempodostryh afektívne poruchy, problémy výstavby optimalnyhlechebnyh programy majú osobitný význam.
Len je potrebné zdôrazniť, že pri rasstroystvahvtorogo úroveň má vhodné terapia vyžaduje používanie tolkodifferentsirovannogo liekov s uchetomspektra ich psychotropné činnosti, ale aj výber z rôznych techník, v ktorom prostriedky (antidepresíva a lieky z iných tried), ako aj ďalšie biologické účinky sú obsiahnuté v samotnom razlichnyhsootnosheniyah. Dôvodom tejto stratégie je jej sootvetstvieklinicheskoy realita - terapia technika je v súlade s harakteromkomorbidnyh vzťahy medzi psychopatologických útvarov HDI, ktoré určujú vlastnosti pozorovaných prejavov psihogenii.Differentsiatsiya prístupy k voľbe konkrétnej metóda typológie založené provoditsyana pretrvávajúce psychogénne depresii kartinoyPRG, delená AB Smulevich (2000), na týchto dvoch možností.
prvý variant - dlhotrvajúca psihogennyedepressii podľa typu characterological dystýmia.Ako zmierniť schopní identifikovať zreteľný priznakiposttravmaticheskogo osobného rozvoja. Ako výsledok vzaimodeystviyaaffektivnyh porúch osobnosti s vzormi mehanizmuamalgamirovaniya (listy. Zlučovanie) dochádza k postupnému poruchy transformatsiyaaffektivnyh patoharakterologicheskie. Stojko snizhennoenastroenie získava charakter tme "stúpanie", Neotdelimogoot pesimistický výhľad nešťastné osudu obete. Katatimnozaryazhennye chytí zastúpenie akútne obdobie preobrazuyutsyav odolný supervaluable formácie s idealizácie objektu a výhody priukrashivaniemprizhiznennyh straty a postavený v kulte deyatelnostyupo udržiavať svoje pamäti (posadnutosť smútok), aspoň - boj (až dokonca paranoidné zo sporov trendov) za "spravedlivoenakazanie" vinníci katastrofa (často fiktívne).
Liečba tohto opčného pridružených sootnosheniypresleduet dva účely: je zameraná na možno viac polnoeustranenie depresívnych symptómov s minimalizáciu rizika obostreniyv "double depresie" a zároveň - pre vyrovnanie patoharakterologicheskihproyavleny - redukcia "emocionálny náboj" supervaluable obrazovaniyi spojené anomálne správanie. Zdvihový lekarstvennogovozdeystviya s pridružených pomermi dostatochnoogranichen prevedení, v spojení s malou úrovňou vlastne affektivnyhrasstroystv. V rovnakej dobe, aj napriek vymazanie distimicheskihfenomenov, neoddeliteľná od radaru, sa vyznačujú prirodzené rezidualnymsostoyaniyam patologické odporu. Očakáva sa od použitia lekarstvbystrogo úspechu, ktorý by ukázal úplnú redukciu príznakov v týchto prípadoch nie sú prihoditsya- to nedáva zmysel pre tento účel intensifitsirovatterapiyu. Všimnite si, že regresná psychopatologické obrazovaniyproiskhodit veľmi pomaly a ich možné zmiznutie po mnohých rokoch. Z toho vyplýva nutnosť dlhodobej liečby naznacheniemantidepressantov novej generácie (atypická TCA - selektivnyestimulyatory spätného vychytávania serotonínu - SSOZS - tianeptín-koaksilv dávky 25-37,5 mg / sut- reverznej zahvataserotonina selektívne inhibítory (SSRI) bicyklický - tsipramil a citalopramom 20-40 mg / d, paroxetín Paxil 20-40 mg / deň sertralínu, Zoloft 50-100 mg / sut- monocyklický SSRI - fluoxetín, Prozac 20-40 mg / deň, fluvoxamín-Fevarin 20-40 mg / sut- selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a obratnogozahvata noradrenalín - SNRI - Milne atsipran-iksel50-100 mg / deň, atď.).
Nemenej dôležitým predpokladom pre úspech terapiiyavlyaetsya moderných atypických antipsychotík (risperidónu-rispolept2-4 mg / deň, olanzapín, Zyprexa 5-15 mg / deň, flupentixol-flyuanksol1-3 mg / deň, a sulpirid-eglonil 200-400 mg / deň). Predpochtitelnosttakogo celkom rozumná voľba, pretože psychotropné sredstvaposlednih generácie spolu s hlavným efektom majú vysokimindeksom bezpečnosť a prenosnosť sú vhodné na použitie, robustný starostlivé titrácie.
Za podmienok spätného vývoj gipotimii pokazanperehod na monoterapiu v dávkach atypických neuroleptík, dostatochnyhdlya porúch korekcia patoharakterologicheskih.
Táto technika umožňuje vyrovnávanie priznakovekzatserbatsii patologicky zmenené štruktúry ovplyvniť (disforicheskievspyshki "výročie reakcia") a postupné dezaktualizatsiisutyazhnyh paranoidné a trendy.
Osobitný význam v kontexte prodolzhitelnogolecheniya, v ktorom pacienti často nevidí, že je potrebné, imeyutinformatsionnye stratégie vytvoriť potrebný a effektivnyylechebny lekára spojenectvo s pacientom, aby dosiahol svoj zainteresovannogouchastiya počas liečby, čo minimalizuje poruchy predpisannyhrekomendatsy. Takáto spolupráca, podľa koncepcie polnotysoblyudeniya režimu (compliance), veľa pomáha rasshirenieznany zdravotníckeho personálu všetkých odkazov, sovremennogosostoyaniya problémov osvetlenie
druhá varianta - predĺžený PSG podľa typuendogenomorfnoy depresie. Afektívne poruchy, interagujúce s patoharakterologicheskie útvarmi pomehanizmu integráciu (listy. Association) ukazujú znaky konstitutsionalnoyreaktivnoy labilita ( "dynamic expozícia"). V unlikefrom prejavy characterologic Dystymie (prevedenie 1), keď kotoroykazhdaya zložiek (gipotimii, RL) v obrázku depressiiutrachivaet nezávislosť, zatiaľ čo ich vzťah prevedení vyrazhaetsyageneralizatsiey tvárnenie depresívny syndróm a utyazheleniemklinicheskoy obrazové prvky. Dominujú zásadné poruchy (nespavosť, nechutenstvo, cirkadiánneho rytmu), rozšírené predstavy samoobvinenia formiruyutsyaistinnye samovražedné myšlienky. Takýto zhoršenie depresie mozhetdostich úroveň spojenú s rakovinou pľúc kvazipsihoza (dissotsiativnogootchuzhdeniya známky a / alebo Sensitive paranoja a / alebo bázické, Alarm sostrahom nového strata prenosné nahradiť objekt).
Klinicky primerané množstvo potrebnej lechebnoypomoschi v závislosti od povahy a závažnosti psihopatologicheskihproyavleny zahŕňa aktívny integrovanú úroveň dopad obespechivayuschiesnizhenie porúch generalizácie, a teda - terapevticheskiyeffekt.
Liečba začína s využitím antidepressantovnovyh pokoleniy- bez vplyvu menovaným antidepressantyshirokogo spektrum s univerzálnou psihotropnoyaktivnostyu (TCA - imipramín, imipramín, amitriptylín, klomipramín, Anafranil 250-300 mg / deň vo vysokom stupni kombinatsiis benzodiazepínové trankvilizéry najmenej - butirofenovogo konvenčné antipsychotiká a / alebo piperazinovogoryada - Haloperidol 10-20 mg / deň, trifluoperazín-stelazin 10-15 mg / deň).
Ak existujú náznaky odporu sostoyaniyaili váhového stratégie používané intravenóznej kapelnogovvedeniya psychofarmaká.
Vzhľadom k tomu, pozitívne reakcie na psihofarmakoterapiyutselesoobrazno vedenie priebeh elektrokonvulzívna terapia. Osnovnympokazaniem ECT je miera affektivnoysostavlyayuschey PWG keď symptómy gipotimii zblíži s kartinoytyazhelogo depresívna epizóda bez psychotických príznakov (psihomotornayazatormozhennost alebo nepokoj, vedomie bezcennosti, viny, vysokým rizikom samovraždy, poruchy spánku a chuti do jedla) alebo spsihoticheskimi príznakov (bludy hriešnosti priznakisensitivnoy paranoja ). Je jasné, že rokovania intravenóznych infuziypsihotropnyh prostriedkov a metód tlmičov je možné iba v podmienkach špecializovanej nemocnice.

¹Tento termín (angl.distress - smútok, bolesť, ťažká únava, vyčerpanie) oboznachaetsyastress ( "stress stress" v ruskej literatúre), okazyvayuschiynegativnoe, rozrušenie efekt na tele, činnosť povedenie- dôsledku tohto vplyvu môže byť psihopatologicheskienarusheniya.

²V modernej sbalansirovannyhstrategiyah s výnimkou alternatívnych prístupov protivopostavlyayuschihfarmako- a psychoterapia, druhý zostáva dôležitou súčasťou lechebnogoprotsessa. Predpokladá sa, Commonwealth psychiatrami a psychoterapeutov, poskytuje príležitosť pre aktívne využitie tselenapravlennyhpsihoterapevticheskihakcie (racionálne, kognitívno-behaviorálnej, naznačujúce, semeynayapsihoterapiya taktiky "Terapeutická krízová intervencia"- intenzívny individuálny Psychocorrectional zásahy, aby sa zabránilo samovražedné myšlienky).Liečba sa líši v závislosti na etaparazvitiya porúch (viď. Článok AV Andryushchenko v tomto čísle) .Ak v akútnych psychogénne reakcie potrebnú psihoterapiyav formu adekvátnu podporu v následnej liečbe tehnikivklyuchayut jemnejšie spracovanie traumatický zážitok, napravlennuyuna zníženie psychogénne komplex realistický, distantsirovannuyupereotsenku strata pacienta namiesto jej patologicheskogootritsaniya utrpel, budovanie zodpovedajúce vzťahy s okruzheniemi adaptívneho modelovanie správanie všeobecne.

³ Tento aspekt problému, ktorý vyžaduje pokrytie otázok psychogénne provokácie affektivnyhzabolevany ("depresívne choroby" súčasní francúzski autori) a / alebo "pravda psychogénne" schizofrénie, to je mimo rozsahu nastoyaschegosoobscheniya.