Pankreatické chirurgia: Súčasná klasifikácia, diagnostika a liečba (výsledky prieskumu z chirurgickej ambulancie Ruskej federácie)

Voľba taktiky v diagnostickej ilechebnoy deštruktívne pankreatitídy nápadne zanimaetdostovernaya a včasné vyhodnotenie dynamiky patomorfologicheskoytransformatsii nekrózy zóny pankreasu (pankreas) a zabryushinnomprostranstve (C) [1-6]. Avšak, rozmanitosť klinicheskihi topografických anatomické formy ochorenia, rôzne urovenosnaschennosti a terapeutický potenciál inštitúcie vytvoriť situáciu, v ktorej interpretácia dát je premenlivá a neodnoznachna.Po tieto dôvody, existuje v súčasnej dobe niekoľko razlichnyhklassifikatsy akútny zápal slinivky brušnej, rad programov konservativnogoi operáciu objektívne zhodnotiť porovnávacie effektivnostkotoryh ťažké [1, 2, 4, 5-8].
V tejto súvislosti je potrebné vsestoronnegoanaliza vyskytnúť rôzne chirurgické ruských škôl Federatsiidlya Vývoj unifitsirovannogopodhoda sa klasifikácie, diagnostické metódy, možnosti konservativnogoi chirurgickej liečby pacientov s nekrózy pankreasu.

Materiál a metódy

Za týmto účelom prieskumu myproveli chirurgické Zariadenie Russia- osnovnymitemami pre diskusiu boli epidemiológie, klasifikácia, posúdenie závažnosti ochorenia, určenie optimálnej algoritmadiagnostiki, konzervatívne a chirurgické možnosti taktikipri nekrotizujúca pankreatitída.
Tabuľka 1. Úroveň inštrumentálnych diagnostiky verifikatsiiklinicheskoy forma pancreatonecrosis

Tabuľka 2. Nástroj Posledovatelnostmetodov

diagnostika stupňa obsledovaniyabolnogo pankreatické tkaniva (frekvencia použitia spôsobu,%)

Dotazníka vklyucheno28 otázky týkajúce sa aktuálnych otázok tém núdzové pankreatologiisleduyuschey:
1. Epidemiology.
2. Algoritmus inštrumentálne diagnostika.
3. Klasifikácia.
4. Integrálne vyhodnotenie závažnosti pacienta.
5. Antibiotická profylaxia a terapia.
6. Farmakoterapia blokátory sekrécie pankreatických enzýmov iingibitorami.
7. Indikácie na chirurgickú liečbu.
8. Načasovanie chirurgických zákrokov.
9. Možnosti a spôsoby chirurgickej liečby.

Dotazník bol adresovaný RossiyskoyFederatsii vysokých škôl poskytnúť chirurgického oddelenia. Bol proanalizirovano90 dotazník respondenti dal vyčerpávajúce odpovede na postavlennyevoprosy.

Tabuľka 3. Charakterizácia t-PA antibiotikovpri pankreatické tkaniva (frekvencia použitia antibiotiká,%)

Tabuľka 4. Časovanie operativnyhvmeshatelstv v pancreonecrosis

Výsledky a diskusia

Hirurgicheskieshkoly boli predložené podľa respondentov v nasledujúcich oblastiach: Moskva, Petrohrad, Ivanovo, Barnaul, Krasnodar, Stavropol, Vladivostok, Kirov, Čeľabinsk, Volgograd, Kazan, Blagoveshchensk, Tver, Riazaň, Kursk, Smolensk, Irkutsk, Novosibirsk, Tomsk, Omsk, Orenburg, Chabarovsk, Arkhangelsk, Astrachaň, Ufa, Novokuzneck, Iževsk, Nižnij Novgorod, Krasnojarsk, Penza, Voronezh, Jaroslavľ, Tyumen, Kemerovo, Jekaterinburg.
Prieskum ukázal, že priemerný počet bolnyhpankreonekrozom liečený v chirurgickej nemocnici, v priebehu roka 10-20 pacientov, treba poznamenať, že 38% respondentov.Pri, že 27% respondentov uviedlo, že ročný počet bolnyhpankreonekrozom sa pohybuje v rozmedzí od 30 do 40. Ďalší 27% respondentov uviedlo, že priemerný počet pacientov dosiahne 50 alebo viac za rok, opredelyaetsyanapravlennoy špecializovaného zdravotníckeho zariadenia.
Tabuľka 5. Absolútne indikácie pre operáciu v pancreonecrosis

Tabuľka 6. Optimálna srokioperativnyh zásahy do programovateľného režimu, keď pancreonecrosis

Predstavlennayav dotazník klasifikácia akútny zápal pankreasu (. Atlanta, 1992) na základe rozdelenia vnútri a systém oslozhneniyostrogo pankreatitu danej fáze deštruktívneho procesu vospalitelnogoi a zahŕňal nasledujúce klinické formy [7, 9]:
1. edematous forma (intersticiálna) pankreatitída.
2. Sterilná nekrózy pankreasu.
3. infikované nekrózy pankreasu.
4. pancreatogenic absces.
5. pseudocysty (infikované pseudocysty).
Hlasovanie chirurgické školy ukázal, že 53% respondentovsoglasny jeho platnosti pre použitie v každodennom klinicheskoypraktike. Medzi lekári, ktorí sa držia tejto klasifikácie, 63% z nich sa zamerala na klinické a morfologické klasifikácie, predlozhennuyuV.S. Saveliev a kol. v roku 1983 [4]. Iba 2 (6%) respondentovukazali že použitie klasifikácia SA Shalimov a kol. (1990) [5], zatiaľ čo 3 (12%) respondentov originalnuyuklassifikatsiyu vlastnú ponuku. Je potrebné poznamenať, že medzi lekármi nepoužívajú WSS praxi medzinárodnej klasifikácie, 51% respondentov nesúhlasí s jeho klinických foriem, ako sú "sterilné nekróza slinivky"a "infikované nekrózy pankreasu" (23%) "pancreatogenic absces"a "pseudocysty" (20 a 29%, v uvedenom poradí).Iba vo 2 inštitúcie považuje za neprimerané použitie terminologiiinterstitsialnoy formy akútny zápal slinivky brušnej. Tak 9% hirurgovspravedlivo poznamenať, že navrhovaný klasifikácia nezasluzhennootsutstvuet závažnou komplikáciou pancreatonecrosis ako "parapankreatit"a "absces retroperitoneálny tuk", Do istej miery ako nesoglasovannostv definície a klasifikácie foriem akútnej pankreatitídy možno obyasnitrazlichnymi reprezentácie patomorfologii ochorení neodnoznachnymivozmozhnostyami overenie navrhovaných klinických foriem [1,2, 5, 8, 9-11].
Výsledky frekvenčnej analýzy a rôzne posledovatelnostiispolzovaniya metódy inštrumentálne diagnostikyakútna pankreatitída je uvedené v tabuľke. 1 a 2.
Nezhody s diferenciáciou "sterilné" a"nakazený" formy nekrózy pankreasu je spôsobené tým, chtozachastuyu svojej vedúcej klinické a laboratórne prejavy sú podobné, ako už tradične používané metódy inštrumentálne diagnostikine vždy umožňujú spoľahlivo odhadnúť skutočnosť razvitiyainfektsii zóny nekrotických lézií a RV / alebo zabryushinnoykletchatki [6, 10, 12, 13]. V súčasnej úrovni spoľahlivosti itochnoe potvrdenie infekcie je dosiahnutá iba osnovaniimikroskopicheskogo a mikrobiologické vyšetrenie materiálu odobratého počas diagnostického punkcie pod vplyvom ultrazvuku / CT [8, 9]. To znamená, že senzitivita a špecificita tejto diagnosticheskogometoda dosahuje 90% [7, 8]. V tomto prípade sa overenie formy RP a RT sterilnoyi infikované pankreatické nekrózy, rovnako ako určenie povahy porážke masshtabai rôzne oddelenia RFP sootvetstvennotolko používa v 67 a 71% chirurgických kliník v krajine. Avšak tolko25% TSPAG respondenti použité ako metóda vyhodnotenie topicheskogoporazheniya pankreasu pri nekrózy pankreasu.
Štúdia etihdiagnosticheskih sekvencie pomocou metódy overovania významnú klinickú formpankreonekroza (viď. Tabuľka. 2) ukázala, že hladina charakteristické lokálne diagnostika RV infekcie a ich použitie RFP lishna diagnostické vyhľadávacie fáze III štádiu IV, a KT pre DP.Tak, bodky informovaný metóda pre stanovenie pokazaniyk operáciu pre infikované pankreatické nekrózy ispolzuyuttolko tvorí 61% z chirurgickej kliniky v krajine.
Je potrebné zdôrazniť, že cieľom otsenkatyazhesti ochorenia u pacienta s nekrózy pankreasu určuje taktiku vyboroptimalnoy konzervatívna a chirurgická liečba [3,7, 11, 12, 14]. V tejto súvislosti, medzi tradične odporúčanú integralnyhshkal posúdiť závažnosť stavu pacienta a prognózu zabolevaniyatolko 29% chirurgovia používajú systém APACHE II, 9% - SAPS a 3% - SOFA. Spoločné kritériá Ranson (1974) a Glasgow (Imrie- 1984) 27 a používať iba 5% respondentov sootvetstvenno.V prevažnej väčšine krajín bázických sostavlyayuttraditsionnye nemocniciach a klinické laboratóriá dát prognosticheskayaznachimost, ktorý, ako je známe, nepresahuje 50% [14, 15].
ohodnotenie účinnosť farmakoterapia látky, ktoré potláčajú alebo blokujú exokrinné pankreatickú sekréciu (preparatysomatostatina, cytostatiká a kol.), a inhibítory enzýmov v"zavčas" štádia ochorenia u pacientov s akútnou pankreatitídou, predstavlennayav literatúry nejednoznačná [1, 2, 16 až 18]. To je vzhľadom k razlichnymurovnem konečná štúdie, heterogénne klinický stratifikatsieybolnyh rôzne režimy (dátum začiatku a trvanie liečby, spôsobu podania, dávkovanie) komplexnej terapie pankreatickej nekrózy [15].
Medzi respondentmi konzervatívna terapia vykonáva ispolzovaniemtsitostaticheskih 83% chirurgmi. Teda 81% intravenózne podanie, 12% - vnutriarterialnoei iba 6% prednosť Intraduktální cestou. V niektorých uchrezhdeniyispolzuyut endolymphatic spôsobu podávania cytostatík (5 respondentov) a parapancreatic vlákien (4), objektívne posúdenie effektivnostikotoryh k dnešnému dňu nie je presvedčivé.
Tradičné intravenózna terapia ingibitoramifermentov prepravovanej 80% respondentov. Ďalšie terapeutické uchrezhdeniyaotkazalis z ich použitia v dôsledku spornú účinnosťou (16%) alebo prípravky deficitu (5%). Je potrebné poznamenať, že cesta podávania selektivnyyvnutriarterialny antiproteáz používať tolko20% opýtaných lekárov. To je spôsobené ako technické trudnostyamimetoda a chýba im potrebný počet konečných štúdiách [15].
Formulácia somatostatínu sinteticheskiyanalog vrátane oktreotidu, naneste väčšie množstvo kliník (91%). Osnovnoyproblemoy ich použitia je nedostatočná príprava vysokayaego nákladov a nedostatok presvedčivé dôkazy účinnosti obiehať v závislosti od závažnosti pacientov ostrympankreatitom [14, 18]. Trvanie terapie somatostatínu prípravkov oznámených respondentov sa pohybuje od 3 do 14 dní. Zároveň sa používa 55% respondentov lieky po dobu 5-7 dní a iba 30% - pre 3-4 dni.
Potreba antibiotickej profylaxie terapia (APT) u pacientov s nekrózy pankreasu takmer vo všetkých oproshennyhhirurgov žiadne vážne námietky (91%), kým v otnosheniivybora optimálnej antibakteriálne režimu a jeho prodolzhitelnostiedinoy pozície č.
APTpankreonekroza hlavné antibakteriálne činidlá sú cefalosporíny (28%), aminoglykozidy (21%), karbapenémy (15%), penicilín (11%), chinolóny (11%) a metronidazol (7%). K dnešnému dňu je zistené, že v skupine aminoglikozidov60% respondentov radšej gentamycínu a kanamycín i (!). Za zmienku stojí skutočnosť, že v skupine cefalosporínov antibakterialnyepreparaty II-IV generácie chirurgickej klinike sa používa vo 2 krát častejšie ako ja generácií cefalosporínových antibiotík. Ftorhinolonynaibolee často zastúpené predovšetkým tsiprofloksatsinomi menej ofloxacínu a pefloxacín.
Avšak rozsah aplikovaný antibiotikovsuschestvenno líšila v závislosti na miesto určenia v prvej fáze alebo kachestvepreparatov rezervy (tab. 3).
Najčastejšie podávanie intravenóznej antibiotikovyavlyalsya. Avšak Intra, endolimfaticheskiyi intraperitoneálnej cestou ich aplikácie pomocou 35, 31 a 15% hirurgicheskihklinik zúčastňujúcich sa prieskumu spôsobom.
Upozorňuje na skutočnosť, že s optimálnou spektrálna antibakterialnyepreparaty pre pankreatické infektsiiharakteristikami a postačujúcou Úroveň penetrácie do tkaniva prostaty alebo žlče (fluorochinolóny, karbapenémy, cefalosporíny, II, III a IV generácie) primenyalisnaibolee často ako poskytovanie liekov. Podľa literaturedannym, dnes tieto skupiny antimikrobiálnych látok sleduetobosnovanno považované za lieky voľby pancreonecrosis [3,19]. Tak aminopenicilíny, aminoglykozidy, v bolshinstvesvoem, ktoré nezodpovedajú princípom PLA v pancreonecrosis, ispolzovalipreimuschestvenno ako prvá línia liekov. To obuslovlenokak drogy deficitu "nový" generácie a závažná "prázdne miesto"informácie o stupni t-PA v taktike v pancreonecrosis [25]. Zdá sa, že z rovnakých dôvodov ako selektívne dekontaminatsiyukishechnika septiky komplikácie metódy prevencie pankreonekrozaispolzuet iba 25% z chirurgickej kliniky Ruskej federácie.
odporúča Načasovanie chirurgických zákrokovakútny zápal pankreasu je veľmi rozmanitá v dôsledku rozdielnych názorov a taktických diagnosticheskihvozmozhnostey nemocníc (tabuľka 4).
Z rôznych dôvodov je optimálna časovanie tohto prieskumu operativnogolecheniya majú široký rozsah (viď. Tabuľka č. 4).
Je potrebné poznamenať, že maximálna frekvencia hirurgicheskihvmeshatelstv (41%) sú v 3-4-teho dňa od začiatku zabolevaniya.Po To je zrejme spôsobené tým, že viac ako 60% hirurgovpokazaniem na krok považuje za neefektívnosť vykonáva konservativnoyterapii a prevádzkovať pacientov počas 1st týždňov od začiatku ochorenia, ktoré zodpovedá hlavne časovanie aseptické razvitiyapankreonekroza [1, 9, 10]. Bolo zistené, že v priebehu prvého nedelizabolevaniya iba 25% pacientov počas operácie zaznamenané infitsirovaniedevitalizirovannyh retroperitoneálny lokalizácia tkaniva [20]. tak podala Prieskum, druhá "špička"chirurgické aktivity (24%), v 2. týždni choroby, ktorá odpovedá na vývoji postnekrotické komplikácií. Je ukázané, že na 2-3 týždňov ochorenia už zaznamenané infitsirovannyhform 72% [13, 21].
Hlavnými indikáciami pre chirurgiu pristerilnom pancreonecrosis 60% verí, že prítomnosť fermentativnogoastsit-peritonitídu, pričom výhodne laparoskopicheskimmetodam nastavenie a vypúšťací dutiny brušnej [2, 3]. Vmestes prevažujúci počet lekárov (68%) indikácie operatsiivystavlyayut založený na skutočnosti, neefektívnosti vykonáva zlyhanie orgánov konservativnoyterapii alebo progresívne. V niektorých Tomer o nedostatku overení veľkosti a povahe nekrozav RV a dáta CP ukazujú, že 38% respondentov schitayutoperatsiyu uvedené v aseptickom porážky parapankreaticheskoykletchatki. Iba 14% respondentov verí, že operácia je znázornené vsluchae aseptický proces s porážkou viac ako 50% z pankreatické tkaniva.
Frekvencia rôznych indikáciou k operácii chirurgovia zvážiť absolútnu kotoryeoproshennye sú uvedené v tabuľke. 5.
optimálny prístup Pre adekvátne drenážne audit retroperitoneum 39% schitayutsredinnuyu chirurgické laparotómii a drvivá väčšina (59%) zo svojho sochetanies lumbotomy. Oveľa menej chirurgovia prednosť poperechnoylaparotomii (15%), alebo hypochondria (dvuhpodrebernomu) hirurgicheskomudostupu v 19% prípadov. Lumbotomy as preimuschestvennogovarianta chirurgický prístup pomocou iba 9%.
Úloha a postavenie rôzna taktická pozitsiyv chirurgická liečba nekróza pankreasu je predmetomsereznyh diskusia. Rovnako ako pred niekoľkými desiatkami rokov, opcie ispolzuyutraznoobraznye "zatvorené", "polootvorené" a "otvorený"Metódy drenážny RFP v pancreonecrosis a raznoobraznyhoslozhneniyah [2, 4, 12, 21].
V modernej praxi sa metóda programmiruemyhnekrsekvestrektomy a sanácie RFP (NAM) u pacientov pankreonekrozomispolzuet prevažnú väčšinu (96%) chirurgické klinikstrany. Hlavnými kritériami pre určenie označenie pre PHM 90% lekárov verí, že rozsah ničenia, tj prítomnosť veľkom meradle (úplne-medzisúčtu) nekrózy pankreasu, lézie parapankreaticheskoykletchatki alebo iný RFP lokalizácia. Druhý hnací respondentovotmetili čo ukazuje na prítomnosť 70% infikovaných pankreasu alebo pankreatogennogoabstsessa a 60% - pancreatogenic bakteriálne peritonitída. Sterilnyypankreonekroz pancreatogenic a nebakteriálnych peritonitída yavlyaetsyakrayne vzácne indikácia ISP že pozorované 6 a 17%, v tomto poradí oproshennyhhirurgov.
Je potrebné poznamenať, že iba 10% krajiny hirurgicheskihklinik používa endoskopia spojené variantyMPN za najmenej traumatizujúce a menej účinné ako traditsionnyevarianty medzník operačných zákrokov. tento relatívne "nový"metodický prístup v chirurgickej liečbe pankreonekrozaispolzuyut výhodou vybavená profilovými a sootvetstvuyuschimoborudovaniem centier (Moskva, St. Petersburg, Kursk Jekaterinburg a kol.). Avšak zďaleka najčastejšie izbiraemyytehnichesky možnosť BNP zastúpené predovšetkým "polootvorené"a / alebo "otvorený" vypustením operácie poznamenať, že 53% respondentov. Toto je dosiahnuté kombináciou štruktúry "myagkogosigarnogo" Penrose odtok (guma-gáza tampón) a trubchatyhdrenazhnyh systémy. Medzi technickými možnosťami pre odvodnenie zabryushinnoykletchatki prednosť 35% lekárov variantamoriginalnyh len drenážne rúrky konštrukcie definujúce printsipialnuyuosnovu "zatvorené" (Kontinuálne alebo prietokový) "aktívny" lavazhazon nekróza a infekcie. Avšak iba 8% respondentov uviedlo, že použitý samostatne alebo gumové gázy gázy odvodnenie.
Hlavné medzník programovateľné časové zásahy (tab. 6) sa menila 24-36 až 48-72 hodín, ako bolo stanovené individuálne každého pacienta na základe posúdenia závažnosti a povahe dynamiky pankreonekrozav viacstupňové chirurgickú liečbu.
To znamená, že výsledky prieskumu hirurgicheskihshkol Ruskej federácie viedlo k záveru, že konzervatívne a štandardizovaný otnosheniiprintsipov hirurgicheskogolecheniya nekróza pankreasu a septické komplikácie sú suschestvennyei zásadné rozdiely. Týkajú sa rôznych možností rezhimovintensivnoy farmakoterapii, indikácia k operácii, a chirurgia režimy optimalnyhsrokov, chirurgické postupy, metódy RFP drenážne operácie a brucho.
Prezentované výsledky potvrdzujú izvestnyetrudnosti porovnávacích a objektívne posúdenie effektivnostirazlichnyh ošetrenie pancreatonecrosis aplikovaných hirurgicheskimiklinikami Ruskej federácii, pri absencii zjednotenejklasifikácie a rovnaký typ stratifikatsiipo kategórií závažnosti pacientov s nekrózy pankreasu.
V súčasnej dobe takmer nikto somnevaetsyav, že prítomnosť rôznych septický oslozhneniyyavlyaetsya absolútnu indikácie na chirurgickú liečbu, togdakak otázka indikácia pre operáciu v sterilnom pankreonekrozeokonchatelno nie je vyriešený.
Na záver sa domnievame, že pre vyrabotkiedinoy taktike diagnostike a liečbe pacientov s nekróza slinivky neobhodimoprovedenie multicentrických kontrolovaných štúdií u masshtabahRossiyskoy federácie.

Referencie:
1. Kostyuchenko AL, Filin VI Núdzové pankreatologiya.Spravochnik pre lekárov, 2. vydanie, revidovaný a dopolnennoe.-SPb :. Vydavateľ "dekan", 2000- 480.
2. Yuri Nesterenko, Shapoval'yants SG LaptevV.V. Nekróza pankreasu (klinika, diagnostika, liečba), Moskva, 1994.
3. Savelyev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., Filimonov MI, Burnevich SZ Deštruktívne pankreatitída vsvete moderné predstavy o sepsu. Annals of Surgery. 1999-5: 26-9.
4. Savelyev VS, výtržníci VM, VY Ognev Ostryypankreatit. M :. Medicína, 1983- 240.
5. SA Shalimov, Radzikhovskiy AP NechitayloM.E. Akútny zápal pankreasu a jej komplikácie. Kyjev-1990.
6. Rattner D. W., Legermate D. A., Lee M.J., P. R. Mueller a kol. Včasný chirurgický debridement of symptomaticpancreatic nekrózy je prospešné, bez ohľadu na infekciu. // Am J Surg 1992- 163 (1): 105-10.
7. Bradley E.L.III. Clinicallly založená classificationsystem pre akútny zápal pankreasu. Zhrnutie medzinárodného symposiumon akútny zápal slinivky brušnej, Atlanta, Ga, september 11-13, 1992- 586-90.
8. ochorenie pankreasu. Jonson C. H., Imrie C.W.- Springer. - 1999- 1-253.
9. Beger H. G., Rau B., J.Mayer, U. Pralle. Naturalcourse akútna pancreatitis.- World J Surg 1997- 21 (3): 130-5.
10. Nesterenko, Yu, Lischenko MihaylusovS.V. Nekrotické komplikácie akútny zápal pankreasu (rukovodstvodlya lekári a učitelia). - M., 1998.
11. Savel'ev VS, Gelfand BR, GologorskiyV.A., FilimonovM.I., Burnevich SZ Tsydenzhapov E.TS. Vospalitelnayareaktsiya systémová sepsa a nekrotizujúcej pankreatitída //.- anestéziológia. a reanimatol.1999- 6: 28-33.
12. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Otázky klasifikácie a chirurgickej liečby pankreonekroze.Annaly chirurgia. 1999- 4: 34-8.
13. Rau B., Pralle U., Mojer J. M., Beger H.C.Role z ultrazvukovo quided jemnej ihly ašpirácie cytologyin diagnostike infikované nekrózy pankreasu. -Brit J Surg 1998 - 1985: 179-84.
14. United Kindomguidelines pre riadenie akútnej pankreatitídy // Gut 1998-1942 (Suppl 2): ​​S1-S13.
15. Wyncoll D.L. Vedenie ťažké acutenecrotizing pankreatitída: preskúmanie založené na dôkazoch o literature.//Intensive Care Med 1999- 25 (2): 146-56.
16. Savelyev VS, Gelfand BR, FilimonovM.I., SZ Burnevich Komplexná liečba pacientov pankreonekrozom.Annaly chirurgia. 1999- 1: 18-22.
17. Filimonov MI, Gelfand BR, BurnevichS.Z. Deštruktívne pankreatitída: komplexná diagnostika a liečba .// nového med. Zh. 1997- 3: 10-3.
18. Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G. a kol. Randomizovaná, ouble zaslepenej multicentrickej trialof oktreotid v moderateto ťažkej akútny zápal slinivky brušnej. Gut 1999-1945: 97-104.
19. Savelyev VS, Filimonov MI, BurnevichS.Z. Sobolev, PA Chirurgická liečba pokročilého nekrózy podžalúdkovej .// Annals of Surgery. 1998- 1: 34-9.
20. Beger H. G., Bittner R., Buchler M. Bacterialcontamination pankreatické nekrózy. // Gastroenterology. 1986-1991 (2): 433-8.
21. Widdison A. L., Karanjia n.d. Pancreaticinfection komplikujúce akútna pankreatitída // Br J Surg 1993- 80: 148-54.
22. Savelyev VS, Y. Ognev "zatvorené" a "otvorený"metódy chirurgickej liečbe akútnej pankreatitídy .// Hirurgiya.1976- 11: 38-43.