Terapia-porovnávací charakteristika duplexné skenovanie a rentgenokontrastnoyangiografii v diagnostike artérioskleróza obliterujúcej tepny nizhnihkonechnostey

Účelom tejto štúdie bolo porovnať presnosť obojstranného skenovania (DS) s X-ray angiografia v diagnostike dolných končatín occlusivelesions. DS vyšetrenie bol použitý v následných 207 prípadoch occlusiveatherosclerotic lézií. Výsledky boli korelované s dataof translumbar alebo intravenóznej digitálnej subtrakčná angiografia (n = 185) a intraoperačnej revízií a srdcové patomorfologii (n = 180). DS povolené vizualizácia cievy využije andconcurrent stanovenie spektra toku krvi. Farba Doppler (CD) a toku prúdu zobrazovanie (FPI) za predpokladu, vizualizáciu isoechoicsoft plakov nedetegovateľné s B-módu. V porovnaní withX-ray anglography, ultrazvukové údaje boli presnejšie. Angiographicimaging spoločného rozdvojenie stehennej tepny bol unsatisfactoryquality v 49,4% pacientov. Pathomorphologic zmeny arterieswere oveľa vážnejšie, než sa objavili v angiograme. Diagnosticimportance ultrasonografia dolných linibs neokluzivní diseasesis nie menšie, než röntgenové angiografia. DS zužuje indicationsfor angiografiu a z tohto dôvodu by mala pokračovať druhej. ("Vizualizácia v klinike"1998, 13: 32 - 37)Kľúčové slová: tepien dolných končatín, obliteriruyuschiyateroskleroz, obojstranné skenovanie, mapovanie farebný Dopplerov angiografia.
Kľúčové slová: tepien dolných končatín, aterosklerotický occlusivedisease, obojstranné skenovanie, farebne kódované dopplerovskej, angiografia.

Zaradený medzi aterosklerotických pacientov často trpia významnú obliteriruyuschimaterosklerozom (OA) aorty a tepien dolných končatín - izchisla 35% osôb vo veku nad 65 rokov [6]. Ochorenie je charakterizované cez neuklonnoprogressiruyuschim ťažkých a tragickými následkami: výskyt gangrény u týchto pacientov je 25% [1] aletalnost po amputáciách - 40% [2].

Pokrok v chirurgickej liečbe mazať sosudovnizhnih končatiny ochorenia je z veľkej časti v dôsledku zavedenia nových sposobovdiagnostiki si môžete vybrať optimálny množstvo prevádzky iizbezhat taktických chýb.

Hlavnou metódou diagnózy je rentgenokontrastnayaangiografiya, nazvaný "zlatý štandard" [4, 5]. Avšak, nesmotryana vysoko informatívne, nie je bez významných nevýhod (zvýšeným rizikom ožiarenia, neschopnosť vizualizirovatsosudistuyu steny, atď).

Metóda duplexný ultrazvukovú (DS v sebe spája všetky bola možnosť, že vizualizácie ciev v reálnom čase a izucheniyafunktsionalnyh parametre prietoku krvi. Cieľom našej issledovaniyayavilos porovnaní dát získaných s X-CP a kontrastnoyangiografii obliterans u pacientov s aterosklerózou tepien nizhnihkonechnostey.

Materiál a metódy

Štúdia je založená na údajoch o 207 pacientov s OA tepien nizhnihkonechnostey, ktorí boli vyšetrení a v otdeleniisosudistoy chirurgia fakulty chirurgickej kliniky Moskovskoymeditsinskoy akadémie. IM Sechenov v období od roku 1994 do roku 1998.

Prieskum oklúzia v femoropopliteální segmente (zvyčajne v spojení s stenóza bedrovej tepny rezheizolirovannye) diagnostikovaná 41, kritická stenóza (oklúzia) Bedrový tepny alebo aorta - y 45, "dvojitý" alebo "trojitý"jednotka (bedrové, stehenné, holenná tepny) - U95 bolnyh- komplikácie skôr prevedené rekonštrukčné operatsiyvyyavleny u 26 pacientov.

Priemerný vek pacientov bol 57,26 +/- 7,23 rokov a kolebalsyaot 35 až 80 rokov. Muži bolo 94,3%, ženy - 5,7%. V bolshinstvapatsientov (62,1%) malo kritickú ischémiu, a preto existovali náznaky o naliehavú operáciu.

Angiografia (artériografia aorty-postupne) bola vykonaná v 185 pacientov (89,4%). Metódou voľby v 150 (81,1%) pacientov tepien aterosklerózy obliterans nižšia konechnosteybyla translyumbalnaya angiografia. Intravenóznej digitálnej subtraktsionnayaangiografiya (ACD) bola vykonaná u 30 (16,2%) pacientov s ťažkou alebo vysoké riziko soputstvuyuschimizabolevaniyami translyumbalnoy prepichnutie aorty.Znachitelnaya výskytu aterosklerotických porazheniyaogranichivala označenie pre angiografia katétra metodikeSeldingera, ktorá bola použitá iba u 5 pacientov.

Duplexné skenovanie (DS) je splnená pre všetky 207 pacientov, z ktorých 73% - Režim farebný Dopplerov (CFM), rýchlosť prietoku krvi a Dopplerovho energie odrazené (EDI) .ds vykonaných na SIM-500 prístroja ("BIOMEDICA"Taliansko) a SSH-140A ("TOSHIBA", Japonsko). Pre skúmanie aortu a iliakální arteriyprimenyalis konvexné alebo sektorového snímača s frekvenciou 3,5 MGTs.Vizualizatsiyu obvodovej časti lineynogodatchika vykonávať pomocou frekvencii 7,5 MHz.

Výsledky a diskusia

Angiografia poskytuje kompletné informácie o anatomicheskomstroenii arteriálnej systém tselomg veľký magistralnyhsosudov umiestnenia a súrodencov, umiestnenia a rozsahu okklyuziruyuschegoporazheniya atď. V tomto ohľade je spôsob s výhodou líši od CP, informácie prikotorom vyvinul z jednotlivých skenovaných oblastí nepresahujúcej 10 cm na dĺžku.

Avšak, v niektorých prípadoch, angiografia nie je otvechaetpredyavlyaemym požiadavky. Je to z niekoľkých dôvodov: dosť dobré kvality Naopak prítomnosť artefaktov lokalizačných rysov aterosklerotických lézií, cievne steny nevozmozhnostyuotsenit [1, 3, 7].

Kvalita farbenie bola závislá od dávky kontrastnej látky, spôsobu kontrastu, prietoku krvi v tepnách. Luchsheekontrastirovanie dosiahnuť na translyumbalnoy angiografii.Pri intravenóznej digitálnej subtrakčná angiografia izobrazheniepodvzdoshnyh tepny podstatne zhoršila na 36% v dôsledku poyavleniyatak zvanej "pohybové artefakty"Spôsobilo soderzhaniemvozduha v čreve alebo dýchacích pohybov. Všeobecne nashemissledovanii kvality reprodukcie neudovletvoritelnymu bedrové tepny bol 13,8% pacientov. V prítomnosti artefaktov alebo zlé kontrastirovaniibylo nemožné určiť stav bedrových tepien osnovaniiangiogramm a DS bude jediná dostupná metóda ihvizualizatsii (obr. 1a, b).

Obr. 1. Vizualizácia bedrových tepien.
a - angiogramma- "pohybové artefakty" (Gas v čreve) nakladyvayutsyana image právo vonkajšie bedrové tepny (šípka)
b - ultrazvukový obraz v rovnakom segmente. DRC Mode.

Obr. 1. Zobrazovanie bedrových tepien.
a - angiogram- "lokomotívy artefakty" (Črevné plyn) superimposingon arteria iliaca Dextra obrázku (šípka),
b - echokardiografické rovnakého segmentu (CD).

Obr. 2. Vizualizácia oklúzny stehennej tepny aortofemorální podvzdoshnogosegmenta
a - angiogramma- nízka kvalita farbenie (šípky interesaotmecheny zóna)
b - echokardiografické bifurcation spoločné stehennej stenózou arterii- glubokoyarterii stehná v ústach. Režim EDI.

Obr. 2. Zobrazovanie stehennej tepny v prípade aortofemorální iliacocclusion
a - aortogram- nízka kvalita kontrastu (šípky),
b - echokardiografické spoločného bifurkácia femorálnej tepny: stenóza ofthe hlboké stehennej tepny ostium (FPI).

Distálnej hladiny oklúzny zakalenie by otsutstvovatvovse tepien kvôli nízkej rýchlosti prúdenia zaistenia krvi. Podľa etoyprichine vizualizačné stehennej tepny bola neudovletvoritelnoyu 24,8% pacientov s oklúziou bedrovej tepny (obr. 2a). Dovnedreniya DS plánovať prieskumu chirurga môže zabezpečiť prigodnostidistalnogo arteriálnej posteľ na obnovenie prietoku krvi lishv počas peroperačný revíziu. Kedy môže DS preskúmať sosudys akejkoľvek rýchlosti prietoku krvi na dosiahnutie dobrého vizualizáciu plánovať dopredu priebeh operácie. Dobrý ultrazvukové vizualizatsiyabedrennyh tepien bolo možné u 80% pacientov s neudovletvoritelnymkachestvom ich farbením (viď obr. 2 b).

Problémy cievne ultrazvuk štúdie môžu tiež bytsvyazany prítomnosť plynu v čreve, hlboko umiestnenie arteriytaza (hlavne u obéznych pacientov), ​​nepriaznivé uhla snímania (> 60 °). Avšak, keď DS s DRC brušnej aorty udalosvizualizirovat nielen u 2,1% prípadov, spoločné bedrové - v 9,4% všetkých .Vizualizatsiya končatiny tepnového riečišťa bol veľký zatrudnitelnavsledstvie jeho dĺžka. arteriyznachitelno kvalita obrazu sa zhoršila v prítomnosti oklúznych lézií: massivnyeultrazvukovye tiene vápnitých plakov konturysosuda blokované. To bolo kvôli zlej kvalite ultrazvukových izobrazheniyaobschey stehennej tepny do 5,2% povrchových bedrennoyarterii - 19,8% a bercových tepien - v 7,3% prípadov. Odnakopri porovnaní s angiografia ukázala, že funkčné prietokové parametre získané priDS (odpor spektrum tvar velichinaperifericheskogo) umožňujú nepriamo, ale významne (p < 0.05) судить о наличии препятствий кровотоку в невизуализируемыхучастках.

Študovať tepien dolných končatín má niekoľko dopolnitelnyhtrudnostey spôsobené anatómie a funkcie lokalizatsiiateroskleroticheskogo proces. Lomítkom množstvo anatomicheskihizgibov tepny, ich hrubý deformácie v dôsledku aterosklerózy, lokalizačné doska hlavne na zadnej stene v miestach tvoriacich deleniyaartery odnoproektsionnoe angiograficheskoeissledovanie uninformative. DS je možné vykonávať v niekoľkých rovinách, menyayaraspolozhenie senzorom, a pozrite sa na zmeny, nezistiteľný na angiogrammah.Krome DS vám umožní študovať prietok krvi v postihnutej tepny.

Pri porovnaní rentgenoangiograficheskoy a ultrazvukové aortálnu ubolnyh vzorku s dobrú kvalitu zakalenie aortofemorální podvzdoshnogosegmenta sa zistilo, že pri oklúzny alebo kritickej stenozeartery dátové DS a angiografia úplne zhodovalo s stenózou 75-90% - 94% prípadov, stenózy 50-75% - 86%, menej ako 50% odsúdená - iba 64% prípadov. To znamená, že menshestepen stenóza, tým menej citlivý je angiografiyadlya detekcie. V prípade rozporu stupeň zúženie, vyyavlennogopri angiografia a DS, ultrazvuk obraz deštrukcie bola znachitelnotyazhelee ako X-ray (obr. 3a, b). Nepresnosti traktovkistepeni stenóza, detekovateľné angiografia, boli obuslovlenyraspolozheniem dosky na zadnej stene.

Obr. 3. Stanovenie stupňa stenózou bedrových tepien
a - angiogramma- stenóza vizualiziruetsyaneotchetlivo na ľavej spoločné bedrové tepny (šípka)
b - rovnaké segmentácie dopplerograms aortálnu na ľavej spoločné podvzdoshnoyarterii 50-75%. Režim pulzný Dopplerov.

Obr. 3. Stanovenie stenózy stupňa bedrové tepny.
a - angiogram- obraz ľavej spoločné bedrové artery- stenosisis jasne vizualizované (šípka),
b - echokardiografické rovnaké segment- stenózy 50-75%. Impulse Dopplermode.

Plytké informatívne kontrastné angiografia v otsenkesostoyaniya stehennej tepny vzhľadom k tomu, že snímky vytvorené proizvedennyhv predozadná projekciu počiatočné segmenty hlboké tepny a poverhnostnoybedrennyh prekrývajú. Podľa našich údajov sa takoyvariant nájsť v 77,8% pacientov.

Medzi nimi rentgenoangiograficheskie známky stenóza glubokoyarterii stehná (GAB) neboli prítomné v 23% - z 26,4% ateroskleroticheskieblyashki sa nachádza v tejto zóne, vizualizované neotchetlivo.Rentgenokontrastnaya angiografia bola neinformativní u49.4% pacientov s léziami spoločných a hlboké stehennej tepny. Naopak, je možné výboj GAB je mimoriadne priaznivá pre DS eenachalnogo oddelenie a oblasť bifurkácie spoločné stehennej tepny. ChuvstvitelnostDS pre diagnózu stenózy spoločné femorálne a primárne otdelaGAB bol 99,7%.

Neschopnosť študovať cievnej steny je suschestvennymnedostatkom röntgenová kontrastný angiografia. Štát stenkimozhno posudzovaná nepriamo prítomnosťou okrajových defektov plniacich"jedovatý" obrysy nerovnomerné kontrastné [3] .ds je len k dispozícii široká škála issledovateleymetodikoy umožňuje študovať stenu tepny, a ateroskleroticheskieblyashki ich štruktúru. Soft (liposkleroticheskaya) doska na UZplotnosti prakticky nelíši od pohybu krvi a vyyavlyaetsyatolko na KDR prítomnosťou "výplň defektu", Fibrotické blyashkiimeyut štruktúra hustejšie. Dutinky dať vápenatý ultrazvukové teni.Osobo pridelené komplikované plaky s krvácaním a izyazvleniyami.Dannye ultrazvuk sa v priebehu issledovaniyaudalennyh plaku morfológia potvrdila (obr. 4a, b).

Obr. 4. Vredy aterosklerotický plát (uchastkiizyazvleniya naznačené šípkami)
a - echokardiografické. Režim EDI,
b - macropreparations.

Obr. 4. Vredy aterosklerotický plát (šípky).
a - echokardiografické (FPI),
b - morfologické vyšetrenie.

Neschopnosť vizualizáciu steny cievy, výrazne znižuje razreshayuschuyusposobnost angiografiu v diagnostike vydutín aorty majú bolnyhOA. V prítomnosti trombotických hmôt v rozmeroch lumenov kontrastiruemoypri dutina angiografia nezodpovedali skutočnej veľkosti anevrizmyu 35,7% pacientov. V prípadoch, kedy je aneuryzma thrombosed pochtipolnostyu poskytovaná iba v stredu zostala prosvetdlya prietok krvi v brušnej aorty angiogram vyzeral nerasshirennoyu 21,4% pacientov (obr. 5a). Keď DS tromboticheskihmass napriek prítomnosti v lumen výdute, jeho rozmery boli stanovené s tochnostyudo 2-3 mm (viď obr. 5b). Štúdia má nielen ustanovitfakt prítomnosť vydutín, ale tiež identifikovať oblasti stenčenie jej steny deštruktívne zmeny v trombu, vedúci k prasknutiu, pri 5bolnyh. Včasná diagnóza brušnej aorty s primeneniemDS možné sa vyhnúť ťažkostiam pri nepredvídaných operatsiyahpo o OA tepien dolných končatín. Citlivosť dlyadiagnostiki aneuryzmy DS bola 100%, angiografia - iba 78,6% a špecificita - 99,1% a 100%, v tomto poradí.

Obr. 5. Rentgennegativnaya brušnej aorty
a - angiogram. Infrarenal aorta vyzerá Nerozepnutá (aneuryzma hranice sú označené šípkami)
b - ultrazvukový obraz v rovnakom segmente. Priemer lumenu aneuryzmatického meshka42 mm priemer, bez trombotických hmôt - 17 mm. DRC Mode.

Obr. 5. Röntgen-negatívne aneuryzma brušnej aorty
a - angiogram- infrarenal časť aorty nevyzerá rozšírená (hranica výdute sú označené šípkami)
b - echokardiografické rovnakého segmentu. Priemer výdute is42 mm. Priemer arteriálnej lumen bez zrazenín je 17 mm (CD).

Výhody ultrazvukových štúdií v porovnaní s aortofemorální arteriografieyotnositsya a možnosť študovať segmenty "vystrihnúť" krovotokav výsledkom oklúzie, štepov tepien thrombosed vizualizovať posúdiť oklúzny hmoty a hustoty dôvodu vyhladenie.

Keď už hovoríme o nedostatkoch angiografia, nemôžeme nespomenúť tých, ktoré súvisia so zvláštnosťami tohto postupu -punktsiey veľkých tepnách, dopad na pacienta a rentgenovskihluchey kontrastné látky, s vysokým rizikom a vysokou stoimostiissledovaniya. Najmä, komplikácie po vpichu translyumbalnoyaorto-angiografiu (výhodný spôsob kontrastirovaniyaartery dolné končatiny), sa pozorovala u 12,6% pacientov v tomchisle neúspešnom defektu - 3,6% at, perforácie steny nádoby - u1.2% sub nástenné (intra) kontrast injekcie - v 2,4 % paravazalnayainektsiya - 1,2%, vyjadrené ako hematóm v mieste vpichu - 4,2%.

Vzhľadom k tomu, k dnešnému dňu u výstupnej kontroly pri operácii verifikatsiidiagnoza zostáva pre odstránenie okonchatelnogosuzhdeniya DS rozlíšením a dát aorty-angiografiu pred operáciou v porovnaní s operačným nahodkamiu 180 pacientov. Rekonštrukčnej cievna chirurgia (aorty-bedrennoeshuntirovanie / protéza, femorálnej-podkolennej bypass, endarterektomie, profundoplasty) o OA boli proizvedenyu 174 bolnyh- 6 pacientov s intraoperačnej revízne operácie vypolnenierekonstruktivnoy považované za nemožné.

V porovnaní s údajmi pre intraoperačnej diagnóza kontrolné chuvstvitelnostDS stenózy (oklúziou) v aortofemorální bedrovej segmentesostavila 97,3%, pre detekciu aterosklerotických plátov v zoneanastomozov -94,1% pre stanovenie vhodnosti pre revaskularizácia distálneho arterialnogorusla - 97,5%.

V 20,9% pacientov s (podľa DS) obojstranných lokalizatsiyuateroskleroticheskogo lézií a žiadny klinický angiograficheskiepriznaki stenózou kontralaterálna bedrové tepny. V etihsluchayah zistené pred operáciou pomocou DC podvzdoshnyhartery stenózy bola potvrdená auditom.

Zo všetkého, čo bolo povedané o porovnávacích otsenkiDS a angiografia, záver nevyplýva, že DS teraz schopný úplne nahradiť angiografiyu.Vozmozhnost pozri končatín tepnového systému ako celku, poskytované angiografia, bude vždy priťahovať sosudistyhhirurgov pri určovaní taktiky rekonštrukčnej chirurgii. DSmozhet nahradiť röntgenové kontrastné angiografiu na planirovaniinebolshih objem glubokoyarterii v rekonštrukčnej chirurgii alebo bedrovej oblasti s kontraindikácie rentgenokontrastnogoissledovaniya. Najvyššie rozlíšenie otmechenapri kombinovať DS CDM sa aorty-angiografia (tab.).

Tabuľka. Porovnávacie vyhodnotenie sposobnostiDS rozlíšením a angiografiu (podľa intraoperačnej revízia)

záver

Duplexné skenovanie a perspektivnymmetodom je vysoko účinný pri diagnóze arteriosclerosis obliterans nizhnihkonechnostey tepien. Je potrebné zahrnúť do programu dooperatsionnogoobsledovaniya pacientov, pretože to môže urobiť suschestvennyekorrektivy v lokálnej diagnostiku a tým zistiť optimalnuyutaktiku rekonštrukčných cievnych zásahov.

literatúra

1. Grishin IN, Savchenko Klinická Angiológia a angiohirurgiya.Minsk Medicine 1981.
2. Dryukov NF, Karpenko LN, Turaev PI a kol. Spôsoby zlepšenia rezultatovlecheniya obštrukciu aorty a hlavných tepien pacientov konechnosteyu seniorov. Klin. Heer 1991, 7: 1-5.
3. Pokrovský AV aorty a jej pobočky. M., Medicína, 1979.
4. Farebná duplexná sonografia. (Ed. K.-J.Wolf, F. Fobbe). GeorgThieme Verlag, 1999, 20-140.
5. Polák J. F. Periférnych ciev sonografia. Baltimore, USA, Williams a Wilkins, 1992, 364 s.
6. Puji A., Rubbi P., Spenser T. t Prevalencia plakov a stenosesdetectable skúškou echo-dopplerovského do stehennej arteriesof staršej populácie. Ateroskleróza, 1994, 105 (2): 201-208.
7. Sniderman K. W., Morse S. S., Strauss E.B. Porovnanie intraarterialdigital odčítanie angiografia a konvenčné natáčanie v peripheralvascular ochorenia. J. Canada. Doc. RADIOLA, 1986, 37 (2) 76 až 82: ..