Algoritmy pre starostlivosť o pacientov s akútnou a chronickou pankreatitídou

akútny zápal pankreasu

Akútny pankreatit- akútny zápal slinivky brušnej, prejavujúce nadbrušku bolesť a pankreaticheskihfermentov zvýšené hladiny v krvi a moči, pričom klinické gistologicheskieizmeneniya úplne vyriešený po skončení etiologicheskogofaktora akcii.
Hlavným cieľom liečby akútnych systémových komplikácií pankreatiteyavlyayutsya prevenciu ochorení a infekcie varovanie prostaty nekrozapodzheludochnoy pri razvitiinekroza.
hlavným systémové komplikácie ostrogopankreatita zahŕňajú respiračné zlyhanie, zlyhanie obličiek, hypotenzia. Liečba systémových komplikácií vo veľkých stepeniosnovano o odstránení zápalových mediátorov, najmä aktivirovannyhpankreaticheskih enzýmov:

• potlačenie pankreatické sekretsiifermentov (H₂-blokátory, inhibítory protónovej pumpy, holinoblokatory, glukagón, kalcitonín, 5-fluóruracilu sú, analóg somatostatínu a oktreotidu) -
• odstraňujú neurotransmitery vospaleniyaiz obehu (inhibítory proteázy, ako je napríklad aprotinínu igabeksat, neeffektivny- očakávaného účinku nových liečiv, ktoré sú schopné vyvinúť účinok na cytokíny, lysozomálnej hydrolázy, aktívne zlúčeniny kyslíka) a peritoneálnej výplach.

Vybratie kamneyobschego žlčovodu tiež znižuje sistemnyhoslozhneny rizík. Zobrazovanie prevedením ERCP v prvých 2-3 dní po gospitalizatsiibolnogo s biliárnej pankreatitídou a žlčových sepsisaili príznaky zlyhanie orgánov.
predchádzať nekróza podzheludochnoyzhelezy Umožňuje aktívny infúznu terapiu.
Infekcia nekrózy oblastí spojených s peremescheniembaktery z hrubého čreva. V 75% prípadov je Escherichiacoli infekcie, Klebsiella a iných gram-negatívne baktérie, v 20% -Staphylococcus a Streptococcus.Účinnosť antibiotík, aby sa zabránilo infekcii nebola stanovená v nastoyascheevremya. Napriek tomu ispolzovatantibiotiki neodporúča u pacientov s nekrotizujúca pankreatitída s zlyhanie razvivsheysyaorgannoy, ktorí majú vysoké riziko vzniku väčšiny infektsii.V preniknúť do pankreatické tkaniva imipinem, ofloxacín a ciprofloxacín.
Obr. 1. Znaky ťažké akútny zápal pankreasu

zlyhanie orgánov a / ilimestnye komplikácie

• nekróza
• absces
• pseudocysty

Nepriaznivý čoskoro prognosticheskiekriterii

• 3 indikátory Ranson mierka
• 8 Indikátory Apache II scale

Známky zlyhanie orgánov:

Šok: systolický krvný tlak < 90 ммрт.ст.
Pľúcne nedostatočnosť: PaO2< 60 мм рт.ст.
Obličiek: kreatinínu > 2 mg%
Krvácanie z tráviaceho traktu > 500 ml / deň

Liečba bolnyhostrym pankreatitída vykonáva rozdielne zavisimostiot závažnosti (viz. Tabuľka na obr. 1, 2).

Liečba akútnej pankreatitída legkogotecheniya

Easy schitaetsyatechenie akútna pankreatitída, v ktorých zistené blagopriyatnyeprognosticheskie znaky a žiadne systémové komplikácie. Lecheniezaklyuchaetsya v udržiavacej terapii. Provoditadekvatnuyu nutná náhrada za stratu vzhľadom k cirkulácii kvapaliny rvotyi potenie. Výskyt hypovolémiu môže viesť k nekrotizujúcej pankreatitídy v transformatsiizabolevaniya. Pre úľavu bolimozhno použitie narkotické analgetiká (meperidínu 50-100 mg intramuskulárne každé 3-4 hodín, alebo hydromorfón), vrátane infekcií dýchacích ciest morfin.Pri vývoja, žlčových ciest ilimochevyh vykonávaného príslušnú antibiotickú potraviny terapiya.Priem životopis normálne 3-7 deň pobytu v v bolnitseposle zmiznutie brušnej rezistencie významné stihaniyaboley, obnovenie črevnej zvuky a vzhľad bolnogochuvstva hlad. Je žiaduce začať s frakčnou jedlo sostoyascheyprezhde celkom sacharidov, ktoré sú menšie ako tukov proteíny stimulujú sekréciu pankreasu.

Tabuľka. Kritériá pre závažnosť ostrogopankreatita Ranson

Indikátor Alkohol biliárna

Pri prijatí:

• Vek pacienta v rokoch > 55> 70
• Leukocytóza, mm³> 16,000 > 18.000
• Glukóza v sére, mg% >200 > 220
• LDH v sére IU > 700 >400
• AST v sére IU > 250 >250

Počas prvých 48 hodín:

• Zníženie hematokritu% >10 >10
• Zvýšené sérové ​​dusík, mg% > 5 > 2
• vápnik, mg% < 8< 8
• PO2 arteriálnej krvi, mmHg< 60 -
• Nedostatok báza mmol / l >4 > 5
• Odhadovaná strata (sekvestrácia) kvapaliny L >6 l >4

Pacienti tyazhelogopankreatitaU protidrogovej liečby s ťažkou pankreatitídou gorazdovyshe Riziko nekrotizujúci zápal pankreasu, ktorý môže byť ustanovitposredstvom kontrastný injekcia CT. Neblagopriyatnyyprognoz a známky orgánové insuficiencie trebuyutperevoda pacienta v jednotke intenzívnej starostlivosti pre joint nablyudeniyabrigadoy gastroenterológie, pľúc, rádiológov a chirurgov.
Na udržanie normálnej objem tsirkuliruyuscheyzhidkosti v prvých dňoch treba naliať 5-6 litre tekutiny, niekedy - až 10 litrov. Keď je kritický stav pacienta ispolzovaniekatetera Swan Hansa infuzionnoyterapii umožňuje odhadnúť primeranosti a vyhnúť sa rozvoj srdcového nedostatochnosti.Pri zníženie sérového albumínu nižšia ako 2 g / l neobhodimoperelivanie koloidné roztoky. Optimálna cirkulácia vpodzheludochnoy železa udržuje na 30% hematokritu, snizhenieetogo index nižší ako 25% požadovanej bunkovej transfúzie červených krviniek.Ak aj napriek konania infúznej terapie, sohranyaetsyanizkoe nl, ukazuje zavedenie dopamínu. Vyhnúť primeneniyasosudosuzhivayuschih lieky pre akútny zápal pankreasu.
Obr. 2. Kritériá závažnosti akútnej pankreatitídy Apache II

Glasgow Coma Scale (GCS) Uchityvaetsyaodno hodnota v každej kategórii

Index Apache II: skóreA + B + C

B.ukazovateľ veku

S. Indikátor chronických chorôb

Ak majú v anamnéze bolnogoimeyutsya údajov o závažných porušení vnútorného orgánový imunitou, jeho majetok sa odhaduje takto:
a) pacient, ktorý mal chirurgický vmeshatelstvone
je spokojný alebo po núdzovom prevádzky - 5ballov;
b) pacient po plánovaných operatsii- 2 body.
Narusheniyfunktsy potreboval dôkazy o vnútorných orgánov alebo imunitný Prichádzajúce vkliniku podľa nasledujúcich kritérií:
pečeň: tsirrozpecheni morfologicky preukázaná, overená pečeňové hypertenzia epizódy krovotecheniyaiz horného gastrointestinálneho traktu spojené s portalnoygipertenziey predchádzajúcich epizód pečeňového zlyhania, encefalopatia, kóma.
Kardiovaskulárny systém: stenokardiyaIV funkčná trieda podľa klasifikácie New York.
Dýchací systém: obmedzujúce chronická obštrukčná choroba pľúc, alebo v dôsledku obmedzenia kznachitelnomu fyzickej aktivity (napríklad schody alebo nevozmozhnostpodnimatsya slúžiť samy) - ukázalo hronicheskayagipoksiya, hyperkapnia, sekundárny polycytémia, ťažké legochnayagipertenziya (> 40 mm Hg), závislosť na iskusstvennoyventilyatsii pľúc.
obličky: gemodializav postup opakuje po dlhú dobu.

imunodeficiencie: terapia bolnomuprovoditsya, znižuje odolnosť proti infekciám (imunosupresív, chemoterapia, ožarovanie, steroidy dlitelnayaterapiya alebo vysoké dávky), alebo pacient má tyazheloezabolevanie, znižuje odolnosť voči infekcii (napríklad leukémie, lymfómy, AIDS).

obličky Narusheniefunktsii spojené s hypovolémia, odstránenie intensivnoyinfuzionnoy terapiu. Vývoj akútnej tubulárnej nekrózy trebuetprovedeniya peritoneálnou dialýzou alebo hemodialýzou.
Vyžaduje kontrolu zahlteniu kislorodomkrovi monitora, a zároveň znižuje to najmenej 90% - stanovenie inhalačná gazov.Esli arteriálnej kyslíkové neodstránilo hypoxémiu, prevádzkovať intubatsiyutrahei a preložiť pacienta na asistovanú ventiláciou legkih.Tyazhelaya progresívne dýchavičnosť a hypoxémia vynaložené bolnogona 2-7-teho dňa choroby môže znamenať razvitiinaibolee závažné komplikácie akútnej pankreatitídy z dyhatelnoysistemy - syndróm dychovej tiesne dospelých. To sluchaepri pozorovať vzhľad X-ray infiltratovv niekoľkých lalokov pľúc. Pacient musí stráviť intubatsiyutrahei a začnú vetranie s vytvorenímdavleniyav pozitívny konečný exspiračný.
Pre intravenóznu kupirovaniyaboli narkotických analgetík (morfín a hydromorfónu) každých 2-3 hodín.
Systémové komplikácie môže byť znížená provedeniemperitonealnogo výplach v prvých 2-3 dní po začiatku ochorenia.
Infikované nekrózy v skorých štádiách (počas prvých 2 týždňov choroby 50% pacientov). Po potvrdení tejto oslozhneniemozhno perkutánna ašpiráciu obsahu nekroticheskogoochaga pod CT alebo ultrazvukom s následným maľbou gramom bakteriologického vyšetrenia. Zvyčajne rozlišujú edinstvennyyvozbuditel: Najčastejšie ho Klebsiella sp.,E.coli alebo Staphylococcus aureus. Detekcia infektsiitrebuet začatie antibiotickej terapie a hirurgicheskoysanatsii krbu.
Pacienti s ťažkou pankreatitídou môžu byť Neuve schopný zjesť až 3-6 týždňov. To si vyžaduje provedeniyapolnogo parenterálnej výživa. By nemala byť vylúčená, ak zhirovyeemulsii sérových lipidov nie je väčšia ako 500 mg%.

Obr. 3. Riadenie bolnogoostrym pankreasu (* pre biliárna pankreatitída).

Obr. 4. Oficiálne liečba bolesti rekomendatsiiAGA v chronickou pankreatitídou (1998)

Obr. 5. Indikácia operativnogolecheniya chronickej pankreatitídy

Bolesť sa nezastavil drugimisposobami

Komplikácie pankreasu:

• Pankreasu pseudocysty zhelezy-
• slinivky brušnej absces zhelezy-
• žlčové obštrukcie protokov-
• obštrukcie dvenadtsatiperstnoykishki-
• obštrukcia hrubého čreva kishki-
• sleziny žily occlusion ikrovotecheniya na kŕčové Viedni
• krvácanie cysta dutinu (medzera pseudoaneuryzma pankreasu) -
• Pankreatické fistula srazvitiem ascites alebo pleurálny výpotok.

Podozrenie na vzniku nádorových ochorení rakapodzheludochnoy

Obr. 6. Terapeutické algoritmpri zaobchádzanie s exokrinné pankreatickou nedostatočnosťou

chronický zápal pankreasu

Chronická schitaetsyapankreatit pri ktorej podzheludochnoyzhelezy morfologické zmeny pretrvávajú aj po ukončení expozície etiologicheskogoagenta. Hlavnými prejavmi chronickej pankreatitíde yavlyayutsyapostoyannaya bolesti brucha a konštantná funkcia pokles podzheludochnoyzhelezy.
Liečba sa vykonáva niekoľkými spôsobmi: odmietnutie použitia alkogolya- diéty soderzhaniemzhira nízka (až 50-75 g / deň) a časté príjmu malých množstvo potravín reliéfne bolívarovská enzýmovú substitučnú terapiu, proti svitaminnoy nedostatochnostyu- liečenie porúch endokrinné.

Úľava od bolesti, zatiaľ čo hronicheskompankreatite

Zo všetkých simptomovhronicheskogo pankreatitída je veľmi ťažké odstrániť bolesť. Vyrazhennostboley v žalúdku u rôznych pacientov veľmi líši nie do konštantnej neznesiteľnú bolesť, kotorayaprivodit častým hospitalizácií a postihnutia pacienta.
Hlavnými smermi zmiernenie bolesti pri hronicheskompankreatite:

• Analgetiká.
• Potlačenie zápalu podzheludochnoyzhelezy tkaniva.
• Ukončenie príjmu alkoholu.
• Účinky na nervy:
  - liečivá (amitriptylín, doxepin);
  - transkutánna elektrická nervová stimulácia;
  - riadku (bilaterálne priesečník vnutrennostnyhnervov, intraplevralnaya analgézia blokáda celiakii spleteniyavvedeniem alkohol, steroidy).
• Antioxidanty, alopurinol.
• Znižovanie intrapankreaticheskogodavleniya:
  - potláčaní sekrécie
  - omeprazol, H₂-blokátory;
  - pankreatické enzýmy;
  - somatostatín;
  - odstránenie obštrukcie
  - stenty;
  - odstránenie kameňov;
  - chirurgická liečba.

Bolesť prihronicheskom pankreatitída má rôzneho pôvodu: onamozhet byť spojená s poruchou odlivom pankreatické sekrécie štiav zvyšovanie objemu slinivky brušnej, orgánové ischémiu, zápal peripankreatických zmenu vlákien nervnyhokonchany, kompresiu z okolitých orgánov (biliárnou dvenadtsatiperstnoykishki). V tejto súvislosti, je prvým krokom v konaní, ako patsientayavlyaetsya dôkladné vyšetrenie (endoskopia, X-ray issledovaniezheludka a dvanástnika, počítačová tomografia, endoskopicheskoeultrazvukovoe výskum), ktorý môže identifikovať nekotoryeoslozhneniya pankreatitídy, ako pseudocysty, striktúry zhelchnyhprotokov alebo ochorenie je často spojené s chronickou pankreatitídou (obr . 4). Po predbežnom prieskume by naznachitvysokuyu dávky pankreatických enzýmov vo forme tabliet, v kombinácii s H₂-blokátor alebo inhibítor protónovej pumpy. Sleduyuschimetapom je voľba medzi dlhodobej liečby narkoticheskihanalgetikov alebo invazívnu liečbu. Veľké vyhliadky imeetendoskopicheskoe liečba: sfinkterotomii, litotrypse, ustanovleniestentov (s hlavným pankreatického vývodu striktúry). Hirurgicheskoelechenie (bočné pankreatikoeyunostomiya resekcia podzheludochnoyzhelezy hlavy) u niektorých pacientov prináša trvalú úľavu od bolesti, ale nie menej ako 20-40% pacientov nepodarí dosiahnuť polozhitelnogoeffekta. Alternatívne pankreas resekcia bolnyhs normálny priemer je priesečník kanálikmi stvolovpri Torakoskopia nervu (Obr. 5).

Liečba exokrinné pankreaticheskoynedostatochnosti

V súčasnej dobe vremyavypuskaetsya veľké množstvo komerčných druhov preparatovpankreaticheskih enzýmov. Voľba lieku pre liečbu pankreatitadolzhen vychádzať z týchto ukazovateľov:

• vysoký obsah lipázy v preparate- na 30 000 jednotiek. 1 jedlo (pretože v exokrinné pankreaticheskoynedostatochnosti trávenie tukov je rozdelený na prvý) -
• Prítomnosť shell zaschischayuscheyfermenty štiepením pomocou žalúdočnej šťavy (sostavlyayuschiefermentnyh bázických liečiv - lipáza a trypsín rýchlo strácajú aktivnostv kyslom prostredí: lipázy pri hodnote pH nižšej ako 4 ed.- trypsínu - na rNmenee ed.- 3 pred zasiahnutím liek v duodene kishkumozhet degradovať až 92% lipázy) -
• malá veľkosť peliet alebo mikrotabliet, plnenie kapsúl (spolu s jedlom preparataiz žalúdočného vyprázdňovania nastane len vtedy, keď jeho veľkosť presahuje 2 mm chastitsne) -
• rýchloupínacie fermentovv hornej časti tenkého kishki-
• Nedostatok žlčových kyselín v sostavepreparata (žlčové kyseliny indukovať zvýšenou sekréciou podzheludochnoyzhelezy, čo je zvyčajne nežiaduce počas exacerbácie pankreatitídy, ďalej vysoký obsah žlčových kyselín v čreve, kotoroesozdaetsya enzým terapie v intenzívnej, spôsobuje hologennuyudiareyu).

Schopnosť preparataaktivirovatsya iba v alkalickom prostredí, - veľmi dôležitá vlastnosť, čo výrazne zvyšuje účinnosť enzýmov. Tak, keď ispolzovaniipreparata majú gastrorezistentné povlak, absorpčné zhirovpovyshaetsya v priemere o 20% v porovnaní s rovnakým obychnogosredstva dávky. Avšak, v chronickej pankreatitídy dochádza znachitelnoesnizhenie produkciu bikarbonátu, čo vedie k narušeniu zaschelachivaniyav dvanástnika. Účinnosť enzýmu terapia mozhetbyt zvyšuje súčasne vymenovanie antacidum alebo antisekretornyhpreparatov, ale treba si uvedomiť, že antacidá obsahujúce kaltsiyili horečnatým oslabiť účinok enzymatických prípravkov. Proteoliticheskiefermenty rastlinného pôvodu (napríklad z ananásu) sohranyayutaktivnost v oveľa širšom rozmedzí pH než zhivotnyefermenty.
Denná dávka enzýmov, ktoré rekomenduetsyadlya liečbu exokrinné pankreatickou nedostatočnosťou, musí obsahovať aspoň 20 000 až 40 000 jednotiek. lipáza. Typicky etosootvetstvuet príjem 2-4 kapsule do základného lieku priemahpischi a 1-2 kapsule na recepciách malým množstvom potravy. Priklinicheski vyjadril pankreaticheskoynedostatochnosti obvykle nie je možné úplne vylúčiť steatoreyudazhe použitie vysokých dávok liekov, ale kritériá adekvatnostipodobrannoy dávka tráviacich enzýmov sú: uvelicheniemassy telo, normalizáciu stolice (menej ako 3 krát denne), snizhenievzdutiya brucho. Pri ťažkej steatorey ďalej naznachayutzhirorastvorimye vitamínov (A, D, E, K), ako aj skupiny B.
Vypúšťanie operácie na slinivke väčšine prípadov nemajú vplyv na manifestáciu pankreasuPoruchy trávenia, a len málo pacientov (12-14%) nablyudaetsyauluchshenie pankreatické funkcie.
Liečba endokrinných porúch hronicheskompankreatite podobné liečbe diabetu iného pôvodu, ale vzhľadom k tomu, sklon k hypoglykémie a kalórie nedostatochnostetih pacientov, obmedzenie sacharidov v potrave, nie je žiaduce. Chorý, je potrebná opatrnosť pri menovaní inzulínu ako súbežné pečeň a pokračuje upotrebleniealkogolya zvýšiť riziko hypoglykémie.

Referencie:
1. Yakovenko EP Prípravky enzýmov v klinicheskoypraktike // klinu. Pharm. a ter. 1998- 1: 17-20.
2. Primer pankreatitu P.G.Lankisch, M.Buchler, J.Mossner, S.Muller-Lissner // Springer, 1997.
3. DiMAGEč EP. Patternsof ľudskej exokrinnej pankreatickej sekrécie a osudu človeka pancreaticenzymes počas aborální tranzitu. V Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymesin zdravia a choroby, s. 1-10, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
4. DiMagno EP. Budúce aspekty enzýmu replacementtherapy. V Lankisch (Ed.), Pankreatické enzýmy v zdraví a chorobe, s. 209-214, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991.
5. Choroby čreva a pankreasu. J.J.Misiewicz, R.E.Pounder, C.W.Venables ed., Blackwell Scientific publikácie, 1994, sv. 1.
Paríž J.C Multicentrická dvojito zaslepená, placebom-ControlledStudy o účinok pankreatické enzýmovej Fo (Panzytrat® 25000) na postihnuté Lipid u dospelých pacientov s chronickou pankreatitídou // Drug Invest.1993- 5 (4): 229-37.
6. Roberts i.m. terapia enzým malabsorbtionin exokrinné pankreatickou nedostatočnosťou. Pankreas 1989- 4: 496-503.
American Gastroenterological Association MedicalPosition Prehlásenie: Liečba bolesti u chronickej Pancreatitis.Gastroenterol rokoch 1998 115: 763-4.
7. AGA technická aktualizácia: liečba bolesti inChronic pankreatitídy. Gastroenterol 1998- 115: 765-76.
8. Banks p Akútna a chronická pancreatitis.In: Sleisenger a Fordtran`s gastrointestinálne a ochorení pečene: patofyziológia / kontroly / riadenia / [editor] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B.Saunderscompany 1998.