Terapia-sekcia 5. Funkcie hlavnej skupiny liekov používaných na liečbu CHF

p> 5.4.4.3.Farmakoekonomika blokátory v CHF
Na záver by sme bykosnutsya pevný ale nemenee veľmi dôležitou otázkou ofarmakoekonomike blokátory v CHF. Kakmo už bolo povedané v kapitole o ACE inhibítory, sú jednoduché a jasné analýza dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- stálo život spaseniyaodnoy pacienta;
- Výpočet dopolnitelnyhzatrat odlišnosti liečby (to môže bytstoimost lieky dopolnitelnyhprotsedur, analýzy atď.), A ekonomiiot odvrátená hospitalizácií, tiesňové volania, atď
Podľa výsledkov výskumu CIBISII na 1000 liečených pacientov bylospaseno 50 životov a 20 bolo liečených patsientovneobhodimo, chtobyspasti jeden život. Vzhľadom k tomu, chtodlitelnost protokol sostavila1,3 rok, a priemerná cena odnoyupakovki bisoprolol (Concor) vaptekah Moskva v lete 2000. g.sostavlyala 153 rubľov. Legkopodschitat že stoimostdopolnitelnogo liečbu<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii iné moderné BABstoimost že trebuetsyazaplatit pre <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, a 87 612 rubľov. (~ 3129doll., USA) pre karvedilolu (Dilatrend), na základe issledovaniyaUSCP.
Pri posudzovaní ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom pacientov (Concor) sHSN môže obrátiť na summarnoybaze dát Cibis Aj Výskum a CIBIS II. V skupinách pre každý lecheniyabisoprololom pacienta v priebehu 1 roka predstavoval 0,310gospitalizatsii, skupina platseboetot to bolo 0,396.Ekonomiya na 1 bolnogosostavlyaet 1892 rubľov. ročne (podľa tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh v Ústave kardiológia, Kardiologickej im.A.L.Myasnikova Ministerstvo zdravotníctva) pre liečbu .Traty 1 chorých je 1836 rubľov vtechenie rok. Kakvidno, tieto údaje sú takmer rovné, tzn. úspory výdavkov na predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (Concor). V itogeekonomitsya 4,7 rubľov. 1patsienta mesačne. Samozrejme, že výpočty sú vykonávané v Nemecku a vo Francúzsku, gdestoimost lekárskej služby iosobenno trudamedrabotnikov platba oveľa vyššia ako aktuálna ukázali, že pacienti s CHF lecheniebisoprololom vygodnos ekonomického hľadiska. Dlyanas rovnaké Hlavná vec, ktorá lecheniebisoprololom (Concor) pacientov sHSN cenovo priaznivá a umožňuje spasatzhizn dekompenzovaných pacientov.
Bohužiaľ, sdelatanalogichnye osady s inými BABdostatochno ťažké, pretože kakstoimost tieto lieky sú porovnateľné s Eschen stoimostyumeditsinskogo službu aktuálny.
5.4.4.4. taktika liečby
Treba mať na pamäti, že BAB -lish súčasťou komplexnej liečby HSN.Trebovaniya dnes dnyarekomenduyut Predkladaný gruppypreparatov len ďalší kIAPF a diuretikum. Avšak, zložitosť a uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii terapia kotoryhgovorilos asi v predchádzajúcej časti, je nutné dodržiavať strogihpravil umožňuje minimizirovatrisk komplikácie.
Po prvé, neobhodimooptimalno pripraviť pacienta knachalu ošetrenie BAB:
- Pacient by mal byť nastabilnoy dávka ACE inhibítora, nie vyzyvayuscheysnizheniya systolický krvný tlak nižší ako 85 mm Hg -90.
- až do vymenovania Bab neobhodimoprovesti aktívny diureticheskuyuterapiyu a dosiahnuť otnositelnoystabilnosti stavu;
- kriticheskiperesmotret terapie a musí zrušiť povozmozhnosti vsedopolnitelnye lieky, ktoré znižujú krvný tlak, než vsegovazodilatatory (dusičnany);
- hypotenzia vozmozhnovklyuchenie v zložitých terapiisteroidnyh hormónov;
- účelné funkcie provestiissledovanie vneshnegodyhaniya alebo aspoň nútený vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno je dôležité v kuryaschihbolnyh. Z tohto neobhodimoprosit pacientovi kašeľ a dýchať vpolozhenii stojí otkrytymrtom režim: vziať Maximálna nadýchol zhlboka nadýchol. Rezkoeudlinenie expiračná fáza nalichiebolshogo isvistyaschih množstvo suchého šelesty môže bytotnositelnym kontraindikácie knaznacheniyu BAB. V tomto prípade prineobhodimosti aplikáciu BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola k cieľu.
Po druhé, krayneakkuratno nutné zahájiť liečbu BAB:
- počiatočná dávka preparatovdolzhna byť veľmi nízka - 1 / 3,125 8sredney terapeutická dávka mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1,25 mg do 12,5 mg metoprolola.V Švédsko aj praktikovalosprimenenie 5 mg metoprolol dlyanachala CHF terapie. Tu umestenprintsip: čím menšie better-
- v prvých dňoch lecheniyatselesoobrazno vymenovať BABneodnovremenno imochegonnymi s ACE inhibítory (prestávka 2-3 hodín), chtoumenshaet riziko zníženia krvného tlaku. V neplnoletým osobám, obdobie, keď zníženie krvného tlaku mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- po podaní prvej dávkyBAB tselesoobraznonablyudat pacientov s CHF techenie2-3 hodín, čím sa získa možnosť sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe postavenie;
- v prvých dňoch liečby neobhodimtschatelny kontroly velichinydiureza a dynamiky hromadného telabolnogo. Ak je to nutné diuretík mozhnootkorrigirovat dávkami;
- Zvýšenie dávky BABdolzhno vykonáva ochenmedlenno oveľa pomalší chemdlya inhibítory ACE. Princíp - udvoeniedozirovok nie skôr ako 1 krát v 2 nedpri úplne stabilné sostoyaniibolnogo, absencia ugrozhayuscheygipotonii a bradykardiou. Takayataktika umožňuje postupné a riziko sminimalnym oslozhneniyuvelichit dávka optimalnoy.K BAB napríklad titráciou štúdie CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 mesiacov, ktorá pozvolilouvelichit dávka od 1,25 mg do 10 mg na deň, s minimálnou pobochnyhreaktsy. Vzhľadom k tomu, že je to veľmi vazhnyypraktichesky otázka na Obr. 56 myprivodim nomogram optimálny (v neprítomnosti igipotonii komplikácie) a pomalou titráciou bisoprolol (Concor v rozmedzí od 1,25 mg) otnachalnoy dávka optimalnoy.Analogichno použitie týchto kriviek vkachestve viesť k akcii, je možné vykonávať titrácia metoprolol (KRC betalok počnúc 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend východiskové s3,125 mg dvakrát denne) -
- "určený" dávka dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy denne, bisoprolol (Concor) 5 mg (maximálne 10 mg na deň), raz pre uvoľnenie metoprololamedlennogo 100 mg (maximálne 200 mg) raz vsutki;
- je potrebné pripomenúť, že sa jedná<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov a techniky Compliance spojený stschatelnym bolnymiv sledovanie prvých 2-4 týždňov liečby, spravidla umožňuje bezpečne predpisovať pacientom BABbolshinstvu s CHF.
5.4.5. záver BAB

   V zavershenieprovedem krátkej analýze skutočnej situácie sispolzovaniem blokátory v CHF kompleksnomlechenii ruskom doktorami.Kak vždy sluzhatitogi databázových ruskej časti štúdie pervogoetapa ZLEPŠENIE HF, ktorá skončila na konci roka 1999 Etiitogi veľmi priyatnye.Otnositelno nová metóda lecheniyaHSN stáva bolshestoronnikov. Takže predpolagaliispolzovat BAB takmer vsehdekompensirovannyh pacientov 16,3% vidieckych a 18,4% gorodskihterapevtov. Keď viac myagkoypostanovke problém odhalil chto53% lekárov pracujúcich vselskoy oblastiach a 73,5% gorozhanpredpolagayut časté podávanie BABbolnym s CHF. Real praktikazafiksirovala, že 38,2% patsientovbyli menovaný BAB, v ktorom 27,3% prípadov v sochetaniis ACE inhibítory. Iniciatíva vymenovať BABprinadlezhala takmer 60% sluchaevkardiologam. Sami terapevtynachinali túto liečbu u pacientov s HSNv 36% prípadov, ale v budúcnosti u60,6% pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním riadiaceho zaprovodimoy terapiu osuschestvlyaliimenno terapeutmi. Podľa chastoteprimeneniya blokátory u pacientov s HSNrossiyskie terapeutmi odnuiz obsadené vedúce postavenie v Európe, na druhom mieste za výrazne doktoramiz Veľkej Británie a Švédska. Odnakoi dostupné údaje povzbudivé, pred niekoľkými rokmi, takže kakbukvalno Bab IHSN v mysliach mnohých lekárov byliantonimami.

   5.5Antagonisty aldosterónu v CHF (Aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya v CHF
   Aldactone na segodnyashniyden iba konkurentnyyantagonist ALD k dispozícii v shirokoyklinicheskoy praxi. Mehanizmdeystviya Aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, ktorý dolzhendeystvovat ALD. Po návrate kskheme na Obr. 24 na strane 62, mozhnoskazat tomto Aldactone -. Jeden izneyrogormonalnyh modulátory RAAS blokujúce aktivitu (označený vzťahovú značkou 3).
Prirodzene, klinicheskiesvoystva Aldactone mogutobyasnyatsya od lokalizatsiiretseptorov ALD a tie effektovetogo hormón, ktorý udaetsyapodavit.
V 60. rokoch sa verilo chtoretseptory, pre ktoré sú usporiadané v deystvuetALD distalnyhkanaltsah obličiek (pozri. Obr. 31, str. 87) .ALD aktiváciu receptorov usilivalionoobmen odvodený vdistalnyh kanáliky (pokazanotsifroy 5). V dôsledku toho usilivalasreabsorbtsiya ichastichno vodíkové ióny sodíka výmenou za ionykaliya a izorganizma horčík výstupov. Také deystviesoprovozhdalos, na jednej strane, zadržiavanie tekutín iusileniem edému, a na druhej -poterey draslíka a horčíka, alebo že moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa porúch.
Oveľa neskôr, v 80-y bol dokazanonalichie ALD receptory v myokardu ive cievny endotel. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem fibróza iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem srdca propulsivnoysposobnosti (cm. podrobneerazdel 2.2.3 a obr. 5 a 6). Aktivatsiyazhe endoteliálny receptor Aldi zvyšuje vplyv na ne etogogormona vedie k remodelirovaniyusosudov, ktorý je tiež pacienti charakteristické dlyadekompensirovannyh. Vitoge zvýšené hladiny ALD ubolnyh CHF má mnogonegativnyh účinky. V roku 1990 bylovpervye preukázané chtovysoky úroveň ALD spojená snegativnym prognózu pacientov s negatívnymi HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo úrovni ALD na prognozbolnyh CHF je znázornené na obr.57. Ako izrisunka z blokády povyshennogourovnya ALD môže ozhidatmnogochislennyh účinky. Imennopod tento pohľad irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie antagonistu ALD (Aldactone) pri liečbe chronického srdcového zlyhania.
5.5.2 Aldactone diuretikum kakkaliysberegayuschy
   Od konca 60. rokov minulého až aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik podobne. V skutočnosti mochegonnoedeystvie Aldactone nie je ochensilnoe, pretože vstrebáva distalnyhkanaltsah maloekolichestvo sodného. Avšak popravil "sťahovanie" boleedistalnyh oddelenie priprimenenii aktívny Nefrón diuretiká (sm.podrobnee body 5.2.6 a 5.2.7), akčné pri použití Aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes slučky a tiazidnymimochegonnymi.
V týchto prípadoch aldaktonprimenyaetsya v dávke 150 - 300 mg (6 - 12tabletok), celá dávka luchshenaznachat ráno, aspoň vdva prijímacích v prvej polovici dňa, keď hladina v krovimaksimalny ALD. Effektivnostterapii tremosnovnym riadená parametre:
- Zahrnutie Aldactone vkompleks terapiu spolu saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza do 20% tejto dávky pozvolyaetsnizit slučky a (alebo), tiazidové diuretiká;
- ukazovateľom účinnosti terapie iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya zmiznutie chuvstvazhazhdy, sucho v ústach iischeznoveniya špecifické<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- koncentrácie draslíka a horčíka vplazme by nemala klesnúť cez aktívne primeneniemoschnyh slučkových diuretík.
Jedným z najviac <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya Aldactone dovnútra egokontsentratsiya stúpa do 3. dňa, načo sa dosiahne účinok lieku ioptimalnoe.To by malo mať na pamäti, keď lecheniipatsientov sa závažným CHF iupornoy hypokaliémia. V slozhnyhsluchayah, ako je znázornené dannoeklinicheskoe pozorovanie vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie Aldactone.
To znamená, dnes nevyzyvayut pochybovať o užitočnosti ineobhodimost primeneniyaaldaktona vo vysokých dávkach periodobostreniya dekompenzácia vkomplekse ďalšie mochegonnymisredstvami. Otázkou však odlitelnom aplikácie Aldactone, a to najmä v kontexte ACE inhibítory je sporná. Tak, v etomsluchae pobochnyeeffekty sa môže objaviť, najdôležitejšie kotoryhgiperkaliemiya, azotémiou iginekomastiya.
5.5.3. Aldactone kakneyrogormonalny modulátor
V 80. rokoch po liečbe chronického srdcového zlyhania v shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE antagonisti ALDokazalas zdiskreditovaných. Kakvidno z obrázku 24, ACE (oboznachenotsifroy 1), ktorá blokiruyutobrazovanie A II, olova a koposredovannomu sintezaALD zníženie. V takejto situácii primenenieantagonistov ALD vyglyaditneochevidnym. Ako už bolo upominalosvyshe zvýšené riziká a zhoršenie razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
To sa potvrdilo vissledovanii zhody a v kotoromissledovalas IAPFenalaprila účinnosť v porovnaní s placebom ubolnyh s ťažkou CHF. Zo 127 pacientov liečených enalaprilu, u 24 (19%) malo hyperkaliémiu a 51 (40%) - zvýšenie hladiny kreatinínu, aj keď v dôsledku týchto komplikácií bylotmenen ACE iba v 3 prípadoch. Nemenové Medzi pacientmi imevshihgiperkaliemiyu azotémiou a 23 boli pripravené aldakton.V rovnaká skupina pacientov poluchavshihplatsebo, hyperkaliémia vstrechalasv 3 krát menej (8 pacientov) a povysheniekreatinina - 2,3 menej (22 pacientov), ​​než v skupine enalaprilu. teda B80-tych rokov bola uzavretá použitie chtosovmestnoe ACE inhibítory ialdaktona nebezpečné, pretože razvitiyagiperkaliemii a porušovania funktsiipochek. Verilo sa, že primenenieIAPF dosť blokadyaktivnosti ALD a pozvolyaetizbegat hypokalémia dokonca priaktivnoy diuretiká.
Avšak ďalší issledovaniyapokolebali tento bod zreniya.Vo Po prvé, ako je znázornené na obr. 24 na strane 62, sú ACE-nezávislé putiobrazovaniya A II v tele (himazyi iných enzýmov). Tieto cesty nemogut plne kontrolirovatsyaIAPF. Preto, keď dlitelnomlechenii ACEI zastaviť snizhatkontsentratsiyu ALD. Tento názov effektpoluchil "fenomenvyskalzyvaniya blokáda ALDIAPF", Prvýkrát sa tento jav bylprodemonstrirovan u nás v 1990goda. Ako je zrejmé z obr. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy výroba A II. Na ALD maksimalnosnizhaetsya obsahu zhevremya po 2 týždňoch liečby, Azat začnú zotavovať icherez rok liečby už prakticheskine líši od normy.
Okrem toho, v CHF, najmä pridlitelnom ACE inhibítory patrí iné mechanizmy, ktoré majú vplyv na syntézu ALD v tele, ktoré nie sú spojené s A II, ako kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), draslík, horčík, histamín, kortikotropín inekotorye druhej (obr. 59 ). Ako je možné vidieť, normálne syntézy angiotenzínu II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih peptidov. Ako už bolo uvedené v CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (viď. Obr. 4, str. 20) imehanizm angiotenzín zavisimogosinteza ALD oveľa prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih peptidy. Sintezaldosterona sa zvyšuje v dôsledku schetosnovnogo mechanizmus (A II), chtopokazano na ľavej strane Obr. 59. Pridlitelnom aplikácie IAPFblokiruetsya ALD syntéza stimulovaný A II, ale kompensatornouvelichivaetsya role vtorichnyhstimulyatorov ALD ako kakendotelin (ET), elektrolyty, vazopresín, histamín a kortikotropín. To znamená, nesmotryana liečba ACEI polnostyukontrolirovat syntéza ALD HSNne pokiaľ je to možné. Tak logichnymvyglyadit pokus narusheniyaobrazovaniya a effektovALD blokádu.
5.5.4.Primenenie Aldactone sIAPF spoločne v liečbe chronického srdcového zlyhania
Z tohto dôvodu, v 90. rokoch bylipredprinyaty naaldakton pokúsi zobraziť nový uhol zreniya.Voznikla malyedozy nápad drogu (25-50 mg / deň) vkombinatsii s ACE viacerými polnoyneyrogumoralnoy pacientov blokáda pridlitelnom s HSN.Predpolagalos, že keď narusheniivliyaniya Aldactone receptory ( viď. obr. 57) pre Aldactone pomozhetuluchshit iprognoz pacientov ochorenie s CHF.
skontrolovať etoygipotezy naša skupina byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe štúdie poispolzovaniyu 75 mg Aldactone cupule ACE inhibítorov v liečbe pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (S.M.Chelmakina). Výsledky potvrdili, vomnogom teoreticheskiepredposylki. Aplikácia aldaktonapozvolyalo blok protsessyremodelirovaniya srdca. Samozrejme, že objem LV systolický dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 mesiacov a 12 mesiacov 36sm3 liečba sravneniis kontrolnej skupine. Okrem toho, ALD antagonista pozitívne vliyalna zheludochkovyhnarusheny frekvenciu a povahu srdcového rytmu. Medianazheludochkovyh predčasných tepov (PVC) sa znížil z 101 až 21 (6 mesiacov), a 15 (12 mesiacov) po dobu 1 h. Kontrolná skupina nebola chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota záchvaty zheludochkovoytahikardii (VT) na deň na lecheniialdaktonom tendenciu ksnizheniyu 3,3 až 0 , 8 (6 mesiacov) a 0,2 (12 mesiacov) riadenie frekvencie .V group VT zasutki naopak tendenciu Krost od 1,4 do 5,3 na konci 12-mesyachnogonablyudeniya. V dôsledku toho sa na konci godanablyudeniya dostovernyerazlichiya prejavuje vo frekvencii VT priprimenenii Aldactone v sravneniis kontroly. Tieto výsledky potvrdili, mnozhestvennostpolozhitelnyh účinky aldaktonapri jeho kombinované použitie sIAPF u pacientov s CHF, možnosť podderzhaligipotezu uluchsheniyaprognoza bolnyhs CHF na pozadí tohto kombinatsiipreparatov.
Pre testovanie tejto hypotézy bylovypolneno dvojito zaslepenej, placebom-kontroliruemoeissledovanie (Rales). Viac ako 1600 bolnyhs závažné CHF III - IV FC, liečených ACE inhibítory, diuretiká a digitálisu neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno Aldactone iliplatsebo. ALD vdoze blokátor podávať 25 mg (1 tableta) 1 časový denutrom pod kontrolou urovnemkaliya. Ak je vymenovanie giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 denne, a prinedostatochnom efekt - pre príjem 25mg Aldactone 2 krát denne (ráno, obed Ive). V dôsledku toho je priemerná dozaaldaktona bol blízko 1 tableta denne (27 mg / deň). Srednyayadlitelnost pozorovanie sostavila2 rok. hlavným rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie pozadí kvozmozhnym pozitívne effektamaldaktona v CHF:
- Dostovernosnizilsya riziko úmrtia o 27%.
- Riziko úmrtia otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya výrazne o 28,4%.
- Riziko náhlej (arytmické) smrti dostovernona tiež znížil 25,5%.
- Celkom gospitalizatsiysnizilos o 17,7% (významné) v igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Keď sa 3-rok sledovania plazma urovenkaliya významne nemenná, ale zostal effektivnostaldaktona priiskhodnom hladina draslíka nad a nizhemediany - 4,2 mmol / l.
- Jediným pobochnymeffektom terapia dostovernoprevoskhodyaschim frekvencie gruppuplatsebo boli androgénnej svoystvaaldaktona, ktorý viedol k razvitiyuginekomastii v 8,5% pacientov oproti 1,2% kontrol.
- Ako výsledok, to bolo dôležité ubeditelnodokazano Aldactone atrakciu dokonca v CHF "éra inhibítory ACE".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki že polnayablokada ALD v CHF sposobstvuetodnovremenno ako zamedleniyuprogressirovaniya dekompenzácia a vývoja porušovania nebezpečných zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Môžeme teda povedať, že malyhdoz dlhodobé použitie pri liečbe chronického srdcového zlyhania Aldactone vmestes ACEI umožňuje polozhitelnovliyat na prežitie a pomaly sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Táto otázka je veľmi dôležitá, pretože dnes by rekomenduyutsyakak dva režimy primeneniyaaldaktona v CHF. V sluchayahobostreniya dekompenzácia preparatnuzhno používané vo vysokých dávkach dlyadostizheniya stav kompensatsii.V tieto prípady sa výpočet vykonáva namaksimalnoe dopad na retseptoryk ALD nachádza v distalnyhkanaltsah a <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey vysoké dozamialdaktona a dlitelnympodderzhivayuschim liečba sprimeneniem malé dávky pomerne tenké, ale porušenie tohto granitsynedopustimo. Ako analýza vykonaná pracovníkom nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie vysokú dozirovokaldaktona (v našom pozorovaní 131 mg / deň), a to nielen nezlepší, zhoršuje prognózu chorých nodazhe sHSN. Riziko úmrtia v sochetaniialdaktona (131 mg / d) s lyuboyterapiey CHF, ktorý obsahoval ACE inhibítory, o 14% (p = 0,0294). Dôvodom etogoskoree proste bytgiperkaliemiya a funktsiipochek porušenia.
Praktické odporúčania poprimeneniyu Aldactone na pozadí IAPFv liečbu srdcového zlyhania môže byť znížená ksleduyuschemu:
- v prípade, že pacient je v stave subcompensation, Aldactone predpísané dlhý vdoze 25 mg (maximálne 50 mg) -
- v prípade, že pacient je v stave dekompenzácia, aldaktonnaznachayut dávke 150 až 300 mg / deň;
- keď dávka sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna byť znížená dopodderzhivayuschey o 25-50 mg / deň;
  - primenenievysokih Aldactone dávky až do 4 - 6ned plná komplikácií.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Ako sme diskutovali vpredyduschih kapitol Farmakoekonomika nový metodovlecheniya CHF je jedným izvazhneyshih praktický voprosovsegodnyashnego deň.
Pre Aldactone, primenyaemogodopolnitelno ACE inhibítorov v liečbe CHF, hlavného zdroja informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Výpočty ukazujú, že 2-letneelechenie pacientov s CHF Aldactone vdoze 27 mg / deň 72 pozvolyaetpredupredit Death 264 hospitalizácií. V jednom etomstoimost upakovkialdaktona (20 Tablety s hmotnosťou 25 mg) vyrobené rastlinné vMoskovskoy nepresiahne 50 rubľov v rossiyskihaptekah. Naosnovanii algoritmus podrobnoizlozhennogo v kap. 5.1.6, mozhnorasschitat že lecheniealdaktonom ekonomicky iekonomiya je 163 rubľov / mo vraschete 1 liečených pacientov. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda spôsob liečby, treba pripomenúť, že ide o prípad vdannom oprimenenii Aldactone sIAPF dohromady a celková cena liečby všetkých ravnobudet dostatočne vysoká.   
5.5.6. Záver poantagonistam ALD

     Čo zheotnoshenie na ispolzovaniyualdaktona pri liečbe pacientov s CHF užívajúcich ACE inhibítory majú prakticheskihvrachey terapeutov? Bohužiaľ, implantuje počas 80 godovmysl o nebezpečenstvách takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat v mysliach lekárov. Porezultatam výskum IMPROVEMENTstalo vyčistiť ten Aldactone voobscheispolzuetsya vzácny (len 14,6% pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním). Avšak, ďalšie 9,2% pacientov dostávalo diuretiká drugiekaliysberegayuschie (triamterén, patrí sostavtriampura). S ohľadom na kombinatsiiIAPF Aldactone to bylaispolzovana iba 10,6% pacientov. To tiež samozrejme s účinnosti, bezpečnosti, ekonomicheskoyeffektivnosti takúto liečbu iotnositelno naaldakton nízke ceny, vyrobené v Rossii.Eto pravdepodobne samayaneblagopriyatnaya plochy v lecheniiHSN v Rusku. Aj keď proshlomprimenenie Aldactone v CHF praktikelecheniya bol jeden izpopulyarnyh metódy terapiidekompensatsii. Zostáva nadeyatsyana situácia meniť k lepšiemu, v nasledujúcom okamihu.
Úspech pri liečbe chronického srdcového zlyhania Aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii androgénnej svoystvahpreparata vedúce k razvitiyuginekomastii. Preto v nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya vykonané s novým ALDkannerenonom antagonista, úplne lishennymetih nežiaduce účinky.

Stolný 12.Optimalnye osnovnyhsredstv kombinovaná liečba CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno základné znalosti osobennosteyfarmakokinetiki, farmakodynamika iprintsipov aplikácia osnovnyhgrupp lieky pre liečbu HSNneobhodimo žiadny lekár-kardiológ terapevtui. Každá z liečbe chronického srdcového zlyhania osnovnyhsredstv imeetsobstvennye funkcií bude mať vplyv na klinický sostoyaniebolnyh, kvalitu života, chorobnosť a úmrtnosť čísla obostreniydekompensatsii.Ideálne liek by mal dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Znížiť dýchavičnosť, búšenie srdca, únava, edém it.p.) kvalita života(Prístup pacientov) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) a uluchshatprognoz (Prežitie) patsientovs CHF.
Tabuľka. 11 ukazuje, že vplyv iba IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya zdravotných výsledkov u pacientov s CHF. Etoproiskhodit kvôli sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Diuretiká, čo kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe zlepšenie isnizhenie CHF exacerbácie. Odnakomochegonnye lieky mogutnegativno zmenu kvality života (veľmi bohatá diuréza a egooslozhneniya) a ich vplyv na prognozneizvestno. Aj keď, ak vydelitaldakton zo skupiny diuretík, toego efekty sú tiež blíži kidealu. Avšak, v tomto mieste sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih a neyromodulyatornyheffektov Aldactone. tj aldaktonodnovremenno blízko a diuretikum a ACE inhibítory.
Situácia je znázornená Naris. 60. Kakhorosho známy primeneniidiuretikov nastane keď izbytochnoevydelenie sodného izorganizma a vodu. V reakcii, sodná snizhaetsyakontsentratsiya Nefrón iproiskhodit reaktívne stimulyatsiyasinteza renín po chegozapuskaetsya celý RAAS kaskády. názov Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-Výmena vproksimalnyh kanáliky. V itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya a vody v tele. Krometogo, zúženie otvodyaschiharteriol glomerulov soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya a prodolzhaetstimulirovat vystužené sintezrenina. Z toho je znázornené na obr. 60skhemy zrejmé, že ACE inhibítory môžu ialdakton blokirovatnegativnye reakčnej mochegonnyhpreparatov. Preto ialdakton ACE inhibítory majú výhody pereddiuretikami predovšetkým poperenosimosti (kvalitu života) .Poetomu praktík čas dolzhenesche uzavrieť v izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki účinky u pacientov s CHF sleduetispolzovat iba s ACEI / alebo Aldactone.
   Srdcové glykozidy uluchshayutklinicheskoe pre CHF iperenosimost zaťaženie umenshayutchislo hospitalizácií, ale nie vliyayutni na kvalitu života, bez ohľadu na prognózy. BAB, naopak, sú nesnížitelná klinickým zmenám uluchsheniyui v kvalite života (aspoň v prvej nedelilecheniya), ale výrazne snizhayutzabolevaemost a úmrtnosť. Etipreparaty rovnakým spôsobom ako inhibítory ACE ialdakton možno pripísať kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Je príznačné, že iba lieky, ktoré normalizujú neyrogormonalnyybalans tela zlepšiť prognozbolnyh s CHF. A dokonca v samom srdci mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya značný význam. Inymislovami okrem diuretík segodnyavse hlavné liečbu CHF vtoy alebo menej moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya organizmu.
Avšak v praktickom zhizniterapiya CHF - to sochetannoeprimenenie rôznych liekov, predovšetkým major, effektkotoryh preukázať pre CHF.
Teoreticky môže bytmonoterapiya, dvoj-, troj-, štvrť kombinácie a skontsa 90. rokov, kedy aldaktonvydelen ako nezávislý triedy ipyaternaya terapiu. Poprobuemopredelit border kkazhdoy dôkazy o takýchto kombinácií.   Monoterapia na liečbu HSNprimenyaetsya vzácne. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii použitá len u pacientov s CHF snachalnoy stupňami (I fázu a poV.H.Vasilenko NDStrazhesko alebo IFK podľa New York - klasifikácia), sínusový rytmus, keď je srdcová frekvencia nie je vyššia ako 76 -80 do 1 min.
Srdcové glykozidy, diuretiká, alebo BAB Aldactone vkachestve monoterapeutickej CHF nepoužiteľné.
Duálny terapia bola kraynepopulyarna 50 - 60 rokov. Kombinatsiyaserdechnyh glykozidy imochegonnyh bol "zolotymstandartom> dlhoročnou minuvshihdney. Ale potom tam bol tento druh razumnoyalternativy terapii.BAB len sa objavil na klinike nie je použitá liečba krídlami CHF, aIAPF sintezirovany.Pravda majú doteraz, na konci 60. rokov v kachestvemochegonnyh už používa sochetanieaktivnyh diuretík Aldactone (kombinácia predstavuje soboyserdechny glykozid + diuretiká + Aldactone). Z moderného hľadiska, to je kombinácia liekov trihydrogenfosforečnanu lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya pretože to nie je odôvodnené.
V súčasnej dobe boleepriemlema kombinácia ACEI + diuretiká. Tento režim je vhodný pre lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, arytmia ilimertsatelnoy sínusový rytmus sa umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa redukcie (nie viac ako 80 1 min).
Srdcové glykozidy a BAB vkachestve druhé (a ACE) liečba HSNprimenyayutsya vzácne. zvyčajne sochetanieIAPF + BAB môže byť effektivnou pacientov s miernymi CHF bezzastoynyh javov, ale nalichiidilatatsii srdca a sinusovoytahikardii (napríklad pacienti snachalnymi prejavy DCM).
trojitá terapia, napríklad,glykozidy + diuretiká + IAP - sa stal"zlato" Štandardné 80 godov.Deystvitelno, takýto systém lecheniyapodhodit sHSN väčšinu pacientov. Výnimkou sú bolnyes sínusový rytmus, a to najmä pri stahikardiey primeneniedigoksina vyzerá neoprávnené iriskovannym dôsledku opasnostirazvitiya arytmie a ďalšie pobochnyhreaktsy.
Sínusový rytmus boleeopravdana iné troynayakombinatsiya kde vmestoglikozida ACE inhibítory a mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - To sa stáva "zolotymstandartom" 90s a v najviac mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie ACE inhibítory s diuretiká, srdcové glykozidy a BAB - etonaibolee vhodným spôsobom lecheniyaHSN.
Skutočné výsledky sú uvedené v takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo analýza 20 letnegoperioda liečbe pacientov s CHF CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Institute of Cardiology, kardiológie Ministerstvo zdravotníctva vykonaná v rôznych godyV.V.Gerasimovoy a MO Danielian (Fig.61). Pridá sa 429 u pacientov s ťažkým CHF, z ktorých každá poluchaldiuretiki boli rozdelené do trigruppy, v závislosti na kakiepreparaty kmochegonnym. V skupine 1 voshlibolnye neprijíma žiaden ACEI, niBAB (srdcový glykozid) BO2 th zahŕňala pacientov lechivshiesyadopolnitelno ACE inhibítory, a tretí - a inhibítory ACE, iBAB. Ako je možné vidieť, ACE dostovernouluchshayut prognóza a 23% (p = 0,03) znižuje riziko úmrtia u pacientov s CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Avšak pridanie kterapii BAB vedie k ďalšiemu<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Ako sme už povedali, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya zahrnutie u pacientov s CHF má ialdaktona ktorý zvyšuje chislopreparatov používané v lecheniiHSN na päť.
Obr. 62 ukazuje sravnenieraznyh typy liečby pre pacientov postihnutých život naprodolzhitelnost sHSN. Táto analýza bola vykonaná štúdia priretrospektivnom osud 464bolnyh zaobchádzané otdeleserdechnoy zlyhanie NIIkardiologii ne. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF diagnostikovaná CHF Bstadii II (II - IV FC).
Ako môžete vidieť, život srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy terapia glykozidy idiuretikami ("zolotoystandart" 60s) bol 20,5 mesiaca.
Po spájanie glykozidy diuretické vazodilatátory ("zlatý štandard> 70) zhizninedostoverno doba zvýšila na 24 mesiacov.
Trojitá terapia ACEI + diuretikum glykozid + ("zlatý štandard>80) bolo možné predĺžiť životnosť 31,9mes, alebo jeden a pol krát sravneniis duálny terapiu.
A konečne, "zolotymstandartom" 90S stalakombinatsiya štyri liečivá -IAPF + diuretiká + WOMEN + glukozidy. Kakvidno z obrázku, maximálne pacientov lecheniepozvolyaet prodlitzhizn so závažným CHF, vsrednem až 36 mesiacov.
Tabuľka. 12 ukazuje kombinatsiiosnovnyh liečby srdcového zlyhania, indikácia pre ich výsledkov použitia idostigaemye.
Prezentované tsifryubeditelno otom potvrdzujú tézu, že súčasné CHF terapia -to aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie všetky hlavné grupppreparatov použité dlyalecheniya dekompenzácia. Odnakoosnovoy liečba všetkých sluchayahyavlyayutsya ACE inhibítory, ktoré sú doplnené popokazaniyam drugimipreparatami. Bold shriftomvydeleny najmodernejšie irekomenduemye lecheniyabolnyh kombinácii s klinicky vyrazhennoyHSN.