Terapia-destructive pankreatitída: (. Ix proektsostavlen materiály Všeruský zjazd chirurgov konala 20-22sentyabrya 2000 vo Volgograde) diagnóza a liečebný algoritmus (draft) *

VvedenieBolnye akútna pankreatitída je 5-10% z celkového počtu operovaných pacientov. 15-20 / 6 nablyudeniyrazvitie akútna pankreatitída je deštruktívne. Pripankreopekroze u 40-70% pacientov nakazí zničenie ochagovnekroticheskoy. Infekčné komplikácie predstavujú 80% z príčin úmrtia u pacientov s akútnou pankreatitídou.
Účelom tohto dokumentu - vytvorenie jednotného klasifikácie, štandardizovaný diagnostického algoritmu, prieskum a lecheniyadestruktivnogo zápal pankreasu. Tento projekt však nie je mozhetohvatyvat všetky aspekty tohto zásadného problému. Dokumentasostavlyaet základ ako skúsenosť chirurgickej kliniky Ruskej federácie a dát po celom svete v oblasti výskumu dôkazy destruktivnogopankreatita problém.

Klinická a morfologická klasifikácia akútnej pankreatitaPredlozhennaya sootvetstvuetsovremennomu stupňa utajenia komplexné klinické, laboratórne a topicheskoyinstrumentalnoy diagnózou akútnej pankreatitídy a jeho raznoobraznyhoslozhneny. Je založený na pochopení fázovej transformatsiizon nekrotické ničenia a rozvoju komplikácií v zavisimostiot prevalencia a povahe lézií pankreasu (pankreasu) a vláknom bryushippoy pod vplyvom exogénnych faktorov endogennogoi infekcie.Formy akútnej pankreatitídy
I. edematous pankreatitída (interstitsialny).
P. nekrotizujúca pankreatitída (pankreasu) sterilný - pre harakterunekroticheskogo porážke: tuku, krvavý, smeshannyy-- prevalencia lézií: melkoochagovyj, krupnoochagovyy-- lokalizačný: s porážkou hlavy, telo, chvost, všetko otdelovPZh.
Sh nekrotizujúca pankreatitída (pankreatický) infikovaných.
Komplikácie akútna pankreatitída /. Parapancreatic infiltrát.
P. pancreatogenic absces.
III. Peritonitída: enzymatické (abakterial-ny), bakteriálne.
IV. Septický fleglyuia zabryuishnnoy vlákno: parapancreatic, parakolicheskoy, paranef-Rala loii, panvové.
V. arrosive krvácanie.
VII. Žltačka.
VIII. Pseudocysty: sterilné, infikované.
IX. Vnútorné a vonkajšie fistuly gastrointestinálneho traktu.
Hlavné klinické a morfologické formoydestruktivnogo pankreatitída v skorých štádiách ochorenia yavlyaetsyasterilny nekrózy pankreasu. Infikované forma pankreonekrozavyyavlyayut priemere 25% pacientov v týždni 1, 30% - 2-yl 70% - na 3. týždeň ochorenia. Pokiaľ ide o viac ako 3 lekárske choroba zvyčajne rozvíjať pankreatogenpye abscesy.

Diagnostika akútny zápal pankreasu
Pre zlepšenie kvality diagnózy a opredeleniyaprognoza v akútnej pankreatitídy predovšetkým potrebné detalnayaotsenka klinického ochorenia, určenie aktivnostipankreaticheskih enzýmov v krvi (amyláza, lipáza), moč (amyláza), perito! Bláznivý exsudát, reproduktory gomeostatiches-kých parametrov (biele krvinky, leukocytárna index intoxikácie , hematokrit, glukóza, bilirubip, močovina, kreatipin, celková bielkovina, albumín, T Al, AST, LDH, Na, K, Ca, C1, ra07krovi), rovnako ako komplexné inštrumentálne vyšetrenie vklyuchayuscheedannye ultrazvuk (US) orgány zabryushishyu-goprostranstva a brucha, laparoskopia, počítačová tomografia (CT). Diagnóza akútny zápal pankreasu byť overená vtechenie prvých 2 dňoch hospitalizácie pacienta na chirurgické nemocnici.
Röntgen hrudníka a bruchaumožňuje diferenciálnu diagnostiku s perforáciou pologoorgana, mechanické ileus, stanovenej nalichieostrogo poškodenie pľúc (atelektáza, zápal pľúc, ARDS, sodruzhestvennyyplevrit).
ultrazvuk Je povinné skriningovymmetodom RV vyhodnotenie stavu, žlčového systému a brucha plevralnoypolostey v akútny zápal pankreasu. Ultrazvuk umožňuje umiestniť diagnozostrogo pankreatitída v 40-85% prípadov, ale to nemusí vždy pomôcť dostovernoverifitsirovat forme akútny zápal slinivky brušnej, vyznačujúci sostoyaniezabryushishyuy vlákno. Zapojenie meracia technika parametrovgemodipamiki vo viscerálnych ciev, prostaty zabryushishyuykletchatki hustotu a môže zlepšiť špecificitu, senzitivitu itochnost ultrazvuku papkreonekroze.
laparoskopia povinné lekárske diagnosticheskimmetodom. Avšak, táto metóda nie je vždy priamo osmotretPZh za účelom posúdenia rozsahu a charakteru lézií pankreasu, pobrušnice a kletchatkiza-peritoneálnej priestoru. Metóda videolaparoskopii pozvolyaetvypolnyat dekompresnej chirurgii žlčníka, nekrsekvestrektomiicherez tvoril omentopapkreatobursostomu a provoditdinamicheskuyu laparoskopia a hygiena dutiny brušnej s pankreatogennomperitonite.
Indikácie pre liečebné a diagnostické lapar-Skopje1. Diferenciálna diagnóza peritonitarazlichnoy etiológie.
2. klinicky diagnostikovaný papkreonekrozdlya verifikaiii jeho tvaru a odvodnenie (výplach) abdominálna polostipri enzymatické zápal pobrušnice.
3. Vykonanie laparoskopickej holetsistostomiipri hypertenzie bshiarnom trakt.
CT je "zlatý štandard" samymchuvstvitelnym a spôsob výskumu v akútny zápal pankreasu a egooslozhneniyah dáva komplexné informácie o stave slinivky izabryushinnogo zapojenia priestor zhelchevyvodyaschihputey v procese, prezentácii cievne štruktúry a gastrointestinálne kishechnogotrakta.

Indikácie pre CT u akútny zápal pankreasu: - Overenie akútna klinická forma pankreatitapri nedostatočných informácií o klinických, inštrumentálne a laboratórne (ultrazvukom, lapar-sZkopírovat) dát.
- Hodnotenie výskyt a povahu a rôzne porazheniyaPZh úseky zabryushshshoy vlákien na papkreopekrozev pre 3- Yu dní od okamihu hospitalizácie (časovanie issledovaniyaopredeleny pre optimálny vývoj časový demarkačnej RV).
- Zhoršenie závažnosti stavu pacienta v svyazis podozrení na vývoj zložitých formulárov.
- Prítomnosť hmatné infiltrácie sochetaniis príznaky systémových zápalových reakcií a toxicity.
-Pre plánovanie a vykonávanie trapskutappyhdiagnosticheskih a terapeutické prepichnutiu a / alebo odvodnenie zhidkostnyhobrazovany retroperitoneálna lokalizácie.
- Ak chcete zistiť operativnogodostupa riadenie a plánovanie množstvo chirurgického zákroku.
CT dáta sú základom obektivizirovannoyotsenki závažnosť akútny zápal slinivky brušnej. CT s kontrastným (pankreatoangioskanirovanie) s vysokou presnosťou diagnostirovatnalichie pancreatonecrosis priestorový prevalenciu a umiestnenie, odhaliť celý rad komplikácií angiogenpye (arrosion pankreaticheskihi parapankrea-ticky nádoby tvorba psevdoapevrizm, okklyuziyuvetvey portae).
Je potrebné prideliť päť stupňov závažnosti zabolevaniyapo CT s kontrastným, ktorý môže byť integrovaný sčítací odhady prevalencie harakteraporazheniya mierku a akútny zápal pankreasu:
A) Normálne prostata (G bajtov).
B) Miestne alebo difúzne zväčšenie prostaty v sochetaniis gipodensivpymi inklúzií v jeho tkaniny s nejasnými obrysmi, zvýšenie pankreatické vedenia (1 bapl).
C) zmien v tkanive / 7G podobný krok B, spojený zápalových zmien parapapkreaticheskoykletchatke (2 body).
D) Zmeny C + jedinej kvapalnej obrazovaniyavne RV (3 body).
E) D + Zmeny dvoch alebo viacerých kvapalnej obrazovaniyvne RV alebo prítomnosť absces - nadúvanie (4 body).
CT a ultrazvuk rozlišovať zhidkostnyeobrazovaniya zápalové mäkké tkanivá z nekrotických hmôt, ale neposkytujú diagnózu sterilné a infikované harakteradestruktsii. V tomto ohľade je spôsob skoré a presné differentsialnoydiagnostiki sterilné nekrotizujúcej pankreatitídy a septický oslozhneniyyavlyaetsya perkutánna punkcia pod vplyvom ultrazvuku alebo CT nemedlennoyokraskoy Gram škvrna biosubstrate bakteriologicheskimissledovaniem následne určiť typ mikroorganizmov a ich chuvstvitelnostik antibiotiká.
Endoskopická vizualizácia faterova sosochkai retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), a na neobhodimostiendoskopicheskaya pas pillotomiya znázornené na biliarpom pankreatites obštrukčnou žltačka a / alebo na základe cholangitída priemer detekcie rasshirennogov spoločného žlčovodu, podľa USA a neeffektivnostikompleksnoy konzervatívnej terapie po dobu 48 hodín.

Vyhodnotenie objektívne posúdenie závažnosti závažnosti akútnej pankreatitídy, zahŕňajúci tri hlavné fázy, by mala byť držaná na všetkých bolnyhv v prvých 2 dňoch hospitalizácie.Primárne (počiatočné) hodnotenie tyazhestiostrogo pankreatitída znamená diferenciácie nainterstitsialnuyu klinickú formu choroby a na pan-kreonekroz osnovaniivyrazhennosti príznaky lokálnej podľa brušných orgánov jeho zlyhania systému dodržiavanie orgánu (srdcové, respiračné, obličiek, pečene, čreva, mozgu, metabolickú nedostatočnosťou) .Tochnost a prognostický význam v tomto prípade sostavlyayutvsego 50%.
na druhá etapa tyazhestizabolevaniya skóre je založené na analýze radu laboratórneho klipiko shkalintegralnoy odhad parametrov fyziologického stavu bolnogoostrym pankreatitídy, ktoré môžu zlepšiť presnosť prognozirovaniyaiskhoda ochorení a rozvoj komplikácií postpekroticheskih do70-80%. Najbežnejšie systémy integrované stav otsenkityazhesti pacienta a prognózu akútna pankreatitída yavlyayutsyashkaly Ranson (1974), Glasgow (1984), Apache II (1984).
- Pri hodnotách Ranson / Glasgow mierka viac 4ballov Apache II skóre nad 9 deštruktívne vývoj pankreatitanosit výhodou zložitosti.
- Dynamické denné vyhodnotenie závažnosti sostoyaniyabolnogo Apache II skóre sostavlyaetosnovu objektivizácie indikácie pre chirurgiu a pri voľbe taktiky differentsirovannogopodhoda komplexnej liečby pankreonskroze.
- Pomocou integrovanej váhy pozvolyaetdat objektívne posúdiť `výsledky rôznych procedúr, ktoré má osobitný význam pre komparatívne issledovaniyv Ruskej federácie.
- Na súčasnej úrovni pre presné prognozirovaniyatecheniya akútnej pankreatitídy a jej komplikácií yavlyaetsyaopredelenie vhodná aktivita pascí aminidazy krvné hladiny CO-reaktívneho proteínu, prokalcitoniny, pokiaľ je to možné, v krovibolnogo pankreatitídy v priebehu ochorenia.
na tretia etapa tyazhestizabolevaniya skóre je založené na zisťovanie výskytu a harakteraporazheniya RV zabryushinpogo priestor a brušné pridiagnostike ultrazvukové nálezy papkreonekroza pa báze, laparoskopia CT.

Lekárske Riadenie ostrompankreatiteTaktika a metódy komplexnej liečbe deštruktívne fázy pankreatitaopredelyayutsya patológie a závažnosti sostoyaniyabolnogo. Komplexná liečba pacientov s deštruktívnou pankreatitomsleduet vynaložiť intenzívnu terapiu jednotky.Hlavné smery a spôsoby kompleksnoyterapii deštruktívne zápal pankreasu. 1. intenzívnej starostlivosti zameraný na obnovenie hemodynamiky, rehydratáciu, korekciu porúch CBS, udržiavanie optimálnej dostavkikisloroda úroveň.
2. Blokáda sekrečnú funkcie pankreasu a mediatoza.Za týmto účelom, a to predovšetkým oktreotidav účelné použiť dávku 100 mg trikrát denne po dobu 5-7 dní, alebo antimetabolity (5-fluór-ratsil) v dávke 10 mg / kg raz, aspoň dvakrát.
Absencia dôkazov o effektivnostiingibitorov proteázy v nekrotizujúca pankreatitída neumožňuje rekomendovatv teraz svoje budúce klinické aplikácie.
3. mimotelové detoxikácia.
4. Antibiotická profylaxia a terapia.Základom výberu antimikrobiálnych liečiv v pankreonekrozeyavlyayutsya údaje mikrobiologického výskumu. Deystviyaantibiotikov spektrum gram-negatívnych a mal by zahŕňať grampolozhi-telnyeaerobnye a anaeróbne mikroorganizmy pankreatogennoyinfektsii patogénov. To predstavuje racionálny empirický režim antimikrobnoyprofilaktiki a terapiu pankreatickej nekrózy.
Druhým faktorom účinnosti deystviyaantibiotikov je ich schopnosť selektívne prenikať tkaniPZh gematopankreatichesky bariérou.
V závislosti na rôznych prenikajúce schopnosť pankreasu môže byť identifikovaná Tri skupiny antibakteriálnych liekov.
Skupina I. Aminoglykozidy, cefalosporíny a aminopenicilíny Aj generácie, koncentrácia kotoryhposle intravenózna dosiahnutá minimálna podavlyayuscheykontsentratsii (BMD) v tkanive prostaty u väčšiny baktérií.
skupina II zastúpené antibakterialnymipreparatami, tkanivové koncentrácie, ktorá presahuje MIC po vnutrivennogovvedeniya proti mnohých mikroorganizmov vstrechayuschihsyapri pankreatické infekcie - chránené penicilíny široké spektrum piperacilín / tazobaktámu a tikartsil-lin / klavulanat- tsefalosporinyIII generácie: Zepho-perazon tsefotaksim- a cefalosporíny IV generáciu (cefepimu obličkami).
skupina III obsahujú fluorochinolóny (tsiproflok-satsin najmä pefloxacín) a karbapenémy (IMI-Penom / cilastatínu, meropenemu), ktoré poskytujú koncentráciu v pankreatickej tkaniva, významne vyššie ako MIC pre väčšinu patogénov infektsiipri nekrózy pankreasu. Metronidazol tiež dosahuje bakteritsidnoykontsentratsii v prostatických tkanivách pre anaeróbne baktérie, tak mozhetbyt používané ako súčasť kombinovanej antibakterialnoyterapii (III-IV generáciu cefalosporínov metronida + -sol).
Taktika antibiotiká na ostrompankreatite - Opuchy pankreatitída antibakteriálne profilaktikane obrázku. - Diagnostika pankreatické nekrózy absolyutnympokazaniem je určená k antimikrobiálnym látkam (skupina II a III), čo vytvára efektívnu koncentráciu mikrobicídne zoneporazheniya.
- Rozlišovať cieľ správne miesto antibiotikovpri pancreonecrosis - profilakticheskuyuili uzdravenie - v mnohých prípadoch je ťažké vzhľadom k vysokej riskinfitsirovaniya odumretú pankreas a obtiažnosť stanovenia klinických a inštrumentálnych metód laboratornymii v reálnom čase.
- Vývoj fatálne sepsu pri nekróza slinivky vyžadujú okamžité vymenovanie antibakterialnyhpreparatov s maximálnou účinnosťou a minimálnymi vedľajšími účinkami.
- Faktor účinnosti by mal dominovať O smerom k nákladovým faktorom.
Liekom voľby ako pre profylaktické a terapeutické použitie v pancreonecrosis sú: - karbapenémy, - fluorochinolóny (najmä pefloxacín) + metronidazol - tsefalosporinyIII-IV Generácia + metronidazol - chránené penicilíny (piperacilín / tazobaktám, tikarcilín / klavulanát).
Doba trvania antibiotickej terapiipri pancreonecrosis definovaných podmienok simptomovsistemnoy úplného ústupu zápalovej reakcie.
Vzhľadom na dôležitú úlohu intestinogen-noytranslokatsii bakteriálne infekcie v patogenéze pankreonekrozatselesoobrazno spínaný selektívne dekontaminácia čreva, najmä perorálnom podaní aminoglykozidov (gentamycín / tobramitsin320 mg / deň polymyxínu M + 400 mg / deň) alebo fluorochinolóny (pefloksatsin800 mg / deň).
Nekróza pankreasu je rizikovým faktorom razvitiyagribkovoy superinfekcie, ktorý určuje, či vklyucheniyaantifungalnyh fondy (Fluka-Nazol) v liečebnom programe bolnyhpankreonekro Zoom. S ohľadom na dynamiku patologických procesov pripankreonekroze zo sterilnej s infikovanými a často mnogoetapnyyharakter chirurgickými postupmi pre efektívne antibakterialnoyterapii by mali poskytovať zmeniť svoj spôsob klinické, laboratórne a nie dočasné značenie.
5. nutričné ​​podpora Ukazuje prityazhesti pacienta s akútna pankreatitída na škále od Ranson>2 body, podľa APACHE II skóre >9 bodov, zatiaľ čo verifikatsiiklinicheskogo diagnostike pankreatické nekrózy. Pri identifikácii edematous formypankreatita a tam je pozitívny odpoveď na svoje kompleksnoelechenie po dobu 48-72 hodín, 5-7 dní pri estestvennoepitanie ukazuje prechod v súlade s diétou 1 a 5.
Keď nekrotizujúca pankreatitídu ukazuje vzdania estestvennogopitaniya ústami a prechod na umelú výživu. Effektivnostdlitelnogo (2-3 týždne) s totálnou parenterálnej výžive pankreonekrozesomnitelna. To je vzhľadom k jeho týmito negatívnymi účinkami: atrofia enterocytoch, zvýšené znečistenie a enterogenous translokatsiibaktery a mikrobiálnych toxínov, riziko vzniku angiogennoyinfektsii a cholestáza, a vysoké náklady imunnosupressiya etogometoda sily.
V tomto ohľade je vhodnejšie a effektivnympri pancreonecrosis verí, že prechod k enterálnej iskusstvennoepitanie v skorých štádiách ochorenia. Nutričná podpora osuschestvlyayutcherez sondy naso-rodní namontovaná distálne k väzu Treyttsaendoskopicheskim spôsobom alebo počas chirurgického zákroku. Živiny mixtures- štandard: berlamin Nutri-zóny nutrilan atď enteralnogopitaniya režim -startovy tempo a objem, s postupným perehodomot glukózy a fyziologického roztoku roztokov a zmesí himusopodobnyh na oligomernympitatelnym zmesí vo zvyšujúcich sa koncentráciou 5-10-20% .. V sluchaerazvitiya intoleranciou enterálnej výživy (zvýšenie urovneyamilaz- a lipazemii odolný črevné paréza, hnačka, aspirácie) u pacientov s nekróza slinivky ukazuje prechod z celkovej parenterálnej výžive pre enterálnu návrate pitaniyupo aspoň obnovenie funkcie gastrointestinálneho traktu.
Chirurgická liečba pankreatické nekrózy v otnosheniiprintsipov diferencovane chirurgickej liečby pankreonekrozai jeho septické komplikácie sú hlavným záujmom razlichiya.Oni optimálne načasovanie chirurgického zákroku a spôsoby prístupu, druhy operácií na pankreasu, žlčových systému, metodovdreniruyuschih operácie retroperitoneálny a bryushnoypolosti.
Indikácie pre operáciu pankreonekrozeyavlyaetsya.
- Infekčná nekróza pankreasu a / alebo pankreatickej gennyyabstsess, septický retroperitoneálny absces tkaniva, hnisavá peritonitnezavisimo stupni viac porúch orgánov.
infekcie skutočnosť yavlyaetsyavazhnym nekrotického tkaniva, ale nie iba indikácia pre chirurgiu, najmä v ranniesroki ochorenia.
- Pretrvávajúce alebo progresívne zlyhanie multiorgánové, a to aj napriek komplexnej intenzívnej konzervatívnej terapie techenie1-3 deň, čo znamená, rozsiahlu nekrózu pankreasu a zabryushinnoykletchatki alebo vysoké riziko rozvoja pankreatogen obdobie infekcie.
Pre objektivizácie označenie pre chirurgiu neobhodimoispolzovat hodnotenie integrálne meradle závažnosti pacienta (Ranson / Glasgow, Apache II), rozsah a druh porazheniyaPZh a retroperitoneálny tuk (CT stupnica).
- Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov, ktorí majú, v závislosti na CT sa zvýšenie kontrastu, prevalencia nekrozaprevyshaet 50% pankreatického parenchýmu a / alebo s diagnózou rozsiahlou rasprostranenienekroza v Retroperitoneum čo zodpovedá vysokomurisku infekcii a fatálne systémové komplikácie.
Pancreatogenic (enzymatická, abakterial-ny), peritonitída je indikáciou pre laparoskopickú XYZ prestavenie a drenirovaniyubryushnoy dutiny.
Operačný prístupy: medián alebo 2-podrebernayalaparotomiya. chirurgických zákrokov sa líšia, aby opredelyaetsyadinamikoy patológovia agentúrami proces v pankrease, retroperitoneálny tuk a brušnej rozhodnutie polosti.Tehnicheskoe stupeň Necro sekvestrektomie predpolagaetee rovnakého typu a výkonu v najvyššej možnej miere pri zachovaní estestvennyhotgranichivayuschih konštrukcií - peritoneálnej a mezenterické dutín bryzheykiobodochnoy čreva. Osobitný význam treba venovať mobilizatsiisootvetstvuyuschih hrubé črevo segmenty bočné konturuje metódu výberu vypúšťanie operácie v závislosti na rasprostranennostiporazheniya slinivky brušnej a rôznych oddelení retroperitonea. Izbrannyyuzhe prvej operácii metódu výberu režimu prevádzky taktiku drenážnych operácií suschestvennoopredelyaet.
V súčasnej dobe s použitím troch osnovnyhmetoda odvodňovacie operácie nekrotizujúca pankreatitída, kotoryeobespechivayut odlišné podmienky pre odvodnenie retroperitoneálny prostranstvai brušnej v závislosti na mierke (prevalencia) a na povahe pankreatických lézií, retroperitoneálny tuk a bryushnoypolosti orgánmi.
Navrhované spôsoby vypúšťací operácie vklyuchayutopredelennye technické prostriedky vonkajšej drenáž razlichnyhotdelov retroperitoneálny tuk a brušnej, ktoré obyazatelnopredpolagaet výber povtornyhvmeshatelstv určité taktické režimy: - programovateľné sanations všetky kontrolné a nekroticheskoydestruktsii a infikovaných miestach v rôznych častiach retroperitonea ("program") - - lisovanie a vynútené opakované intervencie ("na požiadanie") Vzhľadom k dispozícii, a / alebo k vzniku komplikácií (pokračovanie sekvestrácia, nedostatočné odvodnenie, krvácanie, atď.) V dynamike transformačných patologických nekrózy zón / infekcie Retroperitoneum a peritoneálnej dutiny.
Spôsoby odvodnenie operácie retroperitoneálnej prostranstvai brucho v pancreonecrosis klasifikovaný sleduyuschimobrazom:
- "zatvorené"
- "otvorený"
- "polootvorený"
"zatvorené" Spôsob odvodňovania operácieTo zahŕňa aktívny odvodnenie a retroperitoneálny tukové bryushnoypolosti pod anatomickú celistvosť salnikovoysumki dutiny a dutiny brušnej. Toto je dosiahnuté pomocou implantácia mnogokanalnyhsilikonovyh drenážne štruktúry pre podávanie antisepticheskihrastvorov nepatrne alebo zníženie ka-pełne v centre pozornosti (infekcia) s konštantnou aktívnou ašpirácie. "zatvorené" drenirovaniyapredpolagaet Spôsob vykonávania iba opakované zásahy "na požiadanie".Kontrol pareniska deštrukčných / infekcie a funkcie odvodnenie výsledkov osuschestvlyaetsyapo ultrazvuku, CT, videoopticheskoy technológie, FIS-tulografii.
Odporúča sa používať techniky XYZ laparoskopickej"zatvorené" bursoomentoskopii a kanalizácie omentální. S ispolzovaniemlaparoskopicheskoy umenie pracovať laparoskopii dekompressiyuzhelchnogo močového mechúra, kanalizácie a odvodnenie brucha a dalees pomocou špeciálne navrhnutých nástrojov kontroly vykonávať minilaparotomnogodostupa obytných a necrosectomy formiruyutpankreatoomentobursostomu. Počnúc 3-5-teho dňa po operácii, s intervalom 1-3 dní vykonávajúcich medzník reorganizáciu. V mezhoperativnomperiode stráviť dutina laváže omentální.
Aplikovať techniky endoskopické drenirovaniyai rehabilitácia Retroperitoneum cez bedrovej vnebryushinnyydostupy. Stále viac spoločné minimálne invazívne perkutánna punkcia drenáž hirurgicheskiemetody Parapan-kreaticheskoyzony a ďalšie oddelenie retroperitoneálny tuk, žlčník je pod kontrolou ultrazvuku a CT. Minimálne invazívne zákroky ľahko realizovateľné, ma lotravmatichny a účinné za rozumnú indikáciou a soblyudeniimetodologii. Vo vyššie uvedených spôsoboch neefektívnosti drenirovaniyapri pancreonecrosis laparotómii.
"otvorený" Spôsob odvodňovania operáciev nekrotizujúca pankreatitídu obsahuje rad programovateľných reviziyi sanations retroperitoneálny priestor a má dve hlavné variantatehnicheskih riešenie je určené predovšetkým stupnice (prevalencia) a povahe lézie a retroperitoneálny spôsobu brušnej polosti.Etot zahŕňa: - pankreatoomentobursostomiyu + lyumbotomiyu-- pankreatoomentobursostomiyu + laparostomii. hlavným pokazaniyamik "otvorený" spôsob odvodnenia Retroperitoneum sú: - forma vo veľkom meradle nekrózy pankreasu v spojení s porazheniemzabryushinnoy kletchatki- - infikované nekrózy pankreasu a pankreatogen-nyyabstsess v kombinácii s macrofocal formami infitsirovannogopankreonekroza- - relaparotomy po zlyhaní "zatvorené"alebo "polootvorené" odvodňovacie techniky.
Indikácia pre pankreatoomentobursostomii + lyumbo tomiiyavlyaetsya infikovaných a sterilné spoločné pankreonekrozv kombinácii s lézií parapancreatic, parakolicheskoy itazovoy vlákno. Pankreatoomentobursostomu forma • putempodshivaniya (alebo žiadny šijacieho) fragmentov zhelu-zling-obodochnoysvyazki na parietálnych peritoneum v hornej tretine stredného laparotomnoyrany alebo cez bisubkostalnogo typ prístupu (pseudo-rozsah) marsupializatsii a drenáž nekrotických oblastí / infektsiidrenazhami Penrose v kombinácii s nastavením goprosvetnymi trubchatymikonstruktsiyami. Penrose drén, ďalej len domáce literaturekak "koľkých-new-gáza", Impregnované s antiseptikami a vo vode rozpustné mazyamina základe ("Levosin", "Left-kol"). Táto hirurgicheskayataktika poskytuje jednoduchý prístup do budúcich Keti zóny a implementácia zodpovedajúcich necrosectomyv programovateľného režime intervalom48-72 hodín. A náhradné míľnik Penrose kanalizácie eliminuje ihsuschestvenny nevýhodou krátkodobé drenazhnoyfunktsiey a exogénne (re) infekcie rd. Ako zabryushinnoykletchatki čistenie nekrózy a smeti, je zobrazené, ak prechod na granulyatsionnoytkani "zatvorené" Spôsob odvodňovania.
S rozvojom rozšírenej hnisavých peritonitai extrémnu závažnosť pacientovi rasprostranennomi / alebo infikované pancreonecrosis (Ťažká sepsa, septický šok, závažnosti stavu, ktorý poshkalam APACHE II > 13 bodov, Ran-son >5 bodov) pokazanalaparostomiya (retroperito-neostomiya) drží programmiruemyhsanatsy retroperitoneálny tuk a / alebo brušnej dutiny cez 12-48ch.
"polootvorený"spôsob odvodňovaniakeď nekróza slinivky zahŕňa inštaláciu viacrúrková štruktúr prosvetnyhdrenazhnyh v kombinácii s odtokom Penrose. V etihusloviyah laparotomie rana sa uzavrie šitím vo vrstvách a odvodnenie kombinirovannuyukonstruktsiyu výstup v širokom counteropening v in-yasnichno bokovyhotdelah brucha (lumbotomy). Tento druh prevádzky sa nazýva"tradičné"Ak je zmena odvodňovacích stavieb, zvyčajne odložené po dobu 5-7 dní. Pre rozsiahle nekrózy a sekvestračné komplexné topografiu vytvorené kanály sú často nedostatočné odvodnenie usloviyadlya nekróza / povtornyeoperatsii infekcie a u 30-40% pacientov pracovať s oneskorením v čase vrezhime "na požiadanie", Z tohto dôvodu, aby sa zabránilo týmto oslozhneniypotentsial odtok retroperitoneálny tuk môže byť zvýšená esliproizvodit zodpovedajúce náhradné režim drenážne "program", Tj. nie menej ako 48 až 72 hodina pre impregnáciu antisepticheskimirastvorami Penrose drén, kombinovať s sorbentov alebo masti na vodorastvorimoyosnove ("Levosin"/"levomekol"). Realizácia primeraných podmienok v hirurgicheskoytaktiki "polootvorené" Metóda vonkajšie drenirovaniyapri pancreonecrosis dosiahnuť prevedením iba programmiruemyhoperativnyh zásahy. použitie "na požiadanie"na "polootvorené" Spôsob odvodňovania účinne transformovať "zatvorené", V tejto situácii, tieto taktiky priznatne byť účinná, bez akýkoľvek teoretický alebo prakticheskogoobosnovaniya.
Je potrebné poznamenať, že predloženémetódy "zatvorené" a "otvorený"odvodnenie retroperitoneálny tuk nekonkurujú, pretože metodika predmet a žiadne dostatočné údaje o prizvanyobespechit primerané a úplné reorganizáciu všetkých zónach a nekroticheskoydestruktsii pancreatogenic infekcie.
Problémy, ktoré si vyžadujú ďalšie štúdium vdokazatelnyh multicentrickej issledovaniyah1. Intra a endolimfaticheskoevvedenie moderné antibakteriálne, tsitostatiches-CAL a antifermentnyhpreparatov.
2. Účinky rôznych metód a sredstvimmunokorrektsii.
3. Účinnosť rôznych metód ekstrakorpo-ralnoydetoksikatsii.
4. Účinnosť drogovej somatostatínu / vychutnať krásny-otida.
5. Výber optimálne zloženie a režim-Nutričné ​​noypodderzhki.
6. Indikácie, načasovanie a výber dreniruyuschihoperatsy (vrátane maloipvazivpyh technológií) a hirurgicheskogolecheniya režim v nekrotizujúcej pankreatitídy.
7. uskutočniteľnosti vytvorenie spetsializirovannyhpodrazdeleny - mestské / regionálne a logické pancreat tsentrovpo liečbe závažných infekcií a chirurgickú brušnej (pankreatogen-vého) sepsa.
Autormi projektu sú požiadaní, aby zaslali návrhy na zamechaniyai zverejnenom dokumente prof. MI.Filimonovupo Adresa: 117049, Moskva, Leninský Prospekt, 8, bývanie I.Klinika fakulta chirurgia, ruský štát meditsinskogouniversiteta.