Urológie a andrológia k včasnému odhaleniu rakoviny prostaty a rakoviny obličiek v klinické vyšetrenie

Rakovina prostaty v súčasnosti vremyazanimaet 1 - 2 v štruktúre chorobnosti a 2 - tretí úmrtí na rakovinu u muzhchinv väčšine vyspelých krajín. Doterajšie spôsoby diagnostiky a liečby rakoviny prostaty umožňujú včasnú detekciu účinnú liečbu tohto ochorenia.

PRakovina prostaty a k (PCA) - jeden z najbežnejších zlokachestvennyhnovoobrazovany v strednom veku a starších mužov. Viac ako 80% pacientov vo veku nad 65 rokov. V nastoyascheevremya v karcinómu prostaty US - najčastejšia forma mužskej zlokachestvennyhopuholey už v roku 1996 odhalila 317,000 nových pacientov umerlo- 41 400. pravdepodobnosť vzniku karcinómu prostaty pri mikroskopickom protyazheniizhizni je 30%, a pravdepodobnosť úmrtia - 3%. Bolshoevliyanie chorobnosť má geografickú polohu irasovaya vzťah. Najvyšší výskyt, 100N viac než 100 000 ľudí, došlo u mužov čiernej rasy v Spojených štátoch, kde oni ochorie rakovinou prostaty v mladšom veku. Nizkayazabolevaemost nájdený v Ázii a Afrike, kde vdesyatki krát nižšia ako v Severnej Amerike a severnej Európe. Vazhnymyavlyaetsya skutočnosť, že migrácia do Spojených štátov čínskej a japonskej privoditk výraznému nárastu výskytu týchto skupín naseleniya.Tak, zatiaľ čo incidencia v Číne 1,2 - 1,7 na 100 000 obyvateľov, výskyt rakoviny medzi Číňanmi, ktorí sa sťahovali do Spojených štátov, príde na 28 na 100 000 obyvateľov, čo naznačuje vplyv faktorov prostredia AuditDepartment života. Avšak výskyt latentného karcinómu prostaty je prakticky rovnaký aj pri všetkej populácie študovali a zistili, pri pitve v 10 až 15% mužov, ktorí zomreli z rôznych príčin a v tých staršie ako 60 letieť postava dosiahne 30%. Výskyt rakoviny prostaty v Rusku sostavlyaet9, 3 na 100 000 obyvateľov (svetový štandard, 1995).

   Okrem veku, dôležitý rizikový faktor pre rakovinu prostaty yavlyaetsyanasledstvennost. V prítomnosti rakoviny prostaty krvného rodstvennikarisk zvýšila 2 - 3-krát, asi 9% PCA obuslovlenogeneticheskimi dôvodov. Zabolevaemostyui označený vzťah medzi konzumáciou potravín bohatých na živočíšne tuky. Faktor riskayavlyaetsya nadváhu. Geografické prostaty rasprostranennostraka koreluje s výskytom zhubného opuholyamimolochnoy prostaty a hrubého čreva. Strava obyvateľov ázijských krajinách, kde je výskyt rakoviny prostaty sú nízke, obsahuje veľké množstvo vitamínu Ai rastliny estrogény, ktoré neytralizuyutdeystvie androgénov na prostate. Podľa inej, má ochranný účinok vitamínu E, čím sa znižuje riziko vozniknoveniyaraka 35%. Skúma úlohu infekčných agens, ako je napríklad virusgerpesa, cytomegalovírus. Je dokázané, že u pacientov s rakovinou prostaty, viac ochorení boleyutvenericheskimi, ich ženy často trpia rakoviny krčka maternice matki.Dostoverno ukázali, že viac ako 50% nádorov prostaty soderzhatvirus ľudským papilomavírusom. Otázka povyshennomriske u jedincov, majúcich kontakt s kadmiom, zamestnancov jadrových elektrární.
Dôležitú úlohu v rozvoji rakoviny prostaty hrá hormonálny stav. Testosterón jeho účinnejší metabolit dihydrotestosterón vytvorená vtkani prostatickej žľazy pod vplyvom enzýmu 5a-reduktázy, sú nevyhnutné pre normálny rast a razvitiyapredstatelnoy žľazy. Hormonálna hypotéza PCA podtverzhdaetsyauspehami hormonálna terapia, možnosť rakoviny v zhivotnyhv dôsledku dlhodobej expozícii na androgény. Okrem rakoviny prostaty sa nevyvíja u mužov vykastrovaných pred zaversheniyapolovogo vývoji a veľmi zriedka - Pri výpadku fermenta5-reduktázy.
Patologickej anatómie. Až do 70% PCA razvivaetsyav periférne zónu, asi 10 až 15% nádorov sú lokalizované vtsentralnoy zóny, a v ostatných prípadoch - v predstatelnoyzhelezy prechodovej oblasti. Približne 15 - 30% mužov starších ako 50 rokov obnaruzhivayutRPZh mať žiadne klinické prejavy alebo rakoviny latentné. Kakpravilo, ktoré sú malé, dobre diferencované tumory razmeramimenee 0,5 cm3, zvýšenie objemu je sprevádzaný utratoyharakternyh zdvihu diferenciáciu. Ďalej bolo zistené, chto10% nádorov s malým objemom 0,5% 1 cm3 napadnúť kapsulu.
V poslednej dobe sa pre histologické klasifikácie shirokoispolzuetsya systému Gleason (1966), rozlišuje päť gradatsiyi založené na stupni organizácie nádorových buniek ako chetkorazlichimyh žľazových štruktúr.
Stupňovanie 1: nádor sa skladá z malých jednotných žliazminimálna zmena jadier.
Stupňovanie 2: nádorové žľazy pozostávajúce zo zhlukov stále razdelennyhstromoy ale ležia bližšie k sebe.
Gradácia 3: nádor žľazy skladajúci sa z rôznych veľkostí a stroeniyai tendenciu infiltrovať okolité tkanivá a stróma.
Stupňovanie 4: Tumor sa skladá z abnormálnych buniek a samozrejme infiltriruetokruzhayuschie tkaniva.
Stupňovanie 5: predstavuje nádorové bunky nedifferentsirovannyhatipichnyh vrstvy.
Vzhľadom k tomu, rakovina prostaty má často heterogénne štruktúru, dlyapodscheta Gleasonovým skóre sčítať dva najväčšie znacheniyugradatsii. Výsledný počet bodov je dôležitým prognosticheskimkriteriem. Pacienti s menším počtom bodov 4 PCA metastazirovalv 2, 1% za rok, medzi 5 a 7 - 5,4% a viac ako 7 - 13,5% prípadov.
Pravdepodobnosť lokálne šírenie nádoru na 10 letv v závislosti na počte bodov na Gleason uvedené v nasledujúcej tabuľke.
Clinic. Moderné diagnostické schopnosti pozvolyayutvyyavlyat PCA ochorenie v ranom štádiu, ale vo viac ako 50 až 70% pacientov v čase diagnózy exponátu III - IV stadiizabolevaniya. Rakovina prostaty po dlhú dobu, môže byť bez príznakov, výskyt klinických prejavov často označuje krajne pokročilé proces. Je to jeden z prvých príznakov poruchy močenia: časté a niekedy i bolestivé močenie, pomalý prúd, ťažkosti pri močení, pocit nepolnogooporozhneniya močového mechúra u 20% prípadov ostrayazaderzhka moču, hoci to je možné, a močovej inkontinencie. Navyše ochorel vyjadrené lokálne pokročilých nádorov sa môže nablyudatsyagematuriya, bolesťou v peritoneu a suprapubická, symptómy sdavleniyamochetochnikov, infekcie močových ciest, impotencia, gematospermiya.Mestno pokročilé PCA môže ovplyvniť otdelpryamoy distálnej črevo a spôsobiť príznaky, ako je zápcha, tenesmus ikrovotechenie priameho črevo. V prítomnosti metastáz v regionarnyelimfaticheskie uzlov môže spôsobiť napučanie miešku, nižšia konechnostey.Harakternymi hematogénne metastázy rakoviny prostaty kostné metastázy sú panva, bedrovú chrbticu s paraplégia vozmozhnymrazvitiem.
Diagnóza. Digitálne vyšetrenie prostaty zhelezycherez konečníka je jednoduchý, lacný a veľmi effektivnymmetodom diagnóza rakoviny prostaty. To metodadostigaet citlivosť 80% a špecificita 50%. Príznaky rakoviny prostaty yavlyayutsyauchastki hustoty kamenisté v prostatických tkanivách a jej asymetrie, nehybnosti v dôsledku adhéziou s okolitými tkanivami, palpiruemyesemennye bubliny (príznak "bull horn"). Differentsialnuyudiagnostiku by malo byť vykonané s kameňmi, BPH predstatelnoyzhelezy, najmä vo vláknitej forme, granulomatózna prostatitída, tuberkulóza. Najvýraznejší podcenenie stupeň tak malá, sa nachádza v predných nádorov prostaty sú zvyčajne nie hmatateľné. Cytológia uzlovogoobrazovaniya biopsia prostaty, ktorá sa identifikuje digitálne rektalnomissledovanii, 40 - 50%, sú rakovina.
Nedávne štúdie ukazujú, že laboratornyhmetodov z najdôležitejších je stanovenie sérového prostaticheskogospetsificheskogo antigénu (PSA). PSA - glykoproteín uchastvuyuschiyv skvapalnenie ejakulátu. Pri zvýšení jeho úrovne nad 6 ng / ml v tretimuzhchin detekovať PCA. PSA nájdený v sére ako svobodnoyi spojené s a1-chymotrypsín foriem. U pacientov s BPH predstatelnoyzhelezy dominujú zvýšenej hladiny voľného PSA, zatiaľ čo bolnyhrakom - príbuzných. stanovenie PSA - je naiboleeeffektivny spôsob pre detekciu karcinómu prostaty u masových prieskumoch diagnosticheskayatsennost spôsob zvyšuje pri použití v kombinácii spaltsevym rektálne vyšetrenie. Navyše pre povysheniyaklinicheskoy významu tohto spôsobu je určená takými faktormi, ako je index PSA alebo hustoty (korelácia medzi séra urovnemPSA a veľkosť prostaty, index PSA aspoň 0,15opuhol pravdepodobne klinicky nevýznamné), ktorým sa zavádza vozrastnyhnorm (od hladiny PSA stúpajú s vekom). Okrem toho, na úrovne odkaz PSA a prevalencia opuholevogoprotsessa: PSA úrovne sú často 10 - 20 ng / ml indikujú prorastaniikapsuly hladiny nad 40 ng / ml - prítomnosť metastáz. Ukázalo sa, že opakované hladina PSA môže byť použitý dlyaotsenki účinnosti liečby. Presvedčivá informácie znacheniiPSA ukazujú, že zvýšenie hladiny PSA a digitálne rektálne otsutstviipatologii štúdia ukazuje vypolnenietransrektalnoy zobrazovanie ultrazvukom prostaty a, ak je to nutné, multifokálne biopsia prostaty.
Dôležitým diagnostická metóda je ultrazvukovoeissledovanie transrektálnu prostaty, čo umožňuje identifikovať opuholido 1 cm v priemere. S UST hodnotená rasprostranennostopuholevogo proces klíčenia v kapsule s vzťah mochevympuzyrem a konečníka. Konkrétne metóda hodnota vozmozhnostosuschestvleniya sledovanie pokroku ihly, keď sa punktsionnoybiopsii. Magnetická rezonancia a počítačovej tomografie takzheispolzuyutsya pre výskum prostaty, ale ich effektivnostne prekročiť Ust výsledky, jednoduchosť a bezpečnosť ultrazvukom zasluzhennopozvolyayut to hlavný spôsob považujú.
K dnešnému dňu neexistuje zhoda v tom, tselesoobraznostiprovedeniya skríning rakoviny prostaty. Existencia jednoduchých metód vyšetrenia (DRE, PSA), vyyavlenieopuholi v ranom štádiu, kedy je možné úplné vyliečenie pacienta, sú nepochybne výhoda skríningu. Avšak, existuje názor, že k včasnému odhaleniu latentného karcinómu prostaty neyavlyaetsya vhodný. Dlhá životnosť dožitia bolnyhbessimptomnym PCA v porovnaní s klinickým mohli obuslovlenamedlennym rast nádoru a včasné odhalenie môže privoditk overdiagnosis a overtreatment. Starší polozhitelnyyeffekt skríning ľudia nemusia byť tak výrazný ako v boleemolodyh pacientov, pretože pravdepodobnosť významného progressirovaniyazabolevaniya nich nižšie. Okrem toho votnoshenii účinnosti screening zníženie mortality nebola preukázaná.
Liečbu. Pri liečení rakoviny prostaty v súčasnosti ispolzuyutsyaprakticheski Všetky metódy špecifické účinky primenyaemyev onkológie - chirurgické, žiarenie, hormonálna liečba lekarstvennyy.Vybor závisí predovšetkým na rasprostranennostiopuholevogo procesu.
Pri liečbe lokalizovaného karcinómu prostaty (T1-2) sa používajú sleduyuschiemetody: bdelé čakanie, rádioterapiu, chirurgický zákrok. Nastávajúce riadenie často ispolzuetsyapri krok T1 (nádor nie je stanovené klinicky, histologicky obnaruzhennayasluchayno) pozhilogovozrasta u pacientov s nádormi s nízkym stupňom foriem. Keď stadiiT1a (tumor zaberá menej ako 5% rezitsirovannogo materiál) kartinaprogressiruyuschey ochorenie sa vyvíja po dobu 10 rokov na 6% bolnyh.Neobhodimym je pravidelné stanovenie hladín PSA.
Avšak, v lokalizovaných foriem rakoviny prostaty častejšia je aktívny terapeutický prístup je primenenieluchevoy terapia alebo chirurgický zákrok.
V rádioterapiu pacientov s karcinómom prostaty často ispolzuetsyastaticheskoe multi-pole a / alebo rotačné ožarovacie vzdialenosť, aspoň - intersticiálna - použitie rádioizotopov (Au-198, jód-125). Intersticiálna ožiarenia v prvom etapetselesoobrazno vykonávať panvové lymfadenektómia. Uluchshenierezultatov znázornené v kombinácii s lokálnou rádioterapiou v mikrovlnnej gipertermiey.Pri prevedení rádioterapie je nesmierne dôležité tochnayatopometriya je to možné, rovnako ako sčítanie príslušnú dávku - nie menej ako 65 -70 Gy. Tieto potenciálne komplikácie rádioterapie ako proktityi cystitída sa vyskytujú v 5 - 20%, močovej inkontinencie, impotencia -do30%. V poslednej dobe sa rozšíril dostane tak nazyvaemayaconformal rádioterapii, ktorá s pomocou nového tehnologiyobespechivaet presnejšie zaostrovací nosníka. Celkovo rezultatyluchevoy terapia porovnateľné s výsledkami operačného lecheniyai sú podrobne popísané v špeciálnom článku v tejto problematike.
Podľa väčšiny urológov, najlepší spôsob liečby je ogranichennogoRPZh radikálna prostatektómia. Táto operácia tselesoobraznav keď priemerná dĺžka života bolnogosostavlyaet najmenej 10 rokov. Táto operácia sa vykonáva, zvyčajne retropubickou prístup spočíva v odstránení predstatelnoyzhelezy spolu s kapslí, semenných vačkov, prostaticheskoychastyu močovej trubice, hrdla močového mechúra, krajského limfaticheskimiuzlami. Výhody sú polnoeudalenie radikálna prostatektómia nádor presný staging, izlecheniesoputstvuyuschey prostaty adenóm, spoľahlivý podavlenieurovney PSA spodnú hranicu citlivosti kvalitných analiza.K nevýhody patrí pooperačné úmrtnosť (W0, 5%), a komplikácie, ako je impotencia (50 - 70%) , strikturauretralnogo anastomóza (5-17%), inkontinencia moču (3-36%).
Tieto spôsoby sú tiež študované lokálny účinok, kryoterapia, laserová terapia, liečba zameraná ultrazvukomvysokoy intenzitu. Predbežné výsledky schitatpredlozhennye metóda veľmi efektívna.
Pri liečbe pokročilého PCA miesto (štádium T3) v kotoromopuhol rast mimo kapsule prostaty, výhodné metódy otdaetsyaluchevym účinky v kombinácii s hormónom. Imeyutsyasoobscheniya predoperačné hormonálna terapia (androgénnej deprivácie obychnomaksimalnoy), čo vedie k "gormonalnomuumensheniyu etapa" a umožňuje vykonávať radikalnoyoperatsii (táto metóda je podľa štúdie).
Väčšina pacientov s rakovinou prostaty v čase diagnózy majú otdalennyemetastazy, podľa niektorých zdrojov, toto číslo sa zvýši na 50 - 70% .V protikladu k obmedzeným a lokálne pokročilého procesu, 70% pacientov s metastatickým karcinómom prostaty zomierajú počas 5 rokov.S 1941, keď Huggins Hodges a prvý popisovať efekt hirurgicheskoykastratsii (bilaterálne orchiektómii) a estrogénová terapia u pacientov s karcinómom prostaty, blokáda androgenovyavlyaetsya základného princípu liečbu pacientov s metastaticheskimopuholevym procesu. Použitie estrogénov ryadomsereznyh sprevádzané komplikáciami, ako je zvýšená zrážanlivosť krovis žilovú trombózu, kardiovaskulárnych ochorení. Shirokoerasprostranenie dostal antiandrogény, prednostne pryamogodeystviya, t. E. Block androgénne receptory prostaty tkaniva priamo. Zlatým štandardom v liečbe metastaticheskogoRPZh teraz považované za úplné alebo maximálna androgennayablokada spočívajúce v chirurgickej alebo lekárskej kastrácie, ktoré je dosiahnuté použitím formulácií analógový gormonalyuteoniziruyuschego hypofýzu uvoľňujúceho hormónu (Zoladex) v kombinácii s antiandrogenamipryamogo kroky (Casodex, flutamid). Problém androgénnej nás blokadyobsuzhdaetsya v špeciálnom článku v tejto problematike.
Zlyhanie hormonálna terapia rakoviny prostaty v dôsledku jednak k tomu, že primerno 20 - 30% Pacienti nádorové spočiatku necitlivé na gormonalnomulecheniyu, a v iných prípadoch hormón razvivaetsyav priemere na 36 mesiacov po začatí liečby. V takých prípadoch, chemoterapia pribegayutk ktorých účinnosť je 20 až 40%, najviac efektívne lieky sú adriamycín a proizvodnyeplatiny. Tiež pre liečbu metastatické rakoviny prostaty ispolzuyutsyatakie prípravkov ako inhibítor suramin a epidermálne insulinopodobnogofaktorov rosta- gormonotsitostatik - estramustín fosfát liarozol- liečivá inhibujúce zničenie kyseliny retinovej, čo ochorenie, predlžuje antiproliferatívny účinok retinoidov.Dlya potieranie bolesti kostí úspešne použitá metastron (vodnyyrastvor stroncium-89-chlorid), podáva pacientovi intravenózne v 1 krát 3 - 6 mesiacov.
To znamená, že využitie celého komplexného terapeutického meropriyatiypozvolyaet očakávať, že, aby sa dosiahlo priaznivého rezultatovpri liečbu pacientov s karcinómom prostaty v rôznych štádiách ochorenia, odnakoryad nevyriešené problémy izucheniyadannoy preukazuje nutnosť ďalšie problémy.   

Referencie:

   1. Handbook of Oncology / ed. akad.RAMN NN Trapeznikova, prof. IV Poddubnaya. - M: KAPPA 1996 ..
2. Christensson A, et al. Sérum prostatický špecifický antigén ComplexeATC alfa 1-antichymotrypsinu ako indikátor prostaty cancer.J Urol 1993-150 (1): 100-5.
3. Catalona WJ. Riadenie rakoviny prostaty. N Engl JMed 1994-331: 996-1004.
4. Coptcoat MJ. Vedenie pokročilé prostaty cancer.Blackwell Sciencee Ltd, 1996.
5. Denis LJ, et al. Správa konsenzuálny workshopu screeningand globálnu stratégiu pre rakovinu prostaty. Sancer 1995-1975 (5): 1187-207.
6. Denis LJ. rakoviny prostaty. Primárna hormonálna liečba. Cancer1993-71: 1050-8.
7. Gleason DF. classification of prostaticcarcinoma. Cancer Chemother 1996-1950: 125-8.
8. Schroder FH, et al. Screening karcinómu prostaty - necessityor nezmysel? Eur J Cancer 1993-29A: 656-61.