Rakovina pankreasu

V posledných desaťročiach sa vo všetkých priemyselných krajinách, predné početnosť ochorenia rakovinou stáva rakovina slinivky brušnej. V rovnakej duktálny adenokarcinóm trvá 4-5 tý najčastejšou príčinou úmrtí na nádorových ochorení.

V Spojených štátoch, rakovina slinivky každoročne zabije 28.000 životov a najčastejšou príčinou úmrtí na rakovinu stojí na 5. mieste po rakovine pľúc, hrubého čreva, prsníka a prostaty (Bell, 1996).

V prehľade americkej komisie pre rakovinu pankreasu vo 4 rokov - 1983-1985 a 1990. registrované 16 942 pacientov. Ale v roku 1999, iba jeden rok, sú 28 600 nových prípadov tohto ochorenia sa takmer rovnaký počet z nich mužmi a ženami.

V Anglicku, v rokoch 1930 až 1970 bol výskyt rakoviny pankreasu sa zdvojnásobila každý rok až 6520 nových prípadov. Rakovina tejto lokalizácia je tu na treťou najčastejšou príčinou úmrtia u karcinómu po rakovine pľúc a hrubého čreva a konečníka.

Podľa Výboru pre bieloruských štatistík v roku 1988-1992. výskyt rakoviny pankreasu na 100 000 obyvateľov bolo 8,58 u mužov a 3,63 u žien, čo je dosť blízko k tomu Švédska a Slovinska, takmer 2 krát vyššia ako vo Francúzsku a Španielsku, ale nižší ako v Japonsku a medzi čiernej populácie USA.

Podľa ruských autorov (Zaridze DG 1992), výskyt rakoviny pankreasu u mužov v Rusku je 8,2 a medzi ženami 4,1 na 100 000 obyvateľov. V priebehu posledných 30 rokov sa zvýšila o 30% (demineralizovaná DI, et al.).

Ročné štatistické analýzy zhubných novotvarov v Rusku, ktorá je držiteľom MNI0I nimi. PA Herzen, ukazuje, že od roku 1991 do roku 2000, sa výskyt rakoviny pankreasu sa zvýšil o takmer 13% a dosiahol rýchlosť 9,05 na 100 000 obyvateľov.

Veľký skúsenosť vyšetrenia a liečby 712 pacientov s rakovinou pankreasu v posledných 20 rokoch v nemocnici chirurgickej ambulancie H 1 St. Petersburg Medical University, 70% z nich sa nádor lokalizovaný v hlave, 6% v tvare háku prívesku a 24% v tele alebo chvosta prostaty (Kokhanenko NY, 2001).

Podľa amerických autorov (Harrison LE, Brennan MF, 1998), na 2457 pacientov, ktorí sú používané v nemocnici s periampulyarnymi nádorov, 69% má rakovinu pankreasu (87% hlava, 13% tela a chvosta) a 9% iné nádory, 6 ostrovček%, 6% rakoviny žlčovodu, 6% ampuliek papilárne a 4% rakoviny dvanástnika.

Základnou formou rakoviny pankreasu je adenokarcinóm, duktálny.

To všetko pôsobivo odráža znepokojujúce trendy a rastúcu naliehavosť problému.

V súčasnej dobe nie je možné seriózne diskutovať etiológie rakoviny pankreasu. Naše znalosti v tejto oblasti sú stále do značnej miery hypotetické. Avšak rad štatisticky overenými rizikovými faktormi v rozvoji tohto ochorenia, si zaslúži pozornosť.

Medzi nimi prioritou role v dyme. To, zdá sa, nie je orgán tropism a má rôzne účinky. Špecifické zložky nitrosaminového obsahujúce prítomné v tabakovom príčina rakoviny u pokusných zvierat v oboch telies - (. Rivenson A. a ďalší, 1988), pľúc a pankreasu.

Ešte demonštratívny ďalším ukazovateľom. Štúdia za posledných 40 rokov, vykonaný medzi 34 000 britských lekárov, ktorí fajčili 25 a viac cigariet denne, sa ukázala riziko rakoviny pankreasu, je trikrát vyššia ako u nefajčiarov (Doll R., et al., 1994).

Ďalším faktorom, v priamej korelácii s výskytom rakoviny pankreasu je považované za nadmernej konzumácie vajec, živočíšne bielkoviny a cukru (Armstrong B. et al., 1975).

Spojenie medzi výskytom rakoviny pankreasu s mass index nadmernej telesnej. Inverzný korelácia medzi výskytom tohto ochorenia s dostatočnou alebo nadmerný príjem kyseliny askorbovej a vlákien (Howe G. R. et al., 1996).

V diskusii o karcinogenéze pankreatické široko používané pojmy atypické duktálny hyperplázie a dysplázia duktálny karcinóm, hoci nie je tam žiadny presvedčivý nastavená hodnota týchto pojmov. Dysplázia má vysoký potenciál malignity a atypiu môže byť premalígne štádium.

Tieto zmeny v potrubí typickej chronickej pankreatitídy, najmä s častými relapsami ochorení, znovu sa objavujúce regeneračnými, degeneratívnych a opravných procesov.

Pokroky v molekulárnej biológii v posledných desaťročiach, čo umožňuje väčšiu istotou tvrdiť, genetické mechanizmy rakoviny pankreasu. Vzťahy onkogény a nádorové potláčajúcimi gény ukázať, že môžu hrať dôležitú úlohu v rozvoji tohto ochorenia.

Zníženie supresorových génov nádoru - R1B a p53 boli nájdené u 70-80% pacientov. Zaujímavé je, že U pacientov s vrodenou mutáciou génu p16 majú 20-40 krát vyššie riziko vzniku rakoviny pankreasu.

Početné údaje naznačujú násobné zvýšenie rizika ochorenia u ľudí, ktorí boli jeho príbuzní.

Je zaujímavé, že keď je dedičná forma rakoviny pankreasu dochádza mutáciu v kodóne 13 Kirsten-rás onkogene.Mutatsii v K-ras, pozorované v 80-90% prípadov rakoviny (Almoguera C a spoluautorov., 1988), a nadmerná expresia HER2 / nový onkogén je pozorovaná u 50-70% pacientov s rakovinou pankreasu.

Tieto zmeny sa objavujú už v štádiu rakoviny in situ. Bunky, ktoré majú K-ras mutácie nájdené v pankreatickej šťavy a v stolici. V súčasnej dobe, molekulárne genetické štúdie prekonali čisto vedeckého výskumu a v mnohých klinikách sú široko používané pre diagnózu a prognózu ochorenia.

diagnostika

Rakovinu hlavy a distálnej časti slinivky brušnej, a v prevažnej množstve prípadov duktálny adenokarcinóm sa vyznačuje veľmi nízkym operabilným, ktorá nepresahuje 25-30%.

To je dané predovšetkým relatívne neskorom výskytom klinických symptómov celkovo zlom klinické prejavy u laboratórnych hodnôt, nízkych informatívny bežných inštrumentálnych metód a obtiažnosť interpretácia zmien v primárnom hlavy pankreasu, aj keď audit v priebehu chirurgického zákroku. Výsledkom je, že nádory sú diagnostikované neskoro.

Úloha symptómov a história dát v diagnostike a najmä jej rakoviny fáze pankreasu hlavy, rovnako ako v onkológii všeobecne, zostáva kontroverzný. Prvé klinické prejavy rakoviny pankreasu, na jednej strane, chudobní, a na druhej strane - nemusí odrážať včasnom štádiu choroby.

Preferenčné lokalizácia rakoviny v oblasti hlavy žľazy spôsobuje predčasné obštrukciu spoločného žlčovodu. Žltačka u rakoviny pankreasu, sú často v lekárskej praxi je považovaný takmer za ukončenie choroby.

Ale tento syndróm nemožno považovať za známku pokročilého ochorenia, hoci žltačka je zvyčajne hlavnou príčinou neskorého riadené inšpekcie v chirurgickej nemocnici.

Prevažná časť týchto pacientov prísť k pozornosti lekárov po dlhom pozorovaní, zisťovanie a svojvoľné liečbu infekčných nemocníc.

Ako je znázornené A.R. Moossa a kol. (1995), čo je veľká skupina pacientov s operabilným karcinómom pankreasu ukázala 45% z nich v prítomnosti žltačky a iba 10% v jeho neprítomnosti.

To ukazuje, že žltačka môže byť v dostatočnom predstihu a často život zachraňujúce vo vzťahu k diagnostickým symptóm. Medzi našimi pacientmi radikálnej operácie v 37,4% prípadov mali žltačku, ale drvivá počet pacientov s obštrukciou žlčových ciest bolo možné iba paliatívnej zákrok.

Ťažká intoxikácie u väčšiny pacientov s predĺženou obštrukciou, spravidla neumožňuje adekvátne posúdiť ich somatického stavu v počiatočných fázach prieskumu.

Avšak po zavedení žlčových dekompresie v stave pacientov, funkcie pečene a obličiek často rýchlo dochádza k významnému zlepšeniu a je tu možnosť pre operatívne liečbu.

V súčasnej dobe, spolu s veľkým počtom diel venovaných diagnostike rakoviny pankreasu, malá pozornosť je venovaná predoperačného stagingu nádoru a zriadenie jeho resectabilite. To zostáva výzvou.

Avšak, nie natoľko, aby sa v moderných podmienkach iba diagnózu "nádor". Iba definícia štádiom nádoru, a podľa hodnotenia zahŕňajúce regionálnych lymfatických uzlín, obklopujúce hlavné viscerálne tepny a žily, pečeňových metastáz 8 alebo peritoneálnej šírenie môže dôkladne dokončiť diagnózu.

Často sme svedkami neodôvodnené zlyhanie operácie, kde je to možné, alebo naopak, túžbu po viac ako aktívnom prístupe v neskorých štádiách rakoviny.

Zlepšenie predoperačnej staging a zásada, podľa A. L. Warshaw a kol. (1990), je možné zvýšiť frekvencia resekability od 25 do 75%. Je zrejmé, že je potrebné chápať ako rozšírenie označenie pre radikálnu operáciu alebo uznanie vysokofrekvenčného ľahkého odraze od nej skôr.

Aké sú podľa nášho názoru hlavné kontrolné úlohy pre podozrenie na rakovinu pankreasu hlavice?

• S vysokou pravdepodobnosťou diagnózy.

• určenia alebo navrhnúť štádium nádoru podľa klasifikácie TNM.

• Na základe toho predpokladajú resekability nádoru a schopnosť zvyšok alebo paliatívnu chirurgie.

• Pacienti, ktorých nádory neresekovateľného uznal morfologicky potvrdenie diagnózy.

Tieto ciele sú neoddeliteľné, ale teraz možno vyriešiť iba s účasťou komplexných metód klinického a inštrumentálneho vyšetrenia.

Údaje prieskumu by mali umožniť, aby oddeliť pacientov s rakovinou pankreasu do troch skupín:

• pacienti s vzdialených metastáz;
• pacienti s lokalizovaným nádorom, ale možného zapojenia plavidiel;
• Pacienti s vysokou možnosťou radikálnu operáciu

V súčasnej dobe je prvý skríningová metóda štúdie s klinickým podozrením na rakovinu pankreasu je stanovenie hladiny CA 19-9 sacharidov antigénu.

Podľa japonskej registra rakovinu pankreasu v roku 1994, medzi 1100 pacientov, 813 (73,9%) pri prvom vstupe lekára ukázalo zvýšenie asociovaný s nádormi CA 19-9 sacharidov antigén.

boli prevádzkované len 329 z nich. Po mnoho rokov sme tiež prikladajú veľký význam na úrovni nádorového markeru v diferenciálnej diagnostike, aj keď niekedy môžete získať falošne pozitívne výsledky v obštrukciou.

Stanovenie hladiny CA 19-9 má veľký prognostický význam, pretože jeho nadmerný rast pred operáciou zvyčajne označuje o neresekovateľným nádorov a pooperačné recidívy či metastáz.

Široko dostupné a je celkom poučný ultrazvuk, aj keď u pacientov s nadváhou alebo nadúvanie vizualizácia pankreasu, najmä v jeho distálnej časti, je zložitá.

Medzitým, v hodnotení stavu pečene, žlčníka a duktálny ultrazvukové vysokoinformativnogo.

Ultrazvukové vyšetrenie s mapovaním farieb Doppler zvyšuje diskrimináciu medzi nádorom a zápalových procesov, vyhodnocovanie ich vzťahy s veľkých ciev a okolitých orgánov.

Ale hlavná diagnostická hodnota majú ešte pentgenovskaya špirálovej výpočtovej tomografie alebo magnetická rezonancia. Špirálové CT RTG kontrastné zosilnenie je v súčasnej dobe metódou voľby v diagnostike rakoviny pankreasu a fáze vzniku, umožňuje určiť povahu svojho vzniku a lokalizácia, metastázy, invázia a cievne anatómie.

Špirálové CT 100 detekuje neodstrániteľným% a 75% resekability nádoru.

Našou víziou je kontrastný MRI kanálikmi. Známe v Japonsku špeciálnej chirurgii pre rakovinu pankreasu, R. Tsuchiya Nagasaki, uvádza, že, v súlade s J. Sai, J. Ariyama et al. (1998), a magnetická rezonancia cholangiopankreatikografia bol schopný diagnostikovať rakoviny pankreasu u 41 pacientov.

A päť z nich sú malé veľkosti nádorov - jeden menej než 10 mm a štyroch veľkostiach od 11 do 20 mm.

V prípade rakoviny hlavy pankreasu je veľmi informatívny intraluminálne ultrazvuk, hoci skúsenosť jeho aplikácia je stále malá.

Použitie ani jeden z vyššie uvedených metód môže vyriešiť problém navrhovaného fáze a resectabilite pankreatických nádorov. Prítomnosť ascites, metastáz a miestne šírenie nádoru zahŕňajúcich viscerálny nádob označuje neskorej fáze a neodstrániteľné nádory.

V týchto prípadoch by mali byť použité perkutánna ihlové biopsie nádoru alebo laparoskopickej štúdie intracorporal ultrazvuku a biopsia.

V diagnostike rakoviny pankreasu čoskoro môže mať významný a endoskopie. Tak, podľa Dr. O. Ishikawa (1992), medzi 81 pacientov s podozrením na ochorenie pankreasu, ktorý sa vyrába podľa ERCP a aspiračnej biopsia, a 4 nie je detekovaný nádor alebo stenózu hlavného pankreatického vývodu, ale žľazy šťava odhalil nádorové bunky.

Všetci títo pacienti podstúpili chirurgický zákrok, pri ktorom sa v pankrease prešiel na krk a chrbát aspiračnej biopsia je prevzatý z lebečnej a chvostovej časti žľazy.

To potvrdilo diagnózu. Vo všetkých prípadoch je teda identifikovať okultné nádorov hlavy, telo a chvost žľazy vyrobené zodpovedajúcim pankreatektomii.

Na základe týchto skúseností, O. Ishikawa považuje za nevyhnutné, aby široko použitie transpapillary katetrizácia hlavné pankreatické vedenie s aspiračnej biopsia pre detekciu okultného karcinómu pankreasu.

Medzi 122 prípadov Moon a ďalšie histologicky potvrdeným karcinómom pankreasu. (1986) v 98% úspešne zavedená kanyla pankreasu alebo žlčovod. V 90% informatívne pankreatogramma získa v 96% a rôzne zmeny sú označené: obštrukcia (65%) stenózy (29%), difúzna duktálny nerovnosti (4%) alebo miestne ektázie (4%).

Normálny pankreatogramma predstavuje len 4% prípadov. Sme v praxi úplne opustený retrográdna pancreato pre diagnostiku rakoviny pankreasu. Je to vzhľadom na to, že nespĺňajú prípady skoré rakoviny, kedy nádor je väčší ako 2 cm diagnostické informácie sú neinvazívne metódy žiarenia.

V niektorých prípadoch, a môže poskytnúť cenné Ezofagogastroduodenoskopie nepriame príznaky rakoviny pankreasu:

• izolovaná pažeráka alebo žalúdočné varixy portál oklúzny alebo sleziny žily;
• zobrazenie nádoru alebo zhrubnutie stien vo výstupnej časti žalúdka, tak i zúženie priesvitu;
• opuch sliznice počiatočného rozdelenia dvanástnika, preliačiny, nádorové eróziou alebo vredov.

Tieto lokálne zmeny môžu viesť k obštrukcii dvanástnika, ktorý sa vyskytuje u 5-10% pacientov s nádorom pankreasu hlavy.

Avšak, okrem našich pozorovaní, a to aj v pomerne pokročilej diagnostiky s predpokladom nádoru resectabilite asi 20% prípadov počas intraoperačnej revízie sú neresekovateľného.

To je vzhľadom k peritoneálnej karcinomatózou, malé metastáz v zapojení pečene v neoplastických proces mezenteriálnych ciev alebo portálnej žile.

Podľa našich skúseností, smer pohľadu v rafinovanom diagnóze rakoviny pankreasu je laparoskopia intracorporal ultrazvukom, cytológie peritoneálnej tekutiny, a dokonca aj biopsiu nádoru alebo metastatických ložísk.

Z hľadiska mechanického žltačky Pri potvrdení neodstrániteľným nádor, tento spôsob umožňuje vykonávať a ihneď biliodigestive posunovacie.

Akú úlohu môže veľkosť nádoru hodnotiť jeho resekability? Malo by byť zdôraznené, že často to by nemalo byť hlavným referenčným bodom.

Napríklad vo fakultnej nemocnici Erlangen zo všetkých nádorov slinivky resekcii hlavica veľkosti je iba v 15% prípadov boli 1-2 cm, a 27,8% pacientov vyššia ako 4 cm.

Pacienti nemocnice J. Hopkins v USA je stredný priemer nádorov počas 18 rokov (1969-86 rokov.) Zostala na 3,5 cm (Crist DW a kol., 1989) a na University Hospital v Los Angeles 1989- 1994 je. 9% odstránené nádory boli väčšie ako 5 cm v priemere.

Musím morfologické potvrdenie diagnózy pred operáciou?

Na túto otázku môže existovať iba jediná odpoveď - NIE. Už na začiatku radikálne operácií periampulyarnyh nádorov, v 50. rokoch, odôvodnené odpoveď bola daná mnohými chirurgmi času. Biopsia má vyššiu rýchlosť diagnostických chýb.

Niektoré potvrdenie týchto údajov môže slúžiť SA Kasumyana a kol. (1998), podľa ktorého diagnostické informácie intraoperačnej tenkou ihlou biopsia bola 71,4% u pacientov s nádormi operovaných, a dokonca aj u pacientov s ochorením neodstrániteľný nepresahuje 81,2%.

Je zrejmé, že ak sa spoľahnúť na diagnostické metódy s takým diagnostické citlivosti s nízkym prahom, keď každý 3-5 th pacient bude falošne negatívne reakcie, budeme mať dramatický dopad.

Napriek tomu úloha tohto diagnostického spôsobu nemožno úplne ignorované. Pred chirurgickým zákrokom, biopsia je potrebné v prípadoch, keď údaje z prieskumov jasne ukazujú neresekovateľného.

biopsia výsledky sú nevyhnutné vychádza z post-adjuvantnej terapie. Biopsia je veľmi potrebné v prípadoch, kde nie je priamy dôkaz unresectable ochorenie, ale ešte vrecká podozrivých metastáz v pečeni.

Potvrdenie o metastatický povahe týchto centier, aby sa zabránilo laparotómii.

Tam je ďalším významným motívom pre predoperačné biopsie. V našom ústave sme získali veľký počet "spiace" pozorovania neuroendokrinné nádory (v starom názvoslovie - karcinoidy) pankreasu.

Majú dlhú latentné vnútri, často v čase diagnózy svojej veľkosti dosahuje 7-10 cm, a často sú metastázy.

Ale aj za prítomnosti metastáz radikálnych ich odstránenie, ak je nám známe, poskytuje 5-ročné prežitie 59% pacientov.

Preto je súbor klinických a inštrumentálnych príznakov, ktoré môžu byť podozrenie na takých nádorov, a ich potvrdenie biopsia by mala byť základom pre ich odstránenie, bez ohľadu na zapojenie regionálnych lymfatických uzlín alebo pečeňových metastáz.

Medzi 5881 pacientmi s rakovinou pankreasu, registrovaná v Anglicku a Walese v roku 1971, dve tretiny nádoru bola neresekovateľného, a väčšina z nich nemala významný histologické potvrdenie diagnózy. Ale v USA zo všetkých hlásených prípadov rakoviny pankreasu histologického frekvencia dosahuje 38-62%.

To znamená, absolútny údaj neresekovateľného karcinóm pankreasu môže byť histologicky overené adenokarcinóme metastázy v pečeni, regionálnych lymfatických uzlín alebo iných vzdialených metastáz, peritoneálnej karcinomatózu, ako aj nádorové ochorenia v hlavných ciev alebo okolitých orgánov.

liečba

Takmer polovica pacientov s rakovinou pankreasu, ale ovplyvnený predovšetkým svojou hlavu alebo uncinate proces, tam je žltačka. Preto si zaslúži osobitnú pozornosť na potreby a preferovaného spôsobu žlčových dekompressii- laparotómii alebo perkutánna endoskopickú retrográdna.

Na našom pracovisku, rovnako ako mnoho inštitúcií (Napalkov PN, NN Artemyev, Prudkov ID, atď.), Ktorá bola prijatá Taktika chirurgickej liečby po žlčových dekompresie. Predtým to bolo vykonané pomocou laparoskopickej cholecystektómiu.

VV Hodakov a kol. (1994), za použitia tejto metódy, ako prvý krok pancreatoduodenal chirurgickej liečbe rakoviny spojená s obštrukciou, stabilizovaný stav pacientov počas 4 až 6 týždňov pred druhom stupni zvyšok. Myslím, že táto nadmerná dĺžka u pacientov s rakovinou.

teraz používajú hlavne spôsoby perkutánna transhepatické žlčových ciest vonkajšie odvodnenie alebo endoskopickou stenting distálneho spoločného žlčovodu, ale sa snaží znížiť ich prodolzhitelnost- iba do jasného trendu vo zlepšenie funkcie pečene, hemostatického systému a obličiek.

Napriek tomu je potrebné niektorú z metód žlčových dekompresie u pacientov s obštrukciou a plánovanou radikálnej operácii ešte nebol jasne informovaní o hranice.

Vo veľkej randomizovanej štúdii J. B. Matthews a L. H. Blumgard (1994) ukázala významné zvýšenie infekcie žlčových ciest a to ako po ich perkutánnej odvodnenie a endoskopické stentu.

Aj v randomizovaných kontrolovaných štúdií VA McPerson a kol. (1984), N. Pitt a kol. (1985) takmer zhodne ukazujú, že akýkoľvek spôsob transkutánneho katetrizácia vedie k zvýšenému výskytu pooperačných septických komplikácií.

Podľa známeho klasifikácii obštrukciou navrhla PN Napalkov a NN Artemiev (1973), že sa skladá z 5 krokov v závislosti na celkovej hladiny bilirubínu.

Avšak, závažnosť obštrukčnej žltačky je určená ani tak hladina bilirubínu, ako stupeň potlačeniu základných pečeňových funkcií, a to najmä v hemostatického systému, a obličky, ktorá je často spojená s dĺžkou žltačky.

Preto sa drobné zmeny, pokiaľ ide o tieto funkcie sám bilirubín úrovní, podľa nášho názoru nemôžu vždy slúžiť ako ukazovateľ pre žlčových dekompresiu alebo kontraindikácie pre radikálnu operáciu.

poruchy vývoja evakuácie zo žalúdka alebo črevnej obštrukcie u rakoviny pankreasu zodpovedá obvykle neodstrániteľné nádory. Avšak, táto situácia tiež nezanecháva žiadne alternatívy vo výbere spôsobu liečby a vyžadujú paliatívnu operáciu po krátkom zaškolení.

Najdôležitejším faktorom pri výbere liečby je tiež nádor lokalizácia, čo naznačuje, iný známy objem a úrazovej chirurgie. Vo väčšine prípadov dochádza len zriedka kontraindikácie pre distálny resekcia prostaty, aj keď táto lokalizácia nádoru nie viac ako 20% prípadov sú resekabilní.

Všetky moderné metódy chirurgickej liečby rakoviny pankreasu môžu byť rozdelené do radikálnej a paliatívnej.

Na druhej strane, medzi operáciou odstránenie nádoru v závislosti na svojich typických miest, izolované alebo pancreatoduodenal proximálnej, distálnej (alebo chvostovej korporokaudalnuyu) resekciu a úplné odstránenie pankreasu.

Jedinou účinnú liečbu periampulyarnogo rakovín, vrátane nádorov pankreasu hlavy, zostáva Whipple prevádzka - pancreatoduodenal resekcia (DA).

To zahŕňa čiastočné resekcia žalúdka, cholecystektómii, odstránenie distálnej časti spoločného žlčovodu, pankreasu hlavy, celé duodena, jejuna a proximálneho regionálnych lymfatických uzlín.

V roku 1999, veľká skupina známych európskych odborníkov v oblasti chirurgie rakoviny pankreasu, na čele S. PEDRAZZOLI jasne vymedziť rozsah prevádzky v závislosti na množstve resekcii pankreasu, okolitých orgánov a tkanív s lymfatických kolektorov štandardu, radikálne a komplexné DDA.

štandardné PDR Obsahuje priesečníkov žľazy v oblasti krku asi 1 cm od nádoru, cholecystektómii a spoločného žlčovodu priesečníku nad cystickej križovatky na rozhraní žalúdočné jeho distálnej dve tretiny alebo pod dvanástnika na vrátnika 1,5-2 cm.

Resekcia distálneho hranica je prvý jejunálnu slučka, ktorá umožňuje, aby bol na pahýľa slinivky brušnej bez napätia.

Odnímateľná komplexu zahŕňajú nasledovné skupiny lymfatických uzlín: lymfatické uzliny na pravej strane hepatoduodenale väzov - horné a dolné spoločného žlčovodu lymfatických uzlín a lymfatických uzlín okolo cystickej protoka- zadnej pankreatikoduodenalnye lymfy uzly- lymfatických uzlín pravej strane nadradené mezenterické tepny - od ústia v aorte k ústiu dna pankreatikoduodenalnoy arterii- predné pankreatikoduodenalnye lymfatických uzlín.

Okrem toho, lymfatické uzliny vyrezané prednej oblasti spoločnej arteria hepatica.

na radikálnej PDR Objem štandardných operácií doplnené križovatky slinivka opustil nadradené mezenterické žily, kompletná excízia Gerot fascia okolo hlavy žľazy a širšie regionálne lymfadenektómia s plnou všeobecne skeletonizace a vlastné pečeňové tepny, nadradené mezenterické tepny, medzera medzi aortou a dolnou pankreatikoduodenalnoy tepny a celiakii kufra, doplnené lymfadenektómia z aortocaval medzery.

V bloku resekcia lymfatických uzlín nasledujúcich skupín: lymfatické uzliny sú bežné a správne pečeňové lymfatické uzliny arterii- stvola- celiakia lymfatických uzlín z ľavej a pravej strane hepatoduodenale svyazki- lymfatických uzlín nadradené mezenterické tepny medzi aortou a dolnou pankreatikoduodenalnoy arteriey- lymfatické uzliny anterolaterálnej povrchu aorty a dolnej dutej žily spolu s Gerot obloženia medzi brušnej tepny a dolné mezenterické tepny.

Extended radikálnej PRD s lymfadenektómia regionálnymi líši od predchádzajúcej úplné odstránenie tuku a lymfatických uzlín na prednom povrchu aorty z membrány, s rozrábke okolo brušnej tepny a spoločné pečeňové tepny rozvetvením aorty.

Okrem skupín lymfatických uzlín, sú odstránené všetky vyrobené excízia paraaortic lymfatické uzliny pod membránou.

Je prekážkou v prevádzke veľká veľkosť nádoru?

Veríme, že aj pri značnej veľkosti nádoru, ale absencia metastázy a invázia do ciev by sa mala snažiť odstrániť. V tomto zaistíme, najmä, početné príklady detekcia nie je klinicky funkčný neuroendokrinných nádorov ( "karcinoidov") v konečnej histologické vyšetrenie.

Priebeh ochorenia u týchto nádorov je veľmi priaznivé, s dlhou mediánom prežitia aj v prítomnosti metastáz. Často k dispozícii aj iné situácie, ktoré sme často stretávajú vo svojej praxi, kedy po PDR na "hlavu pankreasu nádor" v konečnom morfologického overení zistené pseudotumor formu chronickej pankreatitídy.

To nemožno považovať za chybu, pretože akýkoľvek nádor a psevdoopuholevoe vzdelávanie v tejto oblasti má vysoký potenciál pre malignity a mali by byť odstránené. Je potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že pseudotumor forma chronickej pankreatitídy je vždy perspektíva chorobnosti a potreba radikálnej operácii.

Spolu s neustálym zlepšovaním technológiou PDR jeho hlavných fázach po dlhú dobu zostávajú rovnaké, a oni sú všeobecne dobre známe. Je to len zdôrazniť, že je diverzifikovaná v posledných rokoch, vrátane onkológie, pracovňa PDR bez resekcia žalúdka, pyloru zachovanie a počiatočný segment dvanástnika.

Tým sa znižuje prevádzkový čas a zjednodušuje jej vykonávanie, ale čo je dôležitejšie, má priaznivejšie funkčné dôsledky. Technické rysom tejto operácie je udržať správnu žalúdočné tepny a 1-1,5 cm dvanástnika.

Podľa skúseností PRD 23 s ponechaním pyloru v pankreatickej rakoviny hlavy v Ústave chirurgia nie je vždy možné, aby tieto tepny, ale poruchy prekrvenia a súvisiace komplikácie sme nezaznamenali.

Na základe viacnásobnej analýzy, najbližší a dlhodobý výsledok DA 201 v štandardnom prevedení a zachovanie pylorus Clinic J. Hopkins USA, ktorá má najväčšie svetové skúsenosti s týmito skúškami, aj keď označujú preferovaný organokutánního úspornú prevádzku z mnohých dôvodov, vrátane rakoviny.

W. Kozuschek a kol. (1994) z University Hospital v Bochum (Nemecko), porovnávanie štandardného PRD (15 pacientov) a zachovanie pyloru (43 pacientov), u pacientov s nádormi hlavy pankreasu a periampulyarnoy oblasti, poznamenať, že Iba vtedy, keď sa uloží gatekeeper nebol jediný prípad tvorby peptických vredov anastomózy zóny, dumping syndrómu, zostala normálna doba priechodu potravy tráviacim traktom, mierne prejavuje exokrinný pankreatickou nedostatočnosťou a okrajovo bol vystavený metabolizmu glukózy.

Po 6 a 12 mesiacov po operácii, predoperačné telesná hmotnosť bola obnovená 75 a 86% pacientov s konzervované gatekeeper, zatiaľ čo gastropankreatoduodenalnoi resekcia iba 35 a 43%, v tomto poradí.

Hlavný kľúč pri určovaní resectabilite hlavy pankreasu je jeho vzťah k vynikajúcej mezenteriálnych ciev a brána obdobie žily. Invázia nádoru v mezenterických ciev, najmä žíl, často inštalované iba po prechode krčnej a slinivky plnú expozíciu ciev.

Z tohto dôvodu vo fáze auditu s pocitom úzkom kontakte s cievami tumoru je často účelné zapojiť ultrazvuk.

Pre včasné stanovenie invázie tumoru v žilových kmeňov po uvoľnení prostriedkov z dvanástnika Kocher je vhodné použiť iné techniky. J.Howard- prvý americký chirurg, ktorý unikol úmrtnosť vo veľkosériovej pankreatoduodenektomie, v prvej fáze odporúča, aby cholecystectomy, cez žlčovod a portálnej žily pristupovať nadradené mezenterické žily. Práve v tejto oblasti majú často nádor cievne inváziu.

Táto taktika sa vyhýba prekračovanie rakovinu krčka maternice s neresekovateľným nádorov známych.

Medzi 114 radikálnej operácii v Ústave chirurgia pacientov s rakovinou pankreasu utrpeli drvivú väčšinu štandardných PRD.

Rekonštrukčné fáza po PRD vo väčšine nemocníc so značnými skúsenosťami štandardizovaných operácií. Anastomózy s pahýľa pankreasu, žlčovodu, žalúdka alebo dvanástnika sa vykonávajú na jednom slučky jejuna. Podľa našich skúseností, ale aj zjednodušuje prevádzku techniky nezvýši riziko pooperačných komplikácií typických alebo závažnosti ich priebehu.

Achillovou pätou bola vždy prevádzka DA pancreatodigestive anastomóze. Jeho rozpor, často kvôli pooperačné pankreatitída a následným komplikáciám okruhu zostáva hlavnou príčinou úmrtí po PRD.

Podľa skúseností z Ústavu chirurgie - vykonáva cez 300 PRD pri rôznych ochoreniach a testované všetky druhy pancreatodigestive anastomózy.

V posledných rokoch sme úplne opustené oklúzny anastamózy zriedka používajú externý interný drenážne potrubie rakovinu peň a dodržiavať volebné taktike formovanie pancreatodigestive anastomózy.

Podľa nášho názoru, peň žľazy maloizmenennoy parenchýmu a jeho úzky kanál prednosť invaginated pankreatoeyuno- pankreatogastroanastomoz alebo ponorením do všetkých rezov žľazy alebo žalúdka lumen.

V prípade, že parenchým žľazy sú fibrotické zmeny a rozšírila hlavné pankreasu vedenia, minimálne riziko komplikácií nastane, keď terminolateralnom anastomosis izolované potrubia alebo šitie terminolaterolateralnom pankreatoeyunoanastomoze.

Môže znížiť frekvenciu porúch pancreatodigestive anastomóz v posledných rokoch prispelo nielen k volebnej mašinériu ich výkonnosť, ale tiež zlepšenie intenzívnej starostlivosti, rozšírené užívanie oktreotidu, efektívne dekompresnej gastrointestinálneho traktu a na začiatku enterálnej výživy.

Výskyt rakoviny distálnej pankreas nie je vyššia ako 20%. Ale takú frekvenciou lokalizáciu dramaticky nízke resectabilite nádorov v dôsledku obmedzených klinických prejavov po dlhú dobu a diagnostiku v kroku pučania do okolitých orgánov a veľkých ciev.

Treba však poznamenať, že takmer vo všetkých všeobecne známych domácich sprievodcov pankreatické chirurgia nie je diskutovaná onkologickú resekcii primeranú čiastku, keď rakovinový nádor v ľavom sekcií.

Európsky konsenzus v tejto súvislosti dáva jasné definície.

Štandardné distálnej resekcia pankreas - distálnej resekcia žľaza doplnená splenektómia, v ktorom pankreas pretína pravú stranu nadradenej mezenterické žily alebo portálového sleziny tepny s priesečníkom v jeho ústí, priesečník inferior mezenterické žily a slezinovej žily konflyuensa priamo z portálnej žily.

Táto operácia je doplnená odstránením lymfatických uzlín nasledujúcich skupín: okolo celiakii kufra, slezinnej bránu pozdĺž sleziny tepny a pozdĺž spodnej hrany telesa a chvostové žľazy.

Radikálne resekcia distálnej slinivky tiež zahŕňa excíziu v bloku nasledujúcej skupiny uzlov: pozdĺž spoločnej arteria hepatica, pozdĺž nadradené mezenterické tepny a pozdĺž nadradené mezenterické žily, od horného okraja brušnej trupu na spodnom okraji ľavej obličkovej žily od spodného okraja ľavej obličkovej žily na hornom okraji ústí dolnej mesenterických tepna.

nie je požadované ľavostranné adrenalektomii.

S odvolaním sa na výsledky PRD, je potrebné poznamenať, že táto operácia je stále vysoké riziko závažných komplikácií a úmrtí. Mnoho domácich i zahraničných kliník úmrtnosť dosahuje 15-20%. Niekoľko kliník (Patyutko YI - RONTS- J. Howard a J. Camerom - USA-M. Trede- Nemecko), sa podarilo vyhnúť smrti na základe skúseností z viac ako 100 PRD.

Najväčšia v Rusku skúsenosť chirurgie pre karcinóm pankreasu predstavuje NN Artemyev a kol. (1999) z Petrohradu.

18 rokov, pozorovali 651 pacienta, medzi ktorými 76,5% nádoru bol lokalizovaný v hlave žľazy. PRD sa podarilo uskutočniť v 127 pacientov. Pooperačné mortalita bola 8,7%. Resekability dosiahol 22%.

medzi pooperačné komplikácie nanajvýš dôležité, aby sa krvácanie v oblasti brucha a gastrointestinálne, pooperačné zápal pankreasu, úpadku a pankreato- biliodigestive anastomózy, zápal pobrušnice.

Podľa našich skúseností, pokiaľ ide o adekvátnu drenáž brušnej dutiny zlyhanie anastomózy zriedka vyžaduje reoperáciu alebo mať fatálne následky.

Okrem toho, rozšírené používanie perkutánna punkcia-odvodňovacích zásahov pod ultrazvukovou kontrolou vo väčšine prípadov, účinne eliminovať izolované a tekutiny nahromadenie a vredy.

Znížením frekvencie paliatívnej DA umeleckej dokonalosti chirurgie a intenzívnej starostlivosti nám umožnila v posledných rokoch k zníženiu úmrtnosti z tejto operácie, od 17 do 5%.

S ohľadom na dlhodobé výsledky radikálneho chirurgického zákroku, je potrebné zdôrazniť, že duktálny adenokarcinóm pankreasu, vyznačujúci sa vysokou agresivitou rakoviny, a nepredvídateľné výsledku.

Nedostatok prísnej vzťahu dlhodobé výsledky, formálne charakteristiky nádorového procesu (o dobe prevádzky stupňa ochorenia, morfologické zrelosti nádorovo špecifických molekulárnych jeho vlastnosti genetických a kol.), Objem chirurgia a liečba je obvykle nenájde ešte vysvetlenie a nemá žiadne zákony.

V tomto ohľade je zaujímavé údaje Hans Beger, čo je zhrnuté a skúsenosti držal viacrozmerné analýzy je v 9 svetových lídrov v pankreasu rakoviny chirurgii (Allison D.C.- Cameron J.- Ishikawa O.- Pedrazzoli S.- TRED M. et al).

Je dokázané, že smong veľké množstvo faktorov, vziať do úvahy prežitie po resekcii pankreatoduodenalnoi podstatný nepriaznivý vplyv iba veľkosť nádoru väčšia ako 2 cm, inváziu, že do nádob, objem krvnej transfúzii viac ako 500 alebo 1000 ml, metastázy do regionálnych lymfatických uzlín, nízky stupeň diferenciácie nádorových DNA aneuploidní nádoru, lokalizácia nádoru v tvare háku prívesku.

LND Scale tiež významne neovplyvnila prežitie v dlhodobom horizonte.

Tieto nálezy pochádzajú takmer všetky odborníkmi v tomto odbore. Tak, R. Tsuchiya a N. Fujisava Nagasaki verí vzdialených metastáz medzi naše hlavné miestnou orientačné body - veľkosť nádoru, dokonca klíčenie do kapsúl alebo pankreasu zapojenie regionálnych lymfatických uzlín - nie sú absolútne odraz pokročilé štádium nádoru v bežnom slova zmysle.

Od roku 1986, autori zhromažďujú mnoho prípadov duktálny adenokarcinóm menšia ako 2 cm. Päť-ročné prežitie u týchto pacientov po operácii bola 30,3%. V rovnakej dobe, 5-ročné kumulatívne pooperačný celkové prežitie v rakoviny 1. stupni (bez postihnutia lymfatických uzlín, kapsuly klíčenie, retroperitoneálny a vaskulárne invázie) dosiahla iba 37%.

Na druhej strane, v malom 30% pacientov s rakovinou pankreasu mal postihnutia lymfatických uzlín, 20% klíčivosť kapsúl, 12 a 9%, v tomto poradí, boli retroperitoneálny a vaskulárnej invázie.

Tieto údaje potvrdzujú známu postulát v onkológii "malým karcinómom -. Nie vždy skorú rakovinu" 8 Vzhľadom na to je ešte výraznejší dát predstavuje O. Ishikawa et al. (1996), že medzi 26 pacientov s nádorom je menšia ako 1 cm, je uvedené mieru prežitia 5 rokov iba o 67% z nich.

Je zrejmé, že existuje určitý vzťah medzi fáze nádoru a doba prežitia. Ale len jedna skutočná veľkosť nádoru nie je vyčerpávajúci charakteristické štádium ochorenia. Taký je zvláštnosťou rakoviny pankreasu.

Avšak v chirurgickej liečbe rakoviny pankreasu v posledných desaťročiach boli svedkami značný pokrok. Podľa mnohých zahraničných autorov, je možné dosiahnuť stále rastúcej úrovne 5-ročné prežitie.

Podľa amerického Národného onkologického databanke, ktorá zhŕňa údaje o 18 000 pacientov ukázala, že 5-ročné prežitie u pacientov operovaných je 12 a 4% v non-operovaných (Cameron J.I., 2000).

Podľa N.N.Artemevoy a kol. (1990), priemerná dĺžka života po DA bol 17,4 mesiaca, ale 1-2-tej fázy bez účasti lymfatických uzlín, dosiahol 26,4 mesiaca. Dominantné skupina v počte pacientov s paliatívnej výkonmi mediánom prežitia nemal presiahnuť 6 mesiacov.

Zaujímavé je, že sme pozorovali, že 13 prípadov až do výšky 2 cm hlavy rakoviny pankreasu. Všetci pacienti podstúpili DA. V polovici prípadov metastáz v regionálnych lymfatických uzlín. Iba 4 pacienti žijú dlhšie ako tri roky.

Rozsiahle skúsenosti z chirurgie pre karcinóm pankreasu v ruskom Cancer Research Center nebolo pozorované prežitie 5 rokov v duktálny adenokarcinóm ako štandardné a rozšírený PRD. Podľa Y. Patyutko, púzdra 5-ročné prežitie je väčší ako v dôsledku chýb morfologické diagnózy.

Podľa nášho ústavu, kumulatívne prežitie po 3 rokoch po radikálnej operácii bola 20,3%, a po 5 rokoch je len 2,9%. Stredná doba prežitia v tomto prípade bolo asi 17 mesiacov.

Tak, v súvislosti s rakovinou slinivky brušnej, ako jeden z popredných chorôb onkologických sú teraz široko systém pre včasnú detekciu je potrebné urobiť opatrenia, preventívna kontrola vysoko rizikových skupín, rozširuje dostupnosť radikálnej operácii a kombinovanej liečby.

Vo všetkých vyspelých krajinách, je problém vyriešený po dlhšej časovej rade na štátnej úrovni.

VA Kubyshkin

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno