Poranenie hlavy u detí. poškodenie lebky

Jedným z najdôležitejších a spoločných komponentov TBI u detí sú zlomeniny lebečnej kosti. Ich celková frekvencia dosahuje 27%, a ²/₃ To pripadá na uzavreté poranenia hlavy. V závislosti na lokalizácii poškodené kosti, inú sadu zlomenín, zlomenín bázy a v kombinácii (krytu a základu). Navyše má často poškodené temenná kosť, a potom, v zostupnom poradí, frontálne, výbežok a spánkovej kosti.

Stojan lineárne, rozdrví drvený, rozdrví depresiu (DOJEM, depresia), dekompresie, perforované (slepý prostredníctvom) zlomeniny, a ich kombinácie. Základný zmysel detí majú lineárny, depresívne zlomeniny a zlomeniny bázy lebečnej.

Lineárne zlomeniny klenby

Lineárne zlomeniny lebečnej klenby sú charakterizované nedostatkom vnútorného posunutie do kostnej dosky a sú najčastejšie typ poškodenia lebky u detí. Vyskytujú sa približne u 20% detí s TBI a predstavujú 75% všetkých zlomenín lebky. Najčastejšie poškodené temenná kosť, často so zapojením tylový a čelné. Priesečník línia zlomeniny lebečných stehy naznačuje značný mechanický účinok na hlavu obete a vysoké riziko poškodenia tvrdé plienky.

Obvykle sú stopy lomu mechanickým pôsobením (oderu, opuch, hematóm).

Hodnota lineárne zlomeninu lebečnej klenby kostí u detí po dlhú dobu boli predmetom živej diskusie. To je teraz veril, že lineárne zlomenina samo o sebe nie je veľký klinický význam. Jeho prítomnosť ukazuje iba dostatočne veľkú mechanickú silu nárazu na lebke v dobe zranenia, ktoré by mohli spôsobiť nielen zlomeninu, ale aj iné značne nebezpečné vnútrolebečný poranenia (poranenia mozgu, zlomeniny dura intrakraniálneho gemiorragy). Možnosť týchto škôd musí byť príčinou poplachu a kliník určiť potrebu ďalšieho vyšetrenia dieťaťa (vrátane vizualizácie vnútrolebečného stavu). Osobitný význam lineárne zlomeninu lebečnej klenby kostí mať deti, pretože to môže byť jediným príznakom, eliminuje diagnózu ľahkým zranením.

Pre podozrenie zlomeninou lebky a prítomnosti neurologických porúch detí vykazuje rádiografických alebo CT lebky CSS do tkanív a kostí podmienok. V akútnej fáze sa zvyčajne vykonáva prieskum röntgen lebky dvoma výstupkami (čelné a bočné), v ťažkých prípadoch, bez zmeny polohy hlavy dieťaťa a pohybom röntgenové trubice (Obr. 27-4). Pri podozrení na tylový zlomenín kostí správanie rentgengogrammy zadné polo-axiálne projekciu, a na odstránenie alebo určenie hĺbky priehlbín - Röntgenové lúče tangenta mieste poranenia. Zameriavací obrázkov (orbity od Reza, temporálnej kosti Shyulleru, Mayer Stenversu) sa ďalej vykonáva v niekoľkých dňoch po stabilizácii stavu dieťaťa. Treba mať na pamäti, že poškodenie kraniogramme iba vonkajšie alebo vnútorné kostnej doštičky zriedka detekovaný. Ak sa vám nedarí držať CT alebo CSS vykonávať Echo EG.

Najviac informatívny je CT do tkanív a kostí študijných integrity druhoch úrokov a oblúkových častí lebky. Keď izolované lineárne lebečnej fraktúry a minimálne neurologické poruchy u starších detí sa zvyčajne vykonáva lumbálnej punkcii vylúčiť subarachnoidálne krvácanie. Ustanovenia vyžadujú lumbálnej punkcii pre malé deti s minimálnymi príznakmi, je sporný. V prípade, že lineárny zlomenina v kombinácii s poranenia pokožky hlavy, môže byť chirurgická liečba druhej vykonáva v šatni.

Zvláštny druh lineárnych zlomenín sú takzvané "Zející" (diastatickú) zlomeniny. Sú charakterizované prítomnosťou rozostup medzi lebečnej kosti. Tieto zlomeniny môžu byť vo forme zlomené zvarov alebo prechádzajú kosti. Vyznačujú sa najmä pre dojčatá a možnosť ich výskytu je v dôsledku neúplnej osifikácie kostí lebky a krehkých kĺbov.

Niekedy 2-5 dni po zranení existuje rozpor lomové hrany, v súvislosti s ktorou je odhalené jasnejšie odložené kraniogram-max. Tieto zlomeniny u dojčiat často nevyžaduje chirurgickú liečbu.

Izolované zlomeniny lebky u detí do 3 rokov sú veľmi zriedkavé, ale prechod od línie zlomu trezoru na základni je pozorovaná u 10% prípadov. Tento fakt je potrebné venovať osobitnú pozornosť, pretože Tieto zlomeniny môže mať dôsledky v dlhodobom horizonte poranenia mozgu a vyžaduje rýchlu diagnózu a liečbu.

U detí starších ako 3 roky, odhalil zlomeninu zející je obvykle spojené s významnými neurologických porúch, ktoré určujú ďalšie zásady liečby.

Obr. 27-4. Rádiografia lebky v priamom smere (A) a (B) bočných pohľadoch. Lineárne zlomenina čelné a temenná kosť na pravej strane (1,5-ročného chlapca).

Hoci väčšina intrakraniálnych hematómov nie sú sprevádzané lineárne fraktúr lebky, ich kombinácia je veľmi impozantný. Najbežnejšie lineárne zlomeniny v kombinácii s epidurálnej a epidurálny hematóm, subperiostálnej, najmä keď línie lomu krížia drážky strednej meningeálne tepny alebo žilovej dutín. Dôvodom týchto modrín môže byť zlomovým bodom sám (krvácanie z poškodenej kosti plochy). Pri lineárnej fraktúr lebky a epi-dural hematóm detekovaný viac či menej výrazné a fokálna cerebrálna symptómy. Malo by však byť poznamenané, že približne 5% detí s lineárnymi zlomenín môže byť "chirurgicky významný", pokiaľ ide o hematómov vyskytujúcich klinicky bez príznakov. To je dôvod, prečo deti s lineárnymi zlomenín by malo odkazovať na riziká pre možnosť vnútrolebečného hematómu a všetko, čo potrebujú objektivizáciu štrukturálnych vnútrolebečný štátov (CT, DC, Echo-EG).

Zvláštne a vzácne komplikácie lineárnych zlomenín u detí sú takzvané "Rastúci zlomeniny" (synonymum - "leptomeningeal cysta"). Vznikajú v tých prípadoch, keď zranenie poškodenie nielen lebku, ale aj pevne zvýši ich vnútornej ploche dura mater (TMO). To zodpovedá poškodenie lomové línie. Prvý TM Na chyby vybuhaet pavučinovitý inhibíciu hojenia defektu. Ďalej sa začína vzdúvať mozgu, zvýšenie defektov TMO a vyvíja lokálne tlak na tenké kostí lebky v oblasti zlomeniny. To vedie k nárastu kostnej fraktúry diastáza regiónu. Rastúce zlomeniny sa vyskytujú u menej ako 1% detí s lineárnymi zlomenín, a nachádza sa prevažne v temennej oblasti. Viac ako polovica z týchto úrazov u detí mladších ako 1 rok, a oni sú takmer nezistiteľné u detí starších ako 3 roky. Keď radiographing lebku a CM-craniography odhalil postupný rozvoj zlomeniny. Vo väčšine prípadov sú tieto deti sú k chirurgickej liečbe, ktorý je v plastovom defektu tvrdej plienky a lebky, ako aj vyrezanie prebytočné mäkkých tkanív hlavy v oblasti vytvoreného vydutie. Ako plastový materiál vhodné použiť vyhnilého dura (bábätka - perioste) a pre cranioplasty - materiál pre kosti pacienta (napr., Štiepenie s kosťou alebo úlomky kostí získané z použitia otrepov otvory, ktoré sú utesnené ako oblasti zlomeniny a samotných otrepu otvorom ). V zriedkavých prípadoch, je vydutie v dutine zväčšený leptomeningeal cysta postranné komory, ktorá vyžaduje pred ventrikuloperito-nealnogo systém obtokový ventil priemerný tlak.

Vzácny komplikácie lineárne zlomeninou lebky - traumatické výdute, ktoré sa tvoria v prípade prasknutia TMO a vydutie v jeho vady arachnoidales membránu s časťou nachádzajúci sa v nej krvných ciev. Takéto aneuryzmy sú častejšie zlomeniny lebky alebo depresiou zlomenín.

Na lebky röntgenová snímka lineárny zlomeniny u detí mladších ako 5 rokov je zistený počas 4 až 8 mesiacov, u detí starších - v priemere o viac ako 2 roky. Prognóza lineárnych zlomenín zvyčajne stanovená na základe dynamiky poškodenie mozgu spojené zlomeniny.

depresii zlomenina

Členitého zlomeniny sa vyskytujú, ak sú vystavené lebka podriadeného objektu s relatívne malým povrchom. Na detskom veku tvoria zhruba polovicu všetkých depresívnych zlomenín, a tretia časť - od 5 rokov. Najčastejšie poškodené parietálnej a frontálne kosti. Je nutné upozorniť na otvorené a uzavreté depresívne zlomeniny, pretože si vyžadujú odlišné zaobchádzanie. Otvorených zlomenín sú charakterizované tým, že sa na ne vlasovú pokožku hojenie zranení aponeuróza. Pre uzavreté zlomeniny sú fraktúry, nie je sprevádzaná poškodením mäkkých tkanív hlavy, a v prípade, že sú k dispozícii, a potom sa fascie zostáva neporušená. Uzavreté zlomeniny tvorí približne jednu tretinu všetkých jamôk a zlomeniny sú častejšie u mladších detí. Keď možnosť intrakraniálnej infekcie je nízka. Na rozdiel od lineárnych, depresívne zlomeniny na klinike a prognóza je daná nielen príbuzné fraktúry vnútrolebečné zmeny. Rysy fraktúry môžu významne ovplyvniť neurologické prejavy traumy a priamo určovať politiku liečby. Hlavný význam je lokalizácia a hĺbka úlomkov kostí depresie zlomenín. Tieto údaje môžu byť získané pomocou RTG lebky, kde je často nutné vykonať ďalšie obrazy dotýkajúcej oblasti zlomeniny (obr. 27-5). Schopnosť vyhnúť sa X-ray nakladanie a prevoz dieťaťa poskytuje DC-craniography.

Obr. 27-5. Rádiografia lebky v bočnej (A) a priamkou (B) výstupkov. Depresívne skleslosť zlomenina čelné kosti na pravej strane (chlapec 8 rokov).

Video: Operation - kraniotomie

 Výhody USA-štúdie je príležitosťou na posúdenie nielen stav kostí lebky, ale aj vylúčenie vnútrolebečné hematómov. Najúplnejšie informácie možno získať pri teplote miestnosti, vykonané ako v tkanivách a v kostných ochorení (obr. 27-6). Otázka chirurgickej liečbe nekomplikovaných zlomenín riešených v plánovite, po zmiznutí podliatiny a opuch v oblasti zlomeniny.

Obr. 27-6. Režim CT-obraz v kostnej Dent Impression zlomeniny čelovej kosti na pravej strane (chlapec 5 rokov).

Kŕče v depresívnych zlomenín sú častejšie než u iných typov poškodení kostí lebky. U 10% detí všetkých vekových kategórií s potopenej zlomenín nastať predčasné záchvaty (počas prvých 7 dní po TBI) a 15% z nedávnych záchvatov (po 7 dňoch). U iných typov zlomenín, tieto údaje dosahujú len 4% a 3% v tomto poradí. Častejšie kŕče pri stlačení zlomenín pravdepodobne spojené s poškodením a / alebo podráždenie kôry vytlačené do dutiny úlomkov kostí lebky. Môže posunúť v dutine lebky iba vnútorná kostnej dosky. Kontrolný hrán-niogrammam Tieto zlomeniny môžu byť chybne interpretované ako lineárny zlomenín. CT odhalí len dojem.

Indikácie na chirurgickú liečbu depresií zlomenín sú do značnej miery závislé na umiestnenie a hĺbke priehlbín, rovnako ako celkový stav dieťaťa. Chirurgický hodnota podľa rôznych autorov depresiou majú hĺbku 5 mm do 10 mm.

V prítomnosti poranenia hlavy dieťaťa po starostlivom holení vlasy okolo rany a liečbu s antiseptikami jej okrajov lekár s prstom v rukavici opatrne palpates kosť v oblasti okrajov a spodnej časti rany. Ak je nájdená fraktúra, to nie je robiť žiadne ďalšie manipulácie s výnimkou zastavenie krvácania, dieťa strávi lebka röntgen (rovný, bočné a tangenciálny lúče) a Echo-EG (alebo CSS). V otvorených zlomenín v depresii v USA craniography neefektívne. RT je optimálny režim kostí a tkanív, a tiež umožňuje detekciu cudzích telies v lebečnej dutine (Obr. 27-7).

Jedným z hlavných nebezpečenstiev otvoreného depresívne zlomeniny je možnosť intrakraniálna hematóm (charakteristické, intracerebrálne hematómov). Hoci sú zriedkavé, ich prítomnosť výrazne zvyšuje riziko úmrtia a invalidity. Pre minimálne invazívne, keď sa odstráni, najúčinnejšie je použitie intraoperačnej FF (FF-FF-navigácia a sledovanie fáz odstránenie hematómu). Ak to nie je možné predoperačnej CT štúdie, vedenie Intraoperative FF po odstránení úlomkov kostí poskytuje kvalitatívne hodnotenie intrakraniálnych traumatických zmien.

Špeciálny tvar depresívne zlomeniny - zlomeniny konkávne u dojčiat (podobné priehlbiny v ping-pongové loptičky). Najčastejšie sa vyskytuje v priebehu pôrodu, ale môže sa objaviť v traume a novorodenca. Kombinácia tohto typu zlomenín s vnútrolebečný hematómov alebo akékoľvek neurologické poruchy zvyčajne sa tak nestane. Pretože mnoho z týchto zlomenín sklon k spontánnemu repozície, chirurgická liečba sa používa v nasledujúcich prípadoch: 1) exprimovaný dojem (5 mm) - 2) spojené s odtlačkové neurologické prejavmi alebo príznakmi zvýšeného vnútrolebečného tlaku-3) v prítomnosti CSF subgalealnom priestoru.

Chirurgický zákrok v tomto type zlomeniny je opísaný v diskusii o generickej TBI.

Výtlak konzervatívnej liečby je určený predovšetkým mozgovej lézie súvisiace zlomeniny.

zlomeniny základne

Dieťaťa lebka sa vyznačuje vysokou plasticitou, takže kosti baze lebečných zlomenín u detí vyskytujú oveľa menej často ako u dospelých. Izolované zlomeniny lebky, aby 2,3-5% všetkých zlomenín lebky a kosti sa vyskytujú najčastejšie u detí školského veku. Klinické prejavy sú závislé na lokalizácii zlomeniny. V prípade poškodenia kostí base prednej lebečnej fossa možné periorbitálny opuch, výtok z nosa, strata čuchu. Zlomeniny pyramídy spánkovej kosti môže byť sprevádzaná stratou sluchu, lícneho nervu paréza, výtoku z ucha a krvácanie do stredoušné dutiny. Pre deti je charakterizovaný pozdĺžnym lomu pyramídy, zvyčajne vyvinutý v dôsledku bočného nárazu.

Diagnostika zlomenín lebky základne je najčastejšie na základe klinických dát. X-ray lebky nie je vždy efektívne. Vykonávanie CT a SP v takýchto prípadoch odstraňuje ďalšie poškodenie, najmä vnútrolebečné hematóm. Zlomeniny nie sú ani pri CT v režime kostnej vždy detekované.

Účinnosť antibiotiká ochranného nebola preukázaná u týchto pacientov. Význam identifikácia zlomenín lebky je spojená s nebezpečenstvom komplikácií - fistuly CSF, nasleduje opakujúce sa meningitída, ako aj poškodenie hlavových nervov.

Osobitný problém u pediatrických neurotraumatologie bázou predstavujú zlomeniny predné jamy lebečnej v oblasti svojej obežnej časti. Izolované orbit strešné zlomeniny u dospelých sú veľmi zriedkavé, čo nie je pravda, bohužiaľ, pre malé deti. Nedostatok pneumatized čelné dutiny je strecha obežnej dráhy zraniteľnejšie. V tejto oblasti môže byť lineárne alebo oskolchatye (bez posunu fragmentov, ich ofsetové smerom nadol alebo nahor) zlomenín. Klinicky sa prejaví periorbitálny edém, deformáciu horného okraja orbity a exoftalmom. Často kombináciou tohto typu zlomenín s vnútrolebečné poranenie vyžadovať CT. Iné druhy diagnostiky, ako je Echo EG, rádiografia, CSS, v týchto prípadoch veľmi málo informácií.

Väčšina obežná dráha strešné zlomenín liečených konzervatívne. Avšak, s výrazným posunom úlomkov kostí, kvôli riziku orbitálne mozgu hernie, chirurgická liečba. Navyše, keď posunutie úlomkov kostí potrebných ako intrakraniálne nadol a extrakraniálneho (intraorbitální) pristupuje. V niektorých prípadoch je vhodné použiť Autoplasty defekt základňa kostí lebky štiepi úlomky kostí lebečnej klenby.

V detskom neurotraumatologie mozgomiešnej tekutiny fistula Je to vzácna, ale veľmi nebezpečné komplikácie. Tie sú tvorené, keď zlomeniny baze lebečnej a väčšinou sa vyskytujú u detí po dosiahnutí veku 3 rokov. Medzi hlavné klinické príznaky sa týka spontánny odtok mozgovomiechového moku z ucha alebo do nosa. Liquorrhea sa zvyčajne objaví v budúcom 1-2 dni po poranení. Často existujú ťažkosti pri objasňovaní povahy prepustení z nosa. Biochemické analýzy pomôže vyriešiť prípadné pochybnosti. Glukóza CSF dvakrát menej ako v sére a viac ako v sekréte nosovej a chloridu viac ako v sére. Najjednoduchší spôsob, ako rýchlo rozlíšiť lúhu zo vzorky sekrétu nosovej je "vreckovku". Po vysušení sa šatku v miestach, niektoré suché nosovej sekrécie sa stáva hustejšie tkanivo, ktorá nie je pozorovaný impregnované vreckovku lúhu.

Minor, pokiaľ ide o nosovú liquorrhea často veľmi ťažké odhaliť, a to najmä u detí, ktoré sú v kóme. V takýchto prípadoch je diagnóza zrejmé, keď sa opakujúci zápal mozgových blán, ktorý je hlavným nebezpečnosti fistulas SSR. Použitie antibiotík nepodnikne kroky, aby sa zabránilo týchto infekčných komplikácií.

Po identifikácii liquorrhea dieťaťu po celú dobu v posteli s zdvihnuté konce hlavy. Ak je ucho eliminovaná liquorrhea hlavy otočiť smerom k uchu, z ktorej prúdi do kvapaliny. Je nutné, aby sa znížilo riziko epizód, sprevádzaný dočasným zvýšením vnútrolebečného tlaku (plače, napätého, kašeľ, psycho-motorové nepokoj, kŕče). Často je recidíva liquorrhea po podobných epizód. Našťastie sa tieto aktivity a dehydratácia liečba vo väčšine prípadov umožňujú dosiahnuť vymiznutia liquorrhea počas 1-3 dní. Avšak v prípade, že aj naďalej po dobu dlhšiu ako 3 dni, je nutné uchýliť sa k opakovanému lumbálnej punkciou. Potom, čo sú vytvorené postdural otvoru vpichu v dura mater, cez ktorý dlhú drenážny extradurally CSF. To prispieva k uzavretiu fistuly. S neúčinnosti opakované vpichy vyriešený problém dlhodobej vonkajšiu inštaláciu (vonkajší dlhý tunel bedrovej drenážny) alebo vnútorné odvodnenie (ventriculoperitoneal bypass nízkotlakový systém).

Neúčinnosti týchto opatrení diktovaných potrebou radikálne zásah s plastom defektu v dura mater a kostí. Hlavnou podmienkou pre účinnosť tejto operácie je určiť rozsah liquorrhea. K tomuto účelu sa používajú v režime kostnej CT s tenké plátky (zvlášť účinné ako rekonštrukcia čelné), rádionuklidových technik však najúčinnejšie je s CT cisternography Omnipaque. Žiadny významný rozdiel v incidencii výtoku z ucha rhino- a nie sú označené.

Znaky chirurgického prístupu závisí od umiestnenia v priestore mozgovomiechového moku. Keď poškodený predný jamy lebečnej používaný bikoronar-tý úsek, jednostranné kraniotómie a Intradurální prístup subfrontalny. Ako plastový materiál pre tvrdé plienky aplikovaný perioste, temporálnej fascia lata a väzivového tkaniva. Škáry musia byť vzduchotesné, ako je to možné. Niektorí autori odporúčajú použitie lekárskych lepidiel (napríklad MK-9). Po operácii uložené bedrovej drenáž alebo lumbálna punkcia pokračuje po dobu niekoľkých dní.

Zlomeniny skalné časti spánkovej kosti, sprevádzané výtokom z ucha, utesnené podobným spôsobom ako fistula predné jamy lebečnej. Prístup do priestoru určeného lokalizácie liquorrhea fistuly (v strednom alebo fossa posterior).

Jedným z hlavných príznakov sú zlomeniny baze lebečnej poškodenie kraniálnych nervov. Pre zlomenín predné lebečnej fossa základné dysfunkciou, vyznačujúci sa tým čuchového nervu, ktorý vzniká v asi 7₃ Deti s týmto typom patológie. Posttraumatická strata čuchu môže trvať pomerne dlhú dobu (až 3 roky alebo viac). Našťastie mnohé deti majú tendenciu obnoviť čuch počas prvých 3-4 týždňov po úraze.

Zriedkavé prejavy poranenia hlavy zahŕňali zrakové poruchy spojené s poškodením optických nervov. Priame vystavenie nich je na zlomeniny prechádzajúcimi kanály alebo optických nervov predné skosené procesy. Vo väčšine prípadov, optických nervov dysfunkcia dochádza v dôsledku zranenia alebo nervových porúch mikrocirkulácie to. Za normálnych okolností, zrakové poruchy sa vyskytujú bezprostredne po zranení. Pri oneskorení zrakové poruchy nevyhnutné pre režim RT kosti pre odhad kanála lumen optických nervov. Stanovenie jeho zúženie a rastu poruchy zraku môže vyžadovať chirurgickú dekompresiu zrakového nervu.