Klinická anatómie a fyziológie pažeráka. Metódy štúdia pažeráka

Štruktúra a topografie pažeráka

Pažerák začína na úrovni krčný stavec VI forme, označovanej ako Vchod do pažeráka, a končí na ľavom okraji tela X alebo XI hrudných stavcov forme, označovanej ako kardio. pažeráka stena sa skladá z vonkajšej vrstvy cievnej steny, svalov, submukóznych a slizničnej vrstvy (obr. 1).

PIsa. 1. Vrstvy steny pažeráka (Kupriyanov P. A., 1962): A - rez pischevoda- b - pozdĺžny rez pischevoda- 1 - Muscle Layer 2, 5 - sliznice plášť-3 - správne svalová vrstva sliznice obolochki- 4,7 - submukozálnej Layer 6 - svalovú vrstvu

pažeráka svaly sú tvorené z vonkajšej pozdĺžnej a vnútorné kruhové vrstvy. Pažerák je umiestnený intermuscular vegetatívny plexus. je priečne pruhované svalstvo, v dolnej tretine v hornej tretine pažeráka - hladká myshtsy- uprostred postupného nahrádzania priečne pruhovaných hladkých svalových vlákien. Pri zmene pažeráka do žalúdka svalovej vrstva tvorí vnútorný kardiálne zvierač. Kedy môže jeho kŕče nastať pažeráka obštrukcii s zvracanie zvierač zející.

Pažerák je rozdelený do troch topografickej anatómie oddelenia: krčnej, hrudnej a brušnej (Obr. 2).

Obr. 2. pažerák, čelný pohľad 1 - gortanoglotka- 2 - horný suzhenie- 3 - priemer (STJ) suzhenie- 4 - spodný (bránicový) suzhenie- 5 - srdcový čiastočný 6 - brušné čiastočný 7 - krčná vkladá oddelenie 8 - hrudnej - 9 - membrána

krk, alebo hrdelný, pažerák (7) s dĺžkou 5-6 cm, sa nachádza na úrovni VI a VII krčných stavcov za sebou a trochu vľavo od počiatočnej časti priedušnice. Tu je pažerák je v kontakte s štítnej žľazy. V tejto časti pažeráka sa nachádza za zapischevodnoe priestoru, z voľnej vlákno, šíriace sa mediastíne, pažeráka poskytuje fyziologický mobility. Unity retrofaryngeálnych, zapischevodnogo a mediastinálne priestory prispieva k všeobecným zápaly vypestované z oblasti krku v retrofaryngeálnych priestoru a ďalej dole do medzihrudia. V oblasti krčnej pažeráka vpravo od jeho povrchu priľahlej Pravá opakujúce sa nerv.

hrudný pažeráka (8) sa rozprestiera od horného otvorenia hrudníka a bráničného otvorov 17-19 cm. Tam pažeráka do kontaktu s aorty, hlavné priedušky a zvratného nervu.

Pred vstupom do bránicový otvor na VII hrudného stavca na membránu a pažeráka sa vzťahuje na pravej a zadnej pohrudnice, takže keď ezofagitída vznikajúce v dolnej časti pažeráka, často pozorované pravostranná pleurálna a pľúcne komplikácie.

brucha oddelenie (6) - krátky (4 cm), ako je okamžite prejde do žalúdka. Subdiaphragmatic prednej časti pažeráka sa vzťahuje pobrušnice, ktorý má vplyv na klinický priebeh ezofagitídy v tejto oblasti, ako podráždenie peritonea, peritonitída, ochranný napätie brušnej steny svalu (obrana) a ďalšie.

Veľký klinický význam fyziologický zúženie pažeráka, preto, že je na úrovni ich často uviazol cudzorodých látok a blokády sa vyskytujú vo funkčné potraviny kŕč či jaziev chlopne. Tieto obmedzenia sú tiež v pažeráku koncoch.

top zúženie (Viď. Obr. 2, 2) Je vytvorený ako výsledok spontánny tónu perstneglotochnoy svaly, ktorý ťahá cricoid k chrbtici, tvoriaci určitý typ zvierača. V dospelom hornej zúženie pažeráka je vo vzdialenosti 16 cm od prednej horné rezáky.

priemerná zúženie (3) sa nachádza na križovatke pažeráka aorty a ľavého priedušky. Je umiestnený vo vzdialenosti 25 cm od prednej časti horných rezákov.

spodné obmedzenia (4) zodpovedá bráničného pažeráka otvoru. Svalovej steny pažeráka, sú na úrovni otvoru, fungujú ako otvorenie zvierača počas priechodu bolusu a zatvára po kontakte s potravinami v žalúdku. Vzdialenosť od bránicový pažeráka zúženie do prednej časti horných rezákov, je 36 cm.

U detí je horný koniec pažeráka je pomerne vysoká a je na úrovni krčný stavec V, aj starším pacientom, keď zostupuje do úrovne I. hrudného stavca. dospelý pažeráka dĺžka sa pohybuje v rozmedzí 26-28 cm u detí - od 8 do 20 cm.

Priečne rozmery pažeráka závisí od veku človeka. V krčnej oblasti jeho vôľou v smere predozadnom je 17 mm, priečny rozmer - 23 mm. Vnútorné rozmery hrudnej časti pažeráka, sú: priečny rozmer - od 28 do 23 mm v anteroposteriorním smere - od 21 do 17-19 mm. V 3., bráničné pažeráka veľkosť zúženie priečne sa zníži na 16-19 mm, a pod membránou sa opäť zvýši na 30 mm, tvoriace určitý typ ampulky (ampulky oesophagei). Dieťa 7 rokov vnútorný rozmer pažeráka sa pohybuje v rozmedzí 7-12 mm.

pažeráka krvné zásobenie. V oblasti krčnej pažeráka sú zdroje zásobovania krvou Horná pažeráka artérie, ľavá subclavia a rad pažerákových arteriálnych vetiev, prebiehajúce od bronchiálna tepny alebo hrudnej aorty.

Žilového systému pažeráka Je zobrazená komplexná žilovej pletene. Odtok krvi prebieha v proti prúdu a po prúde žilami sprevádzajúcich tepny pažeráka. Tieto žilovej systémy sú prepojené portokaválnou pažeráka anastomóza. To má veľký klinický význam, ak existuje blokáda žilového odtoku v portálnej žile, čo spôsobuje krvácanie z pažerákových varixov komplikuje. V hornej časti pažeráka kŕčové žily sa môžu objaviť u malígne strumy.

Lymfatický systém pažeráka klinicky určuje vývoj mnohých patologických procesoch ako pažeráka a periezofagalnyh útvary (metastáz, šírenie infekcie, limfostaticheskie procesy). Lymph odvodnenie sa vykonáva buď v pažeráku strane perigastralnye oblasť uzla lymfy alebo do hltanu lymfatických uzlín. Smer letu je určený lymfy šírenie metastáz zónu zhubné nádory pažeráka, a šírenie infekcie v jeho poškodeniu.

inervácie pažeráka. Pažerák dostane nervové vlákna z autonómnych blúdivý nerv a border sympatický trunk. Pažeráka fit kmene opakujúce sa nerv, po prúde vagus nervov, tvoriaci predné a zadný povrch pažeráka parasympatiku plexus. Tu sú nervy vetviť, siahajúce od Horná hranica sympatického kmeňa. Tieto nervy inervujú systém hladkého svalstva pažeráka a glandulární prístroja. Bolo zistené, že sliznice pažeráka je teplota, bolesť a hmatová citlivosť, a v čo najväčšej miere - prechod priestor v žalúdku.

Fyziologická funkcia pažeráka

Pohyb potravy pažerákom - posledná fáza v tak zložitom mechanizme, organizuje dodanie bolus do žalúdka. Akt priechodu potravy pažerákom - je aktívna fyziologické fáza prúdi s určitými prestávkami a začne otvárať vstup do pažeráka. Pred otvorením pažeráka nastane krátke odmlky akt prehĺtaní, pažerák, keď je vstup uzavretý a tlak v nižších zvyšuje časti krku. V okamihu vynálezu je pažeráka tlak bolusu odoslaná na jeho vstup a kĺže v hornej pažeráku reflexogenic zóny, v ktorej sa vyskytuje peristaltika svalovej prístroj.

Prihláste sa do pažeráka odhalila v dôsledku uvoľnenia faryngální-dvanástnikové významných svalov. Ak sa prístup bolusu oznámené kardio a pažeráka bránice otvor čiastočne reflexné, čiastočne v dôsledku tlaku vyvíjaného na pažeráka bolusu v jeho dolnej tretine.

Miera vopred pažeráka potravín závisí na jeho konzistenciu. propagácia jedlo nie je hladký, a spomaľuje alebo zastavuje je prerušený v dôsledku redukčnej zóny a uvoľniť svaly. Všeobecne platí, že husté produkty sú zachované v 0,25-0,5 v aortobronhialnogo zúženie, načo ďalej postupujúce sile peristaltické vlny. Klinicky uvedené obmedzenie sa vyznačuje tým, že je na úrovni častejšie zadržanej cudzie telesá, a poleptanie, keď je hlbší porážka pažeráka steny.

Pažeráka sval systém je pod stálym vplyvom tonického sympatického nervového systému. Má sa za to, že fyziologický význam svalového tonusu je hustá pokrytie steny pažeráka bôľu, ktorý zabraňuje prenikaniu vzduchu do pažeráka a vstupuje do žalúdka. Porušenie toto vedie k fenoménu tónu aerofagii - hltanie vzduchu, sprevádzaný infláciou pažeráka a žalúdka, grganie, bolesti a tiaže v nadbrušku regióne.

Metódy štúdia pažeráka

histórie. V prieskume pozornosti odmeňovania pacienta na prítomnosť rôznych foriem dysfágia, spontánne alebo spojené s aktom prehĺtaní retrosternálna alebo bolesť v epigastriu na grgnutie (vzduchu, potravín, kyslá, horká, zhnité, žalúdočného obsahu v zmesi s krvou, žlče, peny, atď. N.) , Skontrolovať prítomnosť dedičné faktory už prenesených pažeráka ochorenia (cudzie telesá, trauma, popáleniny), a prítomnosť ochorenie, ktoré môže mať určitý význam pri vzniku pažeráka dysfunkcia (syfilis, tuberkulóza, diabetes, alkoholizmus, neurologické a duševné choroby).

cieľom štúdie. To zahŕňa vyšetrenie pacienta, počas ktorého dávať pozor na svoje správanie, reakcie na otázky o pleti, stav výživy, viditeľných slizníc, turgor kože, farbu, suchosť alebo vlhkosť, teplota. Extrémne záujem a vhodný úškľabok na tvári, vynútené polohe hlavy alebo trupu naznačujú prítomnosť bolesť, čo môže byť spôsobené cudzím telesom alebo obštrukcia potravín, divertikulózy, naplnené cukrárske hmoty, emfyzém mediastína periezofagitom a m. n. V takýchto prípadoch je pacient zvyčajne čas, snažil sa robiť žiadne zbytočné pohyby hlavy alebo trupu, zaujíma polohu, v ktorej bolesť na hrudníku (pažeráka), sú znížené.

Uvoľnený stav pacienta a pasívne ukazuje traumatické (mechanické poškodenie, popáleniny), alebo septik (periezofagit perforované alebo cudzie teleso, komplikuje mediastinitida) prúdom, vnútorné krvácanie, v prípade otravy intoxikácie agresívne kvapaliny.

Zhodnoťte farbu kože: svetlo - traumatické shoke- bledosť s žltkastý nádych - rakovinu pažeráka (žalúdočnej) a hypochrómna anemii- sčervenanie tváre - v akútnej vulgárne ezofagite- cyanotická - keď je hromadné procesy v pažeráku a mediastinálne emfyzém (stlačenie žilového systému, porušenie dýchanie).

Pri pohľade krk upozorniť na prítomnosť mäkkých opuchu tkaniva, ktoré môže nastať v priebehu zápalu periesophageal vlákna (odlíšené od angioedému!) Pre kožné žilovej vystužené výkres, ktorý môže indikovať prítomnosť cervikálny lymfadenopatia, opuch alebo divertikul pažeráka. Amplifikácia žilovej vzor na koži brucha ukazuje vývoj Cavo-cava kolaterál vzniknuté v dôsledku stlačenia dolnej dutej žily (mediastinálne nádor), alebo prítomnosť pažerákových varixov ťažko venóznej odtok z portálového systému (cirhóza).

Štúdia lokálnej pažeráka zahŕňajú nepriame a priame metódy. K nepriamej metódy zahŕňajú prehmataním, poklepe a počúvanie hrudníka v projekcii na pischevoda- priamy - rádiografia, Ezofagoskopie a ďalšie. Pohmat je k dispozícii len krčnej pažerák. Nahmatať bočné povrch hrdla, ponáranie prstov do priestoru medzi bočnou plochou a prednej hrane hrtana grudinoklyuchichno-mastoidey svalov. V tejto oblasti môže byť detekovaná tlakové body, zápal ložísk, opuchy lymfatických uzlín, vzduch crepitus emfyzém cervikálny nádor mediastínu, akustické javy počas vyprázdňovania divertikuly a m. N. bicie nástroje Môže byť nastavené aktualizovať bicie tón, ktorý emfyzém alebo stenóza pažeráka stáva bubienkovej tieň, a keď sa nádor stáva tupý. Počúvaním dáva predstavu o povahe tekutiny prechádzajúcej pažerák a polokvapalina, tzv prehĺtanie auscultated zvuky.

metódy ray odkazujú na základnom štúdiu pažeráka. Zobrazovacie umožňuje určiť prevalenciu patologického procesu. S stereoradiografii vytvorenie trojrozmerného obrazu a určenie priestorovej lokalizácie patologického procesu. Roentgenokymography umožňuje registrovať peristaltické pohyb pažeráka a detekciu ich poškodeniu. CT a MRI umožňujú získať komplexné údaje o topografii patologického procesu a na povahe organických zmien pažeráka a okolitých tkanív.

Pre pažerákových zobrazovacích použiť metód umelé kontrast (zavádzanie vzduchu cez sondy do pažeráka a do žalúdka, roztokom hydrogénuhličitanu sodného, ​​ktoré pri styku s žalúdočnej tekutiny oxidom uvoľnenie uhličitého vstupu grganie do pažeráka. Avšak, najčastejšie ako kontrastná látka používaná sentimentálny síran bárnatý . použitie líšia vo svojom stave agregácie radiopakními látok, ktoré sledujú rôzne ciele v prvom rade - náplň definícia pažeráka, jeho tvar, zahŕňajúci Ia lumen priechodnosti a funkcie evakuácie.

Ezofagoskopie To umožňuje priame vyšetrenie pažeráka za použitia pevné alebo pružné Ezofagoskopie fibroskopu. Tým Ezofagoskopie stanoviť prítomnosť cudzieho telesa, jeho odstránenie sa vykonáva diagnostiku nádorov, divertikula, jízvovitých stenózy a funkčné, a prevádzkovať biopsia rad liečebných postupov (otvorenie absces v periezofagite, zavedenie rádioaktívneho kapsule v pažeráku bougienage jazvy stenózy et al.). Na tieto účely sa používajú zariadenia s názvom bronhoezofagoskopii (obr. 3).

Obr. 3. Nástroje pre bronhoezofagoskopii: a - b esophagoscope Haslingera- - esophagoscope trubkou a rúrkového nástavce pre bronhoskopii- - bronhoezofagoskopii Mezrina so sadou rozšírenie trubok- g - extrakčný bronhoezofagoskopicheskie kliešte Bryunigsa, predlžujúce pomocou prechodové muft- D - sada terminálov bronhoezofagoskopicheskim kliešte Bryunigsa - 1 - interkalovaná trubica predĺženie esophagoscope a rozširovať 2 bronhoskopa- funkcie - jeden z výmenných rúrok esophagoscope Mezrina s vloženým v ňom predĺžení trubkoy- 3 - pružná oceľová koľajnica, ktorá je pripevnená k vkladacia trubice na podporu jeho hĺbka esophagoscope rúrku a ťaženie v opačnom smere použitím 4 - periskopy zrkadla smeru lúča vo vnútri rúrky 5 ezofagoskopa- -osvetitelny zariadenie s lampou v nich obsiahnuté nakalivaniya- b - pre elektrické pripojenie osvetľovacie jednotku k zdroju elektrichestva- 7 - 8 rukoyatka- - sadu rúrok pre esophagoscope Mezrina- 9 - Vysúvanie pre upnutie 10 kliešte Bryunigsa- - pazúr špičky Bryunigsa- 11 - Killian v tvare fazule hrot pre extrakciu cudzích Teller 12 - Achen hrot pre extrahovanie igolok- 13 - tip Killian pre odoberanie dutých telies v uzavretej vide- 14 - rovnaký trysky v otvorenej vide- 15 - Killian sférické hrot pre odber bioptických

Ezofagoskopie sa vykonáva rýchlo a rutinne. Nasvedčuje tomu, prvý cudzie teleso, prekážajúce potravy. Podklady pre tento postup sú história, sťažnosti pacienta, vonkajšie známky patologického stavu a X-ray dát. Oesophagoscopy rutina vykonáva v neprítomnosti núdzových označení zodpovedajúcich danému stavu, po kontrole.

Vykonávať Ezofagoskopie v rôznom veku vyžadujú rôzne veľkosti rúr. Napríklad, pre deti do 3 rokov priemeru použitej rúrky 5-6 mm, dĺžka 35 cm, vo veku 4-6 rokov, - trubica s priemerom 7-8 mm a dĺžkou 45 cm (8/45) - detí po 6 rokov a dospelých s krátkou krk a vydrží frézy (horná prognathism) - 10/45, kde vloženie trubice musí rozšíriť esophagoscope do 50 cm sa používajú často u dospelých, a väčší priemer rúrky (12-14 mm) a dĺžku 53 cm ..

Kontraindikácie hornej časti zažívacieho endoskopia s naliehavých situáciách prakticky neexistujúce, s výnimkou prípadov, keď tento postup môže byť nebezpečné závažné komplikácie, ako je napríklad, aby zaviedli cudzie teleso, mediastinitida, infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, mozog, pažeráka krvácanie. Ak je to nutné, je prítomnosť Ezofagoskopie a relatívne kontraindikácie tohto postupu sa vykonáva v celkovej anestézii.

Príprava pacientov na bežnú Ezofagoskopie začať o deň skôr: predpisovať sedatíva, sedatíva, niekedy v noci - prášky na spanie. Obmedzte pitie, eliminovať večere. Oesophagoscopy zvyčajne vykonáva v dopoludňajších hodinách. V deň postupe, potravín a príjem tekutín je vylúčená. Po dobu 30 minút pred zákrokom morfín podávaný subkutánne v dávke zodpovedajúcej veku pacienta (deti do 3 rokov, nie sú naznachayut- 3-7 rokov - prípustné dávky 0,001-0,002 r 7-15 - 0,004-0,006 r dospelí - 0,01 g . Súčasne podkožne atropín-hydrochlorid roztok: deti od 6 týždňov 0,05-015 mg dávky podávať dospelým - 2 mg.

anestézie. Pre nosenie Ezofagoskopie fibroezofagoskopii a vo väčšine prípadov použitý anesteziya- miesto musí iba sprej mazanie alebo sliznicu hltana, hypofaryngu a vstup do pažeráka vhodného anestetika (anilokain, benzokaín, bumekain, lidokaín a kol.).

poloha pacienta. Pre podanie do pažeráka ezofagoskopicheskoy rúrky treba narovnal anatomické krivky chrbtice, zodpovedajúcu dĺžke pažeráka a cervikodorzálnej tváre uhla. Existuje niekoľko polôh pacienta, ako je pronácia (obr. 4). V tejto polohe je ľahšie odstrániť slín úniku do dýchacieho traktu a hromadenie žalúdočných štiav v esophagoscope rúrky. Okrem toho, orientácia je uľahčená v anatomických útvarov gipofaringsa zavedenie rúrky do pažeráka. Zavádzanie endoskopu sa vykonáva pod stálou kontrolou zraku. Pacient je v sede u fibroezofagoskopii.

Obr. 4. Postavenie pacienta v hornej časti zažívacieho endoskopia

endoskopické aspekty Normálny sliznice pažeráka je ružové a vlhké lesk, svit skrz nie cievy. Skladací sliznice pažeráka sa líši v závislosti na úrovni (Obr. 5).

Obr. 5. Endoskopická vzor pažeráka na rôznych úrovniach: 1 - vstup do pischevod- 2 - pischevoda- počiatočné delenie 3 - stredná časť krčnej otdela- 4 - hrudnej dopĺňa oddelenie 5 - čiastočný supradiafragmatických 6 - časť subdiafragmalnaya

Pri vchode do pažeráka, sú dva priečne prehyby, pokrývajúci vstup štěrbinovitý do pažeráka. Ako sme sa presťahovať dolu počet skladov zvyšuje. U patologických stavov farba sliznice pažeráka sa líši: pri zápaloch - žiarivo červené, so stagnáciou v portae - cyanotický. Môže dôjsť k erózii a ulcerácia, edém, fibrínové nájazdy, divertikula, polypy, poruchách vyprázdňovania až k ich úplnému prerušeniu, modifikácie pažeráka lumen vyplývajúce alebo v dôsledku zúžený zjazvenie alebo v dôsledku stlačenia objemovej útvary medzihrudia.

Za určitých okolností a podľa povahy patologického procesu je nutné pre špeciálny spôsob ezofagoskopicheskih: a) krčnej Ezofagoskopie držal s hlbokým zakliesnené cudzieho telesa, ktorých odstránenie je možné obvyklým spôsobom. V tomto prípade použitia esophagotomy krku, pažeráka, pri ktorom sa vykonáva kontrola skrz diery vytvorené v jeho stenke- b) retrográdna Ezofagoskopie To sa vykonáva cez žalúdok po gastrostomickou a slúži k rozšíreniu lumen pažeráka bougienage pri významnej jízvovitých stenóz.

pažeráka biopsia použiteľné v tých prípadoch, keď Ezofagoskopie fibroezofagogastroskopii alebo detekovaných v pažeráku lumen na vonkajšie príznaky nádorové malignity (bez pokrytia jej normálne sliznice).

bakteriologické vyšetrenie sa vykonáva pri najrôznejších mikrobiálne nešpecifickým zápalom, hubové infekcie, konkrétnym ochorenie pažeráka.

Ťažkosti a komplikácie horného GI endoskopie. Počas Ezofagoskopie anatomické podmienky sú priaznivé pre to, alebo naopak vytvoriť určité ťažkosti. Ťažkosti: u starších pacientov v dôsledku straty flexibility v krátkom čase pozvonochnika- shee- narušenie pozvonochnika- prítomnosť krčnej chrbtice vrodených vád (strnutie šije) - s veľmi významnými hornými prednými rezáky, atď. Deti Ezofagoskopie spravovať ľahšie než dospelí. ale často odpor a týkajú sa deti vyžadujú použitie narkózy.

Vzhľadom k tomu, že určité rôzne steny pažeráka krehkosť a drsný zavedenie trubice môže dôjsť k oderu sliznicu a hlbšie poškodenia, ktorá spôsobuje rôzne stupne krvácanie, čo vo väčšine prípadov nevyhnutné. Avšak, kŕčové žily a aneuryzmy spôsobené stagnáciou vo vrátnici, Ezofagoskopie môže spôsobiť silné krvácanie, takže tento postup je prakticky kontraindikovaný u tejto chorobe. Keď pažerákové nádory zakliesnený cudzích telies, hlboké chemické popáleniny drží Ezofagoskopie plná nebezpečenstva perforácie pažeráka múru s následnými vzhľad periezofagita a mediastinitida.

Príchod flexibilné optických vlákien výrazne zjednodušila postup pre pažeráka endoskopie a robil to oveľa bezpečnejšie a viac informatívne. Avšak, odstránenie cudzích telies často nezaobíde bez použitia tuhých endoskopov, ako je pre bezpečné vyhľadávanie, najmä akútna uhlom alebo ostrý, musí najprv zaviesť cudzie teleso v rúrkové esophagoscope a vybratím s ním.

ORL. VI Babiyak, MI Gabby, YA Nakatis AN Paschinin