Fistula CSF

Dva typy:

1. Spontánna: zriedkavo
2. Posttraumatická (väčšinou): 67 - 77% pacientov (vrátane pacientov po chirurgických zákrokoch na spodine lebečnej a transsfenoidnyh operácie):
A. Okamžite
B. oneskorením

U pacientov s výtokom z ucha a nádchy po poranení hlavy alebo opakovaného meningitídy by mal byť podozrivý mozgomiešnej tekutiny fistuly.

Traumatické fistula: sa vyskytuje u 23% všetkých pacientov s CHMT- 60%, z k nemu dôjde v priebehu niekoľkých dní, v 95% prípadov počas 3 mesyatsev10. V 70% prípadov nádchy sa zastaví po dobu 1 týždňa a zostávajúce prípady, spravidla do šiestich mesiacov. Spontánna zánik non-traumatické nádchy bol pozorovaný len v 33% prípadov.

Pomer dospelých: deti 10: 1, do 2 rokov, to je vzácne. Neúrazovou nádcha sa vyskytuje hlavne u dospelých >30 rokov. Strata čuchu je často vidieť v traumatické liquorrhea (78%) a len zriedka na spontannoy11. Výtoku z ucha zastaví 5-10 x D, vo väčšine prípadov (80 - 85%).

fistuly CSF boli nájdené v 8,9% na 101 prípadov prenikajúce poranenia hlavy, ktoré bolo sprevádzané zvýšeným rizikom infekcie v porovnaní s prenikajúce poranenia bez fistula CSF (50% vs. 4,6%). Frekvencia mozgomiešnej tekutiny fistulae po operáciách na spodine lebečnej príde na 30%.

Možné spôsoby zániku likéru

1. bradavkového bunky (najmä po operáciách na PCF, ako sú akustické neurom (NSN)
2. Vzduchové základné kostné bunky (najmä po operáciách transsfenoidnyh)
3. Perforovaná doska / strecha ethmoid kosti (spodná PCHYA)
4. Predná vzduchových komôr
5. štiepanie v prázdnom syndrómu Sella a primárnej úžľabia
6. prúdu BCA
7. fossa Rosenmüller: nachádzajúce sa bezprostredne pod sinus cavernosus môžu byť otvorené na prednej spôsobe rezanie pílou klinu pre poskytovanie prístupu k AA Oftan
8. miesto bočný otvor dočasný kanál kraniofaringealnogo
9. cez kožu za prítomnosti chirurgického alebo traumatické mozgovej príhody
10. hrebeň cez skalné pyramídy časti alebo na vnútornej zvukovodu, a potom dvoma spôsobmi:
A. výtok z nosa: stredného ucha cez nosohltana Eustachovej trubice
B. otorrhoea: cez poškodené bubienka NSP

Spontánna mozgomiešnej tekutiny fistula

Často sa vyskytuje bez povšimnutia. To môže byť zamenené za alergickej nádchy. Na rozdiel od traumatické fistuly, to nemôže byť konštantný, schopnosť rozlišovať pachy je uložená a pneumocephalus vzácne.

Niekedy spontánna mozgovomiešnej fistula tekutina sa môže kombinovať s nasledujúcimi podmienkami:

1. agenéza PCHYA poschodie (dierovaná doska), alebo SCHYA
2. prázdny syndróm Sella: primárny alebo po zásahu transsfenoidálnou
3. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku a / alebo GTF
4. infikované vedľajších nosových dutín
5. nádory: vrátane adenómu hypofýzy, meningiom
6. zachovalé pozostatky kraniofaringealnogo kanál
7. AVM
8. krakovania stremyachka základňa (vrodenej chybe), ktoré môžu spôsobiť, že Eustachovej trubice prostredníctvom výtoku z nosa

PCF:

1. deti: zvyčajne prejavuje meningitída alebo strata sluchu
A. labyrint funkcie (sluchu a rovnováhy) sú uložené: zvyčajne prejavuje meningitom- 3 možnosti pre fistulovou zdvih:
1) cez kanál z lícneho nervu: môžu komunikovať s stredného ucha
2) cez kanál petromastoidalny: arteriálna prekrvenie pozdĺž vzduchových buniek cesty sliznice mastoidey
3) pozdĺž drážky Girtlya (tzv tympanon-meningeálnej drážka): PCF prepája s hypotympanum
B. labyrintu anomálie (so stratou sluchu), jedno vyhotovenie dysplázia Mundine zvyčajne prezentované okrúhlym bludisko / cochle, umožňujúci CSF preniknúť okrúhleho okienka alebo oválneho zvukovodu

2. dospelí zvyčajne vykazuje stratu vodivosti a vodivé serózna výtok, meningitída (často po zápale stredného ucha) alebo mozgovej absces. Najčastejšie sa vyskytuje cez SCHYA. To môže byť v dôsledku arachnoidales granuláciu, ničiť steny vzduchových dutín

Spinálnej: často prejavuje posturálna G / B, v kombinácii s tuhosťou krku a bolesti svalov

Meningitída pri fistula CSF

meningitída Rate v posttraumatickú liquorrhea je 5-10%. Zvyšuje Ak je uložený liquorrhea >7 dní. Meningitída často vyvíja spontánne fistuly. Riziko meningitídy môže byť vyššia pri pooperačnej, posttraumatické, než keď sa pišťal, as na poslednú ICP sa obvykle zvýši, čo spôsobí odtok tekutiny smerom von. Ak sa vám nedarí nastaviť operácie umiestnite vypršania likéru, potom 30% pacientov v pooperačnom období sa objaví liquorrhea, a 5-15% svojho času na rozvoj meningitídu pred liquorrhea zastávky.

Meningitída môže spôsobiť lepiacou zápalový proces v mieste poškodenia, ktoré vedie k zastaveniu liquorrhea.

Pneumokoková meningitída: Pneumokoky sú najčastejšie patogény (83%). Úmrtnosť v týchto prípadoch nižšie ako u pneumokokovej meningitídy bez fistulae CSF (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.

diagnostika

Rozhodnutie, či výtok z nosa alebo výtoku z ucha spojená s fistulou CSF

1. Vlastnosti kvapaliny s podozrením na obsah CSF:
A. Kvapalina čistej vody (pokiaľ nie je infikovaný a nemá žiadne krvné nečistoty)
B. kvapalina nedráždi pokožku a sliznice v nose a okolo
C. pacienti s nádchy pocit, že kvapalina má slanú chuť
D. pokiaľ možno zhromaždiť kvapalinu a určenie úrovne glukózy (Všimnite si, že prúžky pre stanovenie dextrózy v moči príliš citlivý a môže byť pozitívne aj s nadbytkom hlienu). Preskúmať kvapalinu čo najrýchlejšie znížiť fermentácie. Normálna hladina glukózy v mozgovomiechovom moku >30 mg% (meningitída sa zvyčajne znižuje), a v slznej sekrécie tekutiny a slizničnej <5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным
E. &beta-2-transferín: k dispozícii CSF &beta-2-transferínu v režime offline v slinách, slzné sekrécie tekutín a nosovej sliznice (s výnimkou novorodencov a pacientov s ochorením pečene), iba iný zdroj je sklovec oka tekutina. Identifikácia môže byť, keď sa elektroforéza proteínov. Umiestnite do sterilnej nádoby &asymp-0,5 ml kvapaliny balené v suchom ľade a odoslať do laboratória, ktoré môžu spôsobiť túto analýzu
F. «príznak kruh", v prípade, že kvapalina je zafarbená krv prúdi von, ale je podozrenie, že alkohol, kvapkanie je na bielej látky. Vzhľad "dvojitý kruh" (krvné škvrny, ktorý je vytvorený okolo druhej miesto väčšieho priemeru čistej kvapaliny), je považovaný za indikáciu prítomnosti CSF. Starý, ale nespoľahlivý znamenia
2. röntgenové známky pneumocephalus na CT alebo kraniogramme

3. cisternography: endolyumbalnoe podávanie liečiva na rádionuklidovej scintigrafie alebo následné podávanie HF pri teplote miestnosti

4. anosmie dochádza &asymp-5% prípadov lúhu fistuly

5. po operáciách na spodine lebečnej (najmä zahŕňajúci veľkú povrchovú skalný nerv), môže byť psevdorinoreya, možno kvôli nosovej slizničnej sekréciu s poruchou autonómnej reguláciu nosovej sliznice bočné zásahu. Často spojené s upchatým nosom a nedostatkom trhanie na rovnakej strane, niekedy s červeným tvárou.

Lokalizácia lúh fistuly

V 90% prípadov na určenie umiestnenia fistuly lúhu sa nevyžaduje CT cisternography s vo vode rozpustným KV.

1. CT: eliminovať GTF a nádorovú príčina upchatiu mozgovomiechového dráh tekutiny. Urobiť tenké Predné časti cez PCHYA až Sella
A. bez HF (možného): pre stanovenie kostnej anatómiu
B. od I / HF: namiesto expirácie lúhu má obvykle abnormálny KU accumbens dreň (možno v dôsledku zápalu)

2. CT cisternography s kontrolu vody: metódou voľby

3. Review kraniogramme (užitočné len v 21% prípadov)

4. zastarané testy (v súčasnosti používané, pretože z vyššie uvedených):
A. zobrazovania v rôznych rovinách: informatívne v 53% sluchaev- užitočné traumatické liquorrhea
B. rádionuklid cisternography: môže byť užitočné v prípadoch, keď je odtok kvapaliny príliš pomalé alebo vo veľmi malom množstve, že môže byť detekovaný pomocou CT cisternography s vo vode rozpustným HF. Rôzne rádioizotopové lieky, vrátane ľudskej plazmy albumín je označená izotopom jódu a 500 &mu-Kyu DPTA india. Vatové tyčinky umiestnené do nosných ciest (nosové predné strecha, zadný strešný úseky nos, sphene-ethmoidal vrecko stredný priechod, zadné úseky nosa dna) a označené tak, aby bola známa z lokalizácie. Potom endolyumbalno rádioizotop podávať liečivo, obvykle LP. Snímanie sa vykonáva v bočnej, predozadný a zadné projekciou. Pri použití indium skenovaní by malo byť vykonané ihneď po podaní. Po 4 hodinách po podaní opakovaných vyšetrení, pričom sa 0,5 ml krvi na stanovenie aktivitu liečiva v plazme sa odstráni a tampóny. Potom sa jednotlivé doštičky boli umiestnené do nádob a určiť úroveň rádioaktivity vzhľadom k plazme. pomer &le-1,3 sa považuje za normálne, a >1.3 liquorrhea podpísať. Pokiaľ boli identifikované liquorrhea, môžete znova nainštalovať tampóny do nosa a pokračovať v štúdiu, než do nasledujúceho rána.

Cez čelné dutiny mozgovomiechová tekutina prúdi do nosohltana, na rozdiel od fistuly perforovaných platní, vpredu od strednej Skořepa. Keď rádionuklid cisternography fistuly môžu byť detekované v 50% prípadov. Po niekoľkých hodinách isseledovaniya výsledky môžu byť chybné v dôsledku kontaminácie tampónov, ku ktorému dochádza v dôsledku odsávania Radiopreparat krv a akumuláciu v mukóznych žľazách špirálach. Tiež kontaminácie iných podložiek môže byť v závislosti na polohe pacienta
C. endolyumbalnoe podávanie farbiva boli účinné v niektorých prípadoch pri použití indigokarmín alebo komplikácie fluorestseina- minimálne alebo žiadne (metylénovou modrou má neurotoxické pôsobenie, takže ich nemožno použiť)

5. MRI: malé použitie pri posudzovaní mozgovomiechová tekutiny fistuly

CT cisternography s vo vode rozpustným KB

Spôsob výberu sa vykonáva, ak:

1. schopní určiť polohu fistuly s normálnou CT (predná časť)
2. liquorrhea majú klinické príznaky (v neprítomnosti aktívnej liquorrhea miesto exspirácia lúhu nedá určiť vzácny)
3. Existuje niekoľko kostrové vady, a to je dôležité určiť, cez ktorý z nich idú liquorrhea
4. dostupný na konvenčné kostného defektu CT nespĺňa oblasť s vysokou hustotou z mozgovej substancie

technika

Iohexol (ktorý všeobecne nahradil podávanie metrizamid z 6-7 ml 190-220 koncentráciu mg / ml), zavádza do bedrovej chrbtice ihlou SAP №22 (alebo 5 ml úrovne vpichu C1-2). Pacient je umiestnený na bruchu do Trendelenburg polohe -70 ° s ohnutým hrdlom po dobu 3 minút. Pri CT vyšetrení je pacient aj naďalej ležať na bruchu s hlavou pererazognutoy. V rezu 5 mm až 3 mm, s hrúbkou prekrytie (narezané na 1,5 mm, ak je to nutné). Môže vyžadovať ďalšie kroky (koronálnej rezy v polohe na bruchu so zdvihnutou čelo, alebo v polohe, v ktorej je likvoreya- endolyumbalnoe podávanie DF cez Harvard čerpadlo, atď.), Provokovať liquorrhea.

Dávajte pozor na akumuláciu HF vo vzduchových dutín. Jasné porušenie integrity kosti na CT bez unikajúci HF pravdepodobne nie je miesto fistula (porušenie integrity kosti môžu byť čiastočne skryté objem je v priemere pri CT).

MRI: Poskytuje malé dodatočné informácie o lokalizácii fistuly, ale umožňuje lepšie ako CT, bez tvorenia objem PCF, opuch, alebo prázdne sella syndrómu. Obaja CT a MRI vylúčiť GTF.

liečba

V akútnej období pozorovania SCS odôvodnený, pretože Vo väčšine prípadov liquorrhea zastaví na jeho vlastné.

Profylaktické podávanie antibiotík: AB použitie ako profylaktické opatrenie je sporná. boli nájdené rozdiely vo výskyte meningitídy a počtu komplikácií spôsobených nich, u liečených a neliečených pacientov. Riziko chovu rezistentné kmeň je skutočný, a tak sa snažia vyhnúť.

S pokračujúcim posttraumatickej alebo pooperačných liquorrhea

nechirurgická liečba

1. Opatrenia pre zníženie intrakraniálneho tlaku:
A. PR: Pri pobyte v polohe na chrbte môže zmierniť symptómy, ale nedáva žiadne iné výhody
B. Pacient by sa mali vyhnúť namáhanie (priradiť preháňadlá) a fúkanie nos nos
C. acetazolamid 250 mg PO 4 / d pre zníženie likvoroproduktsii
D. obmedzenie zachytávanie tekutiny mierny (pacientov po transsfenodnyh operácií je potrebné starostlivo zvážiť možný diabetes insipidus): 1.500 ml na deň pre dospelého, 75% dennej dennej dávky pre deti

2. Ak je liquorrhea výnosy (poznámka: za prvé tým, CT alebo MRI vylúčiť obštrukčnej GTF)
1) PL: denne do 2 r / d (zníži tlak na atmosférický alebo pred vzídením T / B)
OR
2) konštantný bedrovej drenážne: po podkožnom katétra. Udržujte vznešené postavenie hlavy pri 10-15 ° a umiestnite kvapku v úrovni ramien (ak liquorrhea pokračuje, potom nižšia nižšie). Pacient si vyžaduje monitorovanie v rámci BIT. Ak odvodnenie zhoršila prevádzkový stav pacienta: okamžite vypnúť odvodnenie, umiestnite pacienta v horizontálnej polohe (alebo s mierne zdvihnuté nohy), spustiť prívod 100% O2, generovať CT alebo bočné kraniogramme in situ (aby sa zabránilo usilovnej pneumocephalus vzhľadom k nasávaniu vzduchu)

3. počas prebiehajúceho chirurgickej liečby liquorrhea

chirurgická liečba

Indikácie na chirurgickú liečbu liquorrhea

1. traumatické ak napriek konzervatívnej liečby, liquorrhea pokračuje >2 týždne
2. spontánnej alebo po oneskoreným dobe sa objavili, alebo poranenie hlavy chirurgie v súvislosti s vysokou frekvenciou prevádzky obvykle vyžaduje opakovanie
3. výskyt meningitída

Liquorrhea cez skalnaté časti pyramídy spánkovej kosti

Liquorrhea môže prejavovať výtokom z ucha alebo výtok z nosa (prostredníctvom Eustachovej trubice).

1. po operácii na zadnej jamy lebečnej: liquorrhea ošetrenie po odstránení HCH
2. po zlomeniny mastoid: možno pristupovať prostredníctvom rozšíreného mastoidektomie

Liquorrhea cez perforovanou doskou / streche ethmoid

Extradurální prístup: Zvyčajne je výhodné ORL chirurgov. Pri vykonávaní kraniotómie v čelnej oblasti, by mali byť použité Intradurální prístup, pretože TMO na spodnej PCHYA oddelenie je takmer vždy rozbité, a potom to môže byť ťažké určiť, či je detekovaná diskontinuita TMO iatrogénnou, alebo je pravda, miesto fistulas SSR. Pre určenie polohy intraoperačnej expirácie lúhu možno použiť endolyumbalnoe podávanie svetelný farbivo v zmesi s CSF (POZOR: farba je nutné zriediť alkohol, aby sa znížilo riziko vzniku záchvatov).

Intradurální prístup: obvykle metódou voľby (s výnimkou po liquorrhea transsfenoidnyh operácie, pri ktorých sa používa extradurální prístup transsfenoidny). V prípade, že lokalizácia fistula nemohol byť stanovený pred operáciou pomocou bifrontalny prístup.

Všeobecné strojárstvo intradurální prístup:

Pre uzavretie defektu kostí, ktoré používajú kúsky tuku, svalov, chrupaviek a kostí.

Pre uzavretie defektu pomocou TMO kúsky fascia lata, temporalis svalu alebo perioste.

Keď sa výtok z nosa, v prípade, že miesto po uplynutí lúhu nebolo možné určiť pred alebo počas prevádzky, je potrebné, aby sa zasunutím dierovaná doska a základná sinus. Za týmto účelom sa cez hrb, rozdeľte TMO Turkish sedla vŕtať kosť sa dostať do hlavného pazuhu- odstrániť hlienovej zátky alebo sínusový zdola tamponáde používať tuk.

Po nasledujúce kroky: Používať bedrovej mozgov po operácii je sporný. Niektorí autori sa domnievajú, že tlak CSF posilňuje tesnenia vyrobený. Ak je ešte použitý vypúšťací nainštalovať odkvapkať v úrovni ramien po dobu 3-5 dní.

Ak existuje zvýšený vnútrolebečný tlak, alebo GTF rýchlosť možnosť inštalovať zmiešavača (LPSH alebo IPS).

Liquorrhea cez hlavný dutiny (vrátane liquorrhea po transsfenoidnyh operácie)

1. LP 2 r / d alebo trvalé bedrovej odvodnenie do doby, než tlak >150 mmHg alebo CSF je ksantohromnoy
A. pokračuje ak liquorrhea >3 dni, aby zapojením hlavného sínus a pterygopalatina vrecká tlstý kúsky, svalov, chrupaviek a / alebo fascia lata (a tamponáda sinus dosť, je potrebné rekonštruovať sella podlahu). Niektorí autori námietky proti použitie fragmentov svalu, pretože môžu hnisať a zmenšiť. Udržujte LP alebo trvalý bedrový mozgov pre 3-5 po operácii
B. pokračuje ak liquorrhea >5 dní: lyumbo-peritoneálnej shunt (spočiatku vylúčiť obštrukčná GTF)

2. zložitejšie chirurgické prístup: vnútrolebečné (intradurální) k strednému SCHYA

3. Ak chcete posúdenie uskutočniteľnosti injekcia transnazální fibrínu lepidlom v ephippium v lokálnej anestézii

Greenberg. neurochirurgie

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno