Gynekológia a pôrodníctvo

Cmong chorobám peredayuschihsyapolovym spôsob zvláštny význam papilomavírus infekcie (PVI) pohlavných orgánov, ktorý je pôvodcom ľudského papilomavírusu (HPV). To je spôsobené tri hlavné aspekty. Po prvé, je frekvencia infekcie je vysoká. Počet infitsirovannyhv celom svete v posledných desiatich rokoch sa zvýšil o viac ako 10-krát [1]. Po druhé, PVI je veľmi ťažké diagnostikovať, osobennoee latentnej forme, v ktorej, bez ohľadu na prítomnosť vírusov, morfologické zmeny v tkanivách nepozorovateľné [2]. Viac ako 15% žien zistilo HPV krčka maternice, aj keď klinické príznaky ochorenia bol neprítomný. [3] Po tretie, HPV je považovaný za príčinný faktor vo vývoji maternice rakasheyki [4]. Vo svete je rakovina krčka maternice vtoroemesto u rakoviny u žien [3, 4].
Diagnostické metódy na identifikáciu PVI, mogliby zvýšiť účinnosť primárneho a sekundárneho skríning krčka rakasheyki [5]. Osobitná pozornosť je príčinou moderných metód pre diagnostiku latentné PVI a včasné krčnej predrakovyhporazheny.
PVI rozdelená do klinickej, subklinické a latentnuyuformy [6]. Klinická PVI je dôvod sootvetstvuyuschihsimptomov pacienti a viditeľné "voľným okom".Proyavleniem klinické formy sú genitálne bradavice (condylomata, ploché bradavice alebo endofytickými) [1, 7].
Subklinického forma nesprevádza príznaky, ale mozhetbyt diagnoctsirovana pri kolposkopii alebo mikroskopické issledovaniitkani [8, 9]. Morfologické zmeny v cervixu, vyzyvaemyeVPCh predstavujú spektrum prekanceróznych lézií, čo sa označuje ako krčnej intraepitelialnayaneoplaziya (cervikálny intraepiteliálna neoplázia - CIN) alebo dysplázia [10], ktorá sa môže vyvinúť karcinóm z dlaždicových buniek. Klasifikácia navrhnuté amerického Národného inštitútu pre výskum rakoviny (Bethesdasystem, V roku 1988, revidovaná v roku 1991), zaraďuje dlaždicové intraepitelialnyeporazheniya (dlaždicové intraepiteliálnej lézie - SIL) do dvoch kategórií: s nízkou a vysokou závažnosťou (nízka & vysokého stupňa) [11] .Kletochnye elementy, ktoré sú ťažko zaradiť, imenuyutsyakak atypické dlaždicové bunky neurčitého významu (atypické dlaždicové bunky nejasného významu - ASCUS). Ploskokletochnyeintraepitelialnye nízka lézie zmeny závažnosti obedinyayuttsitologicheskie naznačujú mierne dysplázia (Cini) a HPV-indukovanej morfologické zmeny (koylotsitoticheskayaatipiya) [11]. SIL vysoká závažnosť zahŕňajú mierne dysplázia (CIN II), ťažkú ​​dyspláziu a karcinóm in situ (CIN III). SILvysokoy závažnosť vzácne [10]. Hoci SIL vysokoystepeni gravitácie častejšie postupovať k rakovine porovnaní nadobudnú novej sily nízkej závažnosti, môžu spontánne ustúpiť, a to aj v prípade, že boli nazývané sérotypov HPV Vysoko rizikové (16,18 iné) [12]. Viac ako 25% žien s low-grade SIL je pozorovaná SIL progressiyav vysokú závažnosť po dobu 4 rokov [2]. V dôsledku toho v subklinickej forme PVI je dôležité diagnostikovať rad krčnej morfologicheskieizmeneniya.
Latentné forma nemôže byť diagnostikovaná kolposkopických, histologicky a cytologicky [8, 9]. Avšak, prítomnosť VPChv cervikálny biopsia s latentnou infekcie môže opredelitpo prítomnosť DNA vírusu [13]. Pre tento účel sa najčastejšie primenyayutsyasleduyuschie techniky: polymerázová reťazová reakcia (PCR), hybridný zachytenie (metóda založená na hybridizácii v roztoku) [14, 15]. Tieto metodypozvolyayut určiť sérotyp vírusu, to je dôležité pre rozvoj prognozadalneyshego ochorenia.
metódy diagnostiky PVI možno rozdeliť na klasický vrátane metóda cytologické gistologicheskoeissledovanie biopsiou kolposkopiu, stanovenie protilátok k VPChi moderné metódy neamplifikatsionnye delia na: (Southern blot, dot blot, in situ hybridizácia situ, PCR) iamplifikatsionnye: Hybridné zachytávanie.
Najvýznamnejšie vlastnosti diagnostický skríning testadlya sú citlivosť, prijateľnosť, výkon legkostv, dobrú reprodukovateľnosť, bezpečnosti pri použití nízkych nákladov [10]. V tejto súvislosti je, že nie všetky z nich metodypoluchili rozšírená a to ako v Rusku, tak v zahraničí.
Najviac plne spĺňa tieto požiadavky tsitologicheskoeissledovanie.
Cytologické vyšetrenie. V zahraničí ispolzuetsyaokrashivanie Pap ster (Pap-test), [8]. To issledovaniepozvolilo výrazne znížiť úroveň rozvoja rakoviny krčka maternice, a to najmä v rozvinutých krajinách [16, 17]. V našej krajine rasprostranenookrashivanie metódou steru Romanovský - Giemsa [8]. Použitie cytológie screening, aby sa vyžadujú uglublennogoizucheniya.
Kritérium PVI cytológie prítomnosť krčnej mazkovyavlyaetsya ňom koylotsitov (bunky s veľkým jadra prosvetleniyavokrug zóna) a diskeratotsitov (bunky so zvýšenou tmavo piknoticheskimyadrom zrohovateným povrchovými vrstvami viacvrstvovej ploskogoepiteliya) [9, 11].
Ale nemali by sme zabúdať nasledujúce podstatné nedostatkahtsitologicheskogo štúdie: 1) analýza umožňuje diagnostsirovattolko klinické a subklinické formy infektsii 2) cuschestvuetvozmozhnost výskyt falošne negatívnych výsledkov pri nalichiiploskokletochnyh intraepiteliálnej ušľachtilej lézie (v steru páde často povrchových dlaždicových buniek, a je možné pozorovať v koylotsitoatipiya mnogosloynogoploskogo hlbšie vrstvy epitelu) - 3) citlivosť cytológia metodovdlya bnaruzheniya cervikálny lézie v rozmedzí od 50 do 80%, čo môže byť čiastočne kompenzovaná opakovaním cherezkorotkie intervaly skúšobné [6, 10].
Kolposkopia. Pri určovaní cytologických mazkediskarioticheskih bunky potrebujú colposcopy issledovanies pre potvrdenie alebo vylúčenie existencie predrakovogoporazheniya [11].
Genitálne bradavice majú charakteristický kolposkopicheskuyukartinu. Porážka je belavá epiteliálne obrazovaniyas prstovité výrastky dáva im zle formu.Naibolee dôležitým diagnostickým kritériom je prítomnosť výrastky pravilnoykapillyarnoy sieť, ktorá je detekovaná po lézie obrabotkimesta 3% roztoku kyseliny octovej [6, 9].
Kolposkopia je považovaný za najcitlivejší klinicheskiymetod určujú subklinické MOC [11]. Keď PVI subklinicheskoyforme atypický krčnej transformácie zóna harakterizuetsyatakimi kolposkopických obrázok ako aceto-bielych lézií, mozaika, leukoplakia punktatsiya alebo [9]. Subklinického forma PVImozhet byť odlíšené od intraepiteliálna neoplázia nasleduje kritériá: lézie môžu mať vynikajúce biely, vráskavý povrch, malé mezhkapillyarnye vzdialenosť medzi chetkuyugranitsu lézií a okolitých tkanív atipicheskiesosudy [9, 11]. Avšak aj pre skúseného kolposkopista differentsialnayadiagnostika subklinické PVI a CIN I sa môžu zatrudnitelnoy.Prinyato predpokladať, že jeden z rysov plochej bradavice yavlyaetsyaneravnomernoe absorpcie epitelu vodného roztoku Lugolov to chtootlichaet z atypických epitelu bez glykogén obsahuje [1].
Podľa G. Gross a R.Barrasso [11], kolposkopiu môže rassmatrivatne ako diagnostické metódy, ale ako veľkosť výskum pozvolyayuscheeotsenit lézie a jeho umiestnenie na hranici ploskogoi cylindrického epitelu, zriedkavo používané diagnosticheskuyukonizatsiyu a vylúčiť invazívne rakovinu. Okrem toho, kolposkopiyaispolzuetsya pre diagnostické biopsie v oblastistyka vrstevnatej skvamocelulárneho a cylindrického epitelu, najviac tvrdý-k-TEV preskúmanie krčkovej oblasti.
Vedenie kolposkopických orientovaného biopsiu pozvolyaetuvelichit diagnostickú presnosť prekancerózne cervikálny Matkin 25% [11].
Histologické vyšetrenie. Histologická krčnej issledovaniiporazheniya zriedka homogénna a môže nablyudatsyavse stupeň zmeny dysplastické [11]. Subklinické formaPVI sprevádzané také morfologické rysy kakakantoz, hyperplázia bazálnej a parabazálnych vrstvy buniek epitelu mnogosloynogoploskogo, para- alebo hyperkeratóza, bunkový atypiu elementys koylotsitoticheskoy [9]. Tieto kritériá harakterizuyutsyaraznoobraziem o diagnózu subklinickej PVI.Ob To je znázornené neprítomnosťou konsenzuálne priissledovanii bioptirovannoy tkaniva [7].
V prípade, že morfologické znaky malignity ukázali, že zmena charakteristiku AAH sa zníži (napr koilocytóza, kapsidový antigén produkcie), vzhľadom k tomu, patológie DNA (aneuploidie) a zvyšuje počet abnormálne mitózy [11].
Detekcia HPV protilátok. Detekcia sa tým, že bovinná papilloma vírus (ktorý môže byť uložený v tkanivovej kultúre) imeetobschie HPV antigénnych vlastností, vedie k možnosti ispolzovaniyashirokogo spektrum virusnyhproteinov protilátok na potvrdenie prítomnosti cervikálnych sterov a biopsia [17].
Štúdie vykonané v posledných rokoch nemá opredelitantitela na určité sérotypy HPV, rovnako ako seroreaktivnyeoblasti v príslušných proteínov [18]. Keď PVI klinicheskoyforme zistené protilátky HPV typu 11 v sére patsientovs genitálnych bradavíc a hrtana papilómy. U HPV tipov6, 11, 16, 18 a 33, infikovať genitálie, Bolo identifitsirovanyseroreaktivnye oblasť vnútri L1 a L2 proteíny [17, 19]. Krometogo, ktoré možno identifikovať séroreaktivity v oblasti E4 a E7 proteíny HPV [19].
Detekcia HPV DNA (molekulárna biológia).V súčasnej dobe používajú hlavne dva základné test: PCR a metodHybrid snímania [16, 20]. Hybrid Zachytiť metóda bylarazrabotana technologická firma "Digen" (US), takže ho inogdanazyvayut "Digen-test", Skladá sa v DNA hybridizačného roztoku s následnou sorpciou na polisterolovoy dosky [20] .S použitím týchto testov bolo možné určiť viac chem70 rôznych typov HPV, ale iba karcinogénna typy [3] na klinikách yavlyaetsyavyyavlenie sľubné. Zastarané testy takiekak Southern blot a Dot blot, boli len zriedka. [21]
Hodnotenie klinickej aplikácie skríningu diagnosticheskihmetodov

   HPV DNA môže byť určená po sekvencii zvýšení genovvirusnoy pomocou PCR [20]. Metóda osnovannyyna PCR je v súčasnej dobe najrozšírenejšie detekuje od 10 do 100 kópií HPV genómu. Jednou z podmienok, ktoré určujú účinnosť tejto metódy je vyberte priamo optimalnyhnukleotidnyh, ktorá je spojená s určitými trudnostyamiv našej krajiny. PCR produkty boli stanovené tipospetsificheskimizondami pomocou dot blot hybridizácia, blot gibridizatsiiili Southern ELISA (enzyme-linked ImmunoSorbent assay), na poliesterolovyhplanshetah [20].
Citlivosť na báze PCR (napr., Reverzný transkriptázy polymerázovej reakcie) je tak veľká, že pozvolyaetopredelit onkogénne E6 a E7 transkriptov HPV typu 16, aj v krčnej tehsoskobah, ktoré neboli určené displasticheskieizmeneniya epitel [22].
Moderné, takzvané sendvičové hybridizácia v roztoku založeného na ELISA (enzyme-linked ImmunoSorbent assay), je stále k dispozícii (Hybrid snímanie test). Tento test je schopný rozlíšiť prítomnosť VPChserotipov "s nízkym rizikom" a "s vysokým rizikom"malígne ochorenie [14]. Hybridizácia in situ sa môže vykonávať bez čísla uvelicheniyaili génov vírusovej DNA. Tento spôsob pozvolyaetopredelit miesta vírusového genómu v infikovaných bunkách a vírus topograficheskuyulokalizatsiyu [14, 21]. Avšak, tieto biologické testy sistemyyavlyayutsya drahé.
Diagnostické metódy sú uvedené ako zjavné výhody a nevýhody. V súlade s tým, najvhodnejšie pre skriningayavlyayutsya troch testov: cytologické, kolposkopické a HPV testirovaniemetodom hybridizácia [10]. Mnoho autori odporúčajú kombinirovatdannye metód, v závislosti od klinickej situácie [5, 10]. HPV testirovaniesamo sama o sebe môže byť považovaná za alternatívnu test priustanovlenii primárnom skríningu stratégie [10]. J. Cox a spol. [23] Navrhujú pomocou testovania HPV v kombinácii s tsitologicheskimtestom v primárnom skríningu, aby sa znížilo riziko straty SIL porazheniytipa vysokej závažnosti a rakovinu. Tak, screening kontseptsiyapervichnogo Je to takto:
• Používajte iba cytologické diagnózy zhenschinmolozhe po dobu 30 rokov,
• HPV testovanie a cervikálna cytológia steru žien starších ako 30 rokov.
Takáto politika je dané skutočnosťou, že ženy molozhe30 rokov, viac ako 70% z lézií spôsobených HPV spontánne vymizne, zatiaľ čo u žien stredného veku, v spojení s persistentsieyvirusa, lézie významne ustúpila menej [10].
Pri vykonávaní sekundárnej screening, okrem tsitologicheskogoissledovaniya, osobitnú úlohu kolposkopiu. To je vzhľadom k vozmozhnostyukolposkopicheskogo subklinicheskoyPVI určiť rôzne kroky, vrátane nízkej SIL lézie závažnosti. Pri teste etomprimenenie HPV umožňuje identifikáciu zhenschins SIL nízku závažnosť, ktoré majú vysoké riziko závažnosti porazheniybolee [10, 21].
Klinické využitie diagnostický skríning metodovmozhet byť považovaná na základe piatich štúdií provedennyhv USA v rokoch 1995 - 1996 gg. [21]. Pre štúdium boli vybrané od pacientov ploskogoepiteliya atypické bunky neurčeného významu (ASCUS) alebo ploskokletochnymiintraepitelialnymi lézií (SIL) nízke závažnosti, cytologicky potvrdená. Súhrnné výsledky v tabuľke issledovaniyapredstavleny. Osobitná pozornosť bola venovaná na chuvstvitelnosttestov u CIN, ktoré boli potvrdené kolposkopia.
Ako je vidieť z tabuľky, citlivosť Pap testy ekvivalentnachuvstvitelnosti hybridizácia v roztoku. Zatiaľ čo niektorí issledovaniyapokazyvayut výhodu Pap sterov, druhá - metóda gibridizatsii.Vo všetkých štúdiách kombinácie Pap testu a hybridizácie rastvorebyla efektívne než použitie každej metódy zvlášť. citlivosť Ihkombinirovannaya bola 95%, čo je veľmi vazhnodlya skríning rakoviny krčka maternice. Aj keď je Kolposkopia naiboleechuvstvitelnym metóda pre určenie dysplastické porazheniytrebuetsya 30% viac opakovaní kolposkopických štúdií než v iných metód [14, 15, 23 - 25].
To znamená, že dostupnosť metód amplifikácie diagnostikiVPCh možné hodnotiť potenciálnu úlohu testovania HPV v klinicheskoypraktike. Toto hodnotenie je schopnosť prognozirovaniyaprotsessa tok AAH kvôli identifikácii nízko a vysokoonkogennyhserotipov HPV.
Súčasné prístupy k diagnóze papilomavírusu infektsiigenitaly založený na kombinácii klasických metód: výskumov a kolposkopické tsitologicheskogoi moderné testirovaniyametodom HPV hybridizácie v roztoku, ktorý umožňuje v podstate uvelichiteffektivnost primárnom a sekundárnom skríningu rakoviny krčka maternice.

Referencie:

   1. Rogovskaya SI HPV infektsiyagenitaly. Symptómy a liečba. krčnej ochorenia. Klinicheskielektsii. M. 1997- 46 až 51.
2. IARC monografie o hodnotení karcinogénnych Risksto ľudí. Ľudské papilomavírusy. Vol. 64. Lyon: IARC, 1995.
3. Franco EL, Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A.Epidemiology cervikálny Human PapillomavirusInfection. V: Franco E. & Mosonego J., editori. Skríning a prevencia nového Developmentsin rakovine krčka maternice. Oxford: BlackwellScience. 1997: 14-22.
4. Critchlow CW, Koutský LA. Epidemiology ľudského papillomavirusinfection. In: Mindelo A., editor. Genitálne bradavice. Human papillomavirusinfection. London. Edward Arnold. 1995: 53 až 81.
5. De Vlk CJM :. Organizácia a Resalts krčnej CanserScreening v Európe za posledných 20 rokov. V: Franco E. &Mosonego J., editori. new DEVELpments v cervikálneho skríningu a prevencie. Oxford: Blackwell Science.1997: 209-19.
6. Krasnopolskiy VI, Radzinsky VE, Buyanova SN ManuhinI.B., Kondrikov NI Patológia pošvy a krčka maternice. M :. Medicína, 1997,128-35.
7. Golovin LI Kolposkopických a cytologické otsenkaploskih bradavice a ich súvislosť s intraepiteliálnej neoplázii sheykimatki. Diss. Na soisk. Ouch. Art. cand. med. Sciences - C-II. 1994.
8. Prilepskaya VN Vek krčnej rysy. Sovremennyemetody diagnostika cervikálny patológie. Akusha. a gin.1998-6: 51-4.
9. Prilepskaya VN Rogovskaya SI, EA Mezhevitinova sprievodca Kolposkopiya.Prakticheskoe. Moskva, 1997.
10. Coutlee F, Mayrand MH, Provencher D. budúcnosť HPVtesting v klinických laboratóriách a appliedvirology výskum. J. Cl & Diagne Virola 1997-8: 123 až 41.
11. Gross GE. & Barrasso R. Humman papillomavírus Infection.A Clinical Atlas.1997.
12. Sach KV, Kessis TD, Sach F, et al. Ľudský papillomavirusinvestigation pacientov s cervikálnou intraepiteliálnej neoplasia3, z ktorých niektorí postupovali invazívne canser. Int J Gynecol Pathol1996-15: 127-30.
13. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevaha humanpapillomavirus v krčnej canser: celosvetová perspektíva. JNat Canser Inst 1995-1987: 796-802.
14. Wright TC, Sun XW, Koulos J. Porovnanie vedenie algorithmsfor vyhodnotenie žien s nízkym stupňom cytologických abnormalities.Obstet Gynecol 1995-85: 202.
15. Ferenczy A, Franco E, Arseneau J, et al. Diagnostické perfomanceof Hybridné zachytenie ľudský papilomavírus deoxyribonukleová kyselina assaycombined s cytologické štúdie kvapaliny na báze. Am J Obstet Gynecol1996-175: 651.
16. Ferguson AW, Svoboda-Newman SM, Frank TS. Analýza humanpapillomavirus infekcie a molekulárnej zmeny v adenocarcinomaof krčka maternice. Mod Pathol 1998-1911 (1): 11-8.
17. Dallner J. Tvorba protilátok proti odozvy na definovanej HPV epitopy incervical neoplastických. Papillomavírus Rep 1994-5: 35-41.
18. Meschede W, ZUMBACH K, Braspenning J, et al. Antibodiesagainst skoré proteíny Huma papilomavírusov ako diagnosticmarkers pre Invasive cervikálny canser. J Clin Microbiol 1998-1936: 475-80.
19. Volpers C, Sapp M, Komló CA, Richalet Secordel P, StreeckRE. Vývoj špecifické pre určitý typ a krížovo reagujúcich serologicalprobes pre menšie kapsidový proteín ľudského papilomavírusu type33. J Virola 1993-1967: 1927-1935.
20. nidle Aj, Greinkeho C, ZAHMÚ DM, Stockfletha E, Hoyer H, Schneidera. Ľudský papilomavírus distribúcie v cervikálnych tkanivách differentmorphology ako je určené hybridný zachytiť testu a PCR. Int J Gynecol Pathol 1997-1916 (3): 197-204.
21. Lrincz AT. Metódy hybridizácie DNA a ich ClinicalApplicability na detekciu ľudského papilomavírusu. V: Franco E.& Mosonego J., editori. Nový vývoj v oblasti rakoviny krčka maternicecreening a prevencia. Oxford: BlackwellScience. 1997: 325-37.
22. Sotlar K, Selinka HC, Menton M, Kandolf R, Bultmann B.Detction ľudského papilomavírusu typu 16 E6 / E7 onkogénu transcriptsin dysplastických a nondysplastic krčka poškriabaním nested RT-PCR.Gynecol Oncol 1998-69 (2): 114- 21.
23. Cox JT, Lorincz AT, Shiffman MH et al. Ľudská papillomavirustesting hybridný zachytenie sa zdá, že sú užitočné v triaging womenwith diagnózu cytologic atypického skvamocelulárnym undeterminedsignificance. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 946.
24. Hatch KD, Schneider A, Abdel-Nour MW. Vyhodnotenie ofhuman testovanie papilomavírusu na strednom a vysokým rizikom typesas triedenie pred kolposkopia. Am J Obstet Gynecol 1995-172: 1150.
25. Hall S, Lorinz A, Shah F, et al. Ľudský papilomavírus DNAdetection v cervikálnej vzorky hybridnej zachytávania: correlationwith cytologických a histologických diagnóz dlaždicových intraepitheliallesions z krčka maternice. Gynecol Oncol 1996-62: 353.