Onkologiya-

EB Kampova-Field, SM krajčír

Cancer Russian Research Center. Blokhin RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Skratky: rakovina prsníka - rakovina prsníka, RMZHAB - rakovina prsníka assotsiirovannyys beremennostyu- RMZHNAB - rakovina prsníka nie je spojený s tehotenstvom-HT - himioterapiya- rádioterapia - rádioterapia.

RMZHAB pozorovaná v 0,03% prípadov u tehotnej (1) a 0,2-3,8% pacientov s rakovinou prsníka (2). Pod RMZHAB chápať náhoda v čase zistenia tehotenstva rakoviny prsníka, alebo detekciu rakoviny prsníka na pozadí laktácie, pozdneeodnogo rok po ukončení tehotenstva. Tehotenstvo mozhetsnizhat riziko vzniku rakoviny prsníka, a môže vyvolať násilné progressirovanieetoy nádor. Potenciálny škoda z chorej ženy plod je spojené predovšetkým so silným vplyvom endokrinný nádoru. Dlyaploda škôd - je často iatrogénnou efekty z chemoterapeutickej lieky ginekologado kyretou. Metastatickej rakoviny prsníka u porazhenieploda opísaná, aj keď bol u melanómu a lymfómu pozorovaný (3).

1. Ochranný účinok tehotenstva

Vek pri narodení prvého dieťaťa - známy faktorom ovplyvňujúcim zabolevaemostRMZh. Takže ženy, ktorí mali neskoré narodení prvého dieťaťa (vek starshe30 ov), alebo nemali narodenie vôbec, je riziko vzniku rakoviny prsníka o 2-3 razavyshe než tí, ktorí porodila 20 rokov (4). Každý nasledujúci narodenia vo veku 30 rokov v sprievode ďalšieho zníženia razvitiyaRMZh rizík (5). Riziko rakoviny prsníka pred dosiahnutím veku 40 rokov na 5,3 razavyshe žien, ktoré porodili vo veku >30 rokov v porovnaní s 20 rokov rozhavshimido (6). Pôrodu ženy nositeľov mutácií BRCA1 iliBRCA2 omnoho častejšie (1,71 krát) ochorie na rakovinu prsníka v vozrastedo 40 rokov, než nemať. Každé tehotenstvo by assotsiiruetsyas zvyšujú riziko vzniku rakoviny prsníka. Ranom štádiu tehotenstva je postarané ochranný účinok u žien s mutáciou BRCA1 iliBRCA2 (7).

Dojčenie. Nedostatok dojčenie riskavozniknoveniya sprevádzané zvýšením karcinómu prsníka 1,5krát (4). Pozitívny laktatsiirealizuetsya ochranný účinok u žien v reprodukčnom období, a v nahodyaschihsyav menopauze, okrem toho pozorované inverzný vzťah dĺžky mezhduobschey laktácie a riziko vzniku rakoviny prsníka (8, 9).

2. Diagnóza rakoviny prsníka u tehotných žien.

diagnostické ťažkosti objektívnej (rýchly rast nádorov izmeneniekonsistentsii prsnej žľazy, laktácie komplikácie) a subektivnogoharaktera (psychologické nedostupnosť pacienta a lekára zapodozritRMZh) vedú k oneskorenej diagnóze RMZHAB a liečbu nachinaetsyapri častejšie štádia ochorenia ako v non-tehotné (10, 11, 12, 13 ).

Vzhľadom k nebezpečenstvu ožiarenia pre plod isklyuchayutsyarentgenologicheskie (okrem hrudníka rádiografie) a rádionuklidových techniky a vyšetrovacie metódy bolezniosnovyvayutsya o ultrazvukové, magnetické a gistologicheskomissledovanii bioptických materiálu (11, 14). Giperplasticheskieizmeneniya prsného tkaniva na pozadí tehotenstvo a laktatsiimogut dať falošne pozitívne cytologický rakovinu prsníka obrázok (15).

Stanovenie hladiny estrogénových receptorov v nádore na pozadí spôsobom beremennostibiohimicheskim obvykle dáva negatívny výsledok, to chtootchasti spojené s blokovaním estrogénové receptory prisutstvuyuschimiv obdobia, vo zvýšených koncentráciách. Podľa immunogistohimicheskogoissledovaniya sa, že retseptoropozitivnyh opuholeyu tehotná frekvencie nelíši od toho netehotných pacientov (16).

3. Liečba rakoviny prsníka, spojený s tehotenstvom.

Plánovanie liečby rakoviny prsníka po potrate alebo pôrode otlichaetsyaot nie to non-tehotné pacientky. Factor bývalý tehotenstva takéto prípady možno považovať za faktor zlých pacientov mlieko prognoza.Kormlenie podstupujúcich chemoterapiu, rádioterapiu, by mala byť endokrinné terapiyune vykonané.

Pri plánovaní liečby na pozadí existujúceho tehotenstva kazhdomsluchae neodvratný diskusiu o troch taktických koncepcií:

1) Koncepcia zachovanie ovocie je zameraný na odstránenie akejkoľvek liboriskov pre plod. Liečba rakoviny prsníka je odložené až do prirodzeného zaversheniyaberemennosti;

2) pojem matiek spásy. Okamžité ukončenie tehotenstva (potrat, cisársky rez, hysterektómia s prídavky), a rakovina prsníka nachalolecheniya.

3) pojem kompromisu. Rakovina prsníka pôsobí bez prerušenia beremennostitak rovnako ako v jej neprítomnosti, s výnimkou HT (nie provoditsyav prvom trimestri tehotenstva) a LT (je vylúčený na všetkých protyazheniiberemennosti).

Prvý koncept je zvyčajne predložila pacienta. Živé organosohranyayuscheyoperatsii prerušené miestnosti do postnatálnom obdobie spojené s opredelonnymriskom, čo je veľmi ťažké odhadnúť, (17). Yip CH soavtoramiopisyvayut s 6 pacientov s rakovinou prsníka, diagnostikovaných na pozadí tehotenstva. Pyatbolnyh odmietol akejkoľvek liečby pred pôrodom, iba jedna súhlasila s prevádzkou. Cez beremennostinablyudalos progresie ochorenia, a liečba bola zahájená vbolee neskoršie fázy, než v čase diagnózy. All bolnyeumerli v čase od 14 do 52 mesiacov (18).

Druhé poňatie zahŕňa bezprostrednej zdroj prerušenia beremennostikak hormonálnej stimulácie nádoru.

Ponúkame vlastné skúsenosti z liečby RMZHAB ktorá sa konala v 1961-1974gg. V našom centre pod vedením prof. OV Svyatuhinoy (10).

Výsledky liečby 47 pacientov s rakovinou molochnoyzhelezy- kroku stanovené v súlade s poslednej verzii klassifikatsiiTNM (19): I krok - 2 pacientov II krok - 13 pacientov (T2N0M0- 5, T1N1M0 - 2, T2N1M0 - 6), III stupeň - u 26 pacientov (T2-3N1-2M0- 6, T4N0M0 - 1, T4N1M0 - 9, T4N2M0 - 10), IV stupeň - 26 6 bolnyh.U jedno ošetrenie pacientov predchádza potrat y2 - chirurgické dodávka udaleniempridatkov s obojstranným krčka a ešte 2 - pangisterektomiya. 16 pacientov na pozadí lechenienachinalos laktácie. Jeden pacient bol zachovaný tehotenstva [fáze karcinómu prsníka I, vek 35 rokov, prvý 24 týždňov tehotenstva bolo úplné resekcii prsníka (VV Vishnjakova)]. U pacientov s rakovinou I krokmi ošetrenie II a IIIa zahrnuté radikalnuyumastektomiyu, bilaterálne odstraňovanie maternica, HT tiofosfamidomi endokrinné terapia kortikosteroidmi alebo androgénov. V kroku rakeIIIb desať pacientov bolo podobné ošetrenie-udevyati pacienti Liečba zahŕňa chemoterapiu, potom nasledoval radikalnayamastektomiya, obojstranná adnexektomie a ďalšie profilakticheskayaterapiya- jeden pacient začal liečby LT a potom - radikalnayamastektomiya, bilaterálne adnexektomie a profilakticheskayaterapiya.

Obaja pacienti s štádiu rakoviny prsníka Aj dohľadať bez recidívy ochorenia 13 a 17 rokov. Výsledky liečby pacientov s karcinómom prsníka Fáza III a II predstavlenyna grafmi. U rakoviny prsníka štádia II 5-ročné prežitie bez ochorenia Celkové prežívanie bolo 62 + 14 a 62 +% 14% 10 rokov na výsledkoch páči. Pre stupeň III karcinómu prsníka 5-ročné prežitie bez ochorenia The, celkové prežitie bola 38 + 10 a 46% + 9% 10 rokov na výsledky 38 + 10% a 39 + 9%, resp.

Tretí konceptu uvažovanej vznikla protyazheniiposlednih 20 rokov. Sugescie protinádorový lechenieberemennym ženy trávia založený predovšetkým na dvoch pozitsiyah.Vo Najprv rad štúdií preukázala, že absencia terapevticheskogoeffekta potrat (20, 21, 22). Po druhé, posúdenie vozdeystviyaHT plod bolo preukázané, že teratogénny účinok charakteristický priprimenenii HT v prvom trimestri tehotenstva, a HT provodimayavo druhého a tretieho trimestra, menej nebezpečné pre plod. Tak priprovedenii HT v prvom trimestri vrozhdonnyhurodstv frekvencia je 10 až 20%, frekvencia spontánnych abortov.HT vykonáva v druhom a treťom trimestri tehotenstva mozhetoslozhnitsya nedonosených, myelosupresia fetálny ohľadu na to, krvácanie a infekcie, retardácia rastu plodu, fetálny rozhdeniemmertvogo (23, 11, 24, 25).

Prakticky hodnotená aj naďalej riziko vzniku rakoviny, vývoj sterility, mutácie v ľudských zárodočných bunkách, perenesshihHT v maternici. Takýto odhad je určený pre luchevogovozdeystviya Japonsko obyvateľov vystavených atómovej bombardirovkam.Naibolee spoločných vrodených chýb u pacientov ožiarených pri vnutriutrobnomperiode sú mikrocefália, mentálnu retardáciu, zaderzhkarosta. Riziko vzniku rakoviny v priebehu života, je 14% HA1 Gy ožiarenia a dedičné ochorenia - 1% na 1 Gy (26).

24 pacientov dostalo RMZHAB protinádorovú liečbu titul M.D. AndersonCancer Center. FAC chemoterapie na ambulantnom režime s intervalom3-4 týždňov po prvom trimestri beremennosti- priemernou byloprovedeno 4 kurzu chemoterapie. Modifikované radikál tvorený mastektomiyabyla 18 pacientov, dvaja pacienti - konzervačné ošetrenie operatsiya.Hirurgicheskoe vykonávať v akomkoľvek trimestri beremennosti.LT vykonané po pôrode. Bolo pozorované komplikácie chemoterapie. Sredniysrok pôrod - 38 týždňov. novorodenec stáť na všetkých pokazatelyamne odlišná od normy (27).

Ibrahim E. M. et al hlásených 10 pacientok s karcinómom prsníka, operirovannyhvo tehotenstvo a 7 pacientov, ktorí dostávali chemoterapiu počas vtorogoili treťom trimestri beremennosti- LT na pozadí beremennostine vykonávaných. Novorodenci boli pozorované vrodenú liečbu urodstv.Rezultaty RMZHAB boli rovnaké ako v skupine bolnyhRMZhNAB (12).

Voľba liečebnej stratégie u pacientov s rakovinou prsníka na pozadí tehotenstvo dolzhenosuschestvlyatsya individuálne s onkológ, pôrodník, bolnoyi svojich príbuzných. V prípade rakoviny, štádium I alebo II môžu vypolnenieoperatsii pri akomkoľvek trimestri tehotenstva, ďalšie nadozhnovypolnenie modifikovaná radikálnej mastektómii. Provedenieprofilakticheskoy chemoterapia počas prvého trimestra tehotenstva je kontraindikované.

V prípade rakoviny fáze III identifikovaný v prvom trimestri tehotenstva, možnosti liečby sú chýbajúce v tejto situácii neobhodimonastaivat potratov. PredoperatsionnoyHT držanie druhého a tretieho trimestra tehotenstva, sa zdá byť možné, mal by byť prerokovaný s pacientom otázku neobhodimostidlitelnogo a ťažké zaobchádzanie, musí byť informovaný o zlej prognóze nevhodné uloženie tehotenstva. Podobná ponuka podhodmozhno a karcinómom prsníka.

4. prognóza rakoviny prsníka, je v kombinácii s tehotenstvom.

V tejto otázke, v literatúre existuje nejaké protivorechie.Vse sa zhodujú, že RMZHAB má horšiu prognózu než karcinómu prsníka všeobecne. Niektorí vedci tvrdia, že je to spôsobené tolkobolshey výskytu choroby, rovnako ako súčasť rovnakého ochorenia stadiytechenie rovnako (10, 11, 28, 29) - Iní autori sa domnievajú, že aj v rámci rovnakej fáze tehotenstva zhoršuje prognoz.Kak v analýze akýchkoľvek ďalších prognostických faktorov počet výstup budetzaviset doby pozorovania Pásový, presnosť a kvalita porovnaní podboragrupp matematickej analýzy. Rassmatrivayanashi výsledky liečenia štádia III RMZHAB uvedeným v nastoyascheypublikatsii, dalo by sa povedať, že nie sú horšie rezultatovlecheniya karcinómu prsníka fázy III ako celok na rovnakej inštitúcii (10 letnyayabezretsidivnaya prežitie 31,4 + 1,9%), (30), avšak tieto podhodnelzya rozpoznať správne.

Výsledky Diaľkové analýza liečby rakoviny založené na MemorialSloan-Kettering Cancer Center ukázal, že 10 rokov celkovo vyzhivaemostbolnyh RMZHAB I-IIa kroky činí 73%, pričom RMZHNAB - 74%. Prirake IIIa takto ukazovatele sú 0% a 35% v tomto poradí (31). Spolupracujúce výskum založený na analýze 407sluchaev rakoviny prsníka vo veku 20 až 29 rokov medzi ukázali, že riziko úmrtia u pacientov, 2,83 krát beremennostpovyshaet ohľadu razmeraopuholi a počtu postihnutých lymfatických uzlín. Každý uvelichenieintervala medzi tehotenstva a detekciu karcinómu prsníka na 1 rok snizhaetrisk úmrtia o 15% (32).

Francúzsky spolupracoval štúdia skúmala 154 pacientov s vliyaniyaberemennosti RMZHAB v porovnaní s 308 pacientmi RMZhNAB.Pokazano, že tehotenstvo je nezávislý rizikový faktor, dostovernouhudshayuschim prognózu (33).

5. Tehotenstvo "po rakovine prsníka",

V literatúre existujú prakticky žiadne informácie o zlepšenie riskaretsidiva choroby spojené s tehotenstvom. Iba Clark R.M.i Chua T. výrazným zhoršením prežitie, zaberemenevshihv po dobu 6 mesiacov po ukončení liečby rakoviny prsníka (22) .Other autorov pozorované žiadne zhoršenie v prežitie pacientov s rakovinou prsníka, ktoré mali následné tehotenstvo (34-38). Collichio F. A. s soavt.soobschayut že sexuálna funkcia je nezávislá na pacientov obomaoperatsii a neplodnosť frekvencie úmerný veku pacientov, a dávka aplikuje alkylačné lieky (39). Suzhdeniyazhe minimálna bezpečný interval medzi liečbu karcinómu prsníka a nastupleniemberemennosti rozmedzí od 6 mesiacov do 5 rokov (11).

Referencie:

1. Kaiser HE, Nawab E, Nasir A, Chmielarczyk W, Krenn M. Neoplasmsduring priebeh tehotenstva. In vivo. 2000, 14, 1, 277-285.

2. Wallack M. K., Vlk J.A. Jr, Bedwinek J., et al. Gestationalcarcinoma ženského prsníka. Akt. Probl. Cancer, 1983, 7.1.

3. PotterJ.F., Schoeneman M. metastázy rakoviny materskej trávovej placenty a plodu. Cancer, 1970, 25, 380.

4. L.A.Brinton & S.S.Devesa. Incidencia, Demografia, andEnvironmental faktory. V: Harris JR, Morrow M, Lippman ME, et al, eds :. Ochorenie prsníka .. Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, PA, 1996, str 159-168.

5. Wohlfahrt J., Melbye M. Vek v každom pôrode je spojené withbreast rizika rakoviny. Epidemiológia, 2001, 12, 1, 68-73.

6. Tavani A, Gallus S, La Vecchia C, Negri E, Montella M, Dalmas L, Franceschi S. Rizikové faktory pre karcinóm prsníka v womenunder 40 rokov. Eur J Cancer, 1999, 35, 9, 1361-1367.

7. Jernstrom H, Lerman C, Ghadirian P, et al. Tehotenstvo a riskof skoré rakoviny prsníka u nosičov BRCA1 a BRCA2. Lancet, 1999, 354 (9193), 1846-1850.

8. Newcombom PA Dojčenie a riziko rakoviny prsníka. J Prsné GlandBiol neoplázia, 1997, 2, 3, 311-318.

9. Newcombom PA, Egan KM, Titus-Ernstoff L, et al. Dojčenie inrelation k menopauze rakovinou prsníka. Am J Epidemiol 1999.150, 2, 174 až 182.

10. EB Kampova-Field. Rakovina prsníka u mladých zhenschin.Diss. : Ph.D. Moskva, 1975, 239s.

11. Petrek J.A. Rakovina prsníka a tehotenstvo v: Harris JR, Morrow, Lippman ME, et al, eds .. Choroby prsníka. Lippincott-RavenPublishers: Philadelphia, Pa, 1996, 883-892.

12. Ibrahim EM, Ezzat AA, Baloush A, et al. Rakovina tehotenstvom associatedbreast: a case-control štúdie u mladej populácie witha vysoko plodnosti sadzby. Med Oncol, 2000, 17, 4, 293-300.

13. Wohlfahrt J, Andersen PK, Mouridsen HT, Melbye M. rizík Oflate-stupeň rakoviny prsníka po pôrode. Am J Epidemiol, 2001.153, 11,1079-1084.

14. Nicklas AH, Baker ME. Zobrazovacie stratégie u pacienta pregnantcancer. Semin Oncol, 2000, 27, 6, 623-632.

15. Pokosová BK, Kanbour AI, Mauser N. ašpirácie tenkou ihlou biopsyof karcinómu prsníka v tehotenstve a dojčenia. Acta Cytol, 1997,41,4, 1121-1130.

16. Elledge R. M., Ciocco D. R., Langone G., et al. Estrogénový receptor, receptor progesterónu, a HER-2 / neu proteín v prsníku cancersfrom tehotných pacientok. Rakoviny, 1993,71,8,2499-2509.

17. Nettleton J., Dlhý J., Kuban D., et al. Rakovina prsníka duringpregnancy: kvantifikácia rizika oneskorenia liečby. Obstetricsand gynekológie 1996, 87,3, 414-418.

18. Yip CH, Taib NA, Abdullah MM, Wahid I. Karcinóm prsníka v tehotenstve: naša skúsenosť s šiestimi pacientov vo Fakultnej nemocnici v Kuala Lumpur. Med J Malajzia, 2000, 55, 3, 308-310.

19. TNM klasifikácie zhubných nádorov. Piate vydanie, 1997, Willey-Liss, 227p.

20. Kráľ R. M., Welch J. S., Martin J. L., et al. Karcinóm thebreast spojené s tehotenstvom. Surg. Gynecol. Obstet., 1985.160, 228.

21. Nugent P., O`Connell T.X. Rakovina prsníka a tehotenstvo. Arch.Surg., 1985, 120, 1221.

22. Clark R. M., Chua T. Rakovina prsníka a Tehotenstvo: ultimatechallenge. Clin.Oncol. 1989, 1, 11.

23. Schapira D. V., Chudley A. E., úspešné tehotenstvo followingcontinuous liečba kombinovanou chemoterapiou pred conceptionand po celú dobu tehotenstva. Cancer, 1984, 54, 800.

24. Buekers TE, Lallas TA. Chemoterapia v tehotenstve. ObstetGynecol Clin North Am, 1998, 25, 2, 323-329.

25. Giacalone PL, Laffargue F, Benos P. Chemoterapia pre breastcarcinoma počas tehotenstva: Francúzska národná prieskum. Cancer, 1999, 86, 11, 2266-2272.

26. Grešková JF Jr, Macklis RM. Radiačná terapia v tehotenstve: výpočet rizika a minimalizácie rizika. Semin Oncol, 2000, 27,6, 633-645.

27. Berry DL, Theriault RL, Holmes FA, et al. Vedenie karcinóm prsníka počas tehotenstva pomocou štandardizovaného protokolu. J ClinOncol, 1999, 17, 3, 855-861.

28. Ezzat A, Raja MA, Berry J, et al. Vplyv tehotenstvo onnon-karcinómom prsníka: kontrolný prípadové štúdie. Clin Oncol (R Sb RADIOLA) 1996, 8, 6, 367-370.

29. Gemignani ML, Petrek JA, Borgen PI. Rakovina prsníka a pregnancy.Surg Clin North Am, 1999, 79, 5, 1157-1169.

30. Letyagin VP Laktionov KP, Vysotskaya I., et al. Cancer molochnoyzhelezy, 1996, 150.

31. Anderson BO, Petrek JA, Byrd DR, Seni RT, Borgen PI. Pregnancyinfluences štádium rakoviny prsníka pri stanovení diagnózy u žien 30 rokovz veku a mladší. Ann Surg Oncol, 1996, 3, 2, 204-211.

32. Guinei VF, Olsson H, Moller, T. et al. Účinok pregnancyon prognózu u mladých žien s rakovinou prsníka. Lancet, 1994,343 (8913), 1587-1589.

33. Bonnier P, Romain S, Dilhuydy JM, et al. Vplyv pregnancyon výsledok rakoviny prsníka: a case-control štúdii. Int J Cancer, 1997, 72, 5, 720-727.

34. Lethaby AE, O`Neill MA, Mason BH, a kol. Celkovo survivalfrom rakoviny prsníka u žien tehotných alebo dojčiacich pri alebo afterdiagnosis. Int J Cancer, 1996, 67, 6, 751-755.

35. Malamos NA, Stathopoulos GP, Keramopoulos A, PapadiamantisJ, Vassilaros S. Tehotenstvo a potomkovia po appearanceof rakoviny prsníka. Onkológia, 1996, 53, 6, 471-475.

36. Kroman N, Jensen MB, Melbye M, Wohlfahrt J, Mouridsen HT.Should ženy byť odporučené tehotenstva po dojčení cancertreatment? Lancet, 1997, 350 (9074), 319-322.

37. Velentgas P, Daling JR, Malone KE, Weiss NS, Williams MA, Self SG, Mueller BA tehotenstva po karcinómu prsníka: outcomesand vplyv na mortalitu. Cancer, 1999, 85, 11, 2424-2432.

38. Gelber S, Coates AS, Goldhirsch A, et al. Vplyv pregnancyon celkového prežívania po diagnostikovaní včasným karcinóm prsníka. J Clin Oncol, 2001, 19, 6, 1671-1675.

39. Collichio FA, Agnello R, Staltzer J. Tehotenstvo po karcinóm prsníka: od psychosociálnych otázok prostredníctvom počatia. Oncology (Huntingt), 1998, 12, 5, 759 až 765, 769.