Onkologiya-

SA Tjulandin

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Prednáška je venovaná kritických fázach liečby rasprostranennogoraka vaječníkov, ktoré sú chirurgia, provodimoes pre maximálnu cytoredukce, indukčné chemoterapiu a lechenieretsidivov ochorenia.

Cytoredukčnými chirurgia.

Chirurgická liečba pacientov s rakovinou vaječníkov má dve vazhneyshietseli:

1) stanovenie štádia ochorenia;

2) odstránenie primárneho nádoru a jeho maximálna možná rezektsiyavseh metastáz.

Skúsenosti s pacientmi s rakovinou vaječníkov umožňuje povedať, že dnes počas operácie, lekári nie sú udelyayutdolzhnogo pozornosť staging bez ohľadu na to, kde sa prevádzkujú pacienti: vo všeobecnej chirurgii statsionarerayonnoy nemocnici alebo na špecializované oddelenie vedúci onkologicheskoykliniki. Podľa môjho názoru je hlavným dôvodom je to, otsutstvieedinogo, všeobecne prijímaný v Rusku, prevádzku protokolu kotoromuobyazan sledovať ľubovoľný operačný chirurga pre podozrenie rakyaichnikov.

V Spojených štátoch a v Európe je považované za nevyhnutné, aby tieto operativnyhi diagnostická opatrenia pre podozrenie na rakovinu vaječníkov (pozri tabuľku 1) [1].

Tabuľka 1. Operatívny a diagnostické opatrenia na podozreniina rakoviny vaječníkov [1].

Rez stredom.
Užívanie na cytologické vyšetrenie ascitu priori jeho neprítomnosť - výplachy s panvové pobrušnice, bránicu malé omentum.
hysterektómii, bilaterálne salpingoovarioektomiya.
Odstránenie väčšie omentum
Slepého čreva.
Starostlivé vyšetrenie a opis stavu tenkého a hrubého čreva, mezentéria parietálnej a viscerálny pobrušnice, vrátane kapsulupecheni, močového mechúra, sleziny, žalúdka, pankreasu, obličiek.
Biopsia podozrivých oblastí.
Odstránenie alebo biopsia lymfatických uzlín panvy a retroperitoneálny lymfatických uzlín (iba pohmat je nedostatočné).
Viacnásobné biopsia pobrušnice pokrývajúce močový mechúr a stenkitaza, malá opona, okružie tenkého a hrubého čreva, membrána.
Správne staging ochorenia umožňuje rozdeliť pacientov naravnotsennye prognostických skupín, pre určenie optimálnej stratégie liečby dlyakazhdoy fáze a v následnom spracovaní správaní sravnenierezultatov.

Druhým cieľom operatívne liečbe pokročilého karcinómu odstránenie yaichnikovyavlyaetsya alebo resekcii oboch maximálnych pervichnoyopuholi a všetkých jej metastáz. Odstránenie prevažnú opuholiuluchshaet celkového stavu pacientov znížením intoxikácie normalizáciu funkcie čriev. Ďalej debulking povyshaeteffektivnost následnou chemoterapiou znížením chislaopuholevyh buniek, vrátane tých, rezistentné k chemoterapii, previesť väčšinu zvyšných buniek v pokojovej fáze fazudeleniya a odstránenie zle vaskularizovaného nádorové stránky, ktoré sú ťažko zasiahnuť protinádorových liečiv.

Rozmery tvorby nádoru po cytoreduktívnej operatsiisuschestvenno ovplyvniť výsledky následnej terapie a prognozpatsientki. To znamená, že priemerná dĺžka života pacientov s razmeramiostatochnyh nádorových uzlíkov menšia ako 0,5 cm, je 40 mesiacov, ale na veľkosti 0,5-2, a 18, väčšie ako 2 cm a 6 mesiacov, v danom poradí [2]. Preto je optimálny výkon cytoreduktívnej operatsieyschitaetsya, pri ktorej je maximálna veľkosť zvyšných opuholevyhobrazovany nemala presiahnuť 2 cm. V niektorých centrách pod optimalnoytsitoreduktsiey mať rozmery zostávajúcich nádoru obrazovaniymenee 1 cm. Na dosiahnutie takéhoto cytoreduction chirurg podchasprihoditsya vykonávať viac črevnú resekcia, pečeň, slezina, močový mechúr, membrána, pomocou laseru koagulátoru ultrazvukovej aspirátory pre odstránenie jemných disseminatov. Je jasné, že cytoreduktívnej operácie sú považované za technicky obtiažne a trebuyutvysokoy zručnosť chirurga, sa špecializuje na onkoginekologii.Nesmotrya všetko toto, je frekvencia vykonávanie optimálna cytoredukci vedúci kliniky po celom svete je 23 až 54%, a to iba otdelnyeavtory dosiahnutie tohto cieľa 75-90% pacientov.

Zostáva nejasné, hodnota cytoreduktívnej chirurgia bolnyhIV štádiu rakoviny vaječníkov. Väčšina autorov sa zhodujú, že všeobecne u pacientov uspokojivom stave tselesoobraznapopytka maximálne odstránenie nádoru na chemoterapiu prvej fáze sposleduyuschim.

Prvý riadok chemoterapie.

Vzhľadom k pacientom s rakovinou cytoredukčnými známy neradikální znak operatsiivsem vaječníkov IC-IV je znázornené provedeniehimioterapii fázy. V posledných rokoch došlo k intenzívnemu pátraniu naiboleeeffektivnoy kombinácie na prvú linku himioterapii.V Tabuľka 2 ukazuje výsledky z najdôležitejších randomizirovannyhissledovany publikovanej v literatúre alebo experimenty hlásené u predvaritelnomvide na medzinárodných konferenciách a konvencií. Pri analýze rezultatovlecheniya pozoruhodné prodolzhitelnostizhizni výrazný nárast pacientov s pokročilou rakovinou vaječníkov. Pokiaľ na konci 80-H- začiatku 90. rokov sa priemerný vek sostavlyala18-24 mesiace, vo väčšine z vyššie uvedených štúdií, to pokazateluvelichilsya až 30-38 mesiacov.

Môžete ponúknuť dve vysvetlenie tohto javu. Po prvé, uluchshiloskachestvo vykonávať cytoredukčnými operácií, čo vedie k zníženiu veľkosti zvyškových chegosuschestvenno útvary a obemostatochnoy hmotnosti nádoru po prevádzkovej vmeshatelstva.Vtoraya dôvod súvisí so vznikom nových liekov proti rakovine s aktivitou u rakoviny vaječníkov. Taká liečivá zahŕňajú, najmä, taxány (paklitaxel a docetaxel).

Tabuľka 2.
Výsledky randomizovaných štúdií opredeleniyuoptimalnoy liečba prvej línie u pokročilého karcinómu vaječníkov.

Režim výskum (rok vydania) [ref] (dávka v mg / m2 alebo AUC))	Doba do progresie	Cont. život
GOG-111 (1996) [3] Cisplatina, cyklofosfamid (75/750) cisplatiny-paclitaxel (75/175)	13 mesiacov. * 18 mesiacov. *	24 mesiacov. * 38 mesiacov. *
OV-10 (2000) [4] Cisplatina, cyklofosfamid (75/750) cisplatiny-paclitaxel (75/135)	12 mesiacov. * 17 mesiacov. *	25 mesiacov. * 35 mesiacov. *
VG 132 (2000) [5] Cisplatina (100) Paklitaxel (200)	16 mesiacov. * 11 mesiacov. *	30 mesiacov. 26 mesiacov.
Cisplatina-paclitaxel (75/135)	14 mesiacov.	27 mesiacov.
Neijt J. P. (2000) [6] Cisplatin-paclitaxel (75/175) Carboplatin-paclitaxel (AUCx5 / 175)	16 mesiacov. 16 mesiacov.	30 mesiacov. 32 mesiacov.
AGO (1999) ** [7] Cisplatina-paclitaxel (75/185) Karboplatina-paclitaxel (AUCx6 / 185)	16 mesiacov. 17 mesiacov.	Netdannyh
GOG-158 (1999) ** [8] Cisplatin-paclitaxel (75/135) Carboplatin-paclitaxel (AUCx7,5 / 175)	22 mesiacov. 22 mesiacov.	Netdannyh
Icon-3 (2000) ** [9] Karboplatina (AUC x 6) alebo CAP (50/50/500) karboplatina-paklitaxel (AUCx6 / 175)	17 mesiacov. 16 mesiacov.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Carboplatin-Paclitaxel (AUCx5 / 175) karboplatina-paklitaxel epirubicín (AUCx5 / 175/60)	18 mesiacov. 18 mesiacov.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Karboplatina-paclitaxel (AUCx5 / 175), karboplatina, docetaxel (AUCx5 / 75)	to isté	to isté

CAP-cisplatina-cyklofosfamidom doksorubinin
* Je štatisticky významný rozdiel
** - predbežné údaje
Spočiatku, študuje VG 111 a OV-10 bolo ukázané chtopaklitaksel v kombinácii s cisplatinou výrazne zlepšiť rezultatylecheniya v porovnaní s cisplatinou-cyklofosfamidom. Vysokayaneyrotoksichnost cisplatina-paclitaxel urobil aktualnymzamenu cisplatina a karboplatina. Niekoľko štúdií [NeijtJ.P., AGO, VG-158], bolo preukázané, že táto výmena je nesnížitelný chudobným dlhodobé výsledky a výrazne uluchshaetperenosimost liečby. Potom GOG-132 štúdia zistila, že pri priraďovaní ako kombinácia paklitaxelu a cisplatiny rovnaké postupným použitím dvoch liečiv (cisplatina a paklitaxel dlyapervoy linky na druhom riadku), pacienti prodolzhitelnostzhizni rovnaké. Teda opäť to bolo podcherknutaneobhodimost Použitie taxánov v rôznych fázach lecheniyadlya dosiahnutie najlepších výsledkov.

Okrem stojí icon-3 štúdie, kedy pacienti dostávali uchastie2039 Ic-IV štádia rakoviny vaječníkov. V kontrolnej gruppebolnye bola získaná v dávke karboplatina AUC>5 alebo sekvencie CAP (500/50/50 mg / m2) v porovnávacej skupine - tsisplatinai kombinácia paklitaxelu (75/175 mg / m2). Ošetrenie sa vykonáva každé 3 týždne po obrazovke 6 kurzov. Predbežné údaje naznačujú, že čas do progresie a celková doba zhiznibyla rovnaká bez ohľadu na aplikovanej chemoterapie. Bolshinstvobolnyh (57%), karboplatina, a taxány CAP skupina sa pripraví kachestvehimioterapii druhom riadku, čo vysvetľuje relatívne horoshieotdalennye výsledky.

Štúdia AGO-GINECO sme hodnotili uskutočniteľnosť dobavleniyaantratsiklinov kombinácie paklitaxelu a karboplatiny. Vklyuchenieepirubitsina vystužený kombinácia toxicitu, ale nezlepšila rezultatyterapii [10]. V porovnaní štúdie SCOTROC imeyuschihsyasegodnya ktoré máme k dispozícii taxány paclitaxel a docetaxel [11]. Oba lieky v kombinácii s rýchlosťou karboplatina prodemonstrirovaliodinakovuyu odozvy a čas do progressirovaniya.Kombinatsiya karboplatina-paklitaxel mal vážnejšie neurotoxicitu, kdežto karboplatina, docetaxel často spôsobuje razvitieneytropenii.

Takže dnes máme celý ryadeffektivnyh drogy a režimy pre liečbu pacientov s vaječníkov rasprostranennymrakom. Ako prvý línie chemoterapie môže ispolzovatkombinirovannye režimy (karboplatina, paklitaxel, cisplatina, paklitaxel, karboplatina, docetaxel alebo CAP) alebo monoterapie platinovej lieky (cisplatina: 100 mg / m2 každé 3 týždne po dobu 6 cykloch, alebo 50 mg / m2 jedenkrát týždenne po dobu 9 týždňov, karboplatina AUC x 5-7 6kursov každé 3-4 týždne). Pacienti, ktorí dostali prvú etapu liečebných režimov bezvklyucheniya taxány nutne musí prijímať taxány v vtoroylinii chemoterapie. Pri priraďovanie vyššie uvedené prípravky ikombinatsy v plnej dávky a intervaly možno odporučiť rasschityvatna získanie priemernej doby do progresie 15-17 months životnosť 30-36 mesiacov.

Otázkou zostáva o optimálnej trvania himioterapiipervoy linky. Dnes môžeme odporučiť osobnému podhodv každý prípad. V kroku chemoterapie liniinuzhno najprv pokúsiť dosiahnuť úplné regresii ischeznoveniemvseh prejavy choroby, vrátane normalizácii hladiny CA-125, a potom opraviť dosiahnutý efekt vodivého 2-3 dopolnitelnyhkursov. Po dosiahnutí čiastočnej regresie prodolzhathimioterapiyu byť až do okamihu, keď sa okolo dvoch kursovotmechaetsya stabilné ochorenie, hodnotenie veľkosti a hmotnosti koncentrácie ostatochnyhopuholevyh nádorových markerov. Podľa sobstvennomuopytu môžem povedať, že v týchto prípadoch sa u väčšiny pacientov chislokursov ošetrení sa od 6 do 12, ale nie menej ako 6. V prípade stabilizatsiibolezni objemu liečby by mala byť obmedzená na 6 priebehov zaversheniikotoryh terapia môže byť ukončená pred znakmi progressirovaniyaili pokračuje v režime druhej línie zavisimostiot vo všeobecnom stave pacienta a jeho vzťah k ďalším provedeniyuhimioterapiya. S progresiou ochorenia by mala byť perehoditna druhej línie chemoterapie.

Druhá línia chemoterapie.

Dlhoročné skúsenosti ukazujú, že druhé línie chemoterapie pozvolyaetkontrolirovat symptómy u väčšiny pacientov, v tomchisle a odolné voči derivátov platiny, v podstate uvelichivatprodolzhitelnost remisie a život u vybraných pacientov s vysokoychuvstvitelnostyu platinového derivátu, avšak nemožno vyliečiť privoditk. Tak, pre väčšinu bolnyhhimioterapiya druhom riadku je paliatívna v prírode. [12]

Arsenal protirakovinové látky, používa nezvyčajne veľký vzhľadom k provedeniyahimioterapii druhej linke. Patrí medzi ne paclitaxel, docetaxel, topotekán, lipozomálne doxorubicín, peroralnyyetopozid, vinorelbín, gemcitabín, oxaliplatina, altretamin ifosfamid.Stol veľký zoznam liekov - je to skôr známkou toho, že nikto z nich môže dosiahnuť dlhú remissiyu väčšinu pacientov. Ich účinnosť sa pohybuje od 12 do 40%, s priemernou dĺžkou života 9-12 mesiacov.

Rozhodnutie zvoliť prípravky pre druhé línie chemoterapie dolzhnobazirovatsya, predovšetkým na stanovenie chuvstvitelnostiopuholi derivátov platiny po chemoterapii linii.Interval medzi prvým koncom prvého riadku liečby a progressirovaniemzabolevaniya nad 6 mesiacov demonštruje vysoký chuvstvitelnostiopuholi deriváty platiny. Takí pacienti pre liečbu retsidivovsleduet predpisujú kombinácie deriváty platiny, a nové čísla preparatoviz ako sú použité na druhej linke jednotlivých pacientov himioterapii.U s dobou trvania remisie po 12 mesyatsevvozmozhno chemoterapiou druhom riadku s rovnakým vzorom, ktorý sa používa v kroku indukcie. Obektivnogoeffekta frekvencie s použitím kombinácie derivátov platiny (chaschekarboplatina z dôvodu jeho nižšej toxicitou) a nový preparatovsostavlyaet 30-50% pri priemernej dĺžky života bolnyh12-14 mesiacov.

U pacientov s rezistentnou (interval kratší ako 6 mesiacov) alebo cisplatiny refrakternymik vaječníkov nádory na chemoterapeutickej lieky sleduetvybirat doteraz používaných v kroku induktsii.Proizvodnye platiny títo pacienti nie sú priradené. To sluchaechastota objektívny odpoveď nie je pri priemernej prodolzhitelnostizhizni 6-10 mesiacov prekročiť 20-25%. Referencie:

1. Trimbos J. B., Bolis G. Pokyny pre chirurgický staging ofovarian rakoviny. Obstet. Gynecol. Surv. 1994 49: 814.

2. Boente Teplota topenia Chi D. S., W. J. Hoskins Úloha operácie jazdného liečbe karcinómu vaječníkov: primárne a interval cytoreductivesurgery. Semin. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF a kol. Cyklofosfamid andcisplatin v porovnaní s paklitaxelom a cisplatinou u pacientov withstage III a IV, rakoviny vaječníkov. Nejma 1996, 334: 1-6.

4. Piccart IU, Bertelsen K., James K., et al. Randomizovanej Intergrouptrial cisplatiny-paklitaxelu v porovnaní s cisplatinou cyclophosphamidein žien s pokročilým epiteliálnym karcinómom vaječníkov: trojročnej result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia F. M., Brali P.S., Brady M. F. a kol. Fáza III RandomizedStudy cisplatiny Versus paklitaxel oproti cisplatine a Paclitaxelin pacientov s suboptimálne Stage III alebo IV rakoviny vaječníkov: AGynecologic Oncology Group štúdie. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm S. A., Tuxen M. K. et al. ExploratoryPhase III Štúdium paklitaxelom a cisplatinou oproti Paclitaxeland Carboplatin v pokročilej rakoviny vaječníkov. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. Dubois A., Lueck H. J., Meier W. et al. Cisplatina / paclitaxelvs karboplatina / paklitaxel v rakoviny vaječníkov: aktualizácia štúdie študijnej skupiny s ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkológia (hodiny). Proc. ASCO1999, 18: 356a (abst 1374.).

8. Ozols R. F., Bundy B.N., Clarke-Pearson D. a kol. Štúdia Randomizedphase III cisplatiny (CIS) / paclitaxel (PAC) v závislosti na karboplatinu (Carbo) / PAC v optimálnej fáze III epiteliálne karcinóm vaječníkov (OC): skúšobná Gynecologic Oncology Group (VG 158). Proc. ASCO 1999,18: 356a (abst 1373.).

9. Colombo N. randomizovaná štúdie paklitaxelu a carboplatinversus ovládacie rameno karboplatiny alebo CAP (cyklofosfamid, doxorubicín a cisplatinu): Medzinárodný novotvary Študijné tretej CollaborativeOvarian (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: abst. 1500.

10. Du Bois A., Weber B, Pfisterer J. a kol. Epirubicin / paclitaxel / karboplatina (TEC) vs. paclitaxel / karboplatina (TC) v prvej línii treatmentof rakoviny vaječníkov FIGO fázach IIb - IV. Priebežné výsledky ANAG-GINECO medziskupiny fázy štúdie III. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., menom Scottish gynekologické rakoviny TrialsGroup. Predbežné výsledky SCOTROC Trial: fázy III comparisonof paklitaxel-karboplatina (PC) a docetaxel-karboplatina (DC) ako chemoterapia prvej línie pre štádium Ic-IV epiteliálne rakovina vaječníkov (EOC). Proc. ASCO 2001 20: abst. 804.

12. Tjulandin SA rakoviny vaječníkov: druhej línie chemoterapie. Prakticheskayaonkologiya 2000, N 4, str.32.