Onkologiya-

H. Mikić

Holandsko

zdroj RosOncoWeb.Ru

Nádory obličiek účet pre asi 2-3% všetkých dospelých zlokachestvennyhnovoobrazovany. V 85% prípadov sa nádor vyvíja izepiteliya proximálnym tubulu a má štruktúru pochechnokletochnogoraka. Vo svete existuje tendencia k zvýšeniu zabolevaemostietoy patológiu. Kým päť-ročné prežitie u všetkých obličiek bolnyhrakom priemere 60%, 2-ročné prežitie pre karcinóm obličky patsientovdisseminirovannym rôznymi údajmi kolebletsyaot 0% až 20% (1).

U 20% pacientov s rakovinou obličiek sú diagnostikované už disseminirovannoystadii a 25% nádorového procesu má lokálne rasprostranennyyharakter. Vzhľadom k tomu, tretiny pacientov s vzdialenými metastázami razvivayutsyav rôznych časoch po radikálnej nefrektómie sa disseminirovannyyprotsess nakoniec sa vyskytuje v 50% prípadov, a v týchto sluchayahlechebny prístupu musí byť komplexná. Radikálna nefrektomiyapo je stále hlavnou spôsob liečby v neprítomnosti upatsientov vzdialených prejavov ochorenia. V rovnakej dobe pacienti miesto hirurgicheskogopodhoda vo fáze šírenia zostáva objasniť.

teoretické východiská

Je dobre známe, že výkon paliatívna nefrektómie na rasprostranennyhformah RCC nevedie k vyliečeniu a prichinoysmerti pacienti vo všeobecnosti nie je k dispozícii a pervichnoyopuholi rast a progresívne metastatický protsessa.Poetomu pre účelnosti nefrektómie v kroku disseminatsiimozhet pohľade iba z hľadiska zlepšenia možnosť rozšírenia kvalita života pacientov.

Existuje celý rad argumentov, ktoré na jednej strane opravdyvayutprovedenie paliatívnej nefrektómiu v metastatické renálnej kletochnomrake, a na druhej strane - označuje jeho možnej slabiny.

Predpokladá sa, že nefrektómie znižuje opuholevoymassy, ​​ktorý je potenciálnym zdrojom pridanie metastazirovaniya.V, po odstránení primárneho zamerania nie je isklyuchaetsyavozmozhnost spontánna regresia vzdialených metastáz. To fenomenmozhet pozorovaný približne 0,7% pacientov (2-3). S drugoystorony, chirurgia zahŕňa opredelennymriskom pooperačných komplikácií a úmrtnosti (1-5%). Okrem toho je spontánna regresia metastáz môže nablyudatsyai pacientov bez odstránenia primárneho nádoru.

Niektorí výskumníci tiež indikovaný možnosť systémovej účinnosti terapie povysheniyaneposredstvennoy a získať protivoopuholevogoimmunnogo paliatívnej odpoveď po nefrektómie (4), v jednej z .Tak retrospektívnej štúdie immunoterapiibolnym, v ktorom bol v prvej fáze sa vykonáva nefrektómie chastotazaregistrirovannyh objektívnej odpovede dosiahol 32%. Tento zhepokazatel bola použitá skupina, v ktorých podobné ošetrenie, ale zostal primárne tumor in situ zodpovedal vsego4,7% (5). V rovnakej dobe, do úvahy vyšší aktivnostimmunoterapii ako dôsledok "biologický účinok"Vzhľadom na odstránenie primárneho nádoru, bolo by to zle, pretože. Pacienti v zlom stave somatické palliativnayanefrektomiya vykonáva menej často a boli spočiatku soboyneblagopriyatnuyu prognostický skupina.

Ďalším predmetom nefrektómie v metastatického karcinómu obličiek - uluchsheniekachestva života pacientov, vzhľadom na zníženie a / alebo prevenciu symptómov spojených s prítomnosťou primárnou tvorby (bolesť, hematúria, arteriálnej gepertenziya) (7). Avšak, v týchto prípadoch môžu uspeshnoispolzovatsya a menej invazívne postupy, ako je radiačná terapia embolizatsiyai. Okrem toho, môže byť bolesť obuslovlenvrastaniem nádor, ktorý znachitelnouslozhnyaet operáciu, a býva často nezmyselné a okolité tukového tkaniva.

Je potrebné poznamenať, že po mnoho rokov sme sa raspolagalidannymi prospektívnej randomizovanej štúdie kotoryemogli by potvrdiť alebo vyvrátiť účelnosti nefrektomiiu šírené pacientov. V súčasnej dobe oznámila itogiedinstvennogo multicentrickej štúdie EORTC 30947, posvyaschennogoetoy problémov.

možnosti liečby

Keď metastatický karcinóm obličiek môže bytispolzovany nasledujúce prístupy:

1) Iba nefrektómie a / alebo Metastazektomii;
2) cytoreduktívnej chirurgia nasledoval imunoterapiu;
3) imunoterapia, a ak je účinok, - paliatívna nefrektómie;
4) Iba imunoterapie.

Chirurgický prístup bez systémových ošetrenia bohužiaľ mozhnoispolzovat vo veľmi zriedkavých prípadoch, pretože väčšina prihoditsyanablyudat množné metastázy tkaney.Odnako orgánov a v prítomnosti osamotených metastázy, chirurgická udalenieposlednih môže zvýšiť mieru prežitia. Tak, 5-letnyayavyzhivaemost v skupine 141 pacientov, ktorí podstúpili vypolnenametastazektomiya 44% (6). V ostatných skupinách, kde non-skupinu alebo hirurgicheskoevmeshatelstvo nebola vykonaná vôbec, 5-letnyayavyzhivaemost bola 14% a 11% v tomto poradí. Mnogofaktornyyanaliz vykonaná ukázal, že priaznivý prognostický čas faktoramina stanovenie diagnózy vzdialených metastáz sú:

a) teleso ohraničené proces výskytu;
b) b) dobu trvania bez ochorenia intervalu po radikalnoynefrektomii (>12 mesiacov).;
c) radikálnosti operácie,
d) metachronní metastázy.
Obmedzený počet pacientov a retrospektívnej analýzy rezultatovyavlyayutsya hlavný nedostatok výskumu. Tmavšie menej, jednotliví pacienti, ktorí môžu byť vykonané Metastazektomii majú dobré šance, pokiaľ ide o prežitie.

Je nepravdepodobné, že nefrektómie sa šíriť protsessebez následný nárast liečebných prodolzhitelnostizhizni pacientov. Nasledujúce teoretický obosnovaniyadlya chirurgie Pred začatím liečby:

zníženie nádorové massy-
možné prevenciu následného spracovania systémových komplikácií;
Použitie ošetreného materiálu pre polucheniyaimmunokompetentnyh nádorových buniek na ich použitie v spôsobe liečby;
všeobecný stav bolnogo- zlepšenie
odstránenie možných zdrojov krvácania a nepohodlia metastázy;
odpor primárneho nádoru na terapiu.
Nevýhodou tohto prístupu je, že v prvom rade, prítomnosť pravdepodobnosťami p a progresie metastáz v posleoperatsionnomperiode pred ošetrením liekmi a vozmozhnostrazvitiya komplikácií chirurgického vmeshatelstva.Dannye veľkého objemu nerandomizovaných štúdie ukazujú, že opytnyhrukah komplikácie rýchlosť a nízku letálne (7, 8). Zároveň sa z 38% až 77% pacientov bol schopný prijímať sistemnuyuimmunoterapiyu kvôli rýchlemu progresie ochorenia (7,9). Samozrejme, že kritériá pre výber pacientov v týchto prípadoch imelireshayuschee hodnotu. Pri použití prísne kritériá opredelyayuschihpokazaniya realizovať paliatívnej nefrektómiu, 87,3% -93% bolnyhimeyut možnosť v budúcnosti získať adekvátnu immunoterapiyu.Konechno rovnaké, pacientov s rýchlo postupujúcej priebehu procesu, viac viscerálnej lézie (pečeň, kosti a kontralateralnayapochka) a závažnej komorbidity môžu len ťažko rassmatrivatsyav ako kandidátov na nefrektómiu.

V súčasnej dobe k dispozícii dáta z randomizovaných kooperirovannyhissledovany (EORTC30947 a SWOG8949), čo dokazuje, preimuschestvohirurgicheskogo liečbu v prvej fáze a následné immunoterapieyinterferonom-? (10-12). V štúdii EORTC zahrnuté všetky 85patsientov bez odstránenia primárneho nádoru. V prvej skupine immunoterapiyuinterferonom-? . 5h106 dávka U / m2 trikrát týždenne vtechenie začala 4 týždne po operácii cytoreduktívnej, v druhom - vtechenie dní po randomizácii bez hirurgicheskogolecheniya. Tieto skupiny boli vyvážené, pokiaľ ide o:. General Status Scale ECOG (0,1), vek, atď obektivnyhotvetov rýchlosti (kompletná + čiastočná regresia) v oboch skupinách sa líšia dostovernone (19% a 12%). Avšak ukazovatele bez príznakov choroby a obscheyvyzhivaemosti hovorí v prospech kombinovaného prístupu. Medianavyzhivaemosti v prvej skupine (nefrektómie + imunoterapia) dostigla17 mesiacov, v druhom (bez nefrektómie) - iba 7 mesiacov.

Ďalším dôležitým problémom, ktorý je potrebné vyriešiť, sa týka sekvencie a immunoterapevtichekogo hirurgicheskogometodov v kombinovanej liečbe šírených rakovina pochki.Nekotorye výskumníkov sú toho názoru, že prvý etapeneobhodimo začať imunoterapiu a paliatívnej nefrektomiyusleduet vykonávať len v prípade účinnosti systémovú liečbu, ktorá je v podstate základná metóda dostichremissy niektorých pacientov s metastatickým karcinómom obličiek (13). Odnakorandomizirovannyh štúdie na túto tému, Pokánie vykonané.

A hoci dnes imunoterapia javí opravdannymmetodom liečby metastatické rakoviny obličiek, ako privoditv 2% -39% času na dokončenie a čiastkové remisie, doteraz vedetsyadiskussiya o vplyve tejto liečby na prodolzhitelnostzhizni pacientov (14). Väčšina štúdií sú dannyeob účinnosť imunoterapie u pacientov s relapsom alebo bolezniposle skôr vykonaná radikálna nefrektómia alebo po nádorovej udaleniyapervichnoy už pri šírení. S výnimkou patsientovs stav dobrý výkon (10), pričom úlohy imunoterapie v prítomnosti tvorby primárneho lecheniibolnyh in situ (bez nefrektómie) vyžaduje špecifikáciu a v prospektívnych randomizovaných štúdií (15).

Takže iba hirurgicheskiypodhody imunoterapiu alebo môžu byť použité iba v obmedzenom počte bolnyh.V okamihu v liečbe roztrúsenej pochechnokletochnogoraka vhodnejšie modelu kombinovanej terapie vklyuchayuschayav samotnej ako liečivé a chirurgické metódy.

Referencie:

1. Sheltema JMW, Mickisch GH. Management metastatického karcinómu renalcell: Úloha nefrektómie, imunoterapia, zlyhanie ofchemotherapy a liekovej rezistencie. Eur Urol Series aktualizácia 1997-6: 27-33.

2. .de Riese W. a spol :. metastatické karcinóm renálnych buniek: spontaneousregression, dlhodobé prežitie a neskoré recidíva. Int Urol Nephrol1991- 23: 3-25.

3. Oliver RTD. Kontrolný ako možnú voľbou pre managementof metastatického karcinómu obličiek. Semin Urol 1989- 149-152.

4. Franclin JR et al. Renálna karcinóm: základná biológia andclinical správania. Semin Oncol Urol 1996- 14: 208-215.

5. Joffe JK et al. Štúdia fázy II interferónu-alfa, interleukín-2and 5-FU v pokročilého karcinómu obličkových buniek: klinické údaje a laboratoryevidence aktivácia proteázy. Br J Urol 1996- 77: 638-649.

6. Kavolius JP et al. Resekcia metastatický obličkovej bunky carcinoma.J Clin Oncol rokoch 1998 16: 2261-2266.

7. Walther MM et al. Cytoredukčnými chirurgia pred vysokými dávkami interleukínu-2based terapie u pacientov s metastatickým renálnych buniek carcinoma.J Urol 1997 až 158: 1675-1678.

8. Tigran VS et al. Potenciálna úloha nefrektómie v treatmentof metastatického karcinómu renálnych buniek: retrospektívnu analysis.Urology 2000- 55: 36-40.

9. Benett RT a kol. Cytoredukčnými operácie pre karcinóm štádiu IV renalcell. J Urol 1995- 154: 32 až 34.

10. 10.Mickisch GN, Garin A. a kol. Hodnota tumorenephrectomyin spojenie s imunoterapia metastatického karcinómu obličky: výsledky randomizovanej fázy III (EORTC30947). Eur Urol2000- 37 (Suppl 2): ​​55.

11. Mickisch GN, Garin A. a kol. Tumornephrectomy a interferónom-alphais lepší samotného interferónu-a v metastatického renálnej cellcarcinoma. J Urol 2000- 163 (Supp): 176.

12. Flanigan RC et al. Cytoredukčnými tumor-nefrektómia v metastaticrenal rakoviny: výsledky skúšobného Southwest Oncology Group 8949.J Urol 2000- 163 (Suppl) - 154.

13. Rackley R et al. Vplyv adjuvantnej nefrektómiu na multimodalitytreatment metastatického karcinómu obličky. J Urol 1994- 152: 1399-1403.

14. Motzer RG a kol. Účinok liečby cytokíny na prežívanie forpatients s pokročilým obličkovým karcinómom. J Clin Oncol 2000 do 18: 1928-1935.

15. Wagner JR et al. Interleukín-2 na báze imunoterapia metastaticrenal karcinómu s obličkami v plášťa. J Urol 1999- 162: 43-45.