Onkologiya-

VF Semiglazov, SV Channel VV Semiglazov, SG Petrovskij, VG. Ivanov, KS Nurgaziyev, AS Arzumanov

Oncology Institute. prof. NN Petrov, Ministerstvo zdravotníctva, St.-Petersburg
TSNIRRI Ministerstvo zdravotníctva, St.-Petersburg

zdroj RosOncoWeb.Ru

Existujú dva hlavné nádrž odtok lymfy z rakoviny prsníka: axilárne-subclavian a intercostobrachial-parasternální. Na podmyshechnyyput predstavuje asi 75% z lymfy, aby parasternálně - 20%, zvyšných oblastí - 5%. Niet divu, že podpazušie limfaticheskieuzly sú častým útočiskom pre molochnoyzhelezy metastázy rakoviny (BC) a, v uvedenom poradí, na ich význam je prikladaný prognosticheskoeznachenie. Podpazušné-subclavian ako neobhodimayaprotsedura lymfadenektómia pri chirurgickej liečbe rakoviny prsníka začína svoj príbeh sovtoroy polovice XIX storočia s prácou Halstead, keď schitalisopuholi skoro, ktoré teraz vzťahujú na fázu III.

Vďaka pokrokom mamografické skríning (kde onshiroko praktizuje) a určité prvé úspechy objem diagnostikiRMZh chirurgie zúžila na kvadrantektomiiili aj sektorové resekcii (aspoň, u pacientov s nádormi, ktoré nie sú väčšie ako 3 cm v priemere). Tento orgán, napravlenieonkohirurgii netýka až donedávna hirurgicheskogovmeshatelstva povahe a objemu metastáz regionálnych lymfatických kolektorov (podpazušné-subclavian a parasternálně oblastiach).

Do značnej miery sa zmena operačného prístupu ku suzheniyavmeshatelstva a zachovať väčšinu prsníka svyazanos širšie vnímanie onkológovia biologický sistemnoymodeli B. Fisher a prsníka, v danom poradí, s odmietnutím mechanický"odstredivý" B. Halstead model postupné rasprostraneniiRMZh.

Z hľadiska B. Fischer, typ a množstvo lokálnu liečbu (druh prevádzky + rádioterapia) nehrá vedúcu úlohu v konečnom výsledku ochorení skrytogosistemnogo ešte menšie veľkosti pervichnoyinvazivnoy nádoru. V skutočnosti je hlavnou príčinou pacientov s rakovinou prsníka, sú prezhdevremennoygibeli vzdialené metastázy nádoru, a non-lokálne recidíva choroby, vyskytujúce sa okrem otnositelnoredko (nie viac ako 20% pacientov), ​​a to aj keď je stupeň rakovina III. Pridlitelnom (20-25 rokov), sledovanie pacienta po "radikálnej"Liečba sa určí, že príčinou smrti u 70-85% pacientov s rakovinou prsníka, sú operabelnymiformami nádorové vzdialené metastázy.

Preto by bolo nelogické, aby sa len jednu stranu sistemnoymodeli Fisher, zníženie množstva prsného tkaniva odstránená resekcia zhelezydo sektorové a nereagoval na tselesoobraznostizmeneniya taktických prístupov k odstráneniu limfaticheskihuzlov rôzne úrovne a zóny regionálne metastáz. Poluchilostak že veľa rakovinové inštitúcie chastkontseptsii iba Fischer, pokiaľ ide o nevyhnutnosť systému (chemo-hormonálnej) adjuvantnej liečby a prípustnosť zachovanie chirurgie, zatiaľ čo zostávajúce na Halstead pozíciách vo vzťahu k objemu a urovneyudaleniya regionálnych lymfatických uzlín.

podporovatelia "klasický" prístup (to znamená, že plné zóny udaleniyaregionarnyh metastázy) je nielen lechebnyyeffekt (regionálna prevencia recidívy) vidieť, ale tiež hlavné sposobpolucheniya počasie informácie z N0 až N3, ktoré je pri plánovaní následnej vazhnymkriteriem adjuvantnej chemoterapie, hormonálna terapia a rádioterapia.

Na druhej strane sa ukazuje, že bez ohľadu na to lézie metastatické lymfatické uzliny (N +) alebo nie (N0), je vykonaná jedna ita rovnaký chirurgický zákrok, ktorý vedľa k mnogihpatsientok ochromujúce zásah zreteľne zvyšuje počet funktsionalnyhnarusheny, opuch hornej končatiny a podobne. n.

Existujú spoľahlivé prognostické kritériá opredelyayuschieveroyatnost regionálnych metastáz? Hlavné veľkosť priznakomostaetsya z primárneho nádoru. Podľa rôznych údajov chastotaregionarnyh metastatické nádory aj pri minimálnej (menej ako 1 cm) sa pohybuje v rozmedzí od 10% do 24%. Tak regionarnogometastazirovaniya hrozbu, aj keď nie je klinicky hmatateľné lymfatické uzliny (N0), je úplne reálna. To je dôvod, prečo tam bol celý rad techník a suboperatsionnogo boleetochnogo predoperačnej stanovenie lymfatických uzlín sostoyaniyaregionarnyh: priame a nepriame lymfoscintigrafiu, farba limfoehografiya, suboperatsionnaya scintigrafia operatsionnymradioschupom, farba lymfografiu limfozurinom a ďalšie krasitelyamilimfokollektorov.

Tabuľka 1.
Frekvencia regionálnych lymfatických uzlín veľkosti lézie s opuholido 0,5 cm a 0,6-1,0 cm.

Autori	počet pacientov	metastázy v regionálnom -lymfatických uzlín (%)
		0-0,5 cm	0,6-1,0 cm
Recht & Tým Houlihan, 1995, [32] *	164	5	17
	(138-604)&uarr-	(0-11)&uarr-	(7-20)&uarr-
Cataliotti, 1995 [8]	934	8.7	15.6
Dowlatshahi, 1995 [12]	241	0ј	10ј
Metzger, 1996 [28]	980	5	12
Mustafa, 1997 [30]	2185	11	17
Visser, 1997 [39]	915	5.1	14.2
		8.7	24.4
White, 1996, [40]	1126	9.8	19.4
Semiglazov VF, AA Orlov, 2001 [1]	600	9	27

* - celkový prehľad piatich issledovaniy- v každej štúdii bylobolee100 patsientov-
^ - rozsah;
+ - Horná údaje: Veľkosť nádoru bola meraná na mammogrammah- nizhniedannye: Veľkosť nádoru bola meraná patológom;
- Horná údaje: priemerné hodnoty v postmenopauzálnych pacientok, tým nižšia údaje: priemerné hodnoty v premenopauzálnych pacientov.
Existujúce prognostických faktorov (veľkosť nádoru, retseptornyystatus, HER2 / neu) ukázala nespoľahlivá kritérií na určenie statusaregionarnyh lymfatických uzlín. Aj keď minimálna najnižšej stepenizlokachestvennosti nádory ER +, HER2 / neu (-) pravdepodobnosť metastaticheskogoporazheniya uzly je nízka (nie je vyššia ako 11%), ale v každom konkretnomsluchae nemožno vylúčiť metódy prítomnosť metastazov.Neinvazivnye diagnostiky lymfatických uzlín (klinické, ultrazvukové, X-ray) majú nízku spetsifichnostyui nedostatočnú citlivosť.

Tak, na jednej strane, v dôsledku mamografe skriningurezko rastúci počet pacientov s metastázami, neovplyvnené lymfatické uzliny, v ktorom "klasický" odstránenie nadmerného limfouzlovyavlyaetsya zmrzačenie postupu, a na druhej strane - žiadna metóda tochnogoneinvazivnogo, či je ich stav.

Za týchto podmienok a tvorili metodika biopsia signál (sentinelovej lymfatické uzliny).

Vo väčšine z biopsie lymfatických uzlín signalizačných správ nazývaných pervoyistoricheskoy dátumu v roku 1992, kedy povedal Morton ometodike farebných intraoperačnej sentinelových lymfatických uzlín s tselyuopredeleniya regionálnych metastáz u pacientov s melanómom kozhi.Na naozaj prvá štúdia signálnych uzlov provedenoza bolo 30 rokov skôr. Gould a jeho kolegovia v roku 1960 [17] opublikovalrabotu signalizáciu vyhradeného u nádorov lymfatických uzlín okoloushnoyzhelezy. Tie ukázali, že lymfatická uzlina na sútoku peredneyi zadnej tváre žily rasprostraneniyaetih signál proti nádorov lymfatických uzlín na krku. Cabanas [6] použitá kontseptsiyusignalnyh lymfatických uzlín v šetrení na rakovinu polovogochlena 100 pacientov a dobrovoľníkov. Signálna lymphonodus nahodilsyav priesečník epigastria žíl a povrchových žíl saphena.Signalnym považovaný prvý uzlina, kde pádu opuholevyekletki lymfatických povodiach.

V súčasnej dobe sa účinnosť a spoľahlivosť uzlov biopsia signalnyhlimfaticheskih boli skúmané na onkologických centier prisolidnyh nádorov prakticky vo všetkých lokalitách. Až do teraz sa biopsiyasignalnyh lymfatické uzliny vykonané hlavne v bolnyhRMZh s klinicky nezúčastnených lymfatických uzlín (N0), kedy je pravdepodobnosť skutočné zapojenie nepresahuje 25%. Rad bádateľov (Greco, Costa), majú tendenciu voliť nielen na podmyshechnoydissektsii, ale aj z biopsie lymfatických uzlín pri signalizácii klinicheskirannih rakoviny prsníka (T1N0M0). Podľa ich názoru, systémová liečba prírody (adjuvantnej chemoterapie a / alebo hormonálnej terapie) vo väčšom stepenizavisit z biologického primárneho nádoru vlastnosti (stupňom malignity, úrovne steroidných receptorov hormónov [ER, PR], za prítomnosti HER2 / neu), a je príliš nelíši u pN0 s príznakmi vysoké riziko klassifikatsiiSan-Gallen konsenzus (2001) a PN1. Iste, to kraynyayapozitsiya.

anglickej adjektívum "stráž" obvykle perevoditsyakak "stráž"Z čoho vyplýva zjavné ochrannej roletih lymfatických uzlín k šíreniu rakoviny kletokpo lymfatických kolektorov. To je do istej miery Mechanistické princípy sootvetstvuetosnovnym "odstredivý" modeliRMZh Halstead na postupné šírenie rakoviny a limfokollektorahkak "stráž" bašty pozdĺž cesty. Deystvitelnopri neprítomnosť metastáz v sentinelových lymfatických uzlinách je nízka a pravdepodobnosť nájdenia zostávajúce lymfatických uzlín. Ale v zásade by mogutbyt, a to aj v iných nádržiach (parasternálně, atď.) V tomto zmysle podľa nášho názoru, tým presnejšie je ďalší perevodprilagatelnogo "stráž" - "signál".Skoree sú signály regionálne welfare (pN0), alebo naopak problémy (PN1).

Existujú dva spôsoby, ako spoznať signalizačných uzly. Prikontrastno-vizuálne metóda sa zavádza v blízkosti nádoru spetsialnayakraska - 1% roztok modrej izosulfana (Lymphazurin). Proiskhoditprokrashivanie lymfatických uzlín a lymfatických uzlín detekovaný signál naglyadnovo čase operácie.

Pri izotop-izotopovou metódou spojené prípravy (Nanocoll) subkutánne v blízkosti nádoru v deň pred operáciou. Pri limfostsintigrafiimesto na koži s najviac? -Aktívne (hot spot) vo forme proektsiyasignalnogo lymfatické uzliny je označený. Počas operácie za použitia manuálneho oblegcheniyaobnaruzheniya a lymfadenektómia signálu? Detektor bol.

Na určenie platnosti metódy u všetkých pacientov poslebiopsii signálnych uzlov vykonávať štandardné podmyshechnayalimfadenektomiya. V priebehu vývoja spoľahlivosti metóda biopsiisignalnyh lymfatických uzlín výrazne zvýšil. neskolkihissledovany Výsledky sú uvedené v tabuľke 2 [2, 3, 5, 15, 16, 27, 35, 38].

Tabuľka 2.
Biopsia signalizácia uzly u pacientov s operabilným prsníka rakommolochnoy.

Autori štúdie; Bani	Metóda Ident; káciu	Identifikačné frekvencie; katsii signálnych uzlov,%	Miera zhody stav signálu a podpazušné l / y,%	Signa; ľan lymfatických uzlín - je jedinečná; ny metastatich. l / jednotka% N +
Veronesi et al, 1997 [38]	99mtc	98,2 (160/163)	97,5 (156/160)	37,6 (32/85)
Meijer et al, 1996 [27]	99mtc	93,3 (28/30)	100 (28/28)	66,7 (6/9)
Albertini a ďalšie, 1996 [3]	99mTc + sfarbenie	92 (57/62)	100 (57/57)	66,7 (12/18)
Albertini a ďalšie, 1995 [2]	99mTc + farbenie alebo maľovanie jedna	95 (20/21)	100 (20/20)	42,8 (3/7)
Guiliano et al, 1997 [16]	farba	93,4 (100/107)	100 (100/100)	66,7 (28/42)
Statman et al, 1996 [35]	farba	93 (93/100)	100 (93/93)	73 (27/37)
Guiliano et al, 1994 [15]	farba	65,5 (114/174)	95,6 (109/114)	38,1 (16/42)
Beitsch et al, 1994 [5]	farba	66,3 (128/193)	95,3 (122/128)	-

99mTc - injekcie koloidu značeného s technécium-99m albumínu častíc chelovecheskogosyvorotochnogo, použitím scintigrafia a / alebo detektory;?
Lakovanie - injekcie špeciálnym náterom (modrá izosulfan).
zistenie

1. biopsia sentinelovej lymfatickej uzliny je kľúčovým napravleniemv zistenie presnej metódy odhadu stavu lymfatických kollektorovpri hlavné formy rakoviny.

2. Návrh v metóde tvorby biopsie webov z signalnyhlimfaticheskih nových metód morfologických štúdií (histochemické škvrna nájsť keratínové-pozitívnych buniek, multi-profilov, atď) umožňujú presnejšie a kachestvenneeotsenivat lymfatických uzlín stave až do detekcie mikrometastazovopuholi neodlišujú použitím starého rutiny metódy.

3. Vývoj techniky bioptických signál lymfatických uzlín napravlenona zvýšeniu jeho spoľahlivosti pomocou molekulyarnyhi imunohistochemických markerov pre stanovenie signalizácie mikrometastazovv lymfatických uzlín. Identifikácia jednotlivých markerov (immunogistohimicheskiyanaliz, polymerázová reťazová reakcia) vo prakticheskoydeyatelnosti realizovateľné v štúdii o obmedzený počet plátkov odnogolimfouzla. Tak, len na presná gistologicheskomissledovanii naliehavo používať celý rad moderných metodovopredeleniya lymfatických uzlín a jednotné množstvo issledovannyhsrezov biopsiou lymfatických uzlín, je viac ako 30 signál limfouzlovmozhet byť spoľahlivý postup. Zavedenie viac chuvstvitelnyhmetodov morfologická analýza poskytne príležitosť pomôcť určiť stav lymfatických uzlín biopsiisignalnyh podpazušné limfaticheskihuzlov presnejšie než štandardné axilárny pitva.

Referencie:

1. Semiglazov VF Nurgaziyev KS, AS Arzumanov Nádory molochnoyzhelezy (liečba a prevencia). Almaty. -2001. - 344 s.

2. Albertini JJ, Cox C, Yeatman T, et al: Mapovanie lymfatik andsentinel biopsia uzol u pacienta s rakovinou prsníka. // ProCam Soc Clin Oncol.- 1995. - Sv. 14. - A.99 (Abstr).

3. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, et al: Mapovanie lymfatik andsentinel biopsia uzol u pacienta s rakovinou prsníka. // JAMA.-1996. - Vol.276. - P. 1818-1822.

4. Baxter N, McCready D, Chapman JA, et al: Klinická behaviorof neošetrené axilárne uzliny po lokálnu liečbu primarybreast rakoviny. // Ann Surg Oncol. - 1996. - Vol.3. - P. 235-340.

5. Beitsch PD, kirgan DM, Guenther JM, et al: Zlepšené microstagingof axilárne lymfatické uzliny pri rakovine prsníka. // rakovine prsníka ResTreat. -1994. - sv. 32. - S. 94 (suppl Abstr.)

6. Cabanas RM. Prístup k liečbe rakoviny penisu carcinoma.//. - 1977. - Sv. 39. - P. 456-66.

7. Cady B, kameň MD, Schuler JG et al: Nová éra v karcinóm prsníka: invázie, veľkosť, a lymfatických uzlín dramaticky decreasingas výsledok mamografické skríningu. // Arch Surg. - 1996. -Vol.131. - P. 301-308.

8. Cataliotti L, Distante V, Rontini M, et al: Úloha axillarydissection u karcinómu prsníka. // Chir Talian. - 1995. - Sv. 47.- S. 23-31.

9. Chilosi M, Lestani M, Pedron S, et al: Rýchle immunostainingmethod pre zmrazených rezov. // BIOTECHNICA Histochem. - 1994. -Vol.69. - P. 235-239.

10. Clarke D, Mansel R: sentinelovej biopsie v prsníku cancer.// Eur J Surg Oncol. - 2001. -VOL. 27. - P. 4-8.

11. De Laurentiis M, Gallo C, De Placido S, et al: od A predictiveindex podpazušné uzlín v prevádzkyschopnom prsníku cancer.// Br J Cancer. - 1996. -VOL. 73. - P. 1241-1247.

12. Dowlatshahi K, Snider HC Jr, Kim R :. axillares uzol statusin nehmatných rakoviny prsníka. // Ann Surg Oncol. - 1995. - Vol.2. - P. 424-428.

13. Fein DA, Fowble BL, Hanlon AL et al: Identifikácia womenwith T1-T2 rakoviny prsníka s nízkym rizikom pozitívne axilárne nodes.// J Surg Oncol. - 1997. - Sv. 65 - P. 34-39.

14. Fraile M, Rull M, Julian M, et al: sentinelovej biopsie uzol asa vhodná alternatíva pre axilárny lymfadenektómia u pacientov, karcinóm prsníka: Prístup k jeho platnosti. // Ann Oncol. -2000. - sv. 11. - P. 701-705.

15. Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al: Sentinel lymphadenectomyin rakoviny prsníka. // J Clin Oncol. - 1997. - Sv. 15. - P. 2345-2350.

16. Giuliano AE, kirgan DM, Guenther JM, Morton DL Limphaticmapping a sentinelovej lymfadenektómia pre rakovinu prsníka. // AnnSurg. - 1994. -VOL. 220. - P. 391-401.

17. Gould EA, Winshipová T, Philbin PH, Kerr HH. vyjadrenie Ona "Sentinel Node" V rakovinu parotid.// Cancer.- 1960. -VOL. 13. - P. 77-78.

18. Green SE, Butler TH, Higgs MN, et al: V prípade axilárny nodedissection byť vykonaná u všetkých žien s invazívnou rakovinou prsníka // Br J Cancer?. - 1995. - Sv. 72. - S. 5 (suppl 25, abstr ..)

19. Haagensen C. choroby prsníka. Philadelphia, PA, Saunders.- 1986.

20. Halsted WS: Výsledok hospodárenia za vyliečenie cancerof prsníka vykonaná na Johns Hopkins nemocnice od June1889 do januára 1894. // Johns Hopkins Hosp Bull. -1895. - Vol.4 -P. 297.

21. Hladiuk M, Huchcroft S, Templ W, et al: funkcia Arm afteraxillary disekcia rakoviny prsníka: pilotná štúdia na provideparameter odhady. // J Surg Oncol. - 1992. - Sv. 50. - P.47-52.

22. Kambiz Dowlatshahi, Tomáš R Witt et al: Detekcia occultmicrometastases od 0,25mm rezov a cytokeratin stainingof sentinelových uzlín u včasnej rakoviny prsníka. // ASCO. - 2000. - 305. (Abstr).

23. Kambouris AA: axilárnej uzlín vo vzťahu k sizeand umiestnenie rakoviny prsníka: Analýza 147 pacientov. // Am Surg. - 1996. - Sv. 62. - P. 519-524.

24. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT: Chirurgická resectionand radiolocalization sentinelovej lymfatické uzliny v prsiach cancerusing gama sondy. // Surg Oncol. - 1993. -VOL. 2. - P. 335-339.

25. Leonard C, Chen B, Tenny C, et al: Klinické implicationsof axilárny preparáty pre tubulárnej karcinóm prsníka nastavenie ina komunity. // Prečo Am Soc Clin Oncol. - 1996. - diel 15. - A. 233. (Abstr.).

26. Maunsell E, Brisson J, Deshenes L: problémy s ramenom a psychologicaldistress po operácii rakoviny prsníka. // Can J Surg. - 1993.-sv. 36. - P. 315-320.

27. Meijer S, Collet GH, Pijpers HJ et al: Menej axilárny dissectionnecessary kvôli biopsiou sentinelovej uzliny u pacientov s breastcarcinoma. // Ned Tijdschr Geneesk. -1996. - sv. 140. - P. 2239-2243.

28. Metzger U, Mosser V, Clough KB, et al: axillares uzol involvementin karcinómov prsníka menšia ako 3 cm v priemere. // Breast Cancer Treat. - 1996. - Sv. 37. - 42. P. (suppl, Abstr ..)

29. Morton DL, Wen D-R, Wong JH et al. Technické detaily ofintraoperative lymfatického mapovania pre počiatočnú fázu melanómu. // Arch Surg. - 1992.- sv. 127. - P. 392-399.

30. Mustafa IA Cole B, Wanebo HG, et al: Vplyv histopathologyon metastáz do lymfatických uzlín v minimálnom karcinómu prsníka. // Arch Surg. -1997. -VOL. 132. - P. 384 391.

31. Ravdin PM, De Laurentiis M, Vendel T, et al: Predictionof axilárnych lymfatických stav uzla u pacientov s rakovinou prsníka, ktoré useof prognostických ukazovateľov. // J Nati Cancer Inst. - 1994. - Vol.86. - P. 1771-1775.

32. Recht A, Houlihanová MH: axilárnych lymfatických uzlín a rakoviny prsníka: Prehľad. // Cancer. - 1995. - Sv. 76. - P. 1491-1512.

33. Shetty MR, Reiman HM Jr: Veľkosť tumoru a axilárny metastáz, je korelačný výskyt v 244 prípadov rakoviny prsníka between1980 a 1995 // Eur J Surg Oncol. - 1997. - Sv. 23. - P. 139-141.

34. Silverstein MJ, Gamage P, Masetti R, et al: Výsledky From multidisciplinárny prsníka centrum. Analýza discovered.// ochorenie Surg Oncol Clin North Am. - 1997. - Sv. 6. - P. 301-314.

35. Statman PD, Jones RC, Cabot MC et al: Sentinel lymphadenectomy.A technika pre elimináciu axilárny disekciu v rakovine uzlinami negativebreast. // Prečo Am Soc Clin Oncol. - 1996. - Sv. 15. -A167 (Abstr).

36. Turner RR, Ollila DW, Drasne DL, et al. Histopathologicalvalidation hypotézy sentinelových uzlín u karcinómu prsníka. // Ann Surg. - 1997. - Sv. 226. -P. 271-278.

37. Van der Veen H, Hoekstra OS, Paul MA, et al: biopsie uzol Gamma-sonda-guidedsentinel pre výber pacientov s melanómom na lymphadenectomy.// Br J Surg. - 1994. - Sv. 81. (12) - P. 1769-1770.

38. Veronesi U, Paganella G, Galimberti V, et al: Sentinel nodebiopsy vyhnúť axilárny disekciu v karcinómu prsníka s clinicallynegative lymfatických uzlín. // Lancet. - 1997. - Sv. 349. - P. 1864-1867.

39. Visser TH, Haan M, Keidan R, et al: T1a a rakoviny prsníka T1B: Dvanásť-ročné skúsenosti. // Am Surg. - 1997. - Sv. 63. - P.621-626.

40. Biela RE, Vezeridia MP, Konstadoulakis M, et al: Therapeuticoptions a výsledky pre riadenie minimálne invazívne carcinomaof prsníka: Vplyv axilárnej disekcia pre treatmentof T1a a T1B lézií. // J Am Coll Surg. - 1996. - Sv. 183.-P. 575-582.