Psychológia a psychoterapia klinickej typológie posttraumatickej stresovej poruchy a farmakoterapia voprosydifferentsirovannoy

Materiál a metódy
Vyšetrili sme 200 pacientov (120 mužov a 80 žien) vo veku 21 až 47 rokov (priemerný vek 31,2 rokov). Medián 110 pacientov (45 mužov a 65 žien), sa stretol diagnosticheskimkriteriyam poruchy prispôsobenia (RA), klinický obraz, otvechayuscheysimptomatologii posttraumatická stresová porucha (PTSD) a 90 pacientov - spĺňa kritériá pre chronickú PTSD. Od nih65 zúčastnil bojov. V 38 mali pacienti anamnezezakrytaya poranenie hlavy s príznakmi otrasu mozgu golovnogomozga- u 26 pacientov s PTSD v popredí klinického ochorenia kartinevystupali somatoformné, ktoré neboli potvrdené VVID patológie a klinický obraz sám PTSD otchetlivoproyavilas až po 6 mesiacov po traumatickej udalosti, ktorý dovolil hovoriť o variante lag chronickej PTSD.
Z povahy stresových situácií, pacienti raspredelilissleduyuschim spôsobom: boj proti (bojový stres) - 65 meraní, smrť milovaného človeka - 25 nablyudeniy- rozvodu (neozhidannyyuhod jeden z manželov) - 54 nablyudeniya- hrozba prepúšťania (neozhidannoeuvolnenie z práce) - 56 pacientov.
Trvanie psychopatologických poruchy varirovalaot 6 mesiacov do 1,5 roka a v priemere 8,9 mesiaca a pri bolnyhs RA - od 6 do 14 mesiacov (priemer - 7,8 mesiacov).
Premorbid osobnostné rysy v 23% prípadov harakterizovalischertami alarmujúce podozrievavosť, v 35% prípadov by govorito o citlivý a zároveň citovo pevné pacienti U18% z tejto štúdie boli nájdené isterovozbudimyecherty znak s diakritikou, a u 24% identity sa zdalo Sinton.
Posúdenie premorbid charakteristík u pacientov s chronickou PTSD, vyvinutý v dôsledku boja stresu, neodhalila prírody patologicheskihchert v 58% prípadov. V 48% prípadov by govorito menšie znak zvýraznenie excitovatelnou (26%) ipsihastenicheskomu (22%) typy. Drvivá väčšina obsledovannyhopredelyayuschimi rysy jeho charakteru cítil "láskavosť, veselosť","visieť", Čo im umožnilo vykonávať syntonic lichnostyam.Dlitelnost PTSD sa pohybovala od 6-8 mesiacov do 2 rokov: v priemere 1,2 rokov. U 60% jedincov malo v anamnéze predtravmaticheskiyopyt (skúsenosti z účasti na nepriateľstvo k rozvoju PTSD).

Klinické typológia PTSDKonkrétne hmotnostné pomery a význame simptomovi axiálne pridružená príznaky PTSD umožňuje zvoliť niekoľko typov PTSD, že je z praktického terapeutickú hodnotu.
Typ poplachu PTSD (pozorované u 32% pacientov) harakterizuetsyavysokim hladiny somatické a duševné unmotivated Trevogin gipotimno sfarbené pozadie s afektívne zážitok, nie rezheneskolkih krát denne, nedobrovoľné, s nádychom navyazchivostipredstavleny odrážajúce psihotravmaticheskuyu situáciu. Harakternadisforicheskaya sfarbenie nálada s vnútorným pocitom nepohodlie, podráždenosť, napätie. Poruchy spánku harakterizuyutsyatrudnostyami zaspávanie k dominancii v mysliach trevozhnyhmysley o jeho stave, obavy o kvalitu a prodolzhitelnostsna, strach z bolestivé snov (scény bojov, násilia, často s násilných aktov samotnými pacientmi). Pacienti často namerennootodvigayut nástup spánku a zaspávaní tesne pred úsvitom. Harakternyparoksizmalnye večer a noc stáť s pocitom nedostatku vzduchu, búšenie srdca, potenie, návaly horúčavy a zimnica. Bolnyesamostoyatelno požiadať o pomoc, a dokonca dominuje stremlenieizbezhat situácia pripomínajúce psychickú traumu, sa snaží povedať, akúkoľvek cieľavedomé činnosti, získavania úľavu otaktivnosti.
Astenické typ PTSD (27% pozorované) sa líšia dominirovaniemchuvstva letargia a slabosť. sentiment pozadia znížil z perezhivaniembezrazlichiya predchádzajúcej záujem o udalostiach v živote ravnodushiyak rodinnými problémami a pracovných záležitostí. Správanie sa líši pasivita charakteristický prežívať pocity straty radosti zo života. Vsoznanii dominuje myslenie vlastnej nedostatočnosti. V techenienedeli opakovane vyskytujú nedobrovoľnej podanie epizodovpsihotravmiruyuschey situáciu. Avšak, na rozdiel od úzkostné typ prezentácie dát prípadov nedostatok jasu, údaj, emotsionalnoyokrashennosti a definovaná ako pacient "Vzniknuté soznaniikartiny zafarbený posadnutosti", Poruchy spánku harakterizuyutsyagipersomniey s neschopnosťou dostať z postele, muchitelnoydremoy občas po celý deň. Správanie vyhýbaniu je nezvyčajné, pacienti zriedka skrývať svoje pocity a majú tendenciu samostoyatelnoobraschayutsya o pomoc.
Dysforickej typ PTSD (21% štúdia) sa vyznačuje konštantným perezhivaniemvnutrennego nespokojnosť, podráždenie, kým zlobyi ohniská hnevu, proti tlaku, tmavo nálady. Pacienti otmechayutvysoky miera agresivity, túžba pomstiť ich okruzhayuschihoburevayuschie podráždenosť a popudlivosť. V mysliach diminiruyutpredstavleniya agresívnemu obsahu v podobe obrazov nakazaniyamnimyh páchateľov bojuje, spory s použitím fyzickej sily, ktoré desí pacientmi a spôsobuje, aby znížili svoje kontakty s okruzhayuschimik minimum. Často nemôže pomôcť, ale poznámku k okruzhayuschihdayut násilnej reakcie, ktorá sa neskôr ľutovať. Spolu našlo šittímové dôjsť k nedobrovoľnej podanie psihotravmiruyuschihsituatsy, stsenopodobnogo znak. Časté scény násilia s aktivnymuchastiem pacientov samotných. Externe pacientov neutešenej, s výrazmi tváre a správanie podráždenosť ottenkomnedovolstva líši otgorozhennostyu.Tipichno Avoidant správania, stratu, maloslovnost. Aktivnozhalob nevykazujú a prísť k pozornosti odborníkov na poruchy správania svyazis zaznamenané úzke ilisosluzhivtsami.
Typ Somatoform PTSD (20% prípadov) sú charakterizované masívnou somatoformnymirasstroystvami prednostne lokalizované telesných sensatsiyv srdca (54%), Gastroenterology (36%) a cerebrálnej (20%) anatomických oblastí, v kombinácii s psihovegetativnymiparoksizmami. V skutočnosti príznaky PTSD vyskytujú v dátovom bolnyhspustya 6 mesiacov po traumatickej udalosti, čo umožňuje etisluchai opísaný ako variant oneskorené PTSD. Typicky formirovanieizbegayuschego správanie na pozadí záchvaty paniky a symptómov a javov emotsionalnogootsepeneniya "flash back" existuje dostatok redkoi nie sú tak bolestivé emocionálne. Depressivnyyaffekt prezentované s nediferencovanej gipotimiey otchetlivymitrevozhno-fobických inklúzií. Myšlienkové zložka simptomokompleksabolshe prezentované hypochondrickým fixáciu na telesných sensatsiyahi paroxyzmálnej ataky ťažké úzkosti očakávania ihvozniknoveniya než príznaky hyper-vzrušenie a perezhivaniempsihotravmiruyuschey situáciu.

diferencované psychofarmakoterapieTieto typy PTSD sú priamo prakticheskuyuznachimost ako moderné psychofarmakoterapie ispoveduetprintsip cieľovej syndrómy a diferencované posúdenie simptomokompleksaPTSR určuje výber psychofarmák alebo ihsochetany.
V súlade s EÚ uvedené najbežnejšie typy PTSD provodilasdifferentsirovannaya psychofarmakoterapie.
Vzhľadom k tomu, že PTSD je multisystém neyrobiologicheskimrasstroystvom, vývoj liečebných programov razdelennyhna jeho biologické podtypy, to je tiež v súlade so zásadou sindromonapravlennoyterapii.
Tak, keď Typ poplachu PTSD Najväčší effektivnympreparatom otočil tianeptín, ktorých účelom je standartnoysutochnoy dávka 37,5 mg do 3 rozdelených dávkach za následok dostatočne bystroyreduktsii úzkosti, najmä v 14. a 21. dňa liečby, depresie togdakak redukcia na 2. týždni liečby bola hladšia, a na 21st deň bol asi 50% pôvodného príjmu vyrazhennosti.Pri Coaxil na konci 2. týždňa v rasstroystvasna znížil spánkovej fázy a vyhladenú emocionálne zafarbenie nochnyhkoshmarnyh sny. Dodržiavanie terapie Coaxil prolongirovannoyformy Tegretol počas večerných a nočných hodinách prispel normalizatsiisna a úplnú redukciu nočné mory. V menšej miere poddavalisterapevticheskoy vyhýbavým správania a javov zníženie "flash back"Ktorý potvrdzuje zložitejšie povahu týchto porúch.
Dysforickej variant PTSD Definuje cieľ monoterapiu karbamazepínu (Tegretol), a to ako vo forme konvenčného a retardirovannoy forme. Bystrayareduktsiya pozorovať (od 7. deň), dystymní a dysforickej affektivnyhrasstroystv, do konca 2. týždňa - výraznému zníženiu intenzity zmyselné farby agresívnych myšlienok a vospominaniyasvyazannye s traumatickým stane veľmi redkoi neboli traumatické, zmyselné farby.
Vyhodnotenie terapevticheskoyreduktsii príznak okamžitý návrat do psychotraumatické situatsiyupokazala terapeutickú odporu. Mohlo by govorito nevýznamné zníženie javu, a doba okonchaniyalecheniya podpísať ("flash back") Je odhadovaný u nás ako symptóm sredneyvyrazhennosti ktorý potvrdzuje svoje hlboké bezvedomie prirodui vyžaduje ďalšie korekcie v ďalších fázach liečby ireabilitatsii.
V súvislosti s liečbou do konca 1. týždňa expresného početnosti nočných môr sa významne znížil, a perioduokonchaniya liečbu mohli hovoriť o epizodické, slaboemotsionalno farebné sny, ktoré vám pripomínajú v utrenniechasy, ale nie dominantné v mysliach a nie určujú význam noci.
Vyhodnotenie symptómov úzkosti a depresie u pacientov s PTSD iosobennosti terapeutických dynamiky emocionálne rasstroystvpozvolyayut povedať, že oveľa vyjadrený úzkosť pre lecheniyavklyuchala prevažujúci somatické zložku a významnejšie oportunistický psychické. Na konci liečenia somatických trevogaprakticheski zredukovanú však slabo vyrazhennyesimptomy mentálne úzkosť zostal. V tejto súvislosti možno takzhegovorit významný stupeň závažnosti depresie bolnyhs PTSD pred začatím liečby a zníženie depresívnych porúch na stepenilegkih porušení na konci liečby. Získali sme údaje obeffektivnosti ak protrahovanej priebeh PTSD flyuanksola - timoneyroleptika s v dávkach až do 3,0 mg za deň a sobstvennotimoanalepticheskim povzbudzujúce pôsobenie. Liek je obzvlášť keď astenicheskoms vlečúci typ PTSD.
Všetky vyššie skazannoepodtverzhdaet treba ďalšie cielené differentsirovannogolecheniya pacientov s PTSD založené syndromic štruktúra merná hmotnosť poruchy komorbidnou symptomatológiou. Podľa mirovoyliteratury PTSD terapii by nemala byť kratšia ako 6 mesiacov nepreryvnogolecheniya.
Zvlášť ostanovitsyana timoanalepticheskom správania a všeobecne stressoprotektivnomdeystvii retardirovannoy formou karbamazepínu (Tegretol CR-200) .Preparat podáva ako monoterapia v dávkach až 400 megawattov za deň v 2 rozdelených dávkach (ráno, večer), a v kombinácii s alprazolamom.V poslednom prípade v dôsledku kombinovanej liečbe bolo možné obhoditsyamenshey denná dávka Xanax a večer a noc naznacheniyategretola- retard určený hlboké, bezsenného spánku, s horoshimprobuzhdeniem v dopoludňajších hodinách. Liečivo bolo obzvlášť effektivnympri liečbu porúch spánku u pacientov s organickými zmeny pochvoylibo dôsledky osôb uzavretej kraniocerebrálne trauma a kontuziey.Vliyanie na behaviorálne aktivitu Tegretol CR-200vyrazhalos v rýchlom znížení dysforickej nálady tónom, podráždenosť, agresivita. Od 5. deň slávil regressiyuslezlivosti a emočná labilita. V skutočnosti timoanalepticheskayasostavlyayuschaya psychotropné aktivitu karbamazepín proyavlyalasv významné zníženie depresie, anhedonia, gipotimii a takzheemotsionalnoy precitlivenosti. Na pozadí tejto drogy vynuzhdennyevospominaniya traumatickú situáciu v procese komunikácie s sosluzhivtsamine bolo tak jasné, citovo sfarbená stressogennogoharaktera, čo z neho robí liek voľby pri liečbeTyp dysforickej PTSD.
Účinnosť terapie Serotonergický antidepressantomsertralinom pozorovalo u rôznych typov PTSD, ale najviac effektivenpreparat a alarmujúce zamaskované (somatoformné) tipePTSR.
Terapeutické zníženie úzkosti v štruktúre PTSD na foneterapii Zoloft (sertralín) je nejednoznačná. Od 7. mudnyu označené prehĺbenie úzkostných porúch, najmä úzkosti schetsomaticheskoy, že do 10. dňa liečby sa stáva neskolkomenshe: kým 14. Je možné hovoriť o významnej porušovaní inverzný dinamiketrevozhnyh. Peak anxiolytický účinok sertralinaprihoditsya v období od 14. do 15. dňa terapie. 60. príznaky sutkitrevozhnye sú minimálne.
redukcia javu "flash back" a nočné mory: C7 th na 14. deň vykazovali významné regresie, nomaksimalnym stáva do 45-teho dňa (úplná redukcia koshmarnyhsnovideny), a od 14. do 28. dňa fenoménu výrazný pokles"flash back"Ktoré však neprechádza úplné zníženie IR konci druhého mesiaca liečby.
redukcia javu"správanie vyhýbanie" neznachitelnoystepeni sa začína objavovať v 14. deň liečby a stáva sa líšia až 45 mu dnyuterapii. Do konca 2. mesiaca, môžete hovoriť o mierne ochorenie, ale nie ich zníženie.
A konečne, obratnayadinamika "emočné otupenosť" Ako keby bifázická, rastúce 28 dní, a potom na 45-tou a 60-tou, ale nie úplne zmizol.
Je potrebné zdôrazniť, že u liečených pacientov boli tí, ako s akútne i chronické ochorenia obvody, ktoré pravdepodobne a odráža výsledky farmakoterapie s sertralínu. V prípade dlhého chronickom priebehu liečby je potrebné po dobu aspoň 6 mesiacov, a prípadne pridaním mäkkého budiace timoneyroleptikov.

zistenie1. PTSD yavlyaetsyaslozhnym transnozograficheskim vzdelávania, prechádzajúcej trevozhnyei depresívne poruchy sa líši od dobre izvestnyhpsihogennyh poruchy (neurotické depresie, neuróza, osobnosti postreaktivnyhrazvity) odporové a dlhodobý význam psihogennosformirovannoy príznaky, obmedzené symptómy otrazhayuscheystressovye udalosti, ale so sklonom k ​​tvorbe agorafobicheskihrasstroystv a pridružených depresívnych symptómov ,
2. zavisimostiot dominantným typom depresívne afektívne vytvorený opredelennyytip PTSD, ktorý definuje štruktúrovanie úzkosť, astenické, dysphoric a typy somatoformné PTSD.
3. Druhy PTSD a zákonitosti ich vzniku opredelyayutvybor diferencované terapie. Syndrómových réžia psihofarmakoterapiyaPTSR určuje výber psychotropných liekov a ich konečné terapevticheskuyueffektivnost buď ako monoterapiu alebo v rôznych kombináciách.
4. Majú trevozhnogotipa PTSD určuje priradenie atypické tricyklické antidepresíva (tianeptín) v kombinácii s alprozolamom alebo karbamazepínu.
5. Astenicheskiytip PTSD vyžaduje cieľovej serotonergný antidepresíva (sertralín), v kombinácii s timoneyroleptikami (flyuanksolom) a menšie budiace prúd timoanaleticheski dávkovanie.
6. Disforicheskiytip PTSD určuje priradenie retardirovannoy forma karbamazepinav kombinácii s alprozolamom, a následne - spájanie kterapii sertralín.
7. maskovaný (somatoformné) s typom PTSD určuje oneskorenie začína s následným pridanie terapiyusertralinom flyuanksola.