Chirurgia slinivky brušnej.

URL

Anatómia.
Pankreas sa nachádza v retroperitonea Na úrovni L1-L2. Vo svojej význačné hlavy, tela a chvosta. Hlava podzheludochnoyzhelezy priľnavé na dvanástniku, chvost dosahuje selezenki.Perednyaya a spodný povrch tela sa vzťahuje pobrušnice. Železo imeettonkuyu spojivového tkaniva kapsule a zle exprimovaný spojivového tkannyeperegorodki. slinivky dĺžka 15-25 cm, šírka golovki- 3-7.5 cm, telo - 5,2 cm, chvost - 2 - 3,4 cm -60-115g telesnej hmotnosti ..
Topografia slinivky brušnej.
1. Hlava pankreasu sa zahnutým prívesku lezhitv podkovy ohybu dvanástnika. Na granitses telesa vytvoreného zárezu, v ktorom horné bryzheechnyearteriya testované a Viedeň. Za hlava je dutá a nižšie vorotnayaveny, pravá obličková artérie a vo Viedni, spoločný žlčovod.
2. K zadnej ploche tela, sú v blízkosti aorty a sleziny Viedeň a chvost sa nachádza za ľavej obličky s vonkajších levyynadpochechnik.
3. Krček slinivky brušnej sa nachádza na úrovni Fusion selezenochnoyi nižšej mezenterické žily.
4. prednej ploche pankreasu prilieha zadnyayastenka žalúdok. Od predného okraja žliaz tela pochádza duplikaturakornya okružie priečneho tračníka.
5. pankreatický vývod (potrubie Virsungov) prechádza sobschim žlčovod tvoriaci ampulka dvenadtsatiperstnoykishki Vaterskej papily. V 20% kanálov do dvanástnika vpadayutrazdelno.
6. Sekundárne pankreatický vývod (Santorini kanál) sa otvorí v malom papily 2 cm nad veľkou duodenalnogososochka.
cievne zásobenie:
1. Hlava zásobovanie pankreasu krvi - horné a nizhniepankreatoduodenalnye tepny a žily. Horná pankreatoduodenalnayaarteriya - pobočka gastro-duodenálny tepny, nižšie - vetvverhney mezenterické tepny.
2. Telo a chvost sú krv sleziny tepny.

Video: Akútny zápal pankreasu

Zápal slinivky brušnej.
Klasifikácia.
1. Akútny zápal pankreasu
2. chronický zápal pankreasu
- chronická opakujúce sa zápal pankreasu
- chronická holetsistopankreatit
- indurativny pankreatitída
- pseudotumor pankreatitída
- kalkulózní pankreatitída
- psevdokistozny pankreatitída

Akútny zápal pankreasu.
etiológie:
1. ochorení žlčových ciest
- choledocholitiáza
- stenóza papily Vater
- calcular cholecystitída (môže spôsobiť kŕč Oddiho zvierača)
2. Bohatá bohaté potraviny a alkohol príjem. Alkohol stimuliruetzheludochnuyu a slinivky brušnej sekrécia, čo spôsobuje opuch slizistoyobolochki dvanástnika a narušenie priechodu pankreaticheskogosoka. Alkohol môže spôsobiť kŕč Oddiho zvierača.
3. abdominálna trauma sa poškodeniu pankreasu
4. Chirurgické zákroky na pankreasu a prilegayuschihorganah
5. akútna obehového systému v pankrease (perevyazkasosuda, trombóza, embólia)
6. Závažné alergické reakcie
7. Ochorenie žalúdka a dvanástnika (žalúdočného vredu, diverticulum parapapillyarny, duodenostasis).

Klasifikácia akútny zápal slinivky brušnej.
Klinické a morfologické:
- Formulár edematous pankreatitída (akútny pankreasu edém)
- tuk nekróza slinivky
- hemoragické nekrotizujúca pankreatitída
Vzhľadom k tomu, prevalencia:
- miestna
- takmer úplná
- totálnej
Adrift:
- nevydarený
- progresívne
Doby choroby:
- Doba porúch hemodynamických (1-3 dni)
- Porucha činnosti parenchymálnych orgánov (5-7sut)
- postnekrotické komplikácie (3-4 týždňov)
Fázové morfologické zmeny: opuch, nekróza a septické komplikácie.
komplikácie:
- Jedovatý pankreasu šok, syndróm delírium, hepatocelulárny pochechnayanedostatochnost, kardiovaskulárne zlyhanie;
- Postnekrotická: absces, absces retroperitoneálny tuk, peritonitída, krvácanie arrosive, cysty a pankreatické fistuly.
Akútna pankreatitída vzniká z porúch v výtokové pankreaticheskogosoka dvanástnika, duktálny rozvoj hypertenzia, poškodenie acinárnych buniek, čo vedie k enzymatickému nekrozui pankreatotsitov autolyzát nasledovaný pridaním infekcie.

patogenéza:
Patogenéza akútnej pankreatitídy je autolýza podzheludochnoyzhelezy vlastné enzýmy. Aktivácia enzýmov v podzheludochnoyzhelezy dochádza v dôsledku tlaku, intraduktálním zvýšenie, čo je dôsledkom choledocholitiáza, spazmsfinktera Oddie atď. Aktivované enzýmy degradujú stenkiatsinusa a spadajú do interstícia žľazy. Tak razvivaetsyavospalenie sprevádzaná opuchom a potom nekrozom.Schitaetsya, že tuk nekróza žľazy spôsobuje fosfolipázu A, ktorý sa dostáva do krvi môže spôsobiť podobný nekrózu na peritoneum, pohrudnice, atď. Trypsín môže spôsobiť deštrukciu steny ciev (razrushaetelasticheskie vlákna). Proteolytické aktivita môže narastatvsledstvie cievne trombózy, čo v konečnom dôsledku vedie kmassivnomu nekrózu.

Video: Koncept chirurgickej liečbe chronickej pankreatitídy

Klinický obraz.
sťažnosti:
1. V každej dobe, náhle vznikla silná bolesť bolí pás v nadbrušku intenzity bolesti plocha- neskolkosnizhaetsya v prípade, že pacient sedí predklone.
2. nevoľnosť a zvracanie. Zvracanie zopakoval, neprináša oblegcheniya.Snachala žalúdok a potom sa črevný obsah.
3. Príznaky intoxikácie: horúčka, depresia vedomie, bolesti hlavy, slabosť, horúčka, atď.

cieľ:
1. Na vyšetrenie:
- Kožu a sliznice sú často bledá, niekedy tsianotichnyeili žltačkou
- cyanóza tváre a tela (symptóm Mondor sa)
- cyanóza tváre a končatín (LAGERFELD symptóm)
- nasatí krvi na strane kože brucha (Gray-Turner znamenie)
- nasatí krvi okolo pupka - príznak Cullen
- petechie okolo pupka (Grunwald symptóm)
- petechie na zadku (Davis symptóm)
Posledné 4 príznakom charakteristické nekrózy pankreasu.
2. Na prehmataniu brucha:
- bolesť a napätie epigstralnoy plocha umerennoevzdutie
- pozitívny symptóm Shchetkina - Bloomberg
- Pozitívne príznakom Resurrection (zmiznutie pulsatsiibryushnoy aorty)
- pozitívny príznak Mayo-Robson (citlivosť costovertebral uhol)

Video: Diskusia o otázke "chirurgickej taktiky u chronickej pankreatitídy"

Nekróza pankreasu: veľmi závažný stav, opakované vracanie, telo povyshenietemperatury, cyanóza symptómov kože, tachykardia, hypotenzia, oligúria, zápal pobrušnice. Ťažký zápal a nekróza podzheludochnoyzhelezy môže spôsobiť krvácanie do retroperitoneálny priestoru, ktorý je schopný viesť k hypovolémiu a hromadenie krvi v mäkkých tkanivách:
- nasakovania krvný mäkkých tkanív retroperitoneum rasprostranyaetsyana brucho bočnej časti vedú k ekchymóza -simptom šedej Turner;
- Šírenie krvi cez tukového tkaniva kosáčika svyazkipecheni, vedie k pupočnej ekchymóza plocha- symptóm Cullen.
Parapancreatic absces a slinivky brušnej absces: uhudsheniesostoyanie, horúčka, zimnica, zápalové infiltratv hornom poschodí brucha, leukocytóza leykotsitarnoyformuly smeny odišiel.

Diagnóza.
1. História:
- príjem veľkého množstva tuku a mäsa, v spojení salkogolem dobu 1-4 hodín pred nástupom symptómov (bolesť v epigastrické).
2. Reklamácia (pozri vyššie)
3. Ciele vyšetrenia (pozri vyššie)
4. Laboratórne skúšobné metódy:
- alfa-amyláza v sére - aktivita vzrástla 95% sluchaev.Pri pancreonecrosis - progresívna deštrukcia podzheludochnoyzhelezy amylázy môžu padat- s akútnymi mumpsu takzhemozhet vysoká amylázy v krvi;
- klírens klírens amylázy / kreatinínu. Stanovenie amilazybolee informatívne v porovnaní klírens amylázy a endogennogokreatinina. koeficient "amyláza / klírens kreatinínu klírens"nad 5 indikuje prítomnosť pankreatitídy.
- amylázy v moči
5. Röntgenový a špeciálne vyšetrovacie metódy
- prostý röntgen brušnej dutiny:
- kalcifikácie v malej žľazy a pankreasu, častejšie sa vyskytuje u pacientov s chronickou pankreatitídou, zloupotreblyayuschihalkogolem;
- nahromadenie plynu v malej žľaze - podpísať obrazovaniyaabstsessa alebo v blízkosti pankreasu;
- rozmazané tiene iliopsoas svalu (m. psoas) v zabryushinnomnekroze pankreasu.
- Offset pri brušných potenie a otekamalogo žľazy a orgánov, usporiadaných v neposredstvennoyblizosti z pankreasu.
- Spastické colon priečne časti, neposredstvennoprilegayuschie do zapáleného pankreasu zheleze- detekovaný plyn vprosvete čreva.
6. Rentgenokonstrastnoe štúdie bárnatý suspenzie ispolzuyutdlya diagnóza hornej časti gastrointestinálneho traktu patológov.
- možné zvýšiť polomer podkovy dvanástnikové kishkivsledstvie pankreasu edém.
- na duodenography môžu byť detekované relaxácie príznak podushki- vyhladenie alebo obliteráciu slizničnej riasy medialnoystenki duodena podzheludochnoyzhelezy dôsledku edému a zápalové reakcie dvenadtsatiperstnoykishki steny.
7. ultrazvuk. Keď sonografia najmä venovať pozornosť anatomiyupodzheludochnoy žľazy a jej cievnych pamiatok.
- pankreatický edém, zhrubnutie jeho predozadný smere, prakticky neexistuje tkaniva medzi pankreasu a selezonochnoyvenoy - známky Ostrow pankreatitídy;
- ultrazvuk môže byť tiež identifikované a podzheludochnoyzhelezy ďalšie patológie (napr., zmena priemeru kanála);
- chronická pankreatitída, často identifikovať kalcifikácie ilipsevdokisty obsahujúce kvapalinu;
- chronická pankreatitída, abdominálna tekutina môže skoplenieastsiticheskoy dobre detegovateľný ultrazvukom.
- Vo väčšine prípadov ochorenia pankreasu zhelezyee odrazivosť klesá s opuchom alebo zápalu. Opuholitozhe takmer vždy hypoechogenní.
- Zvýšená schopnosť odrazu - dôsledkom nahromadenie plynu alebo kaltsifikatsiizhelezy.
- Brušný ultrazvuk má svoje obmedzenia - pre veľký skopleniigaza v čreve (napríklad črevná obštrukcia) vizualizirovatvnutrennie orgánov ťažké alebo nemožné.
8. CT má väčšiu hodnotu ako USA, prítomnosť plynu v kishechnikene ovplyvniť výsledok.
- Hodnotiace kritériá možno identifikovať zmeny v pankrease zhelezetakie rovnako ako v Spojených štátoch.
- Zavedenie do žalúdka pripravenej suspenzie bárnatého pomáha chetchevizualizirovat pankrease.
9. Selektívna tseliakografiya. V edematózne pankreatitída vyyavlyayutusilenie cievne štruktúry, v pancreonecrosis - prosvetachrevnogo zúženie drieku, zhoršenie prekrvenie častí prostaty vyklyucheniyasosudistogo kanál.
10. Štúdia rádioizotopu v pancreonecrosis: otsutstviefiksatsii izotop v pankrease, pečene vydelitelnoyfunktsii redukciou.
11. laparoskopia. Identifikovať ložiská tuku nekrózy, edém, gastrointestinálne krovoizliyaniyai väzu, znak výpotku (seroznyyili hemoragické), vyhodnotiť stav žlčníka.

Video: Vývoj operačných techník pri liečbe chronickej pankreatitídy

Liečbu.
Liečba edematous pankreatitída sa vykonáva vo forme otdeleniitolko konzervatívnych chirurgické techniky.
1. pôst po dobu 2 dní, podanie roztoku glukózy, objem Ringer-Locke 1,5 - 2 litre, lytická mix (promedol, atropín, difenhydramín, prokaín), inhibítory proteázy (contrycal, trasilol, gordoks), 5-FU a stredne nútenej diurézu;
2. Na odstránenie kŕč Oddiho zvierača a ciev, znázornené sleduyuschiepreparaty: paraverina hydrochlorid, sulfát atropínu, platifillin, Nospanum a aminofylín v terapeutických dávkach.
3. Antihistaminiká (Pipolphenum, Suprastinum, difenhydramín) znižujú vaskulárnej permeabilitu, isedativnym majú analgetické účinky.
4. perirenálne novokaín blokáda a blokáda zažívaciu nervovs účel zmiernenie zápalu a bolesti odozvy, zníženie exokrinný pankreas normalizatsiitonusa Oddiho zvierača, lepší prietok žlče a pankreaticheskogosoka. Takáto manipulácia môže byť nahradené intravenóznym podaním 0,5% roztoku novokaín.
5. Vyššie uvedené opatrenia konzervatívny zlepšenie sostoyaniebolnyh s edematózne formou pankreatitídy. Spravidla 3-5 sutkibolnyh vypúšťané v uspokojivom stave.

Liečba tuku a hemoragickej nekrotizujúci pankreatitída stráviť vreanimatsionnom oddelenia.
1. Rýchla obnova a normalizácia MDB elektrolitnogoobmena vodné roztoky glukózy intravenózne, Ringer-Locke, bikarbonatanatriya, reopoligljukin, gemodez, lytická zmes, inhibítory proteázy, cytotoxické látky, srdcové činidlá, a potom sa plazma, albumín diuréza proteíny súčasnej stimulácie. Reopoligljukin vyazkostkrovi znižuje a zabraňuje zhlukovaniu krvných buniek, chtovedet k zlepšeniu mikrocirkulácie a znižuje opuch podzheludochnoyzhelezy. Gemodez viaže toxíny a rýchlo odstrániť ich s močom.
2. Cytostatiká (5-FU, cyklofosfamid), pôsobí protizápalovo, znecitlivujúce účinok, a - čo je najdôležitejšie! - inhibujú syntézu proteoliticheskihfermentov.
3. Inhibítory proteázy (contrycal, trasilol, gordoks) podavlyayutaktivnost trypsín, kalikreín, plazmín, tvoriace s nimi neaktivnyekompleksy. Sú podávané intravenózne každé 3-4 hodiny dávky šok (80-160-320 tisíc U -. Kontrikala denne).
4. núti diurézu použije 15% manitolu (1-2 g na telesnej kgmassy) alebo 40 mg lasix.
5. antibiotiká shirokgo spektrum (kefzol, tsefamezin et al.) A thienylová skupina (skupina karbapenémy) bráni vzniku gnoynyhoslozhneny.
6. Pre zníženie exokrinné slinivky pokazanyholod v epigastriu regióne, vdýchnutie obsahu žalúdka, žalúdočné podchladenie.
7. Ultrafialové laserovým ožarovaním krvi (15 minút, zasadnutie 2-10) zmierňuje bolesť a zápal, zlepšuje reologicheskiesvoystva krv a mikrocirkuláciu.
8. Metódy mimotelovom detoxikácie (plazmaferéza, lymphosorption) zameraný na vyvedeneie vylučované enzýmy podzheludochnoyzhelezy, kalikreín, toxíny degradácia bunkovej produkty.
9. u zaostrenie rádioterapie má protivovospalitelnymdeystviem. Stráviť 3-5 sedenie.
10. V prípade uvedené progresie symptómov peritonitídy hirurgicheskoedrenirovanie omentulum dutiny a dutiny brušnej (mozhnovypolnit ako pomocou laparoskopia a laparotómii).
Chirurgická liečba pankreatické nekrózy.
Čoskoro indikácia pre vykonanie operácie (deň 1-5): simptomyrazlitogo peritonitídu, neschopnosť vylúčiť akútne brušné hirurgicheskoezabolevanie kombinácii akútne pankreatitas deštruktívne cholecystitída, konzervatívna terapia je neúčinná.

Účelom operácie: odstránenie príčiny peritonitídy, udalenieekssudata z brušnej dutiny, upravený žlčník konkrementoviz spoločný žlčovod a odstraňovanie prekážok pre ottokapankreaticheskogo sekréciu a žlče, dekompresiu žlčových ciest, vymedzenie zápalové a nekrotický proces salnikovoysumke, odvodnenie a prietoku dialyzačného omentální a bryushnoypolosti, resekcia nekrotické pankreasu.
- Pri akútnej cholecystitída, komplikované akútna pankreatitída, biliárna vypolnyayutoperatsii (cholecystostomy, cholecystektómii, holedoholitotomiya) v kombinácii s parapancreatic prokaín blokády nekrektomii, odvodnenie omentální a peritoneálnej dutiny;
- pankreasu Abdominizatsiyu pracujú v ohniskovej zhirovomi hemoragickej nekrózy pankreasu, aby sa zabránilo rasprostraneniyafermentov a rozkladné produkty a retroperitoneálny tuk otgranicheniyanekroticheskogo procesu v pankrease a obalového vrecia;
- V niektorých prípadoch, resekcia nekrotické časť podzheludochnoyzheezy znižuje úmrtnosť intoxikácie podzheludochnoyzhelezy enzýmy, zlepšuje hemodynamiku a bráni rozvoju postnekroticheskihoslozhneny. Jeho lepšie vyplnyat 5-7 dni choroby, kogdachetko rozhodné nekróza hranice, je zrejmé, neeffektivnostkonservativnoy terapie. Resekcia telesa redkoiz použité z dôvodu jej nízkej účinnosti a trauma. Odstrániť iba tkanis zjavné známky nekrózy.
- Vo fáze septických komplikácií (2-3 týždne choroba) zobrazených vskrytieabstsessa odstránenie podžalúdkovej hnisavého výpotku izsalnikovoy tašky a brucha, flegmóna retroperitoneálnej pitvy, sekvestrektomii a odvodnenie.

U pacientov s ťažkou akútny zápal pankreasu často razvivaetsyarespiratorny distres syndróm, pleurálna nakaplivaetsyavypot. Väčšina výpotok, obsahujúce veľké množstvo alfa-amylázy sa nachádzajú v ľavej pleurálnej dutine. V tomto ohľade, bolnyhs Ostrow ťažká forma pankreatitídy by mala byť stanovená partsialnoedavlenie kyslíka v krvi a vykonať rádiografiu organovgrudnoy buniek pre včasnú diagnózu pleurisy a zápalu pľúc.

Chronická pankreatitída.
Základom chronickej pankreatitídy je rozvoj zápalové skleroticheskogoprotsessa, čo vedie k postupnému znižovaniu vneshneyi funkcie žliaz s vnútornou sekréciou. Vyskytuje sa tesnenie parenchým podzheludochnoyzhelezy (indurácia) v dôsledku šírenia spojivového tkaniva, vzhľad fibrotických jazvením pseudocysty a kalcifikácie.
Etiológie.
1. V primárnom chronickej pankreatitídy, zápalového protsesslokalizuetsya iba v pankrease.
2. Sekundárne chronická pankreatitída vyvíja, keď zhelchnokamennoybolezni, peptický vred, dvanástnikové divertikul.
3. Primárne etiológie chronickej pankreatitída prehrávanie roltravmy, alergie, zužujúci Wirsung potrubia, chronický alkoholizmus, obehové poruchy, záchvaty akútny zápal slinivky brušnej.
Klasifikácia.
Klinické a morfologické formy:
1. Chronická holetsistopankreatit.
2. Chronická pankreatitída recidivujúce.
3. induratum pankreatitída.
4. pseudotumor pankreatitída.
5. Kalkulózní pankreatitída.
6. Psevdokistozny pankreatitída.
komplikácie:
1. cysty pankreasu.
2. stenóza Wirsung potrubia.
3. sleziny žilová trombóza.
4. Portál hypertension.
5. Diabetes.