Terapia-moderné prístupy k liečbe žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov

antacidá

Antacidá boli izvestnyesche v staroveku. Táto skupina liekov, ktoré umenshayutkislotnost žalúdočného obsahu vplyvom chemickej interakcie medzi kyselinou dutiny v žalúdku. V súčasnej dobe dáva prednosť otdaetsyanevsasyvayuschimsya antacidá, ktoré sú otnositelnonerastvorimye soli slabých báz. Nevstřebatelného antacidá zvyčajne obsahujú zmes hydroxidu hlinitého a gidroksidamagniya (Almagel, Maalox) alebo fosforečnan hlinitý, sú (Fosfalyugel). Na rozdiel, od sacích antacidá (sóda) unih oveľa menej vedľajších účinkov. Interakciu s solyanoykislotoy tvoriace nevstřebatelného alebo zle absorbovanej soli, čo zvyšuje intragastrické pH. Pri pH vyššie ako 4 snizhaetsyaaktivnost pepsínom, a to môže byť adsorbuje niektoré produkty s antatsidami.Kislotnaya dvanástnikové vredy kolebletsyamezhdu 60 a 600 meq / deň, v dvoch tretín pacientov - medzi 150 a 400mekv / deň. Celková denná dávka antacidá by mala byť v rozmedzí 200-400 neytralizuyuscheysposobnosti meq v žalúdočný vred stomach- 60 - 300 mekv.

Rozlúštenie mechanizmus práce parietálnych buniek a kyselinou regulyatsiisekretsii dovolené vytvárať nové triedy lekarstvennyhpreparatov. Sekrécia kyseliny chlorovodíkovej je v stimuliruyuschimkontrolem tri triedy parietálnej bunky receptormi: retseptorovatsetilholina (M), histamín (H₂), Gastrínu (G). Putfarmakologicheskogo účinok na muskarínové receptory okazalsyaistoricheski najskôr. Neselektívny M holinoblokatory (atropín) a selektívne M₁-antagonista (pirenzepin) hodnota utratilisvoe pri liečení peptického vredu s pokrokom lekarstvennyhpreparatov iných tried, ktoré pôsobia na molekulárnej úrovni, zasahuje do intímnych intracelulárnych procesov, obespechivayuschihbolee silný antisekrečnej účinok.

blokátory H₂-retseptorovgistamina

Na základe klinického issledovaniyambylo je zistené, že hojenie vredov a medzi lekarstvennyhpreparatov schopnosť potlačiť kyslosť priameho trvania zavisimost.Zazhivlenie vredu je daná nielen naznacheniyaantisekretornyh prostriedky, ale aj ich schopnosť "držať" intragastralnyyrN nad 3 po vopred stanovenú dobu. Metaanalizpozvolil vykonať na preukázanie, že vredu dvanástnika zazhivetza 4 týždne 100% (!) Ak je to podporované intragastralnyyrN nad 3 po dobu 18-20 hodín denne.

Napriek skutočnosti, že pacienti s žalúdočný vred nablyudayutsyaumerennye výkonu žalúdočnej sekrécie, antisekrečného terapiyaobyazatelna pre nich. Žalúdočný vred je charakterizovaný medlennymzazhivleniem než dvanástnika. Preto sa doba trvania naznacheniyaantisekretornyh prípravky by mali byť väčšie (až do 8 týždňov). Predpokladá sa, že môžeme očakávať zjazvenie vredy žalúdka v 100% prípadov, ak je intragastrického pH udržuje nad 3 pre 18chasov denne po dobu 8 týždňov.

Na dosiahnutie takéhoto sekrécie ovládanie kyseliny by blagodaryablokatoram H₂-histamínové receptory parietálnej kletok.Eti lieky významne ovplyvnený pri vredovej chorobe: znížené zjazvenie vredy načasovanie, frekvencia zazhivleniyayazv väčšie, menej komplikácií tohto ochorenia.

ranitidín počas exacerbácie vredovej choroby naznachaetsyav dávke 300 mg za deň (raz večer alebo 2, R / D, 150 mg) pri dvanástnikových vredov zvyčajne 4 týždne, žalúdočný vred na6-8 týždňov. Aby sa zabránilo predčasnej relapsu tselesoobraznoprodolzhit prijímanie udržiavaciu dávku ranitidínu 150 mg / deň.

Famotidín (Kvamatel) - použiteľné pre menšie sutochnoydoze než ranitidínu (40 a 300 mg, v danom poradí). Antisekretornayaaktivnost liek je viac ako 12 hodín pri odnokratnomprieme. Famotidín podávaný v dávke 40 mg v rovnakom čase ako chto ranitidínu. Pre prevenciu recidívy žalúdočného vredu stomach- 20 mg / deň.

Zvlášť dôležité sú blokátory H₂-terapia gistaminapri receptor krvácanie z horného gastrointestinálneho kishechnogotrakta. Ich účinok spočíva v inhibícii výrobného a hloristovodorodnoykisloty sprostredkované zníženie fibrinolýzy. Keď massivnyhkrovotecheniyah výhoda parenterálne prípravky sú formamivvedeniya (Kvamatel).

Účinnosť antagonistov H₂-gistaminaobuslovlena receptory, v prvom rade, inhibičný účinok na sekretsiyukisloty. Antisekrečnej účinok cimetidínu sa vzťahuje na 5 chasovposle dávky, ranitidín - až do 10 hodín famotidín, nizatidin a roxatidin - 12 hodín.

Inhibítory protónovej pumpy

Ďalším krokom vo vytváraní antisekretornyhprepa inhibítory ratovať ocele z H +, K + -ATPázu parietálnych kletok- enzýmu, v skutočnosti, zabezpečenie prenosu iónov vodorodaiz parietálnych buniek v žalúdočnej dutine. Tieto deriváty benzimidazolaobrazuyut silné kovalentnej väzby s sulfhydryl gruppamiprotonnoy čerpadla a svojím výstupom k trvalému poškodeniu. Sekrécia Kislotyvosstanavlivaetsya iba ak sa syntetizuje nový molekulyN +, K + ATPázy. Najvýkonnejší drogového inhibícia zheludochnoysekretsii dnes poskytuje práve tento gruppoypreparatov. Do tejto skupiny patria drogy: omeprazol (Gastrozol), Pantoprazol, lansoprazol a rabeprazol.

Benzimidazolové deriváty zachovať pH v rozmedzí priaznivé pre hojenie žalúdočných vredov alebo dvenadtsatiperstnoykishki po dlhšiu dobu, až do 1 dňa. Posleodnokratnogo príjem štandardné dávku inhibítora protónovej pompyrN nad 4 udržuje po dobu 7-12 hodín. Stolaktivnogo dôsledkom zníženia produkciu kyseliny je porazitelnayaklinicheskaya účinnosť týchto liečiv. Tieto testy mnogochislennyhklinicheskih omeprazolu terapiu proti v nasledujúcej tabuľke 2.

Súbežne s vývojom novej generácie preč antisekretornyhpreparatov hromadenie vedeckých údajov iklinicheskogo zážitok, ktorý sa ukázal ako rozhodujúci znacheniimiroorganizma infekcie Helicobacter pylori patogenéze vredovej bolezni.Lechenie, ktorý umožňuje zničenie H. pylori, účinne výstup nielen pri hojení vredov, ale aj v prevencii relapsu zabolevaniya.Takim ceste Stratégia pre liečbu vredovej chorobe s infekciou H. pylori pomoschyueradikatsii má nespornú preimuschestvompered všetky skupiny od vredu drogy: Tento strategiyaobespechivaet dlhodobé remisie ochorenia a prípadne polnoeizlechenie.

Antigelikobakterna liečba bola dobre preštudovaná v súlade sostandartami medicíny založenej na dôkazoch. Veľký počet testov kontroliruemyhklinicheskih dáva dôvody obáv temiili ostatné režimy odstránenie. Klinický materiál a rozsiahle daetvozmozhnost vykonať meta-analýzu. Aj prinesie výsledky iba odnogoiz meta-analýz uskutočňovaných pod záštitou Administration lekarstvennympreparatam a americký Úrad pre potraviny: R.J. Hopkins a kol. (1996) k záveru, že žalúdočný vred kishkiposle úspešnej eradikácii H. pylori relapsu s predĺženou nablyudeniinastupayut v 6% prípadov (v porovnaní s 67% u pacientov spersistentsiey baktérií) a vredy v žalúdku - v 4% prípadov proti 59%.

Súčasné prístupy k diagnostike a liečbe infekcií H. pylori, spĺňajú požiadavky medicíny založenej na dôkazoch sa odrážajú v itogovomdokumente konferencie, ktorá sa konala v Maastrichte 21-22 sentyabrya2000 Európskej Helicobacter pylori študijnej skupiny uzhevo druhýkrát usporiadala stretnutie na autoritatívne prinyatiyasovremennogo H. emisie vedením pylori. Prvý Maastrihtskoesoglashenie (1996) hral významnú úlohu pri liečbe H. pylori uporyadocheniidiagnostiki a v Európskej únii. ZA4 rokov v tejto oblasti vedomostí bol významný pokrok, núti aktualizácie predchádzajúce odporúčania.

Druhý Maastrichtská zmluva stavia na prvé miesto sredipokazany antigelikobakterna na liečbu žalúdočného vredu zheludkai vred, bez ohľadu na to otfazy ochorenia (exacerbácia alebo remisia), vrátane ich oslozhnennyeformy. Zvlášť poznamenal, že odstránenie terapia je dôležité pri yazvennoybolezni terapeutická aktivita a dôvod na použitie v tejto choroby je založené na faktoch ochevidnyhnauchnyh.

V skutočnosti, zničenie infekcie H. pylori radikálne menyaettechenie ochorenie, predchádzania opakovania. Antigelikobakternayaterapiya sprevádza úspešného hojenie vredov. Navyše yazvozazhivlyayuschiyeffekt to spôsobené nielen komponentamieradikatsionnyh protivředových aktívne obvody (napr. Inhibítory protónovej pumpy iliranitidinvismuttsitratom), ale aj správne odstránenie infektsiiH.pylori sprevádzané normalizácie procesy proliferácie apoptózy v gastroduodenálnej sliznice. Druhý Maastrihtskoesoglashenie zdôrazňuje, že yazvennoybolezni nekomplikované dvanástnika prodolzhatantisekretornuyu nie je potreba terapia po kurze eradikatsionnoyterapii. Rad klinických štúdií ukázali, že posleudachnogo odstránenie rýchlosť hojenia vredov, nevyžadujú ďalšie účelové lieky. Rekomenduetsyatakzhe správanie H. pylori infekcie diagnóza u pacientov yazvennoyboleznyu prijímanie udržiavaciu terapiu alebo v kurze antisekretornymisredstvami, s vymenovaním antibakteriálnou úpravou. Provedenieeradikatsii u týchto pacientov poskytuje významnú ekonomickú effektv súvislosti s ukončením dlhodobého užívania drog antisekrečnými.

Výsledný dokument z Maastrichtskej konferencie liečby 2000 vpervyepredlagaet plán infekcie H. pylori, nie isklyuchayavozmozhnost zlyhanie. Preto sa navrhuje, aby do úvahy, kakediny blok, obsahujúce nielen eradikačná terapiyupervoy línie, ale aj v zachovaní H. pylori - druhý liniiodnovremenno (tabuľka 3).

Terapia prvej línie: Inhibítor protónovej pumpy (alebo ranitidinbismutcitrát) v štandardnej dávke 2 x denne + klaritromycín 500 mg 2 x denne Amoxicilín + 1000 mg 2 x denne alebo 500 mg dvakrát denne metronidazol. Triple terapiyanaznachaetsya aspoň 7 dní.

Kombinácia amoxicilínu s klaritromycín výhodným metronadzolom klaritromycínu, ako to môže sposobstvovatdostizheniyu lepšieho výsledku pri priraďovaní liečby lines- druhej štvornásobne.

V neprítomnosti úspech liečby je menovaný terapiyavtoroy riadok: inhibítor protónovej pumpy vo standartnoydoze 2 krát denne a bizmutu, subsalicylát / subcitrát 120 mg 4 x denne + metronidazol 500 mg trikrát denne, 500 + tetracyklín MG4 krát denne. Štvorposteľová je priradený k najmenej 7 dní.

Ak nie je možné použiť bizmutu prípravky, zľava naosnove trojité režime inhibítorov protónovej pumpy v kachestvevtorogo liečebnej kúry. V prípade poruchy v priebehu liečby provedeniivtorogo ďalšie taktiku stanovenej kazhdomkonkretnom prípad.

Z odporúčania druhého Maastricht liečby isklyuchenaskhema blokátor protónovej pumpy + amoxicilín + proizvodnoenitroimidazola (metronidazol). Táto kombinácia je obvyklé pre Rusko, kde metronidazol, pretože jeho nízke náklady a "tradičné" použitie ako "reparant" s vredmi yavlyaetsyaprakticheski nezmenenou antigelikobakterna agenta. Bohužiaľ, prítomnosť H. pylori, odolných deriváty kmeňa nitroimidazolových, účinnosti tohto liečebného režimu je značne znížená, chtodokazano nielen v európskych štúdiách, ale v randomizovanej kontrolovanej Rossii.Po multitsentrovogoissledovaniya ktorého účelom bolo vyhodnotiť a porovnať trojitých režimov terapie effektivnostdvuh : 1), metronidazol, amoxicilín U2) a azitromycín omeprazol, amoxycilínu a omeprazol H.pylori eradikatsiiinfektsii počas exacerbácie peptického vredu dvenadtsatiperstnoykishki. Eradikáciu infekcie v skupine užívajúcej 1000 mg metronidazol, amoxicilín, omeprazol a 2000 mg až 40 mg za deň bolo dosiahnuté protyazhenii7 dni v 30% (interval spoľahlivosti dlyaveroyatnosti 95% 17% -43%). Dá prisoedinitsyak iba európskymi kolegami, ktorý bol vylúčený z odporúčaní schémy.

Bohužiaľ, infekciou H. pylori eradikačnej terapie nie je obladaetstoprotsentnoy účinnosť. Niet sa všetky ustanovenia dohody môže byť jednoznačne VtorogoMaastrihtskogo súhlasíme bez vdumchivogoanaliza ich previesť do našej krajiny.

vykorenenie režimy bizmut-založené katalyzátory sú v súčasnej dobe drogy v Európe nie sú použité veľmi široko. Odnakochastota užívanie drog bizmutu v schémach eradikáciu H.pylorivariruet medzi jednotlivými krajinami a kontinentmi. Najmä US troynoyterapii obvod obsahuje bizmutu sa používajú na liečbu asi 10% pacientov. V Číne, obvod s bizmutu liečivá a dve antibiotikaminahodyatsya v prvom rade na cieľovom frekvenciu. Vo svojom peredovoystate v European Journal of gastroenterológie a hepatológia Winkde Boer (1999) správne poukázal na to, že "trojkombinácia bizmut osnovepreparatov snáď najrozšírenejší na svete, pretože ide o jediný antigelikobakterna terapia effektivnayai dostupný z ekonomických dôvodov v rozvojových stranahmira, v ktorom pre väčšinu svetovej populácie "odporúča .Tiež bizmut pre široké použitie v H.pylori lecheniiinfektsii detí.

V Rusku, bizmutu lieky najrozšírenejšiekoloidné subcitrát (De Nol) - provodyatsyaissledovaniya pre stanovenie účinnosti a bezpečnosti eradikatsionnyhskhem s jeho použitím. V roku 2000 to bolo vydávané rezultatyissledovaniya vykonáva ruská skupina pre štúdium Táto štúdia H.pylori.V vykorenenie liečba zahŕňala kolloidnyysubtsitrat bizmutu (240 mg, 2 x denne) + klaritromycín (250 mg, 2 x denne) + amoxycilín (1000mg 2 krát za deň). Dlitelnostterapii bola 1 týždeň, H. pylori vykorenenie bol dostignutau 93% pacientov. Zoznam ďalších možných režimov vypracovaná naosnove dát z rôznych klinických štúdií, poskytuje vtablitse 4.

Antibiotiká špecificky zameraná na H. pylori, možno probiotiká Vakcíny zadať vbuduschem terapiu arzenál antigelikobakterna, ale v súčasnej dobe neexistuje tieto lieky a lekárske podhodynahodyatsya v štádiu vývoja a praktické rady.

Veľký záujem o niektoré nové antibakteriálnymi lieky, ktoré majú každý šancu v blízkej budúcnosti zaujať dôstojné miesto obvyklých schém eradikačnej terapii. Primeromdlya schémy úspešné optimalizácia ilustrujú možnosti triple terapiiyavlyaetsya azitromycín - nový liek z gruppymakrolidov. Makrolidy predložený troynyheradikatsionnyh schémy predovšetkým klaritromycín, snáď naiboleeeffektivny. Preto azitromycín v priebehu rokov sme sa snažili použiť ako možných zložiek terapie, ale v ranom issledovaniyahispolzovalas relatívne nízka dávka lieku. Uvelicheniekursovoy dávkach až do 3 g za následok zvýšenie výkonu standartnoysemidnevnoy ternárne diagramov založený inhibítor protónovej pompydo požadovanej úrovne viac ako 80%. Zároveň nepochybnú preimuschestvomyavlyaetsya, že plná dávka ako súčasť týždenného kurzu azitromitsinaprinimaetsya tri dni, a raz denne. Etoudobno pre pacienta a znižuje percento nežiaducich účinkov. Krometogo, v Rusku náklady azitromycínu je nižšia ako u iných sovremennyhmakrolidov.

Ributin, derivát rifamycíny S, prodemonstirovalochen vysokú aktivitu proti H. pylori in vitro. V kombinatsiis amoxicilínu a pantoprazolu ributin za následok 80% pacientov eradikatsiiu najmenej dvakrát (!) Ošetrené pre režim standartnoytroynoy.

Napriek skutočnosti, že nitroimidazolu reputácia "pošpinili", pretože zavysokogo percento rezistentných kmeňov H. pylori, issledovaniyaetoy skupinu liekov pokračuje. V in vitro experimentoch nové nitroimidazol- nitazoxanid ukázali ako vysoko efektívne protivH.pylori, sekundárne vývoj rezistencie in vivo nablyudalos.Issledovaniya nemusí ukázať, ako to preparatmozhet súťažiť s metronidazolom.

Ako alternatíva viaczložkové systémy teoreticheskiuzhe dlho ponúknuté niekoľko prístupov, napríklad ureáza medikamentoznayablokada - enzým, bez ktorých nie je možné suschestvovaniebakterii alebo blokovanie adhézie mikroorganizmu poverhnostiepitelialnyh žalúdočných buniek. Liek, ktorý inhibuje ureázy uzhesozdan svojej činnosti v laboratórnych štúdie ukázali, tiež s ohľadom na posilnenie účinku antibiotík, ispolzuemyhv antigelikobakterna terapiu.

Lieky, ktoré bránia adhézii H. pylori - ako sú rebamipidalebo ecabet - Študovali sme v kombinácii s traditsionnymiantigelikobakternymi liekov. Sú štatisticky dostovernopovyshali percento eradikácie v porovnaní s rovnakým podporou režim bezmukoprotektivnoy. Použitie duálne terapie (ingibitorprotonnoy čerpadlo + amoxicilín) klesli v dôsledku nízkej účinnosti, a pridanie rebamipidu alebo ecabet výrazne zvyšuje protsenteradikatsii infekciu. Po označení fenomén MDR kmeňov rezistentných na metronidazol a klaritromycín, a kombinácie rebamipid ekabetaili duálny terapii môže byť liečbou voľby.

Príležitosti, ktoré môžu otvoriť úspešnosti vakcinácie chelovekaprotiv infekciou H. pylori je ťažké posúdiť, pretože ich masshtabnosti.Uspehi v oblasti vakcíny dáva nádej, že vaktsinatsiyabudet k dispozícii v najbližších rokoch. Pilotoval vakcína opytahna zvierat na ich ochranu pred infekciou H. pylori a rodstvennymividami rodu Helicobacter, a v niektorých prípadoch viesť k eliminatsiimikroorganizma. Bolo zistené, že pre H. pylori antigény neobhodimyneskolko úspešná imunizácie. Vďaka kompletnej výber rozlúštenie genomamikroorganizma týchto antigénov významne zjednodušiť. Krometogo, rad štúdií zameraných na zlepšenie adyuvantnoysistemy, ktorý je nevyhnutný pre zlepšenie perenosimostivaktsiny.

+ Hliník magniya- Hydroxid

Almagel (Obchodný názov)

(Balkanpharma)

Omeprazol-

Gastrozol (Obchodný názov)

(ICN Pharmaceuticals)

koloidné subcitrát

De-nol (Obchodný názov)

(Yamanouchi Europe)

Famotidin-

kvamatel (Obchodný názov)

(Gedeon Richter)