Crohnova choroba: charakteristika patogenézy, kliniky a liečbu

Terminál ileitída stal nozologické tvarované tvar tolkoposle práce B.Crohn, v roku 1932, je podrobne popísané klinicheskuyukartinu 14 prípadoch. Ďalšie pozorovania ukázali, že zápalový proces podobný tomu, ktorý je opísaný, dodať nielen nepostihuje tenké črevo, ale môže sa vo väčšej či menšej frekvenciou rasprostranyatsyana všetky časti zažívacieho traktu: slepé črevo a výstupu (V.Crown 1949), v žalúdku a dvanástnika (H.Fahimii et al ., 1963), pažeráka (N.Dyer et al., 1969). Izolirovannoeporazhenie hrubého čreva a zapojenia do procesu je popísané analnogokanala H.Lockhart-Mummery a kol., I960, 1964.
Bežný názov tejto choroby -"Crohnova choroba"Ale až v súčasnej dobe pre svoje oboznacheniyaispolzuyut ďalšími podmienkami grapulema-tozny kolitídou, granulematozpyyenterit, regionálne kolitída, transmurálnych kolitída, atď termín"Crohnova choroba" je najúspešnejší, pretože vklyuchaetv všetky mnoho foriem ochorení.
Epidemiology obtiažnosť vyhodnotenie skutočnú rasprostranennostizabolevaniya pramení zo zložitosti jej diferenciálu diagnostikiot iných lézií tenkého a hrubého čreva. Nenašla som dostatochnogoobyasneniya skutočnosť rozšírenejšie sredizhiteley ochorenie rozvinuté krajiny v Európe a Severnej Amerike obschayarasprostranennost ochorení je 40-60 prípadov na 100.000 obyvateľov. Významné rozdiely medzi pohlaviami v rasprostranennostizabolevaniya nepozoruje, hoci ženy stále trpia neskolkochasche.

Etiológie Crohnovej choroby a patogenezEtiologiya úplne odinštalovať. Špekuluje sa, že geneticheskiefaktory hrajú významnú úlohu v pôsobiť zabolevaniya.Esche B.Crown v roku 1949 zistilo 11 prípadov ochorenia u blízkych príbuzných.
Napriek dostupné informácie o vysokoychastote identifikovať ulíc, Crohnova choroba, rôzne shtammovmikobaktery a vírusových infekcií, v súčasnosti nie je jasné, osnovaniyschitat infekčné agens príčinný faktor ochorenia.
V posledných rokoch sa osobitná pozornosť issledovateleyprivlekaet koncept imunopatogenezi chronické črevné vospalitelnyhzabolevany. To možno považovať za preukázané, že v bolezniKrona zvýšenie miestnej produkcii protilátok a detekované sdvigsootnosheniya IgG a IgA sekrécie nahor produktsiiIgG. Zvýšená lokálne produkciu protilátok funkcie schopný oposredovateffektornye (aktivácia komplementu, bunkami sprostredkovanú cytotoxicitu) .V aktiváciu B lymfocytov a ich riadiace funkcie sa uchastiebolshoe rad rôznych faktorov: interakcia uvoľňovanie opredelennyhtsitokinov s T bunkami, apod Ďalej otsutstviepro-liferativnogo T bunkovú odpoveď imunitného systému, assotsiirovannoyso sliznice (MALT), môžu slúžiť ako potlačenie potvrdenie ihregionalnoy. Tak zapojenie zápal soprovozhdaetsyazakonomernym v procese rôznych zložiek immunnoysistemy sliznicu. V poslednej dobe tiež aktivnoobsuzhdaetsya úlohu vaskulitídy v patogenéze tohto ochorenia.
Ako môže byť považovaný za spúšťací mechanizmus pre rozvoj bolezniKrona preukázali rolu fajčenia (riziko zabolevaniyapovyshen v 1,8-4,2 krát). Zvyšok z predtým popísaných mechanizmov (role určitých typov tuku, zvýšený príjem cukru, oralnyekontratseptivy) zrejme nehral suschestvennoyroli.

MorfologiyaOdnim mikroskopického priznakovbolezni Cardinal sa Crohnova zápalová infiltratana šírenie všetky vrstvy črevnej steny (viď obr. 1). Zápalový proces začína od Podklad zistí vrstvy však sliznice predstavlyaetsyavnachale maloizmenennoy. A za ranného obdobia zabolevaniyaharakterna makrofagalpaya a Lim-fotsitarnaya infiltrácie kishechnoystenki. Pripojiť epiteliálne ulcerácie sprevádzané infiltratsieyneytrofilami (obr. 1 a obr. 2, str. 264).
Nerovnomerná hustota sobstvennoyplastinki preniknúť do sliznice, ako je legitímne, keď bolezniKrona. Vo všetkých vrstiev črevnej steny môže dôjsť limfoidpyeskopleniya ("neúplná granulóm"). V 60% prípadov Kronavstrechayutsya sarkoidní granulóm typu (Obr. PRO na str. 264). Onisostoyat z epiteloidní a obrích buniek typu Pirogov-Langhans obklopený vláknité okrajom a pásom lymfocytov. Unlikefrom tuberkulóznej granulómy nemajú kazeozpy vtsentre kazu. Tieto granulomas možné detekovať nielen v stenkekishki, ale aj v regionálnych lymfatických uzlín.
Hlboké vredy a úzke (obr. 1, ST, str. 264), všeobecne orientovaný pozdĺž alebo naprieč k osi čreva (dláždené mostovaya- obr. 4 Pa s. 264), fibróza črevnej steny (pozri obr. 5.6 na str. 264) , viac adhézie (Obrázok 9 na strane 264 ..) - prirodzene nablyudaemayakartina pri nasadení štádium ochorenia. Morfologické izmeneniyasosudov tiež vyjadrená ako ukladanie fibrínu v arteriol a ich upchatiu.

Klinické príznaky sú závislé kartinaKlinicheskaya otlokalizatsii léziu a hĺbku patologickými zmenami kishechnoystenke. Medzi najčastejšie príznaky u pacientov trpiacich boleznyuKrona sú hnačka, bolesti brucha a strata hmotnosti. Astenizatsiyabolnogo a horúčka sa zvyčajne vyskytujú na pozadí aktívneho útoku zabolevaniya.Dlya lézie charakteristické ilea simptomyostrogo zápal slepého čreva. Okrem toho, keď tento jav lokalizácie neredkovoznikayut ileus. Pri fyzikálnom vyšetrení pravá oblasť bedrovej môže propalpirovatopuholevidnoe vzdelanie pomerne často.

Obr. 1. Schéma črevné lézie u Crohnovej choroby.

z redakcie

Keď sa lézie hrubého čreva ťažká hnačka vstrechaetsyachasche než črevnej procesu lokalizácie. Klinicheskoetechenie v tomto prípade sa podobá príznaky nespetsificheskogoyazvennogo kolitída (a to najmä v lézií tolstoykishki ľavej srdca). K dispozícii je stolička s krvou, náhle nutkanie vyprázdniť večer. So zapojením distálnych častí procesu tolstoykishki ochorenie sa môže prejavovať príznaky akútnej absces, ako aj rozvoj análny alebo rektálne stenózou obuslovlivayuschihzapor.
Izolácia komplikácie Crohnovej choroby je úplne arbitrárny, pretože v klinickej praxi je veľmi ťažké predstavlyaetsyadifferentsirovat jednotlivé prejavy závažných komplikácií zabolevaniyaot seba. Komplikácie Crohnovej otnosyatsyastriktury, interiéru a exteriéru fistuly, perforácia, krovotecheniya.Striktury - jeden z najčastejších komplikácií tohto ochorenia sa prejavuje klinicky Krona.Ih prítomnosť kŕčovité bolesti brucha, zápchu a rozvoj čiastočné alebo kompletné črevné neprohodimosti.Massivnye menšie krvácanie spojené s deštruktívnou izmeneniyamistenki nádoby v mieste vredov, prejavujú zavisimostiot procesu lokalizácie, prítomnosť červených krvi v stolici, Melena, a s lézií žalúdka a zvracanie farbou ofeynoy hrubé, a celkové príznaky anemizatsii organizmu.
Zápalový proces v postepennorasprostranyaetsya ochorenia Crohnova submukóznl na svalovú a serózna sloistenki čreve a môže viesť k tvorbe infiltrátov a abstsessovv abdominálnej fistuly a následného výskytu. Fistuly mogutraspolagatsya medzi čreva a dutého telesa a medzi petlyamikishki (obr. 7). Externý fistuly otvorený výstup otverstiemna prednej brušnej steny (zvyčajne v postoperatsionnogorubtsa).
Perforácia pri Crohnovej chorobe často vstrechayutsyaprikrytymi, že je dôležité mať na pamäti, pre správne pochopenie klinicheskogotecheniya ochorenia.
V niektorých prípadoch je možné predpokladať, že dlitelnoehronicheskoe zápalu hrubého čreva malignity škrupina podporované, ale výskyt zhubných nádorov bolezniKrona významne nižšie ako u ulceróznej kolitídy.
Mimočrevné prejavy vesmamnogoobrazny Crohnovej choroby, ktoré môžu byť rozdelené do aktivnostyuprotsessa súvisiace a nesúvisiace toho (pozri. Tabuľka).

Diagnózu či iné prejavy charakteristické rozsiahle simptomokomp Lex Crohnovej choroby (hnačka, bolesti brucha, horúčka dengue progressive pohu-Danie biť koncovú oblasť), je potrebné, aby si lekár-stážistu, aby podozrenie na možnosť dannogozabolevaniya.
krvné testy Laboratórne odhalia anemiyukak dôsledok straty krvi alebo vývoj malabsorpčný syndróm, rôzne prejavy intoxikácie a zápalu: leukocytóza s palochkoyadernymsdvigom, zvýšenej rýchlosti sedimentácie erytrocytov, zvýšená akútnej fázy belkovkrovi. Rovnako ako anémia, hypoalbuminémia a elektrolytu narusheniyaprisoedinyayutsya pri pre-progresie syndrómu sekundárne malabsorpcia.
Endoskop metóda pischevaritelnogotrakta štúdie má zásadný význam v diagnostike Crohnovej choroby, Neravnomernoeutolschenie sliznice, prítomnosť úzky praskliny vredy, črevné suzhenieprosveta - picture "kocka" (Obr. 8, str. 264), vyznačujúci sa tým, nemožno získať Krona.Odnako choroba v počiatočných štádiách ochorenia a vytvorenie takého rub-tsovyhizmeneny typický vzor. Pritselnayabiopsiya vykonaný u endoskopia môže podtverditdiagnoz. Je potrebné pripomenúť, že pribolezni proces Crohnova choroba sa vyskytuje na začiatku podslizistomsloe preto potrebné zahrnúť časť biopsiynyymaterial vrstvy. Avšak pre chorobu odhaliť patognomichnye Kronasarkoidopodobnye granulómu to nie je vždy možné.
Röntgenové vyšetrenie - iriografie (Obrázok 10 na strane 265 ..), Sériové rádiografiu tenkého čreva - takzheimeyut veľký význam. Avšak, pre objasnenie najviac informatívny charakter tonkoykishki nie je obvyklé orálny priembarievoy kaše a jej zavedenie cez rúrku pre zväzok zásobník-Tserova.
Brušný ultrazvuk, CT skeny poskytujú cenné informácie, kedy diagnostikeabstsessov, často sa vyskytujúce u Crohnovej choroby. Keď nalichiinaruzhnyh fistula provedeniefistulografii znázornené.

Diferenciál diagnostikaNaibolee často prihoditsyadifferentsirovat Crohnovu chorobu z ulceróznu kolitídu, tuberkulóza porazheniyakishki, ischemická kolitída, yersinióza, akútny zápal slepého čreva.
Ulcerózna kolitída, oplývajúca soputstvuyuschimpa-raproktitom či retrográdna ileitída, môže slúžiť prichinoydiagnosticheskoy chyby. Okrem toho, aj pri použití sovremennyhendoskopicheskih, rádiologické metódy výskumu gistologicheskogoizucheniya biopsia o desatinu prípadov nie sú udaetsyarazgranichit tieto dve ochorenia ("nediferencovanej kolitída").
Vývoj zjazvenie, črevné svischeyharakterny nielen u Crohnovej choroby, ale aj pre tuberkulózu kishechnika.Abdominalnye bolesť, črevné krvácanie - príznaky ishemicheskogokolita môže byť tiež adekvátne posúdiť až potom, čo nadlezhaschegokliniko a inštrumentálne vyšetrenia.

liečba
Sulfasalazín a mesalazín
Sulfasalazín bol prvý liek uspeshnoprimenennym v liečbe Crohnovej choroby. Komponenty preparata- sulfapyridín a kyselina 5-aminosalicylová - sa uvoľní štiepením vkishechnike v odkaze dusík vozdeystviembaktery. Ďalej absorbovaný sulfapyridín a 5-aminosalitsilovayakislota (5-ASA) zostáva v čreve a ex-kretiruetsya stolicou.

Mimočrevné prejavy Crohnovej choroby

Komplikácie spojené s aktivitou procesu
Artritída, nekrotizujúca pyoderma, aftózna stomatitída, nodulárna erytém, episkleritída

Komplikácie non-proces aktivita
Pervichnyyskleroziruyuschy cholangitída, sakroiliitidy, ankylozujúca spondylitída

Komplikácie spojené s malabsorpciou v dôsledku poškodenia tonkoykishki
Nefrolitiáza, cholecystolitiáze, amyloidóza, atď.

Ďalšie činidlá, 5-ASA neobsahuje sulfogruppy.K táto trieda liekov zahŕňajú mesalazín. Mesa Lazin proyavlyaetsvoyu biologickú aktivitu, do kontaktu priamo soslizistoy shell čreva, v tomto ohľade, terapevticheskayaaktivnost to priamo spojené s zodpovedajúcimi kontsentratsieyv lumen čreva. Dosiahnutie zodpovedajúcej uchastkakishechnika liek, a preto je realizácia biologicky aktivnogodeystviya závisieť na "prepravné obaly", V jednom lekarstvennyhform mesalazínu, obalené, rozpúšťanie, ktorá proiskhoditpri vhodná hodnota pH prostredie distálnej tonkoykishki a Proxy mal tučný. Neskôr lekarstvennayaforma boli vyvinuté, ktoré mesalazín obsiahnutá v granulách potiahnutých etylcelulózy, kde je rozpustenie nezávisí na hodnote rNsredy. Po podávaní lieku a rozpúšťanie vonkajšej obolochkimikrogranuly uvoľní a vykonávajú ich terapeutické efektné v celom hrubom čreve. Prípravky z 5-ASA znižuje aktivnostvospalitelnogo proces Crohnovej choroby, inhibícia aktivity syntézy metabolitovarahidonovoy kyseliny neutrónovej philous lipoksigenazy.Oni tiež inhibovať migráciu, degranuláciu a fagocytózy neytrofilov.Immu-akčná nomodulyatornoe 5-ASA je tiež evidentné v podavleniisekretsii novo-lymfocytov imunoglobulínov.
Sulfasalazín je účinný v liečbe Crohnovej choroby, ale len v prípade izolovaných lézií tenkého čreva. Unproven účinnosť tohto lieku pre prevenciu vozniknoveniyaretsidivov (vrátane po operácii). Preparatymesalazina ukázalo ako klinický účinok v prípadoch ochorenia Cronan porážke ako jemný, a hrubé črevo, ale lishpri vymenovanie relatívne veľkých dávok lieku (4 g vsutki). Ak chcete zachovať mesalazín klinickej remisie mogutsostavlyat dávku 2-3 g denne. Avšak účinnosť klinickej remisii udržiavať mesalazinav zostáva po chirurgickej lecheniyabolezni Crohnovej kontroverzné.

kortikosteroidy
Kortikosteroidy sú najúčinnejšie atrakcií aktívne Crohnovou chorobou. Ale trvania príjmu týchto preparatovogranichivayut systémové vedľajšie účinky a tiež malý effektivnostv udržiavanie klinickej remisie. Steroid závislosť ilirefrakternost prijímať im rozvíjať v takmer polovica pacientov, ich obdržania. Protivovospalitelnoei imunosupresívnej účinok týchto liekov vychádza z sleduyuschihmehanizmov ich akcie: znižujú tvorbu arachidónovej kislotyi kvôli tvorbe prostaglandínov, leukocytov Aktivita znižujúca cytokínov (interleukín - 1,2,4,6,8, interferón-y) .Z novo vyvinutých kortikosteroidov rýchlo meta bolizatsieyv pečene a zodpovedajúcim spôsobom menej závažné nežiaduce účinky, iba bu desonid bol účinný v liečbe aktívnej bolezniKrona (3-6 mg denne). Avšak, ako tradičné kortikosteroidy budezonid nepodporuje remisie.

z redakcie


Obr. 2. macropreparations: Crohnova choroba. Otvoril prosvetpodvzdoshnoy gut slizničnej ulcerácie je vidieť mnogochislennyeaftoznye.	Obr. 3 A. mikropřístroje: Crohnova choroba. Sarkoid typ granulóm z tenkého čreva múru.	Obr. B. 3 šmýkačky: Crohnovu chorobu. Vred trhliny pronizyvayuschayaprakticheski celú stenu tenkého čreva.

Obr. 5. macropreparations: Crohnova choroba. Bedrové kishkas charakteristické zúženie: kishkiotdeleny ovplyvnený segmenty relatívne zdravých oblastí.	Obr. 4. macropreparations: Crohnova choroba. Otvoril prosvetterminalnogo ileum. Jasne viditeľný izmeneniyaslizistoy podľa typu "kocka",

Obr. 6. macropreparations: Crohnova choroba. Rovnako liečivo, ako je na Obr. 5. Pitevné lumen v čreve peretyazhki.Stenka výrazne zosilnená fibrózy, prosvetkishki zúžili. Toto zúženie Crohnovej choroby môže privestik ileus.	Obr. 8. Fibroendo-spektroskopické výskum kishkipri hrubého Crohnovu chorobu. Nerovnomerné hrúbky sliznice, prítomnosť úzkych trhlín vredov, zúženie lumen - obrázok"kocka" ,

Obr. 7. macropreparations: Crohnova choroba. Mezhkishechny fistula (sigmoid bedrové) pri Crohnovej chorobe.	Obr. 9. Fibroendo-spektroskopické výskum dvenadtsatiperstnoykishki pri Crohnovej chorobe. Adhézie pozorované v lumen, vytvorený po hojenie vredov.

z redakcie

Obrázok 10. Irrigoscopy Crohnovu chorobu

antibiotiká
V genezevospaleniya pečene sliznicu mikrobnyyfaktor Crohnovej choroby môže hrať úlohu. Antibiotiká znižujú vospalenieneposredstvenno vďaka antibakteriálnym účinkom, atakzhe imunomodulačné pôsobenie.
Metronidazolu ukázal ako účinný v liečbe miernej a stredne ťažkej patsientovs priebeh Crohnovej choroby, rovnako ako takogooslozhneniya ochorení, ako je pas raproktit. Metronidazol môže naznachatsyai pre prevenciu recidívy po resekcii terminalnogootdela ilea.
Účinnosť ciprofloxacínu pri liečbe miernych legkihi foriem Crohnovej choroby je podobná tej mesalazina.Vyskazyvayutsya názoru, že keď kombinácia ciprofloxacínu a metronidazolaeffekt ošetrenie zlepšuje.

ImmunomodulyatoryIspolzovanie týchto liekov je celkom opravdannyms účet role porúch imunity v patogenéze Crohnovej choroby. Pokazaniyak použitie imunomodulátorov v posledných rokoch rasshirilis.Esli skôr, sú tieto lieky predpísať iba pacientom, znovu frakternymk steroidné terapie, je v súčasnej dobe imunomodulátory primenyayutuzhe prvá, ktorá umožňuje často, aby sa zabránilo používanie kortikosteroidov, ako aj k predĺženiu doby remissii- Okrem toho sa ukázalo, keď svoyueffektivnost liečba vonkajšie a vnútorné fistuly - chastogooslozhneniya Crohnova choroba. Azatioprín a 6-merkaptopurín snizhayutkolichestvo T bunky a narúšajú syntézu imuno-noglobulinov. Mechanizmus účinku sa vysvetľuje skutočnosťou, že ich aktívny metabolit 6-tioguaninyavlyaetsya kompetitívne antagonista purínových báz.
Pre viditeľné klinické effektaaza tioprin-a 6-merkaptopurín by mal byť aspoň 3 mesv vhodnej dávky (2-2,5 mg / kg denne a azatioprín 1-1,5mg / kg za deň, 6-merkaptopurín).
Aby sa zabránilo závažné nežiaduce účinky (porušenie medulárnou obehu, hepatitída indukovaná liečivom, alergických stavov), všetci pacienti, ktorí dostávajú tieto lieky by mali byť pod stálym lekárskym dohľadom.

MetotreksatMetotreksat spočiatku ispolzovalsyakak chi-mioterapevtichesky liek pri liečbe rakoviny, rovnako ako je reumatoidná artritída, psoriáza a astmy. Deystviyapreparata mechanizmus spojený s inhibíciou ich enzýmu digidrofolatredukta-PS, ktorý sa podieľa na metabolizme kyseliny listovej. Immunomodulyatornayaaktivnost liečivá spojená s interleukínom-1 ingibirovapiem isupressiey T-lymfocyty. Parenterálne podávanie metotrexátu 25 mg týždenne (podkožné alebo intramuskulárne) u pacientov s Crohnovou aktivnoyboleznyu malo pozitívny klinický effekt.V výrazne nižších dávkach (15 mg) bol použitý na prípravu podderzhaniyaklinicheskoy remisii. Zároveň ústnej preparataneeffektiven. Priebeh liečby si vyžaduje starostlivé kontrolpokazateley krviniek a pečeňové markerov.

TsiklosporinEto cyklický peptid zvyčajne ispolzuemyyv počas transplantácie orgánu. Okrem možného využitia v bolnyhnespetsificheskim ulceróznu kolitídu, cyklosporín zarekomendovalsebya tiež v liečbe Crohnovej choroby.

Biologický preparatyInfliksimab bol prvý liek biologicheskogoproiskhozhdeniya, aplikovať pri liečbe Crohnovej choroby. Tým svoeyprirode Infliximab je monoklonálna immupoglobulin, ktorá sa viaže v obehu a upevnené na membránach nádorových faktornekroza (TNFa). Ir1fliksi-mAb tiež Lyse aktivirovannyeT-Lim-fotsity a makrofágy. Intravenózne podanie jednej dávky 20 mg 10ili Meste na 1 kg telesnej hmotnosti, je väčšina pacientov klinicheskuyui endoskopické remissiyu- znižuje alebo úplne otkazatsyaot príjem kortikosteroidy. Nežiaduce účinky sú znížené, glavnymobrazom, bolesti hlavy a alergických reakcií.
Veľký záujem je tiež použitie príťažlivosť Crohnova iné preparáty z biologického účinku: dehydrogenázy inhibítory interleukín-10,11-lipooksi a talidomida.Klinicheskie aspektoch užívanie týchto liekov sú aktívne rozvíjať.
Pri liečbe Crohnovej choroby na lieky sredstvampervogo rad obáv, že niektoré kombinácie s-nosalitsinatov, kortikosteroidy, antibiotiká a imunomodulátory. Primeneniezhe nových prípravkov biologického pôvodu môžu yavlyatsyatsennym doplnenie konvenčnej terapii.

Literatúra.
1. Ivashkin VT, Shetschlin AA. hnačka syndróm. M :. Medicína GEOTAR, 2000- 135.
2. Lochs H, Mayera, Fleig WE. a kol. gastroenterológ>2000- 118: 264-733. Sandbom W`J, Tremain WJ Wolf DC. et al Gastroenterology1999- 117: 527-35.
4. Baron TH, Truss CD, Elson CO. DigDis Sci 1993- 38: 1851-6.
5.RedueiroMD.JClin Gastroentorol2000- 31 (4): 282-91.

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno