Resuscitačné akútneho astmy u dospelých: patofyziológie choroby

Astma - často sa vyskytujúce chronický zabolevanie- postihuje takmer 9 miliónov ľudí v Spojených štátoch. Hoci toto ochorenie je častejšia u detí a mladých dospelých, príznaky sa môžu objaviť v každom veku. Astma sa vyskytuje v detstve, často zmizne vozrastom- rovnakú chorobu, ktorá začína v dospelosti, je väčšinou zachovalé a má trvalý priebeh. Napriek chronické, klinický priebeh ochorenia je veľmi variabelno- iba menšinu pacientov registrovaných postihnutia.

Hoci astma je veľmi ťažké definovať krátko prezentáciu celej rady kľúčových pojmov pomáha pochopiť podstatu tohto ochorenia. Bronchiálna astma rozdiel od iných obštrukčná choroba pľúc s patofyziologický určená skôr než klinické alebo anatomické polohe. Je charakterizovaná reverzibilné obštrukciou prúdenia vzduchu, ktorá je spojená so zvýšenou reaktivitou stavu tracheobronchiálny stromu proti množstvo rôznych stimulov (avšak pri normálnom tele).

Je to stav hyper-reaktivity, prejavujúce sa rozšírené bronchospazmu bronchiálna giperreaktivnosti- odráža stav tohto konceptu budú vysvetlená neskôr. Bronchospazmus charakteristika akútneho astmatického záchvatu je zvyčajne reverzibilné charakteristické to spontánne alebo s liečbou (niekoľko minút alebo hodín).

V spektre chronickej obštrukčnej pľúcnej ochorenie je astma môžu existovať v relatívne čistej forme alebo koexistuje s chronická bronchitída, rozdutie pľúc, a bronchiektázia v rôznych kombináciách. V každom prípade, že hlavné sťažnosti pacientov s výraznou dýchavičnosť, kašeľ a sipot. Obštrukcia charakter prúdenie vzduchu sa značne líšia v závislosti od frekvencie astmatických záchvatov a stavu dýchacích ciest medzi akútnych epizód. Astma sa môže objaviť sporadicky alebo sa prejavuje ako chronická obštrukčná choroba dýchacích ciest s epizódami exacerbácie.

klasifikácia

Rôzne formy astmy sú tradične klasifikované ako "externý" alebo "interný", Takzvaný vonkajšie astma s alergickou alebo imunologický pôvod, často pozorovaný u atopických jedincov. Podľa atopia porozumieť genetické predispozície k okamžitej reakcii (žihľavka s pľuzgierov alebo vzhľadu začervenanie) na kožné testy s rôznymi antigénmi, na ktoré sa jednotlivé nereaguje na normálne.

Atopických pacienti sú zvyčajne pomerne mladí, často s anamnézou alergickej nádchy a zvýšenými hladinami IgE. Takzvaná vnútorná astma dochádza vtedy, keď sa nedá určiť vonkajšie príčinných faktorov. Títo pacienti sú zvyčajne oveľa staršie, nemajú atopichny- ich choroba má často chronický priebeh.

Táto stará klasifikácia dnes stratila svoj skorší význam ako pojem choroba išla ďaleko za zjednodušujúce dichotómie astmy. Hlbšie pochopenie zložitých mechanizmov bronchospazmus astmy možno považovať za stavu bronchiálna hyperreaktivity na rôzne potenciálne "spúšťače" (Tabuľka. 1). Imunologická odpoveď (alergickej reakcie typu I alebo okamžité precitlivenosti), sprostredkované IgE, je len jednou z spúšťa, ktoré sa môžu objaviť u atopických jedincov (ako klasické "externý" astma), ako aj u pacientov neatopichesnih.

Tabuľka 1. vyvolávajúce astmatické reakcie (spúšťa)

Imunologické reakcie (antigén expozícia k uvoľňovaniu neurotransmiteru)
Vírusové infekcie dýchacích ciest (horné a dolné dýchacie cesty)
Zmeny teploty a vlhkosti (najmä studený vzduch)
Koncové výstupky (parfumy, atď.)
Znečisťujúce látky, prach, dym a iných dráždivých látok (vrátane priemyselného prachu)
Niektoré lieky a chemické činidlá: nesteroidné protizápalové lieky, tartrazinovye farbivá (žltá farbivá № 5), sulfonační činidlá, beta-adrenergné blokátory)
zápal dutín
fyzická záťaž
Silné emócie, smiech, kašeľ
Zhlboka sa nadýchnite a núteného výdychu
refluxná choroba

Okrem toho v štúdiách uskutočnených v posledných rokoch našiel obrovský (a stále rastúci) množstva látok spôsobujúcich astmu alebo imunologickými mechanizmami, a to buď priamym dráždivý. Astma z povolania bolo významné subjekty ochorenia. V skutočnosti to zistila, že 5 až 10% ľudí s astmou (atopických a non-atopického), existujú významné spúšťa produkciu (alebo akékoľvek iné pracovisko).

Vzhľadom na rozmanitosť foriem astmy z povolania presnej diagnóze ochorenia, môže spôsobiť ťažkosti: stimul reakcia môže byť s okamžitým alebo oneskorené po dobu 4-6 hodín po expozícii, a niekedy sa opakuje každých 24 hodín (často ráno).

patofyziológie

Rýchlo absolvovaní prekážku prúdenie vzduchu, ktoré je charakteristické pre astmu, a to predovšetkým kvôli kontrakcii hladkého svalstva priedušiek. Avšak, okrem toho tiež sleduje abnormality hladkých svalov dýchacích ciest, astmatický záchvat je často sprevádzaná hypersekrécia hlienu a priedušiek zápalových zmien v bronchiálnej stenke- oba procesy vedú k opuch bronchiálnej sliznice.

Tak, zvýšenie odolnosti proti prúdeniu vzduchu v dýchacích cestách, ktoré sa vyskytuje v astmatikov, typicky zahŕňa tri reakcie. Kým hlavné liečebné opatrenia sú väčšinou zamerané na farmakologický účinok na hladké svalstvo dýchacích ciest, je dôležité nezabúdať na fyziologické zhoršenie, nazvaný nadprodukciou hlienu a slizničné opuchy.

Bronchiálna svalové kŕče môžu byť odstránené počas niekoľkých minút je obštrukcia dýchacích ciest v dôsledku blokády hlienu zástrčky a zápalové zmeny v bronchiálnej steny pretrváva niekoľko dní či týždňov. Lekár by mal byť vedomý, že absencia rýchleho terapeutického účinku v akútnych astmatických záchvatov jasne ukazuje zapojenie všetkých troch vyššie uvedených mechanizmov.

Ďalej je potrebné pripomenúť, že malé priedušky mukóznej zasunutím zátky môže viesť k tvorbe Atelektáza, pneumonitídy a infekčnej bronchitíde s následným zhoršením výmeny plynov. Syndrómy alergické bronchopulmonálna aspergilózy a mukoidního bronchiálnou obštrukciou naznačujú potenciálne komplikácie spojené s hypersekréciou hlienu a zhoršenie odstraňovanie hlienu, ktoré sú pozorované u niektorých astmatikov.

bronchiálna hyperreaktivita

Podstatou astma, bronchiálna hyperreaktivita je stav - extrémna citlivosť dýchacích ciest na početné podnety (fyziologický, chemických a farmakologických) - to vedie k väčšej miere bronchokonstrikcie než u normálnych jedincov. Tak, bronchiálna hyperreaktivita u astmatikov sa prudko zvyšuje odozvu - pri podráždenosť hladkého svalstva dýchacích ciest vo vzťahu k týmto podnety, ako je cvičenie, studený vzduch, prachu, dráždivé látky v dýchacej vzduch (pary, látky znečisťujúce ovzdušie), inhalačné antigény, histamínu , serotonín, bradykinín a rôzne cholínergné agonisty.

Aj keď príčina bronchiálna hyperreaktivity nie je celkom jasné, mnoho teórií (tabuľka. 2) navrhnutý pre jeho vysvetlenie. V každom prípade je potrebné objasniť úlohy autonómneho nervového systému v regulácii stave hladkých svalov dýchacích ciest, pretože tieto vzťahy sú dôležité pre vývoj racionálnych farmakologických prístupov v zmiernenie akútnych záchvatov astmy.

Tabuľka 2: nastolila mechanizmy bronchiálna hyperreaktivity pri astme

- Redukcia bazálny kalibru dýchacích ciest

- Patologické zmeny v bronchiálnej hladkej svaloviny (hypertrofia, hyperplázia)

- Zvýšenie počtu žírnych buniek

- Zvýšená syntéza mediátorov

- Znížená hodnota prahu citlivosti receptora

- Poškodenie epitelu dýchacích ciest buniek (dráždivé činidlo uľahčujúce prístup k subepiteliální vzrušivé receptory)

- Zmeny alebo nerovnováha v regulácii vegetatívneho nervového systému:

Zvýšená aktivita parasympatiku
Znížená betaadrenergné reakcie
Zvýšená alfa-adrenergné reakcie
Znížená adrenergného reakcie (purinergní) systém inhibujúce

Parasympatickej nervovej sústavy (PSNS) má početné vágových odvodná vlákna končiace v hladkej svalovine dýchacích ciest. Stimulácia blúdivého nervu (vagus) má za následok uvoľnenie acetylcholínu na postgangliových nervových zakončení, ktoré spôsobujú bronchospazmus. Za normálnych okolností dochádza k miernemu prevaha vplyvu PSNS hlavne vo veľkých, centrálnych motorických dráh (dýchacie cesty primárna rezistencia). Táto činnosť spôsobuje tonic zdroj cholinergný tonus hladkého svalstva priedušiek, ktorý spôsobuje vymieranie u bronchiektázie.

Silné emócie môže viesť k významným nervové impulzy vychádzajúce z centrálneho nervového systému a zameraných na hladkého svalu dýchacích ciest (prechádzajúce vágových odvodných ciest), dôjde k spôsobujúce bronchospazmus. Navyše parasympatiku eferentných stimulácia koleno reflexné bronchokonstrikcie možné preto, že prichádzajúci aferentné stimulácia vychádzajúce z nosohltana, hrtana, priedušnice a iných dýchacích ciest.

Subepiteliální excitabilných receptory vyššie uvedeného lokalizácia môže byť stimulované mechanickým tlakom, prach, chemické dráždivé látky a niektoré lieky. Poškodenie epitelu dýchacích ciest vyvíja úzke medzibunkových spojov, zvyšuje riziko dráždivých receptorov a subepiteliální žírnych buniek a zvyšuje citlivosť receptorov. Zvýšená permeabilita dýchacích ciest je považovaný za jeden z možných mechanizmov bronchiálna hyperreaktivity.

V porovnaní s PSNS sympatického nervového systému (SNS), je veľmi riedko inervujú hladkých svalov dýchacích ciest, čo obmedzuje malé dýchacie cesty. Úlohu v udržiavaní SNA tonus hladkého svalstva dýchacích ciest sa zdá zanedbateľné. Jeho priamy účinok je oveľa slabší ako dopad cirkulujúcich katecholamínov. Betaadrenergné stimulácia spôsobuje bronchodilatáciu na obvode pľúc vo väčšom rozsahu, než v centrálnych dýchacích cestách, zatiaľ čo alfa-adrenergná stimulácia môže vyvolať bronchokonstrikciu.

Novootvorený tretia zložku autonómneho nervového systému. Táto nervové vlákna majú dýchacích ciest spolu s vetvami blúdivého nervu, ale doteraz nebol identifikovaný prevodník (y). Tento systém inhibítor ne-adrenergné (purinergní) bráni konstrikcii bronchov hladkého svalstva, pravdepodobne byť antagonista parasympatického nervového systému.

mechanizmy bronchospazmu

Fyziologické reakcie v cieľových buniek u astmy (bronchiálna hladké svalové bunky, žírne bunky, sekrečné bunky mukóznych žliazok, bunky blúdivého nervu, a zápalové bunky), sú závislé na vápnika, tj. E. Aktivácia týchto buniek vyžaduje mobilizáciu voľných vápenatých iónov z ich pohybu transmembránového smerom medzibunková cytoplazmatický matice. Bez ohľadu na iniciačný stimulu sa zdá, že ióny vápnika prúd predstavuje konečný spoločnú dráhu pre bunkové odpovede.

Faktory, ktoré môžu spúšťať astmatické reakcie sú početné známe mechanizmy ako je bronchospazmus relatívne málo. Najznámejší z nich (ale nie rozšírené) je imunologická reakcia. V bezprostrednom reakcie precitlivenosti (I typ alergickej reakcie), sú zapojené protilátok IgE, ktoré sú pripojené k povrchu početných mastocytov (rozptýlené zväzky hladkej svaloviny dýchacích ciest submukozálnej vrstvy a prilieha k tejto vrstve žliaz).

Pri expozícii špecifický antigén dochádza bivalentný skríženú reakciu, ktorá vedie k degranulácii žírnych buniek. Uvoľnené už vytvorené mediátory (histamín, eozinofily chemotaktické faktory anafylaxia, neutrofilné chemostatický faktory, serotonín a ďalšie.) - ostatné sú syntetizované mediátory a potom sa rýchlo uvoľňujú (leukotriény, prostaglandíny, tromboxány, aktivácia doštičiek faktor).

Neurotransmitery pôsobí priamo na hladkých svalov dýchacích ciest, spôsobuje zúženie priedušiek. Okrem toho, zhoršuje zápal a rastúce vaskulárne permeabilitu, mediátorov môže vyvolať opuch slizníc, a tým ešte väčšiu prekážku prúdenie vzduchu. Môžu tiež zvýšiť bronchospazmus nepriamo stimuluje receptory vzrušivé subepiteliální a vagové sprostredkované vytvorenie reflexné odpoveď.

Autonómny nervový systém môže priamo vyvolať kontrakcie hladkého svalstva priedušiek. Cholinergný neurónové výťažok (z centrálneho nervového systému alebo ako časť reflexné reakcie sa rozruší receptory) spôsobuje bronchokonstrikciu. Bronchokonstrikcie môže byť dôsledkom nerovnováhy v regulácii autonómneho nervového systému (oslabenie beta adrenergné stimulácie, zvýšenie alfa-adrenergné stimulácie, alebo pokles vo stimulácii purinergní).

Video: Zlyhanie srdca

Relatívne nedávno objasnený mechanizmus bronchokonstrikcie indukovanej cvičením. Hyperventilácia veľké objemy chladného a suchého vzduchu podporuje chladenie dýchacích ciest, ktoré začína bronchospastickým reakciu. Cvičenie indukovanej strate slizníc dýchacích ciest dýchacích tepla zrejme podporuje uvoľňovanie mediátorov, ako odpoveď (bronchokonstrikcie) najviac reprodukovateľne blokovaný predchádzajúcim podávaním dinatriumchromglycinátu inhibítora, degranulácia žírnych buniek a.

Niektoré astmatický bronchokonstrikcie môže byť spôsobené tým, lieky, ktoré inhibujú cyklooxygenázu (napr., Kyselina acetylsalicylová a nesteroidné protizápalové lieky). mechanizmus tu navrhnuté zahŕňa modifikujúce metabolizmus arachidónovej kyseliny lipoxygenázy cesty tvoriť viac leukotriény. Leukotriény (predtým známe ako pomaly reagujúci substancie anafylaxia), zahŕňa celú skupinu príbuzných zlúčenín, ktoré sú silnými bronchokonstriktory.

Dôsledky obštrukcie dýchacích ciest

Patofyziologické účinky obštrukcie sú uvedené v tabuľke. 3. Počiatočné abnormalita je zvýšenie odporu dýchacích ciest, ktorá je spôsobená kombináciou bronchokonstrikcie, slizničné edém a hypersekrécia hlienu. Tieto podmienky vedú k zníženiu maximálne prúdenie vzduchu výdychu, ktorý je najlepšie stanovená objektívne vyhodnotenie funkcie pľúc (v dýchacích cestách meranie objemu).

Tabuľka 3. Patofyziologické dôsledky obštrukcie

Video: Astma

Zvyšujúce odpor dýchacích ciest
Zníženie maximálny prietok exspiračný
air trapping v pľúcach
Zvýšený tlak v dýchacích cestách
barotrauma
Nežiaduce hemodynamické účinky
Nerovnováha v systéme ventilácie - perfúzie
supervenosity
hyperkapnia
Zvýšená dychová práca
paradoxné pulz
Únava dýchacích svalov s poruchou ventilátora

S progresiou ochorenia expiračnej fázy vetranie dychový objem vydychovaný časť a vzduch zachytený v pľúcach.

Tento proces, čo odráža zvýšenie zvyškového objemu a funkčné zostatkovej kapacity, má pozitívne aj negatívne účinky na pľúcnu mechaniky. Latencia (akumulácia) vzduchu v pľúcach majú tendenciu udržiavať dýchacie cesty v uchádzajúci stave, v dôsledku obmedzenia expozície s nimi, čo znižuje ich odolnosť. Avšak zvýšenie zvyškového objemu uľahčuje usporiadanie membrány v polohe a mechanicky nevýhodné (pre všetky dýchacích svalov) zvyšuje pružnú prácu dýchanie.

Zvýšený odpor dýchacích ciest v kombinácii s oneskoreným vzduchu spôsobí zvýšenie tlaku v dýchacích cestách, ktoré môžu spôsobiť barotraumatu (vývoj podkožné emfyzém, pneumotorax alebo pneumomediastinum) a srdcové abnormality prostredníctvom série mechanizmov.

Akútny astmatický záchvat tiež vedie k nerovnomernému rozloženiu ventilácia, čo vedie k vetranie-perfúznej nerovnováhy. Kým hyperkapnia je pozorovaný len vo veľmi závažných prípadoch, hypoxémia vyskytuje pomerne často. Zhoršenie hypoxémia, bolo preukázané, že sa vyskytujú na začiatku liečby akútnych astmy- tento účinok sa pripisuje k povahe vazoaktívnych betaadrenergných bronchodilatanciá (prispievajúce k zvýšeniu perfúzie zle vetraných pľúcnej oblasti).

Pretože väčšina astmatikov najprv dostane navyše kyslík, sa vyššie popísaný efekt nie je klinicky významné.

Počas akútnej astmatické záchvaty kombinácii zvýšeného odporu dýchacích ciest, zvýšená dráždivosť dýchacích vzduchu a oneskorenie v pľúcach vytvára zvýšené zaťaženie dýchacích svalov. Vystužený kontrakcie týchto svalov (pri nádychu a z neznámych dôvodov, pri výdychu) a zvýšená dychová práce ako celok prispievajú k vzniku dušnosti pocitu pacienta.

V súčasnej dobe je dobre známe, že dýchacie svaly sú unavené. Ak je napájanie z týchto svalov klesá a nezodpovedá ich potreby vzniknúť laktátová acidóza nasledoval výrazný ventilačné poruchu. Ak je hlavný dýchacie sval, ľavá a pravá iris začínajú pneumatiky, prídavné dýchacie svaly zaberajú väčšinu práce. Skratka sternocleidomastoideus (ďalší krčné svaly) úzko koreluje so závažnosťou astmy a je zvyčajne nie je pozorovaný, ak FEV, neklesne pod 1,0 litrov.

paradoxné pulz spojený s ťažkou astmou (> 20 mm Hg). Pre jeho vysvetlenie bolo navrhnuté dvojitý mechanizmus spojený s nadmerným negatívny vnútrohrudný kolísanie tlaku. Pri tvrdej práci dýchaní nadmerná vnugrigrudnoe podtlak zvyšuje doťaženie ľavej srdcovej komory a urýchľuje žilový návrat do pravého srdca, tlačí interventrikulárních septum a ešte rušivý vypudenie krvi z ľavej komory. Výsledkom je, dočasné zníženie srdcového výdaja a systolického krvného tlaku.

S. Sherman

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno