Tiesňové starostlivosti v cerebrovaskulárnych lézií

Krv vstupuje do mozgu v štyroch hlavných dopravných tepien: obe krčné a dva stavce tepny. Približne 80% z mozgového krvného objemu v súvislosti s prednej obehu, krčných tepien. Zvyšných 20% objemových, vztiahnuté na zadnej obehu prechádzajúcej vertebrobazilárního systému. Vzhľadom dodávaný s krvný obeh poprednými najviac kortikálnej štruktúry a stavieb umiestnených hlboko šedej hmoty, ako aj zrakového nervu a sietnice.

Vertebrálnej artérie, kľúčna tepny sú vetvy prísť do lebky cez foramen veľké fľaše, a potom pripojený v blízkosti pontomedullyarnogo synapsie formovanie bazilárnej tepny, majúci množstvo tenkých konároch. Vzhľadom k obehovej sústavy je opatrený vertibrobazilyarnoy hornej časti miechy, mozgu základne mozočku a niektoré hlboko zakorenené štruktúry šedej hmoty. Tieto dva vzájomne prepojené zásobovanie systému na rôznych úrovniach. Príkladom takéhoto spojenia na jednu z úrovní môže slúžiť arteriálnej cievne zásobenie mozgu. Kolaterálne obeh medzi oboma systémami je veľmi individuálne, čo vysvetľuje variabilitu neurologických symptómov pri rovnakej anatomickej lokalizácii lézie.

SNP lekár zvyčajne stretávajú s dvoma typmi ischemickej komplikácie oklúzia trombotická ciev (primárny proces) a uzáveru embóliu nádoby zo vzdialeného zdroja. Tretí mechanizmus ischémia - vonkajšie stlačenie cievy alebo sledovať progresívne rastúci nádorovú hmotu. Avšak, kompresia uzavretie cievy je zvyčajne spojená s dobou trvania ochorenia a nemusí viesť k náhlemu nástupu príznakov.

Primárne trombotická ischémia môže mať za následok aterosklerózou alebo vaskulitídy, ako artériu veľkých buniek, alebo systémový lupus erythematosus. Trombóza môže nastať s nadmernou viskozitu zložiek krvi, takže je ťažké odovzdať arteriol a kapilárneho riečiska. Akútne infekčné postup sa vyznačuje tým arteritídu (ako je napríklad syfilis alebo trichinelózu), napodobňujú ischemické syndróm aterosklerotický typu. Zníženie prietoku krvi mozgom môže byť spôsobené tým, okluzívny arteriálne ochorenie mimo CNS, alebo sa uvádza, zníženou srdcovou výstup. Výskyt cerebrálnej ischémie môže prispievať k ochoreniu aorty alebo mozgových tepien (napr., Aortitis Ta Kayasy aneuryzma a aortálneho oblúka) a mechanické poruchy krvného toku (napr., artritída krčnej chrbtice).

Avšak, podľa štatistík je najčastejšou príčinou infarktu je ateroskleróza a embólia. Vzhľadom k najčastejším zdrojom ischemických poškodení mozgu protichodných stanovísk, ale najčastejším zdrojom plavidiel sú zakryté aterosklerotických plátov v intima vnútorných tepien krčných. Podľa pitvy, najbežnejšie forma mozgového infarktu a lakunárneho mozgového sú jemne cystická forma. Mozog získava približne 20% z celkového objemu krvi, a preto neustále v kontakte s cudzím materiálom, ktorý môže byť prítomný v krvnom riečisku. Mnoho z týchto okamžitých infarktov dochádza v relatívne kľudových (funkčne) oblastiach mozgu, a preto môže zostať bez povšimnutia.

termín "cerebrálnej embólie" sa používa na opis oklúzia intrakraniálne cievne fragment o cudzie látky, ku ktorému dochádza mimo TSNS- príčinných faktorov oklúzie rôzne, ale v prípade výskytu chorobného procesu vyvíja rovnakým spôsobom. Cievne stázy edému vyplýva, ktorý čoskoro vedie k bunkovej smrti a nekróze.

Drvivá väčšina embólia dosiahol úroveň mozgu, sterilné, a pravdepodobne priniesol z veľkých ciev krku a srdce. Dobre zdokumentované tuku embóliu po zranení rúrkových kostí a vzduchové embóliu v dôsledku poškodenia hrudného koša. Bakteriálne a plesňové embóliu môže vyplývať z endokarditída, sepsa alebo infekčné výskyt zaostrenie na ktorejkoľvek časti tela. U dospelých, zdroj embólia môže byť nástenná trombus v fibrilácia predsiení, alebo infarkt myokardu. Prechodné ischemického ataku spôsobil s najväčšou pravdepodobnosťou zasiahla do mozgu mikroembólie z aterosklerotických plátov veľkých ciev krku.

Vnútrolebečné krvácanie môže spôsobiť krvácanie z mnohých miest kdekoľvek v klenbe lebky. Krvácanie sa môže objaviť v epidurálnej, subdurálny a subarachnoidálneho priestor, rovnako ako v parenchýme a komôr mozgu. Častým zdrojom epidurálnou alebo extradurální hematóm je traumatické poranenie strednej meningeálne tepny. Subdurálny hematóm môže byť dôsledkom buď traumatické alebo spontánneho krvácania zo žily, ktorá sa nachádza v subdurálny priestore. Subarachnoidálneho krvácania je zvyčajne spôsobená prasknutím saccular vydutín v mozgovej sietnici alebo (výnimočne) rozvoju artériovenózne anomálií.

Vo väčšine prípadov, krvácanie do mozgového tkaniva v dôsledku prasknutia arteriolárnej vydutín, ktorá môže byť dôsledkom hypertenzia alebo vrodených chýb. Oveľa menej krvácanie do mozgu, sú spojené s určitým Krvné dyskrázie, neoplastických procesoch, infekcie a použitie antikoagulantov. Naproti tomu, embolizácii alebo trombotická mŕtvica, intrakraniálne krvácanie, a to najmä z dôvodu hypertenzie môže byť fatálne u viac ako 80% prípadov.

Cievnej mozgovej príhody (ZVI) všetkého druhu sú pozorované u určitých skupín obyvateľstva. "ZVI" - je súhrnný termín, ktorý zahŕňa rad cerebrovaskulárnych príhod, vrátane infarktu svetle, mozgové embólie, krvácanie do mozgového parenchýmu a v subarachnoidálnom priestore a dural. Embólia a trombóza sú pravdepodobnejšie u pacientov s komplikáciami sú uvedené nižšie a štátov.

Tam je každý dôvod veriť, že u 70% pacientov, ktorí majú TYPE perednetsirkulyatornye, mozgový infarkt vyvinie v nasledujúcich 2 rokoch. Typ musí byť považovaná za možnú predzvesť blížiacej cerebrovaskulárne udalosti, ktorá vyžaduje aktívnu liečbu. Hemoragické lézie, ako je krvácanie z prasknutej aneuryzma a spontánne intraparenchymatózní krvácanie, jasne koreluje s hypertenziou. Vzhľadom k tomu, ateroskleróza je systémová choroba, je dôležité mať na pamäti, že tento proces môže zachytiť a mozgové cievy.

Pacienti s anginou pectoris a lýtkových svaloch pri chôdzi, sú vystavení zvýšenému riziku mozgovej mŕtvice. Prítomnosť hluku na karotíd môže byť spojená s hemodynamicky významné stenózy (tj. E., viac ako 70%) v 90% prípadov, čo je táto funkcia veľmi dôležité. U pacientov s vrodenou srdcové ochorenia (napr prepážkou porúch a ochorení ventil), ako aj u pacientov s fibriláciou predsiení majú zvýšený výskyt embolizácii mŕtvice, najmä v kombinácii s ochorenie štítnej žľazy. Diabetici sú náchylní k mŕtvici v dôsledku akcelerovanej aterosklerózy, hypertenzie a ochorenia periférnych ciev. Sklon k mŕtvici pozorovaná u pacientov so zvýšenými hladinami lipidov, erythrocytózy a dnou, rovnako ako fajčiarov.

V štúdii pacientov prijatých do ED s akútnymi jednostranných neurologickými príznakmi, by mal určiť predpokladanú dĺžku lézie a jej skutočného stavu, rovnako ako čas pre nevyhnutné diagnostické testy.

Pri hodnotení stavu pacientov s podozrením na cievnej mozgovej príhody patrí objektívne štúdie (prieskum) a zvlášť dôkladné posúdenie neurologického stavu. Dôležité základné parametre fyziologické hodnotenie: vysoký krvný tlak, napríklad, môže prevziať existenciu hypertenzná krvácanie. Dôkladná prehliadka hlavy a krku v súlade s určitou opatrnosťou je nutné, aby sa zabránilo zranenie. Pri starostlivom počúvaním hlavy, oči a oblasť krčných tepien môže byť stanovená hlukom, čo naznačuje prítomnosť arteriovenóznou malformácií alebo cievnej stenózy. Počúvaním srdca s elektrokardiogramu je nutné pre stanovenie arytmií a chlopní lézie.

Neurologické vyšetrenie musia byť zaslané na identifikáciu anatomických oblastí ovplyvnené patologického procesu. Dokonca komatózne pacienti by mali rozpoznať príznaky funkčná asymetria hemisfér lézií pozorovaním jeho reakciou na silné podnety. Stanovenie obojstranné odozvy motora, výraznejšie odozvy horných končatín v porovnaní s dolnej končatiny alebo neprítomnosti pohybu končatín v prítomnosti motorickej odpovedi na tvárových svalov a pohyby hlavy a krku odhaľuje hemiparéza, paraparézy alebo dokonca quadriparéza.

Funkčná asymetria hemisfér lézií potvrdených odchýlkou ​​očí počas konjugácie, rovnako ako zmeny vo veľkosti zrenice. reakcie konjugácie meniť charakteristiku očí masívnych mozgových lézií. Treba mať na pamäti, že oči sa rozbiehajú smerom k porážke pri vážnej porušení v oblasti hemisfér a na opačnú stranu od porážky - keď abnormality v mozgovom kmeni. Skúmané krk stuhnutosť a abnormálne reakcie zastaví.

Priestor pre klinický úsudok môže byť zvyčajne vykonáva po počiatočnom zbere a inšpekčné histórii pacienta. Diferenciácia mozgové krvácanie a infarktu je dôležité vzhľadom na významné rozdiely v liečbe týchto dvoch lézií.

Potrebné na vykonávanie hlavných laboratórnych a inštrumentálnych štúdií, vrátane EKG, krvný obraz a stanovenie protrombínového času a parciálneho tromboplastínového času. X-ray lebky je v súčasnej dobe nie je bežne provoditsya- okrem jeho diagnostické informácie je zvyčajne nízka.

Metódou voľby v diferenciálnej diagnostike akútneho krvácania a mozgový infarkt, bolo CT. Takmer vo všetkých prípadoch, táto štúdia ukazuje, supratentoriálnych krovoizliyanie- navyše odhalila väčšinu krvácanie do mozočku. Avšak stanovenie malých krvácanie môžu byť pripravené a výsledky lozhnootriiatelnye, však, v tých prípadoch, keď je lumbálna punkcia kontraindikované (napr., Objemová supratentoriálnych proces objem), CT môže byť veľmi užitočné pre pacienta.

Alternatívna metóda pre štúdium pacientov s nejasné etiológie porážke je angiografia. Urgentná angiografia ťažko je znázornené, ak nie je podozrenie na krvácanie a vedenie osobitné zaobchádzanie sa predpokladá, ako antikoagulačnej terapie alebo chirurgický zákrok.

V prípade podozrenia zo intracerebrálneho krvácania alebo subarachnoidálneho tradične vykonáva mozgovomiechového moku (lumbálna punkcia), vzhľadom k vysokej početnosti výskytu krvi v ňom. Negatívne výsledky tejto štúdie s progresiou zdvihu indukujú lekár začať antikoagulačnú terapiu. Avšak, toto nie je vždy opodstatnené, pretože v niektorých krvácanie do mozgu krv nepreniká do subarachnoidálneho priestoru.

Príprava dát CT v prospech krvácanie eliminuje potrebu prevedení lumbálna punkcia. V prípade normálnych CT a vážne podozrenie z krvácania, lumbálna punkcia výsledky stanú významnými. V štúdii CSF krviniek účelné prvky v prvej a poslednej CSF trubky získaného. Minimálny počet červených krviniek v prvej rúrky a ich zmiznutie v druhej môže byť považovaný za nečistotu traumatické (kvôli prepichnutie).

Stabilné alebo erytrocytov počtu naznačuje zvýšenie úniku krvi z CSF. Pacienti s príznakmi, ktoré trvajú dlhšie ako 6 hodín CSF zisťujú xanthosis. Podozrenie na akútne krvácanie do mozgu si vyžaduje okamžité potvrdenie diagnózy pomocou CT alebo angiografia. Dokonca u pacientov s rýchlym nástupom bolesti hlavy, stuhnutý krk a letargia v neprítomnosti príznakov a anamnézy lateralizuyuschih zranenia lumbálna punkcia potvrdiť diagnózu subarachnoidálneho krvácania, je pravdepodobne nie je nutné.

V prípade, že pacient má ložiskové príznaky, jasne naznačujúcimi proces objem v centrálnom nervovom systéme (ako je napríklad subdurálny hematóm, alebo mozgu absces), potom lumbálna punkcia by sa malo odložiť dostupnosť ďalších štúdií. Lumbálna punkcia je kontraindikovaný v prípade podozrenia z krvácania v mozočku. V tomto prípade, CT-scan, alebo angiografia.

Presná diagnostika a liečenie trombotických a embolických komplikácií vaskulárne ED nie je zvyčajne vykonáva. Existuje však celý rad spoločných akcií, ktoré majú urýchliť zotavenie pacienta.

V prvých 10 dní, aby sa zabránilo rýchlemu zníženie krvného tlaku, pokiaľ je na kriticky vysokej úrovni (diastolický tlak je obvykle vyšší ako 130 mm Hg). Odporúča sa znížiť diastolický tlak iba do 100 mm Hg Ak je počiatočná skúška koná hypotenzia, potom držal jeho opravu s zodpovedajúce lieky.

Rutinné podávanie intravenóznej tekutiny v pacientovi zdvihu sa vykonáva pri starostlivo kontrolovať. Vzhľadom k tomu, týchto pacientov prítomných v normálnom hydratačným stave je nutné iba podpornú terapiu tekutiny. Prebytok voľná voda môže zvýšiť opuch mozgu a infarkt zónu rozširovať. Význam ED má konvenčné ošetrovateľský dohľad (kontrolka možné ašpirácie ústnej obsah, časté inverzie pacienta, aby sa zabránilo vzniku preležanín a m. P.).

Špecifická liečba trombovaskulárne embolizácii mŕtvice patrí antikoagulačnej terapie a rôzne chirurgické zákroky. O úlohe antikoagulačnej terapie pri liečbe pacientov po mozgovej príhode, vyjadrené veľmi zmiešané názory, ale niektoré všeobecné pokyny v tomto prípade môže byť užitočné.

1. Pacienti s typom je veľmi pravdepodobné, že k rozvoju plného zdvihu. V tejto skupine pacientov, aktívny výskum, a v neprítomnosti chirurgicky odstrániteľná lézie sa zvyčajne podáva priebeh orálny antikoagulačnej terapie.

2. Ak je vyvolávacia zdvih (stanovené s dokumentovanou progresie neurologických symptómov), väčšina autorov odporúčame okamžité priradenie intravenóznej heparínovej liečby pre prevenciu mŕtvice expanzné zóny. Samozrejme, že v týchto prípadoch je potrebné zabezpečiť neprítomnosť nádoru mozgu alebo krvácanie. Odporúča sa vykonať CT alebo angiografii-, ak nie chirurgicky korigované detekované lézie môžu byť priradené k orálny antikoagulačnej terapie. V súčasnej dobe vykonávajú štúdie s použitím streptokinázy a tkanivový plasminogenový aktivátor, ale nie je to nad rámec vedeckého výskumu.

Vazodilatanciá už dlho používa v cievnej choroby mozgu, bez toho aby presvedčivé dôkazy o ich účinnosti. Amylnitráty, papaverín hydrochlorid, hydrochlorid isoxsuprin, acetazolamid, oxid uhoľnatý a rad ďalších látok pre zvýšenie prietok krvi mozgom za normálnych podmienok, ale neexistuje žiadny dôkaz, že sa mení v priebehu ischemickej cievnej mozgovej príhody alebo zabránenie TYP vývoja. Mnoho výskumníkov verí, že rozšírenie krvných ciev v mozgovom tkanive neovplyvnené môže byť v skutočnosti spôsobujú intracerebrálne ukradnúť syndróm, čím sa znižuje perfúzneho tlaku v už ischemických oblastiach.

V určité percento pacientov s cerebrálna infarkt, ktoré majú záchvaty, to však nie je žiadny dôvod na profylaktickú liečbu antikonvulzívne ED.

Kortikosteroidy sú neúčinné k mozgovému infarktu. Zvyčajne sa odporúča zdržať sa ich použitie v prípade, že pacient nemá žiadne zjavné známky zvýšeného vnútrolebečného tlaku alebo príznakov jedinečný prietrže.

Operácie embolických a trombotických lézií, samozrejme, nie je zahrnutý v kompetencii ED lekára, ale je treba mať na pamäti, že najčastejšie vykonávané operácie v ischemickou cerebrovaskulárne ochorenie krčnej endarterektomie.

Podľa mnohých štúdií, ktoré majú svoje korekčné chirurgicky prístupných krčných lézií plný zdvih sadzba je značne znížená. Účinnosť nových operačných prístupov, ako anastomózy medzi časovými a strednou mozgovej tepny alebo vytvoriť tok krvi bypass v rôznych mozgových tepien pomocou vena saphena, nie je doteraz preukázaná.

Pokiaľ ide o naliehavý liečbu hemoragickej mŕtvice riadiť rovnakými základnými princípmi ako pri liečbe trombotických a embolických lézií. Avšak, ešte väčší význam, je pokles diastolického tlaku po určitú dobu až do 100-110 mm Hg aby za predpokladu, že hypotenziu. Na rozdiel od trombotické mŕtvice, ak je to povolené zachovaní vysokého krvného tlaku, krvného tlaku v hemoragickej mŕtvice je všeobecne udržiavaná na prijateľnej úrovni v rámci veku normou.

V hemoragických lézií zvyčajne nastane významné edém mozgu, takže nie je upustiť od použitia manitolu alebo močovina so známkami porušenie mozgovej prietrže alebo postupné stmievanie vedomia. Vzhľadom k zákmitoch manitolom a močoviny použitie týchto liekov s dlhodobým liečenie mozgového edému spôsobeného intrakraniálne krvácanie, nepraktický. Blahodárne účinky týchto liekov označených pri použití priamo pred neurochirurgické operácie odstrániť prietržové mozog porušenia práva.

poruchy krvácania (primárna alebo kvôli antikoagulačnej terapie), by mala byť vždy identifikovať a správne podávanie jednotlivých koagulačných faktorov alebo neutralizácii chemických antikoagulancií prítomných v krvi.

Včasná operácia pre intracerebrálnych hematómov má priamy svedectvo. Tak, tam je dôkaz, že evakuácia hematómu mozočku môže zachrániť život pacienta. Ak máte podozrenie vnutrimozzhechkovuyu hematóm, by mal okamžite dostať CT skeny a konzultovať s neyrohirurgom- lumbálna punkcia je kontraindikovaný v týchto prípadoch.

V mnohých centrách, štandardná liečba pacientov s subarachnoidálneho krvácania je zavedenie antifibrinolytikum drog. Preto sa najčastejšie používajú epsilon-aminokaprónovú kyseliny (Amicar). Štatisticky spoľahlivé údaje o užitočnosti antifibrinolytík neexistuje, a teraz táto liečba stráca popularitu.

GL Henry

Delež v družabnih omrežjih: