Liečba akútneho zápalu pobrušnice

Liečba ťažkých foriem zápalu pobrušnice je zložitá úloha, ktorý si vyžaduje komplexný prístup. Chirurgia - centrum link liečebný program s ťažkými formami zápalu pobrušnice. To by malo zahŕňať opatrenia definované reakciu údaje popis organizmu na miestnej zápalového procesu, a prítomnosť sprievodných ochorení. V peritoneálnej ťažkú ​​sepsou a zvlášť, septický realizácia šok z uceleného systému za sebou vypočítaným časom terapeutických opatrení začína na jednotke intenzívnej starostlivosti (a o údajoch a na jednotke intenzívnej starostlivosti) sa rozprestiera v anestetické konaní, chirurgického zákroku, a potom - v pooperačnom obdobie.

Predoperačná príprava spolu s bežnými hygienické opatrenia zahŕňajú, vzhľadom k určitej individuálne rozdiely v závislosti od veku pacienta, telesnej hmotnosti (čo sa určí približne), prítomnosť súčasne inými chorobami, nasledujúce činnosti:

Potreba vnútrožilových antibiotík predoperačne stanovená neodvratný mechanickému poškodeniu počas chirurgického zákroku biologické bariéry, vymedzujúce oblasť infekcie a prírodné intraenteric biosféru. Preto sa operácie v prípade peritonitídy by mali byť vykonávané v súvislosti zriadenie koncentráciou krvi a tkanív terapeutických antimikrobiálnych látok.

Predoperačná príprava začína bezprostredne po stanovení diagnózy a končí na operačnom sále, lievik v riadiacich operácií anestetikum. Chirurgická intervencie pre rozšírený (difúzne) peritonitídy viaczložkové vždy pracovať v celkovej anestézii ventilátora. 

Operatívny zásah v prevalencii (difúzny) peritonitídy zahŕňa nasledujúce hlavné úlohy:

Najúčinnejšia prístup pri výskyte zápalu pobrušnice - stredové laparotómii, ktorý poskytuje príležitosť na dokončenie auditu a reorganizáciu všetkých oddeleniach dutiny brušnej.

Po otvorení peritoneum je odstránený pokiaľ možno úplne patologických obsahu - hnisu, krvi, žlči, stolicu, atď Najúplnejšie a menej traumatizujúce to možno vykonať pomocou elektrického odsávaním, ktorý je vybavený špeciálnym hrotom, ktorý zabraňuje sania črevnej kľučky a opony. Venovať osobitnú pozornosť na miesta, kde výpotky - subdiaphragmatic priestor, bočné kanály, panvovej dutiny.

Potom produkovať dôkladný audit brušnej dutiny pre identifikáciu zdroja zápalu pobrušnice.

Za účelom odstránenia zdroja zápalu pobrušnice používať väčšinu jednoduchým a rýchlym spôsobom. Preto je treba prispôsobiť množstvo rušenia sa závažnosťou pacienta a nerozširovať operáciu, usiluje vo všetkých prípadoch k radikálnej odstránenie základného ochorenia, ktorý spôsobil zápal pobrušnice. Operácia, rozsiahle resekcia a ekstirpartsy tela zápal pobrušnice považujú nútený výnimka.

Je potrebné venovať osobitnú pozornosť v čase zásahu. Menejcennosti nemôže byť vyplnený žiadnym úsilím v pooperačnom období. V rade situácií, kedy chirurg nie je žiadna dôvera v plnej rehabilitácii brušnej dutiny, sa stáva logickým prevedenie relaparotomy ( "Program" alebo "on-demand"). Je potrebné povedať, že sa celkom populárne v 80. rokoch XX storočia laparostomii odmietla drvivá väčšina lekárov v súvislosti s veľkým počtom komplikácií, predovšetkým črevné fistúl.

Po sanácii vyriešiť problém odvodnenia tenkého čreva. To je zobrazené v vyjadrenými príznaky paralytického ilea. Identifikácia počas operácií ostro natiahnuté obsahu tenkého čreva slučky ochabnuté cyanózou stenami pokrytých fibrínom, s tmavými škvrnami subserous krvácanie, musí byť považované za základ pre odvodnenie črevnej trubice.

Záverečná fáza chirurgické fáza - racionálna drenáž brušnej dutiny (Obrázok 1). 

Po operácii, zameranie by malo byť zamerané na výplatu všetkých životne dôležitých orgánov a systémov s cieľom zabezpečiť fungovanie tela. Kľúčovým prvkom je obnova črevnej pohyblivosti, ktorá umožňuje prejsť na plné enterálnej výživy, čo výrazne zvyšuje pravdepodobnosť priaznivého výsledku. Ťažiskom chirurga by mala byť zameraná na kontrolu fungovania kanalizácie inštalovaných vo voľnej dutine brušnej. Typicky, po 3 dňoch po nastavení kanalizácie sa už nemusí fungovať adekvátne a rozhodnutie o ich odstránenie alebo preskupenie.

Po adekvátnej chirurgickej sanácii krbu peritonitída racionálne používanie antibiotík v liečbe brušnej sepsu pokračuje v dôležitosti na prvom mieste. Predpokladá sa, že nevhodné liečenie antibiotikami určuje, až do 20% úmrtnosť v peritonitídy.

Hlavným činiteľom, diktuje výber antibiotických režimov terapia - druh zápal pobrušnice, ktorý je definovaný primárne, sekundárne alebo terciárne jeho znaky. Každý z nich je vlastný typickou sadu mikroorganizmy, ktorých znalosť vám umožní naplánovať príslušný liečbu. Po obdržaní výsledkov mikrobiologické vyšetrenie môže byť vykonané nastavenie antibiotických režimov terapie, avšak len v prípadoch, keď je neúčinný.

Hlavné patogény sú primárne peritonitídy pneumokoky a gramnegatívne bacil (tabuľka 1). Spravidla infekčného procesu spôsobené jedného patogénu, ale nie polymikrobiálnym flóry. Pôvodcovia spadajú do brušnej dutiny obvykle hematogénne alebo v dôsledku translokácie cez črevnú stenu. Voľba antibiotiká vyrábajú mikroflóry vzhľadom na citlivosť a toxicity liečivá, a základným ochorením (cirhóza, chronické zlyhanie obličiek, atď).

Sekundárne zápal pobrušnice, najčastejšie stretávame v klinickej praxi, spôsobený gramnegatívnych črevných patogénov a obligátne anaeróby. Voľba antibiotiká je významne ovplyvnená viacerými faktormi.

typ zápal pobrušnice	etiológie		prípravky *
primárny	gram	E. coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas sp. (5%) Proteus sp. (5%)	AH II-III, CA III-IV
	grampozitívne	Streptococcus sp. (15%) Staphylococcus sp. (3%) anaeróbne (<5%)	AH II-III, CA III-IV
sekundárne	gram	E. coli Enterobacter sp. Klebsiella sp. Proteus sp.	CA III-IV ± anti-anaeróbne liek PC s anti; anaeróbne aktivita karbapenémy
	grampozitívne	Streptococcus sp; Enterococcus sp.	CA III-IV ± anti-anaeróbne liek PC s anti; anaeróbne aktivita karbapenémy
	anaeróbne	Bacteroides fragilis Bacteroides sp. Eubacterium sp. Clostridium sp. anaeróbne Streptococcus	CA III-IV ± anti-anaeróbne liek PC s anti; anaeróbne aktivita karbapenémy
terciárne	gram	Enterobacter sp. Pseudomonas sp. Enterococcus sp.	učivo, karbapenémy
	grampozitívne	Staphylococcus sp.	vankomycín, linezolid
	huby	Candida sp.	flukonazol, itrakonazol, amfotericín B

* Pozn. AG - aminoglikozidy- CA - tsefalosporiny- FH - fluorochinolóny. Rímske číslice ukazujú tvorbu týchto fondov.

Jedným z najťažších úloh, vrátane pre výber antibiotickej liečby je liečba terciárny (nozokomiálnou) zápal pobrušnice, čo je asi 10% všetkých peritonitídy. Patogény v týchto situáciách sú kmene nemocnice, živoriť v merných jednotkách intenzívnej starostlivosti a všeobecnej chirurgie oddelení. Realitné pomoc pri výbere antibiotiká podľa vynálezu môžu poskytnúť epidemiologické údaje monitorovania pre mikroflóru a odolnosť. Vzhľadom k tomu, na meticilín rezistentný Staphylococcus aureus, je droga je vankomycín alebo teikoplanín (podľa literatúry, to je veľmi perspektívny je použitie zástupca novej skupiny oxazolidinonových antibiotík účinných proti tomuto patogénu - linezolidu) zúčastňovať sa často. Gram-negatívne mikroorganizmy, je najčastejšie prekrývajú IV generácie cefalosporínových (cefepimu obličkami) karbapenémy.

Pri liečbe zápalu pobrušnice terciárneho by mala byť vždy vedomí rizika rozvoja systémové plesňové infekcie, najčastejšie - systémová kandidóza. Takže budete potrebovať presné ovládanie všetkých možných lokalizáciu oblastí s periodickým mikrobiologické monitorovanie. Rozšírené mienky o účinnosti preventívnej Nystatín nie je pravda, vzhľadom k jeho extrémne nízku biologickú dostupnosť. Táto metóda je účinná iba pri kandidózou sliznice dutiny ústnej a hornej časti tráviaceho traktu.

Iba za predpokladu, že proces výberu a vymenovania antibakteriálnymi lieky založené na znalostiach a skúsenostiach do hĺbky, môžete sa spoľahnúť na úspech liečby s minimálnym nebezpečenstvom vzniku rezistentných kmeňov mikroorganizmov.

Záverečné kapitoly, treba konštatovať, že aj napriek intenzívnej snahe lekárov a výskumníkov patogenéze bežných foriem hnisavého zápalu pobrušnice, zápal pobrušnice zostáva nevyriešený chirurgickej klinickej a všeobecne patologický problém. Prospektívna štúdie zápal pobrušnice by si mali uvedomiť problémy v aspekte rozsiahlej prezentácii brušnej sepsy. To odôvodňuje potrebu svojho rozhodnutia nových medicínskych technológií.

Uvedené postup v blízkej budúcnosti môže byť realizovaný v niekoľkých smeroch. Prvý z nich - zavedenie minimálne invazívnej techniky endovideosurgical opakované nastavenie brušnej dutiny, a to najmä jeho tvrdých rozdelenie. Použitie tejto techniky vytvára príležitosť nielen k dosiahnutiu dezinfikované, ale tiež eliminovať novo objavenej steny dutých orgánov vád. S cieľom minimálne invazívne sanácie hlboko deštruktívne infekčné ložiská perspektívu a iný smer - takzvaný "navigácia chirurgie" na základe intenzívnych polypositional rádiodiagnostiky (ultrazvuk, špirálové CT, MRI). Tieto metódy umožňujú získať trojrozmerný obraz a vyvinúť najúčinnejší prístup k zdroju infekcie, aby sa zabránilo kontaktu s veľkých ciev a ďalších dôležitých anatomických štruktúr.

Skutočný smer orientovaný pohľad - vývoj nových metód mikrobiologické rýchlu diagnózu, čo umožňuje racionalizovať a zlepšiť účinnosť antibiotickej terapie.

To znamená, že vyhliadky na vyriešenie problému ťažkých foriem rozšírenej zápalu pobrušnice je nielen zachovaná, ale stále viac a viac rysovať.

Savelyev VS

chirurgické choroby

Delež v družabnih omrežjih: