Cysty a pankreatické fistuly a ich liečba. chirurgická liečba

Video: Moderná liečba cysty kostrče, webináre 04/24/2015

Chirurgická liečba. Väčšina z nich sa zameriava na skrátenie doby trvania liečby, ktorá je v konzervatívnej liečbe je oneskorený po dobu niekoľkých mesiacov (niekedy až na jeden rok alebo viac). Z tohto dôvodu, je uvedené, keď konzervatívna liečba nepostupuje po dobu 3-6 mesiacov. V týchto prípadoch je otázka zatvorenie chirurgicky. Malo by byť zrejmé, že roztrieštenosť fistuly alebo úplnému uzavretiu by mohlo viesť k rozvoju cýst, jej recidívy.

Chirurgický prístup, voľba chirurgickej liečby spojené s zlyhanie konzervatívnej liečby, povaha fistuly a komplikácie vyskytujúce. To vždy spôsobí nejaké ťažkosti. Okrem toho, pankreatické fistuly v čistej forme, sú zriedkavé (11 prípadov). Podľa literatúry a vlastných skúseností všetky chirurgické metódy možno rozdeliť do niekoľkých kategórií.

• Škrabanie externé fistuly.

• Tvorba vnútorných anastomóz s akýmikoľvek dutých orgánov zažívacieho traktu (fistulogastroanastomoz, fistuloenteroanastomoz, fistuloduadenoanastomoz) v rôznych modifikáciách.

• resekcia fistuly spolu s tkaniva slinivky brušnej (pankreatofistulektomiya).

• resekcia pankreasu fistula spoločne s časťou pankreasu, v závislosti na akýchkoľvek komplikácií (resekcia chvosta alebo pankreasu, pancreatoduodenal resekcii).

• Prenos pankreatické fistuly z jednej dutiny do druhej, alebo jej konvertovanie na vonkajšej fistuly.

Škrabanie pankreatické fistuly. Podstatou tejto metódy je založený na skutočnosti, že dlho existujúce granulácie fistuly, a niekedy aj vo väčšine cysty, získanie letargický a non-pestovanie (sklovité). Oni osliznyayutsya. K ich aktivácii, s použitím techniky ich odstránenie škrabkou, niekedy dusičnanu strieborného vypaľovanie.

Granulačné v prírode - to je rýchle rozdelenie cievny endotel kapilár. Po vyškrabaní zintenzívnenie ich rastu. Tá odráža celkový stav pacientov (hladina proteínu v krvi, hemoglobínu). Kyretáž podarí zničiť sliznice, vhodný ku dnu fistuly z pankreatického vývodu. Jeho zrážanlivosti krvi, proliferačnej procesy môžu viesť k úplnému vyhladeniu a rýchle hojenie pankreatické fistuly. To však nie je vždy možné, vzhľadom k hĺbke fistuly a riziko komplikácií: krvácanie, perforácia fistuly do voľnej dutiny, perforácia dutého orgánu. Preto je táto technika sa používa s veľkou opatrnosťou, nahradením umývanie koagulovaných riešenie, antiseptiká, aseptické spôsobiť chemické popálenie.

Pankreatofistulogastrostomiya. Boli použité tieto operácie už od začiatku minulého storočia (Dowen, 1905). Mimo ústie pankreatické fistuly s fistuly a kože starostlivosti pridelené časť tkaniny tak, že tvoria metla (obr. 168). Následne sa medzi ráfikom a lumen žalúdka anastomózy bola tvorená (obr. 169). Avšak, s takým výrazným rizikom anastomózy zlyhania sutúry, rozvoju zápalu pobrušnice.

Obr. 168. Formation of skin koruna pankreatickej fistuly:
1 - pankreatické tkanivo zhelezy- 2 - izolované z pankreatické tkaniva svisch- 3 - lumen pankreatické fistuly kožná venchike- 4 - koruna pankreatického vývodu s vnútorným vedľajších 5 - zvonku metla

Obr. 169. Pankreatofistulogastroanastomoz v prednej alebo zadnej stene žalúdka Dowan (I. Littman, 1970- 1982)

Preto sa táto technika je teraz takmer nikdy použitý. Najčastejšie používanou metódou pre vytváranie pankreatofistuly (anastomózy) do tenkého čreva. Priame anastomózy s lumen tenkého čreva je teraz takmer neplatí vzhľadom na to, že upustenie od črevného obsahu do dutiny fistuly vedie k zhoršeniu zápalového procesu. Z rovnakého dôvodu prestal pomocou metódy A. Shalimov sa zástrčkou aferentné slučky vzhľadom k jeho rekanalizácii lumen.

Neodporúča halo implantácii pankreatické fistuly čiastočne deaktivovaný v slučke Brown (Obr. 170). Najlepšie a menej bezpečné je pankreatofistuloenteroanastomoz s vypnutým slučke tenkého čreva Roux. Bežnou metódou je anastomóza "end to end". Avšak časté nezhody end anastomóza (diera v tenkom čreve viac ako koruna) predstavuje riziko neúspechu. V tejto situácii, vyrábame anastomózou "end fistuly v boku mimo čreva. (IN Grishin). Štyri pacienti prevádzkovanej touto technikou, dobre tolerovaná takýto zákrok bez komplikácií.

Obr. 170. Pankreatofistuloenteroanastomy (diagramy):
1 - priame pankreatofistuloanastomoz- druhej odpojené tenkého čreva slučku Braunu- 3. off tenké črevo slučky AA Shalimovu- 4 - pankreatofistuloanastomoz postihnutie slučka v našich modifikáciách (IN Grishin) - 5 - entero-enteroanastomoz

Je žiaduce, aby vo všetkých prípadoch, pre vypnutie slučka nebola menšia ako 40-60 cm od entero-enteroanastomoza. Črevá off zásade už bolo uvedené vyššie.

Resekcia pankreatické fistuly s pankreatické tkaniva. Jedná sa o najjednoduchší spôsob odstránenia pankreatické fistuly. Po farbení metylénovou modrou fistula (alebo diamant zelená), lepší polovicu zriedený roztok peroxidu vodíka, ako je tomu v proktologie pri odstraňovaní adrectal fistuly, opatrne ostré a tupé pridelené pankreatické fistuly. Pre lepšiu orientáciu kovový sonda sa vloží do tkanyahv sa (obr. 171).

Obr. 171. Vloženie do lumen fistula kovového hrotu pre lepšiu orientáciu v prideľovaní jeho jazvy tkaniva zápalových zmien

Fistula môžu byť držané v blízkosti životne dôležitých orgánov (veľké krvné cievy), dutých orgánov. Preto jej výber by mal byť opatrný a dobre premyslené. Niekedy je výber je jednoducho nemožné, vzhľadom na riziko poškodenia okolitých orgánov. Fistuly je druh vodítko pre patologické zameranie: deštruktívne časť pankreatické tkaniva, cysta alebo do hlavného pankreatického vývodu, ktorý sa snaží byť zablokované v distálnej časti žľazy.

Všetky pruhy pozdĺž fistula je široko otvorený. A konečne, nemožno nájsť zdroj fistuly chirurgicky: granulácie, prietoku, neodstraňuje steny cysty. Táto fáza operácia sa najlepšie vykonáva pomocou hydraulického disekcia 0,25% roztokom novokaín pre AV Wisniewski. All postihnutá tkanivo musí byť vyrezaná. Záverečná fáza prevádzky je upchávanie dutina a súčet drenážne rúrku. V niektorých prípadoch dokonca vyreže kus časť pankreatické tkaniva. Ak môžete identifikovať dieru do pankreatického kanálika, je zošitá atraumatické ihly.

Posudzovanie tejto metódy chirurgickej liečby pankreatické fistula, je možné počítať priaznivý účinok len v prípade, že uložený odliv pankreatické šťavy v prirodzenom smere. Z tohto dôvodu, ak je stanovené, proximálny koniec pankreatického kanálika, napríklad na časti chvosta, prakticky a teoreticky rozvíjať opakujúce fistuly. V takejto situácii je lepšie vykonať resekcii chvosta pankreasu alebo plnenie potrubia.

Tesniace pankreatické fistuly. Táto technika bola dostatočne podložená AA Shalimov a aplikovať ich na klinike u 32 pacientov. Rozhodujúcim faktorom je, že lumen fistuly sa zavádza pod tlakom roztoku polyméru. Najmä, AA Shalimov odporúča na tento účel použiť polyuretánového lepidla CL-3 je najspoľahlivejšie pre zapnutie funkcie exokrinné žľazy. Predstavenie lepidla v pôvodnom a ďalších kanálov vedie k atrofii parenchýmu žľazy konzervačné ostrovček funkcie zariadenia.

Základnou podmienkou pre použitie polyuretánového lepidla CR-3 neinfikovaných (non-zápal) pankreatické fistuly, tj. Ak je hnis z fistula, potom by nemalo dôjsť k utesnenie.
Spôsob tesnenia: Po stanovení prítomnosti fistuly prostredníctvom fistulography posledných niekoľko dní premytý antiseptiká (AA Shalimov et al., 1997).

Pred zatvorením ústie plomby sa zmieša s dezinfekciou. Vinylchlorid sa zavádza trubicou 3-6 ml TC-3 lepidla. Potom je rúrka postupne odstraňované. Vstupné opäť pôsobí antisepticky. Účelovo pooperačné diéta, jedno podanie 5 fluóruracil ml 400 ml 5% roztoku glukózy intravenózne, 0,1% roztok atropínu vnútrosvalovo 1 ml 3 krát za deň, pre pripevnenie za studena v epigastriu oblasti. S latexový balónik vložený do žalúdka gepotermiya rúrkové dvojité lumen nesené perfúzie. Táto metóda bola použitá v 32 pacientov.

tesniace proces niekedy vykonané niekoľkokrát. Nemáme také skúsenosti a plne vzťahujú k údajom obsiahnutým AA Shalimov. Všetci pacienti dostali dobrý výsledok. Avšak, základnou podmienkou, že je kompletný zabezpečenie neprítomnosti nekrózy v tkanive prostaty, jeho maliginizatsii. Pre trypsínom inhibíciu prostaty Acino odporučiť zavedenie v spojení s adhezívnej kontrikalom. Posledné odporúča podávať intravenózne pre prevenciu akútny zápal slinivky brušnej. Tak, tento zdanlivo jednoduchý, metóda vyžaduje starostlivú aplikáciu.

Resekcia pankreatické fistuly s časťou pankreasu. Tento typ operácie (obr. 172) je najviac radikál, pretože oddelené časti alebo segmentu žľazy, ktoré podporujú činnosť pankreasu fistuly. Najčastejšie je ľavá polovica je odstránený (chvost, chvost tela). Hlavnou indikáciou pre použitie tejto techniky je Nezapočítanie skôr cysta vyliečiť potrubia proximálna časť žľazy, nekrotické zmeny v jeho chvost. Táto takzvaná ľavostranná pankreatektomie.

Obr. 172. Kroky resekcia pankreatické fistuly s časťou pankreasu:
a - výber s kozhey- b - medián laparotomiya- - pridelenie do pankreatické fistuly zhelezy- g - rad resekcii distálna časť spolu s pankreatickou fistuly a splenektomiya- d - konečnej fáze operatsii- 1 - jód-žalúdočné železo 2 - pankreasu svisch- 3 - kovový katéter vložený do svisch- 4 - laparotómia dostupnom 5 - výber pankreasu hornej a dolnej hrany tela a v hvosta- - červená čiara - križovatka pankreasu zhelezy- 7-8 selezenka- - priečneho tračníka - 9 - distálny koniec pitvaných konštantný pankreasu zhelezy- 10 - chvost pankreasu byť udaleniyu- 11 - priesečník gastrointestinálne sleziny svyazki- 12 - priečny sleziny priečneho tračníka svyazki- 13 - distálny pahýľ pankreasu zhelezy- 14 - mimo brušnej dutiny odvodnenie

Zákrok je traumatické operácia objem, keďže je nutné vykonať ďalšie splenektómiu. Podviazanie gastrointestinálneho sleziny lodí, ciev pankreasu z technického hľadiska je to jednoducho nie je opodstatnené.

Prevádzka zariadenia: Prvý krok - rozdelenie fistuly na aponeurózou, a niekedy - do pobrušnice. otvorenie alebo fistuly zošité alebo kovový sonda sa vloží katéter v ňom. Horná strednej čiare laparotómia sa vykonáva. Druhý krok - rozdelenie chvosta a telo žľaza. Pitvali gastrointestinálne väz. Horná a spodná hrana žľazy sa otvorí peritoneum. Potom členité slezina-diafragmalnayasvyazka, sleziny väz.

Najťažšie etapa operácie je pokryť distálnej časť žľazy. Existuje mnoho metód, poskytované AA Shalimov a kol., IN Grishin a kol. (Viď obr. 173). Ktorýkoľvek z nich neboli vykonané vo všetkých prípadoch existuje riziko platobnej neschopnosti (viď obr. 174).

Obr. 173. Formy prístrešia resekovány proximálnej koncovej časti pankreasu:
1 - pre AA Shalimovu- 2 - podľa našej metódy (IN Grishin) - 3 - šitie nagluho- 4 - DuVail- o 5 - AA Shalimov

Obr. Formovanie obvod 174. pankreatoeyunoanastomoza Du Vail: 1 - 2 železo pankreas - slučka odpojená tenké kishki- 3 - pankreatoeyunoanastomoz po resekcii chvosta prostaty

So vzácnymi výnimkami počas pankreatické fistuly vychádzajúce z hlavy, je vykonať skutočný pankreatoduodenektomie ako najviac radikálnej operácii.

Pohybujúce sa vnútorná pankreatické fistuly z pohrudničnej dutiny do brucha. Táto technika spočíva v podviazanie pankreatickej fistula vo subdiaphragmatic priestore s hlavným cieľom - zabrániť vzniku recidívy hydrotorax v dôsledku prúdiacej do pohrudničnej dutiny pankreatickej šťavy. Zriadiť miesto výjazde z pankreatické fistuly v pohrudnice dutine, že možno predpokladať iba.

Spôsoby prevádzky: horná stredová čiara laparotómia sa nevykonáva. Spravidla do pažeráka otvorom priamo z pankreasu odchýliť zápalové spojivového tkaniva pásma (takmer 90% - na ľavej strane pažeráka a vedľa sleziny). Pretína gastrointestinálne priečny väz a predný povrch je obnažená prsia.

Horná a spodná hrana žľazy odhalila pobrušnicu. Zápalové pramene vystupujúce z rakoviny pažeráka, a sú prideľované složené pásku. Jedná sa o najdôležitejšie fázy prevádzky (obr. 175). Posúdiť možnosť ďalšieho priebehu operácie: fistula alebo preložené do brušnej dutiny a jej distálna časť je dopovaný, alebo po ligácia sa vykonáva resekcia prostaty chvosta fistuly. Zlyhala vonkajšie odvodnenie a tampón niekedy neukladať z recidívy pankreatické fistula, ale to sa stane vonku.

Obr. 175. Riadenie vozidla odstrániť vnútorné fistuly v ľavej pleurálnej dutine:
a - prekladanie fistuly z pleurálna dutiny bryushnuyu- b - radikálnej liečenie intrapleurálnej pankreatické fistuly chvostovej žľazy s resekciou a splenzktomiey- 1 - kishka- dvanástnika 2 - pankreas železo 3 - pischevod- 4 - zheludok- 5 - deserozirovannaya povrch stomach- 6 - ľavý vnútorný pankreatiko pleurálna svisch - 7-8 selezenka- - podžalúdkovej chvost zhelezy- 9 - drenážne trubice

Niekoľko rôznych chirurgické taktiky s pankreatické fistuly v pravej pohrudnice dutiny. Typicky zápalové spojovací kábel prechádza vpravo pažeráka v pažeráku otvorenia. Tento kábel môže pohodlne vojde do ľavého laloka pečene. Preto rad snáh o sever spojenie. Bez tejto krížovej fistulovou podviazaním a to je celkom nebezpečné, pretože ležiace v blízkosti pažeráka a veľkých krvných cievach.

V súčasnej dobe existuje technické možnosti širšieho využitia laserové fotokoagulácia alebo použitie ultrazvuku a typu «liga-Sure» prístroja. Avšak, vo všetkých prípadoch, po dotovanie fistuly a utesnenie proximálnej koniec kanála je povinné vonkajšie drenáž. To je odôvodnené rozvoju miestneho zápalového procesu, čo niekedy vedie k tvorbe vonkajšieho fistuly.

Eliminácia hydrotorax s pankreatické fistula je tak efektívne, že nielenže prináša život späť k pacientom, ale tiež vedie k úplnému uzdraveniu.

Liečba pankreatické fistuly by mali byť spojené, a spojené konzervatívne a chirurgické metódy. Odloženie časovanie konzervatívna terapia znamená komplikácie, ako je masívne krvácanie z fistuly, hnisavé procesy v žľaze samotnej tvorbe cýst a hnisanie, a konečne, provokácie akútnej pankreatitídy a jej komplikácií až deštrukciu tkaniva. Nevylúčil otázku transformácie patologického procesu v rakovine.

Malo by byť zrejmé, že pankreatické fistuly môže spočiatku nastať súčasne s cystami pankreasu a s možnými komplikáciami.

IN Grishin, VN Krupica, SN Lagodich

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno