Akútny zápal pankreasu. priama ordinácie

Operačný prístupy pri laparotomickou intervencie.
Voľba chirurgického prístupu je stanovená podľa umiestnenia a výskytu lézií pankreasu a rôznych oddeleniach retroperitoneálna tuk. Najčastejšie sa používa dvuhpodroberny prístup a stredné laparotómii v kombinácii s synchrónny lumbotomy v postihnutej oblasti.

Dvuhpodroberny prístup (Obr. 47-4), sa používa pri výskyte sterilná alebo infikované nekróza pankreasu, vyžadujúce rozsiahle mobilizáciu, dekompresiu a nekrektomie alebo sekvestrektomii vo parapankrealnoy a obaja parakolicheskih oblastiach, ktoré zahŕňajú rozsiahle sekvestrácii a teda viacstupňový zásah do retroperitoneálna priestoru.



Obr. 47-4. Dvuhpodroberny laparotómia pre nekrotizujúca pankreatitída.

Tento prístup poskytuje optimálne podmienky pre širokú mobilizáciu sleziny a pečene ohybe v oblasti hrubého čreva, okoloobodochnyh retroperitoneálny oblasti s nekrotické okoloobodochnoy celulitída, optimálne využíva princíp oddeľovanie voľného brušnej dutiny z retroperitoneálna priestoru. Dvuhpodrobernomu prístup preferencie v prípadoch, kedy pacient pôsobí v prvom týždni choroby. Voľba operačného prístupu odôvodňujú rozsiahlymi léziami retroperitoneálny tuk a predovšetkým, okoloobodochnyh oblasti obhájil dát CT.

Dvuhpodroberny prístup umožňuje vykonávať operácie v plnej miere s menším rizikom intraoperačnej komplikácií pri mobilizácii pečene a sleziny ohybe hrubého čreva. Tento prístup poskytuje optimálne podmienky pre dekompresiu okoloobodochnoy vlákna, a potom vykonať adekvátne nekrektomii sekvestrektomii alebo v "otvorenej" retroperitoneostomii.

Prevencia veľké pooperačnej prietrže u týchto pacientov sa vykonáva postupné zošitie pooperačné rany zníženie nekrotické oblasti, ktoré začínajú v treťom alebo štvrtom programovateľné predstavil operáciu, kedy nie je potreba široký a "otvorené" celého odvodnenie Retroperitoneum.

Median laparotómia, omentobursostoma (Obr. 47-5), v závislosti na mieste lézie okoloobodochnoy vlákna je vhodné kombinovať s vľavo alebo vpravo lumbotomy. Po laparotómii odhaduje prevalenciu a povahu lézií pankreasu, všetky oddelenia retroperitoneálny tuk, brušných orgánov. Z povahy výpotku, jeho množstvo a lokalizácia sudca prevalenciu (miestne alebo difúzne) a empirické znak (abakteriální alebo infikované) peritonitídy.



Obr. 47-5. Stredná laparotomie A) v kombinácii s lumbotomy B) pancreonecrosis.

Efektívnejšie prístup do dutiny omentální - široký pitva gastrointestinálneho väzu až do úrovne spodnej pólu sleziny veľkého zakrivenie žalúdka (v zápalové vyhladenie omentální riadnom vyjadrené omentobursita a parapancreatitis musí dávať pozor, aby nedošlo k poškodeniu žalúdočnej steny, priečneho tračníka, jeho hrubého a krvných ciev, najmä priemerná hrubého tepna). Ak nekrotických a zápalových procesov okružie priečneho tračníka, sa intímne v blízkosti tela a hlavy pankreasu. V týchto situáciách by mal dôsledne zvýšiť dolný okraj mesocolon štruktúry pankreasu nedošlo k narušeniu integrity infiltrovaný okružie. Nepoužívajte prístup do baliaceho vaku cez okružie priečneho tračníka, pretože by to mohlo vyvolať rozvoj zápalu pobrušnice a cievne poranenia mesocolon.

druhy operácií

V závislosti od charakteru chirurgických zákrokov vykonávaných na pankrease pri nekróza pankreasu, rozlíšiť resekcia (Odstránenie časti nekrotické pankreasu) a varhany (Abdominizatsiya pankreas nekrektomie alebo sekvestrektomie) typy operácií.

pankreatektomii V pancreonecrosis operujú prísnym stave. V prípade celkového (v celej hrúbke tela) nekrózy v oblasti chvosta a / alebo pankreasu a telo pacienta stabilný stav úplne zobrazený korporokaudalnaya pankreatektomii en bloc zo sleziny (alebo s jeho ochranu).

Najdôležitejšie fázy chirurgických postupov vykonávaných v skorých štádiách ochorenia u pacientov so sterilným nekrózy pankreasu - odstránenie žlčových patológie. Pri deštruktívne cholecystitída znázornené cholecystektómii, zatiaľ čo žlčových hypertenzia (žltačka syndróm, ultrazvukové signály extrahepatic zholchnoy hypertenzia), a nemôžu plniť endoskopických a papilotómii lithoextraction laparotómii - cez dekompresnej žlčníka cholecystostomy. Ak cholelitiáza je z dôvodu stanoveného nekrózy pankreasu, neprítomnosti výrazných infiltratívny zmien hepatoduodenale zóne, stabilný všeobecný stav pacienta počas hlavnej fázy operácie oprávnené prevedenia súčasného cholecystektómii.

nekrektomie (Odstránenie nekrotického tkaniva v perfundovaných oblastí spojených s orgánmi parenchýmu), alebo sekvestrektomie (Odstránenie nekrotického tkaniva, ležiace voľne v mŕtve tkaniva) je vykonané opatrné a dávkovanie digitoklazii arrosive, aby sa zabránilo krvácaniu z mezenterických tepien a žíl v povodí, ktoré sú spojené s vysokou stratou krvi a vysokou úmrtnosťou. V tejto súvislosti je vhodné použiť vákuovú respirátor.

Najčastejšou príčinou krvácania arrosive - nekrózy a / alebo poranenie sleziny žilu a tepnu, vynikajúce mesenterici v mieste jeho ústia do sleziny, žalúdka krátky žíl, ciev okružie priečneho tračníka. Krvácanie z veľkých ciev zastaviť podviazanie ciev vpichovania syntetické vlákno, a difúzne krvácanie do tkanív infiltrovaných a nekrotických oblastí a účelne odstrániť pevné gázy tamponáda.

Po kroku alebo nekrektomie sekvestrektomie výplach vykonaný všetky zóny retroperitoneálny lokalizácia soľný doplnené roztokom 3% peroxidu vodíka (roztok by sa mali vyhnúť aplikácii do kľučiek črevných!). Brucho sa premyje veľkým objemom fyziologického roztoku.

Potrebný krok chirurgické zásahy do výskytu nekrózy pankreasu - abdominizatsiya pankreasu korporokaudalnom v jej oddelení (Obr. 47-6), ako aj mobilizácia dvanástnika Kocher a širokú mobilizáciu pečene (pre správny typ) a sleziny ohyb (s ľavostrannú typu) z hrubého čreva, čo umožňuje dekompresiu všetkých častí pankreasu a zodpovedajúce vykonávanie nekrektomii sekvestrektomie alebo následné medzník zásahy parapankrealnom okoloobodochnyh a pórovitých.



Obr. 47-6. Vodičské operácií abdominizatsii pankreas v nekrotizujúca pankreatitída: mobilizáciu zakriveniami poperechnoobodochnoy a dvanástnika.
slinivky Abdominizatsiyu pracujú postupne rozoberá peritoneum na dolnom a hornom okrajom oblasti tela a chvostové tela. Potom sa izoluje tupým retroperitoneálny žľazy parapancreatic vlákna, a tým znemožnenie pohybu pankreasu z Retroperitoneum v brušnej dutine. Táto fáza operácie je zameraný na dekompresnej parapancreatic vlákien pankreatogennogo zodpovedajúce otvory, a / alebo vysoko toxické infikované výpotok. Keď operácia vykonávaná po dobu 2-3 minút a ochorení týždne neskôr s definovanou vymedzenie tkanív a formovanie prevedenie dutiny pankreatické abdominizatsii nepraktický.Vypúšťanie operácie.
Identifikovať niekoľko spôsobov drenážnych operácií v nekrotizujúci zápal slinivky brušnej, ktoré poskytujú dostatočnú odvodnenie retroperitoneálny priestoru a peritoneálnej dutiny postihnutých oddelenia, v závislosti od výskytu a povahe poškodenia pankreasu, retroperitoneálny tuk a brušnej dutiny.

Metódy drenážnych operácií zahŕňať určité voľby taktické režimy alebo opakovaná nekrektomie sekvestrektomie:

• medzník audity a sanácie (alebo nekrektomie sekvestrektomie) retroperitoneálny vykonáva v programovacom režime (Program);
• Okamžité a vnútorne relaparotomies (indikácia, na vyžiadanie) vzniku komplikácií vplyvom retroperitonea, pankreasu a oblasti brušných orgánov.

Video: Krásna nos bez chirurgického zákroku! Ako znížiť nos? : s

"Uzavreté" metódy drenážnych operácií displeja s obmedzenými (malé a macrofocal) tvoria sterilné a infikovaného pankreasu zahŕňajúce tvorbu retroperitoneálny alebo brušnej tekutých formácií, ktoré nezahŕňajú veľkom meradle sekvestrácii.

perkutánna voľba "Zatvorené" odvodnenie pod ultrazvukovou kontrolou sa používa ako konečný chirurgického zákroku na vizualizáciu objemové kvapaliny (sterilné alebo infikované) útvary, izolované absces lézií s minimálnym retroperitoneálna tuk. V infikovaných pankreatických rozšírených podmienok v spojení s perkutánna odvodnenie tvorbou abscesov - v prvej fáze operácie, predchádzajúce laparotómii. S rozvojom komplikácií po laparotómii (zvyšková absces, nesprávne odvodnenie) sa uchýlili k miniinvazívnej techniky "zatvorené" odvodnenie.

"Zatvorené" metódy vypúšťanie operácie počas laparotómia predpokladať aktívny drenážne retroperitoneálny tuk a / alebo brušnej žľaby viackanálové rúrky pod pevne všitý operačnej rany. Drenážne štruktúry v Retroperitoneum by mal byť umiestnený mimo zóny hlavných cievnych zväzkov a stien tráviaceho traktu. Odporúča sa použiť silikónové kanalizácie, ktoré by mali byť vzaté späť bedrových bočných oblastí. Prispieva ku gravitačnému účinku.

Po operácii prostredníctvom systému odvodnenia sa vykonáva degradácii výplach komory a / alebo infekcii antiseptické roztoky s konštantným alebo frakčnou vákuové ašpirácie. Stav sledovania odtokovú komoru, keď je "uzavretý" metóda vykonáva výsledky ultrazvuku v dynamike fistulography pooperačnom období.

V bežnom sterilné a infikovaných formy pancreatonecrosis sekvestrácia procesov, čistenie a organizáciu tkaniva retroperitoneum pokračuje 2-8 týždňov od začiatku ochorenia sa vyznačujú odmietnutie veľkých polí nekrotických tkanív s rozvojom závažnej systémovej zápalovej odpovede a viacnásobné poruchy orgánov. V takýchto klinických patologických stavov, kde nekrotické zložka Pyo-zápalového ložiska podstatne prevažuje nad jeho tekutý "zatvorené" metóda retroperitoneálny odvodneniu v počiatočnej fáze jeho použitia neefektívne. Je preto rozumné chirurgická liečba súčasťou programu u pacientov s nekrózy pankreasu spoločné - použitia metódy "polootvorené"A"otvorený"Vypúšťanie retroperitoneálny tuk sa vykonáva opakované nekrektomie alebo sekvestrektomii.

"Semi-open" spôsob odvodnenia retroperitoneálny tuk v pancreonecrosis zahŕňa inštaláciu v oblastiach nekróza a tubulárna viackanálový infekcie (aktívne) Odvodňovacie štruktúr v kombinácii s rub- gázy "cigár" Mikulicz-Penrose kanalizácie (guma-gázy). Za týchto podmienok je rez zošitá pevne, a kombinovaný design "tvrdé" (rúrkové) a "mäkké" (Penrose-Mikulicz) odvodnenie odvádzané široké counteropening bedrovej bočných oblastiach alebo lyumbotomnye rán.

Gumové a odvodnenie gáza štruktúra (Mikulicz-Penrose odtoky), v "polovice otvorenej" a "otvorené" liečenie rozšírené pracovať pancreatonecrosis krátkodobé funkcie odvodnenie (Na konci dňa odtoku Penrose-Mikulic úplne stráca drenážny kapacitu, vďaka ktorému je povinné synchronizovaný s umiestnením odvodnenie na viac trubiek) Pokračovanie kostrové funkcie. Toho sa dosiahne tým, že vykonáva všetky dutiny a vrecká vo veľkom retroperitoneálny tukové gázou namočenou v masti "Levomekol".

Na "polovice otvorenej" metódy Mikulicz-Penrose kanalizácie postupne odstránený ťahom denne počnúc 3-4 dní po operácii. V čase, keď úplné odstránenie (6-7 dni) sú vytvorené široké rany kanály umožňujúce evakuáciu počas orientačný bod obväzy novovytvorenej izoluje a detritus. V týchto podmienkach "polootvorené" externé odvodňovací kanál vytvorený v iných rúrkových kanalizácie môže byť nastavená, čo výrazne zlepšuje efektivitu odvodnenia hnisavého-nekrotické zameranie. V súvislosti s "otvorenie" vykonávať ich výmenu operačnej rany vyrobené každých 24-72 hodín, keď je programovateľný nekrektomie alebo sekvestrektomie alebo obväzy v narkóze. Okrem toho sú potrebné pre tampóny hemostatický efekt v parenchýmu difúzne krvácanie z ciev s malým priemerom.

"Ins" a najmä "otvorené" metódy drenážne retroperitoneálny tuk úplne vidieť na prevalenciu (sterilné alebo infikované) nekróza pankreasu, nekrotická flegmóna parapancreatic, okoloobodochnoy, perirenálne a retroperitoneálny tukové panvovej oblasti. "Semi" metódy odvodnenie operácie v priebehu bežných foriem pancreatonecrosis majú relatívne nižšiu účinnosť než odvodnenie "otvorené" vypúšťanie operácie, pretože nespĺňa základný princíp adekvátnu chirurgickú liečbu rozsiahle pancreatonecrosis - aktívny denný ovládanie hnisavých nekrotických ložísk. Avšak tvorba komplexné topografie kanálov "pre tampóny" v "semi-open" odvodnenie a predĺžila ich postupné nahradenie bez adekvátnej vizualizácie všetkých zón alebo hnisavú odumreté ostrenie plný meškanie sute a hnisu.

Podstatné zvýšenie účinnosti odvodnenie kapacity "polootvorené" metóda v spoločnom nekrózy podžalúdkovej môže byť dosiahnutá sa uchyľovať k realizácii programovateľné nekrektomii orientačný bod alebo sekvestrektomii videoopticheskoy za použitia techník a endoskopické nástroje skrz kanáliky vytvorené "na tampóny do 7. dňa po prvej operácii. Adekvátne chirurgické taktiky v "semi-open" metódy vonkajšieho odvodnenie pre nekrotizujúca pankreatitída ich použiť iba programovateľný režim chirurgických zákrokov alebo výmena tampónov pod narkózou.

"Otvorené" metódy drenážnych operácií sú používané výhradne v chirurgickej liečbe pacientov s spoločným infikovanej nekrózy pankreasu. V tomto ohľade nemajú nevýhody "uzavreté" a "semi-open" metódy. Medzi výhody "otvorené" spôsobu odvodnenie retroperitoneálneho priestoru, ktorý sa považuje za základnú pri vytváraní retroperitoneostomy s bežnými formami nekrózy pankreasu, je potrebné zdôrazniť:

• adekvátne audit a reorganizácia všetkých oblastiach nekrotické deštrukcie a infekcie;
• včasné zastavenie krvácania pri arrosive vnútrobrušné krvácanie;
• Výmena a zodpovedajúce usporiadanie odvodňovacích stavieb.

Video: Akútny zápal pankreasu a prenos Factor

"Otvorený" vypúšťanie chirurgia zahŕňa 2 hlavné možnosti pre taktické a preto technických riešení: pankreatoomentobursostomiyu a laparostomii.

Pankreatoomentobursostoma - jeden z technických riešení na princípe "riadených retroperitoneostomii", ktorého podstatou je zabezpečiť dostatočný prístup do všetkých oblastí nekrotických lézií Retroperitoneum na pozadí optimálnu diferenciácie Retroperitoneum a peritoneálnej dutiny. Pri prístupe dvuhpodrobernom realizovať túto zásadu vytvorením pankreatoomentobursostomy ako 3 hlavné varianty (obr. 47-7), v závislosti na preferenčné lokalizáciu (ako retroperitoneálny lézií) a topografii v najvyššom poschodí brušnej dutiny.



Obr. 47-7. Prevedenie tvorba retroperitoneostomy na prístup dvuhpodrobernom: epigastriu A), v pravom B) a C) ľavého hypochondria.

Pri výskyte pancreonecrosis 1-2 minút týždňov retroperitoneostoma ochorení vytvorené z dvuhpodrobernogo prístupu, - (obr. 47-8) riadeného konštrukciu, ako u vyhotovenia podľa "otvorené" odvodnenie strednej laparotómia (a / alebo lyumbotomnogo) prístupu.



Obr. 47-8. Tvorba laparotomické retroperitoneostomy A) a B) lyumbotomnogo na ľavej strane pristupuje typ retroperitoneálna degradácii.
To je spôsobené skutočnosťou, že lyumbotomnye pristupuje, povinná komplementárna pankreatoomento- bursostomu sa prevalencia nekrotizujúca pankreatitída, nie je vždy možné, aby sa dosiahlo vytvorenie priamej a širokým kanálom do zón nekrózy a sekvestračné okoloobodochnoy a panvovej lokalizácie. Naopak, pri prístupe k jeho dvuhpodrobernom dve bočné "Chevron", použitý na vytvorenie "laterálny" pankreatoomentobursostom zaisťujú dokonalé pozorovací uhol pre audit a optimálny prístup k odvodneniu a účinného sekvestrektomii okoloobodochnyh retroperitoneálny oblastiach tuku počas rejekcie aktívnej tkaniva v rozsiahlej oblasti nekrotických lézií.

Rozsiahle tkanivo exsudácia a krvácanie, nekróza vystavený, a že je potrebné pre efektívne odvodňovacie rôznych oblastiach retroperitoneum pooperačné použitie obligátne niekoľko drenážnych systémov. Dvojité lumen alebo "cez" kanalizácie, ktorých cieľom je aktívne odstránenie exsudátu odsatím pomocou vákua sa nastavuje na para pankreasu oblasti: horný a spodný okraj pankreasu alebo retropankrealnom priestoru. Brušný dutina (podpechonochnoe, subdiaphragmatic priestor, panvovej dutiny, bočné kanály) je odvodňovaná gravitácia alebo "aktívne" kremíka kanalizácie, vysielaných prostredníctvom samostatných kontrappertury. Medzi drenážneho systému mali vziať na vedomie návrh "až" silikónovou drenážnu poskytujúce optimálnu funkciu drenážny s retroperitoneálna miesta.

Tampóny Penrose-Mikulic impregnovaný masťou "Levomekol" stanovené v dutine omentální, uvoľnené parapancreatic zóne okoloobodochnoy (pravé, ľavé) vlákniny - dôležitý prvok "kontrolovanej retroperitoneostomy". Sú v každej fáze poskytovať neobmedzený prístup k týmto oblastiam v budúcej dominantou nekrektomii alebo sekvestrektomii. Tampóny by mali mať latexu ( "cigara" odvodnenie), a to najmä v tých oblastiach, kde sú v kontakte so stenou dutého telesa.

Nekrektomie alebo sekvestrektomie pracovať v programovateľného režime každých 48-72 hodín. Interval medzi sanačné zásahy a ich multiplicity je stanovená ako pyonecrotic krbu a závažnosti stavu pacienta. Za týchto podmienok, sú založené na princípe šetriace operácie v objeme nekrektomii alebo sekvestrektomii. Treba opustiť priame nekrektomie v neprítomnosti sekvestrácie a ohraničenie v skorých štádiách ochorenia. Postupné zavádzanie nekrektomie alebo sekvestrektomie zabráni neodôvodneným odstránenie životaschopné pankreasu a jej resekcia.

Medzník programovateľný nekrektomie alebo sekvestrektomie sa vykonáva v celkovej anestézii na operačnej sále na dokončenie vyčistenie všetkých oddeleniach retroperitoneálny nekrózy a smeti, o čom svedčí vzhľade granulačného tkaniva. Typicky, 3. alebo 4. stupňa spracovania nekrektomii alebo sekvestrektomie vykazovať známky jasná hranica vinuté čistenie povrchov je pozorovaný vývoj granulačného tkaniva, čo umožňuje programovateľné intervenciu v menšom objeme (ako moridlá) pri intravenóznej anestézie, interval medzi operáciami sa zvýši do 3-4 dní. V období od okamihu prvého zásahu dobre vytvorenými širokými kanály umožňujú denné zmeny Penrose kanalizácie, Mikulić a ovládať funkciu rúrkových konštrukcií na jednotke intenzívnej starostlivosti.V tejto fáze, bude možno liečba byť prechod na variant "zatvorené" odvodnenie. Za týmto účelom sa v poslednej fáze reorganizácie vykonať chirurgickú liečbu operačnej rany sa excízia jeho hrán, a v léziách zaviesť "prierezová" alebo viackanálový ( "aktívne") silikónové kanalizácie, ktoré vedú cez kontrappertury, vrstvy ushivaya pevne laparotómia a / alebo lyumbotomnuyu rany. Toto riešenie je poslednou etapou programovateľných zásahov pomáha zabrániť tvorbe veľkých pooperačných ventrálnej prietrže.

V závislosti na dynamike štátneho pyonecrotic krbe množstvo medzník nápravnej zásahy môže byť od 2 do 14 u jedného pacienta.

Keď infikované pankreatické nekrózy komplikuje vývojom rozšírené fibrinopurulent peritonitídy, alebo v extrémnom závažnosti pacienta uchýlila k laparostomii v poradí širokej odvodnenie všetkých častí dutiny brušnej, a optimálne redukčné brušnej tlaku za použitia známych výhod, otvorené 'metódy.

Chirurgická liečba bežných foriem fibrínových, hnisavý zápal pobrušnice, ktorá sa vyvinula na pozadí infikované nekrózy pankreasu, sa v podstate nelíši od toho v inej peritonitída etiológie. V tejto situácii, odvodnenie sa vykonáva nielen horné poschodie Retroperitoneum vrátane okoloobodochnuyu a / alebo perirenálního zóny, ale všetky šikmé sedadlá brucho. V tomto prípade viac žľaby Penroza- Mikulic odvádzané lyumbotomnuyu a / alebo laparotómia rany. Okraje rany laparotomické Dacron ligatúry dať dohromady cez všetky vrstvy s určitým diastáza zabezpečiť zodpovedajúcu odtok peritoneálnej exsudátu a zníženie vysokej vnútrobrušného tlaku. V kontexte programovateľných zásahov ako regresný peritonitídu čistenie a retroperitoneálny tuk pohybujúce sa od laparostomii retroperitoneostomii tohto prevedenia, a potom do uzavretého odvodnenie.

Významným prírastkom ordinácie pre nekrotizujúca pankreatitída komplikovaná rozvojom širokého fibrinopurulent zápal pobrušnice - nazointestinalny intubácia.

V poslednom desaťročí v núdzovom pancreatology progresívne sa rozvíjajúce technológie miniinvazívne chirurgia. S použitím zložité technológie perkutánna odvodnenie, endoskopických a laparoskopických nástrojov pod CT (USA), a röntgenové zariadenie sa postupne vytvorí kanály v retroperitoneálny ničenia zóny. Pri dodržaní zásad "zatvorené" odtokové kanály a viac polôh orientačného bodu nekrektomii a sekvestrektomie pomocou endoskopické nástroje dezinfikovať oblasti nekrózy. Medzi operácie vykonávané cez drenážny toku alebo frakčnom premývacích zónach retroperitoneálna degradácie.

Zdokonalenie tradičných metód chirurgických (laparotomické) operácií, zavedenie do klinickej praxe minimálne invazívnych technológií ukázali, že si nekonkurujú, pretože podriadený spoločným cieľom - zabezpečiť adekvátne podmienky pre odstránenie nekrotického a / alebo hnisavých zameranie a mal by byť používaný v racionálnym kombinácii v závislosti na konkrétnom klinická situácia.

Pred naším letopočtom Savelyev, MI Filimonov, SZ Burnevig