Žlčových hypertenzie a cholecystitída

Video: pečeň Work: dyskinéza, cholecystitída, cholelitiáza, hepatitída, steatóza, steatohepatitis, fibróza, cirhóza?

V súčasnej dobe, chirurgia pre akútny zápal žlčníka sú stále častejšie v núdzovej operácii a podľa niektorých štatistikov, prekročiť počet operácií v akútny zápal slepého čreva. Tento trend bude pravdepodobne pokračovať aj v nasledujúcom desaťročí, čo je typické pre domáce medicínu.

Neznižuje počet komplikovaných foriem žlčové kamene, ktorého frekvencia je 35%. Väčšina pacientov - ľudia so stredným a veku, s rôznymi pridruženými chorobami.

Hlavný typ operácie vykonáva u akútny zápal žlčníka je cholecystectomy, doplnené korekciou známky ochorenia žlčových ciest. Avšak, výsledky operácií v núdzových klinických situáciách nemožno považovať za uspokojivé - príliš vysoké percento pooperačných komplikácií a úmrtí.

Ďalej dlhodobé výsledky operácií pri deštruktívne cholecystitída taká, že viac ako 10% pacientov podrobených opakované zásahy.

Novodobá história chirurgickej liečby nekrózy Má 120 rokov od doby, kedy v roku 1882 vykonal prvú cholecystektómii Langebuh.

Až do teraz, jeho výraz "žlčníka by nemali byť odstránené, pretože obsahuje kamene, ale pretože to vytvára ich" je považovaný za dogmu, a hlavné metódou liečby je chirurgické kalkulózní žlčníka. Konzervatívny metódy možno považovať za pomocné a čisto paliatívnej.

Skúsenosti z fakulty chirurgickej klinike Volgogradskej Academy of Medicine v liečbe žlčových kameňov ochorenia a jeho komplikácií pokrývajúcich viac ako 35 rokov: od roku 1965, kedy bol v čele oddelení gorkovchanin DL Pikovsky z nemocnice BA Kráľovná, obhájil dizertačnú prácu na tému "komplikované žlčníka a chirurgickej liečby" a ktorý mal za sebou skúsenosť známeho chirurgického školy.

V priebehu rokov vyrobených viac ako 11 000 operácií na žlčových ciest, vykonáva v prísnom súlade s jednotkami vyvinutými pod vplyvom myšlienok zakladateľa ruského spoločného podniku žlčových chirurgia. Fedorov, ktorého práca sa stala hlavným vodidlom pre miestne chirurgov pre liečbu žlčových kameňov ochorenia.

Monografia JV. Fedorov "Gallstones a operácie žlčových ciest" bola vydaná dvakrát: v roku 1918 a 1934 bola posledné vydanie zverejnený krátko pred smrťou známeho chirurga, a dá sa predpokladať, že všetky najdôležitejšie v chirurgii Autor žlčových ciest podarilo prezentovať.

Táto kniha obsahuje nielen a nie toľko výsledky zvláštnych štúdií ako odrazy veľkého chirurga, veľký učenec, múdry lekárom o problémoch žlčových kameňov ochorenia.

Je možné nájsť dobré rady a praktické chirurgie Regionálne nemocnice a rozptylov jasných nápadov a myšlienok na konkrétnu klinickej situácii, polemický zápal a premyslené analýzu chorobopisov. Je možné preceňovať dôležitosť tejto knihy pre tvorbu operáciu žlčových ciest v našej krajine.

"Zápalové exsudát pri uzavretom výstupe tlaku močového mechúra sa zvyšuje rýchlo v jeho dutine, je obzvlášť veľké riziko upchatia d. cystica v cholecystitída a veľmi virulentné infekciu. Potom, v dôsledku rýchlo postupujúcej degenerácii stien močového mechúra (jeho krehkosť a vznik nekrotických oblastí a vredov na pozadí kamenné zablokovanie sa prudko zvýšil intravezikálnu tlak, ktorý môže viesť k perforácii močového mechúra). "

Tieto výroky spoločného podniku. Fedorov sa stal základom pre vývoj teórie žlče hypertenzie, a najmä situácia akútna obštrukčná cholecystitída (Pikovsky DL, 1964).

Podľa tohto ustanovenia je tlak v žlčníku u deštruktívne cholecystitíde vždy zvýšil. Dôkazy naznačujú, že situácia, kedy po akútnom uzáveru cystickej kanálu a zvýšil tlak deštruktívny proces nevyvíja (Release, opuchy), ale pri razvivshemsya deštruktívne procesným tlakom je vždy vysoká.

Až od obštrukcie cystickej kanál existuje reálne riziko infekcie a aktivácia degradácie žlčníka. Hlavným problémom je neschopnosť predvídať ochorenie: hypertenzia môže rýchlo dosiahnuť veľký velichin- infekcia môže prejaviť jasne od samého začiatku, a o niečo neskôr, keď ona by generalizovannoy- týchto komplikujúcich faktorov sú často sprevádzané dekompenzácia sprievodných ochorení.

Teoretické a klinické štúdie VV Vinogradov, Yu Dederer, EI Halperin, DL Pikovsky, ich žiaci a nasledovníci ukázali, že v podstate, Pojem žlče hypertenzia zahŕňa mechanizmy vzniku všetkých foriem komplikovaný zápal žlčníka.

To je spúšť pre vznik deštruktívne cholecystitída, cholangitída, žltačka, pankreatitída, aj keď z dôvodu - oklúzie biliárneho systému na rôznych úrovniach - môže byť spojená s kameňmi a iné poruchy žlče, s svalového aparátu zjazvenie.

S rozvojom teóriou prístupov žlčových hypertenzie a postoje k akútny zápal žlčníka, sa významne zmenili. YM Dederer a kol. založená priamy vzťah medzi úrovňou tlaku v žlčníku a stupňom degradácie jeho steny: čím vyššia je tlak, tým výraznejšie degradácie.

Mikrocirkulácie rušenie redukuje soprotivlyamosti tkanivovej penetrácie infekcie do hlbších vrstiev steny i mimo neho.
Dôležitú úlohu v progresii patologických procesov na deštruktívne cholecystitídou hrá intravezikálnu bakteriálnu flóru.

Narušenie toku žlče počas manžetou alebo vaskulárny ischémia vedie k rýchlemu rozvoju nielen patogénne, ale tiež oportúnne baktérie. V dôsledku toho je tlak v žlčníku ešte zvyšuje, sú predpoklady pre prenikanie ekstrapuzyrno infekcie.

Bakteriálna kontaminácia žlčník žlč, podľa rôznych autorov, sa pohybuje od 40 do 90%, s nárastom bakteriobiliya v závislosti na načasovanie manžetou. Tam je každý dôvod veriť, že nebakteriálnych plodiny sú z dôvodu nedostatkov vo výskumných techník v štandardných podmienkach a v týchto úvah je anaeróbne infekcie.

Určitú úlohu v patogenéze akútnej cholecystitída vziať cievne zmeny steny žlčníka. Tým, porúch krvného obehu v močovom mechúre v dôsledku trombózy cystickej artérie alebo aterosklerotických zmien závisí na rýchlosti rozvoja zápalu a závažnosť ochorenia.

Dôsledkom vaskulárnych chorôb sú nekróza a perforácia steny. U starších pacientov s cievnymi poruchami spojenými s vekové zmeny môžu spôsobiť vývoj deštruktívnych foriem žlčníka, ale aj v týchto prípadoch je cystická kanál je obturated zapáleného tkaniva a hlien.

Termín "cholecystitída" kombinovaná prakticky všetky zápalové ochorenia žlčníka a žlčových ciest, počnúc základný postulát primárnej patológiu žlčníka a žlčovodov sekundárne lézie.

Akútny zápal žlčníka je potrebné považovať za klinické situácie, kedy pacient po prvýkrát vo svojom živote, alebo trpí chronickou (V naprostej väčšine kalkulózní) cholecystitída vzniká charakteristický útok.

Tu je vhodné, aby spoločný podnik klasifikáciu. Fedorov, slúžil ako základ pre všetky moderné klasifikácia:

1. Akútne cholecystitída s primárnymi výsledkami v:

a) úplné zotavenie;
b) primárne vodnateľnosťou;
c) sekundárne zápalové vodnateľnosť.

2. Chronická recidivujúce nekomplikované žlčníka.

3. Komplikovaná rekurentní cholecystitída delia na:
a) hnisavý zápal žlčníka, označovaný tiež, že je nevhodné, nazvaná akútne empyéme močového mechúra;
b) ulcerózna cholecystitída;
c) gangrenózne cholecystitída;
d) akútny alebo chronický hnisavý akumulácie v močovom mechúre.

4. skleróza s bublinkovou zmršťovania a zahusťovanie bublina steny kalcifikácie.

5. aktinomykóza bublina.

6. Tuberkulóza bublina.

Zápal žlčových ciest

1. Subakútna cholangitída.

2. Akútna cholangitída.

3. hnisavý cholangitída.

Je zrejmé, že moderné chirurgický zákrok, ktorý má pred touto klasifikáciou, učia nielen základy, ale aj nevyhnutne extrapolovať názory zakladateľa o stave techniky a našich vlastných skúseností.

Brilantná príklad analýzy historického aspekt tohto problému je článok profesorom DL Pikovsky "Myšlienky a názory SP. Fedorov ako základ pre tvorbu a rozvoj teórie žlčových hypertenzie ", ktoré v roku 1979 (Proceedings VGMI, T. 32, č. 2).

Na základe ustanovení o spoločnej klasifikácii podniku na báze. Fedorov, na našej klinike vyvinula "taktický plán liečby akútneho cholecystitída", ktorého cieľom bolo vytvoriť jednotný prístup k poskytovaniu mimoriadnej udalosti a plánované chirurgickú starostlivosť (viď obr. 1).

33.1.jpg

Obr. 1. Tvorba schéma liečba akútnej cholecystitída

V tejto schéme cholecystitída rozdelená do nekomplikované (jednoduché) a zložité. V nekomplikované cholecystitída zápalu neprekračuje rámec žlčníka neplatí buď cez stenu alebo cez potrubie. Táto forma ochorenia sa vyskytuje vo forme jednoduchého akútnej cholecystitída.

Akútna jednoduchý (katarálnej) cholecystitída je charakterizovaný typickým kliniky biliárna kolika, žlčníka nie je zväčšený, a všetky ostatné príznaky sú mierne. Kedy začala na počiatku správnej liečbe záchvatov, obvykle ľahko ukotvený. Otázka chirurgickej liečby je riešený rutinne po stanovení diagnózy.

Všetky ostatné formy akútny zápal žlčníka môžu byť kombinované pod pojmom "komplikovaný cholecystitída". Patogenicky odôvodnené tým, že hlavným dôvodom pre ich rozvoj sa náhle alebo postupne dochádza žlče hypertenziu.

Akútny zápal žlčníka spôsobené náhlym obštrukciou cystickej kanálu, je základom všetkých deštruktívnych foriem a komplikácií. Až od tohto okamihu existuje reálne nebezpečenstvo infekcie a deštrukcie močového mechúra. Formulujeme túto diagnózu ako "akútna obštrukčná cholecystitídou".

Predpovedať priebeh útoku je ťažké dosť, ale sled vývoja lokálnych zmien sú definované dostatočne jasne a pozostáva z nasledujúcich komponentov:

1) cystickou obštrukcie potrubí;
2) prudký nárast tlaku v žlčníku;
3) žlčníka hromadenie v nádobách;
4) bakterioholiya;
5) zničenie steny močového mechúra;
6) infiltrácia;
7), lokálne a difúznej zápal pobrušnice.

Tento proces môže prebiehať v troch smeroch:

1. Uvoľnite bublina. Blokáda bubliny sa vyskytuje vo väčšine prípadov vzhľadom k zablokovaniu vrecka alebo Hartmann cystická potrubia konkrementu. Spontánne alebo pod vplyvom konzervatívnej terapie kameňa sa môže pohybovať v distálnom smere k telu alebo na spodnej časti močového mechúra alebo spadajú do spoločného žlčovodu. Bublina sa uvoľňuje z obsahu, žlč hypertenzie jav v bublinkovej miznutie, pacient sa stáva jednoduchšie.

V tomto prípade sa liečba pokračuje až do úplného vymiznutia akútnych príhod, pacient je potom skúmalo na identifikáciu kalkul, žlčových štátnej mechúr funkcií atď

2. hydrops žlčníka. Pri malovirulentnoy infekcie alebo jej neprítomnosť, pri zachovaní schopnosti steny močového mechúra, aby ďalej preťahovanie akútneho záchvatu výsledok môže byť hydrocholecystis. Tento výsledok útoku dochádza relatívne zriedka (menej ako 5% prípadov).

Subakútna účinky patologicky sprevádzaný vymiznutiu zápalu v stene močového mechúra. Bublina jasne zrejmý v pravom hornom kvadrante bolesti a perifokální reakcie odznie.

Po dlhú dobu (niekedy aj niekoľko rokov) sa žlčník nemusí obťažovať bolnogo- ale vždy skôr či neskôr dôjde k zhoršeniu. Vzhľadom k tomuto nebezpečenstvu edému močového mechúra je priama indikácia pre plánovanou operáciou.

3. Deštruktívne cholecystitída. Ak konzervatívna liečba nie je úspešná, uvoľnenie sa nestalo, a mimo žlčníka vyvíja infekčné proces (ktorá sa prejavuje horúčkou, zvýšenie leukocytóza, vznik príznakov peritoneálnu dialýzu dráždenia), znamená to, že začiatok deštruktívne (absces, gangrenózne) cholecystitída s ostré a nebezpečné zvýšenie tlaku.

Tento proces je v tomto prípade stáva neovládateľný a diktuje prijatie najnaliehavejších opatrení.

Ak sa počas 24-48 hodín s pokračujúcou konzervatívnej terapie nie je uvoľnenie bublín (žiadne známky zápalu ustupujú), že treba overiť prítomnosť pacienta deštruktívne cholecystitída.

Na našej klinike pre akútny obštrukčnej zápal žlčníka (Ooh) prevádzkuje 46,9% pacientov a zistili, všetky deštruktívne zápal močového mechúra v rôznych štádiách vývoja. Je potrebné poznamenať, že pre plánovanú operáciu odzneli akútnych obštrukčných zápaly žlčníka javov aj pri 7,2% pacientov zaznamenala deštruktívne zápal, ktorý v predoperačnom období neprejavuje.

Došli sme k pevnému záveru, že vzhľadom na absenciu obštrukčnej cholecystitída konzervatívny liečebného účinku po stanovenú dobu je rozumný indikáciou pre urgentnú operáciu. Samozrejme, že to neznamená, že nutne vo všetkých prípadoch, je mimo tieto termíny príde perforácii.

Nie menej ako 1/3 pacientov s intenzívnu liečbu posledného útoku stále nie je uľavilo. Avšak, možno s istotou povedať, že v súčasnosti nemáme dôvody, ktoré viedli k prvému dňu pozorovanie nemohol predvídať výsledok útoku. Zároveň ďalšie pozorovania (tretieho, štvrtého, atď hodín) často vedie k neskorým transakcií, varoval BA Petrov v roku 1965

Tak, u pacientov s klinickým obrazom akútnej obštrukciou cholecystitída zhruba každý druhý potreby chirurgického zákroku po dobu 1-2 dní po obdržaní. Avšak, to musí upustiť, ak je to možné, pri prevádzke v noci, ak povinnosť posádka nemôže plne zabezpečiť, aby všetky požadované pomôcť. Samozrejme, že toto upozornenie sa nevzťahuje na prípady so zjavnými príznakmi zápalu pobrušnice.

Často dôvodom na odloženie operácie súvisí choroby a starobu. S istotou môžeme povedať, že sa jedná vyšší vek a pridružené choroby v akútnych obštrukčných cholecystitídou by mala byť podnetom k chirurgovi predchádzajúcej operácii, ako rýchle zhoršenie zdravotného stavu pacienta v blízkej budúcnosti môže mať za následok, že operácia by bolo odložené alebo dokonca nemožné.

Závažnosť stavu pacienta určuje intenzitu konzervatívna terapia, ktorá je tiež predoperačná príprava.
Heavy skupinou sú pacienti s akútnom zápale žlčníka, žlčových hypertenzia komplikované. Distribúcia proces v tomto prípade je cholánovej ťahov.

Vo väčšine prípadov sú tieto choré v priebehu operácie ukazujú pokročilé žlčovod, cystická potrubia a scvrknuté žlčník. Je ťažké rozhodnúť, či rozšírenie cystickej kanálu a žlčníka zjazvenie dôsledok spoločného žlčovodu obštrukcie alebo jeho príčiny.

Ešte dôležitejšie je však skutočnosť, že takto významná zmena neprimerane navyše ťažkú patológiu pečene, vyvíjať v čase. Inými slovami, tieto zmeny sú možné len v dlhodobo chorých, často s niekoľkými žltačky v histórii. Spájajúcej stúpajúca infekcie u blokády žlče uvedie kritickú situáciu.

Hnisavá cholangitída, a niekoľko drobných abscesy v pečeni v prípade omeškania s prevádzkou nie sú neobvyklé. Ten komplikácií je takmer nemožné vyliečiť.

Jedným z dôvodov je uzavreté potrubie stenóza papilárna, jazvy alebo jazvy-zápalové charakteru. V tejto forme akútnej podmienky biliárnej hypertenzia je často zmiernená konzervatívnym spôsobom. Avšak, opakované záchvaty žltačky naznačuje, že pravdepodobne existuje kombinácia stenózou hlavné dvanástnikové papily (BDS) s oklúziou spoločného žlčovodu počtu.

Táto kombinácia krajne nepriaznivá, takže prítomnosť stenózy by sa malo považovať za známku pre chirurgiu. V našich pozorovaní BDS zúženie u akútneho zápalu žlčníka bola zistená u 11,3%. Pre porovnanie, v skupine pacientov reoperovali so stenózou BDS je označený o takmer 40%, čo odráža ťažkosti v diagnostike jízvovitých procese v tejto oblasti v priebehu počiatočného zásahu.

Časť "pohľad" stenózy, veľa reoperácia z tohto dôvodu, aby trvať na potrebe pracovať na takých pacientov v špecializovaných chirurgických oddeleniach.

Najväčší príčinou žlčových hypertenzia je choledocholitiáza. Kamene sú zvyčajne sekundárne pôvodu, tj. choledochu migrujú cez cystickej kanál. Primárne skaly obyčajný žlčovod sú extrémne zriedkavé a sú odlišné od vzniku nedostatku kameňov cystická tvárou, mäkkosti. Ich vzhľad je zvyčajne spojená s porušením priechodu žlčou do koncovej časti kanála.

Vzhľadom k tomu, tieto dva faktory, choledocholitiáza a stenóza je niekedy ťažké rozhodnúť, čo nastane skôr. dostatočne veľký kameň môže obturated svetlík zároveň tuhosť papillae môže spôsobiť oneskorenie v kamennom úst vedenia sa žltačkou - vedúci príznak tejto patológie.

Keď akútne vzniknuté blokádu spoločného žlčovodu osud pacienta závisí od povahy infekcie a rýchlosť pomôcť. V priemere choledocholitiáza vyskytuje u 19% pacientov, a je detekovaná žltačka Pred uvedením do prevádzky v 28% prípadov.

Je potrebné poznamenať, že počet pacientov s deštruktívnou cholecystitída žltačkou spôsobenú neporušila zhelcheottoka ale vyhlásil zápalové a degeneratívne procesy v parenchýmu pečene, intoxikácie a intrahepatálna cholestázy.

Ak choledocholitiáza a zúženie BDS útok žlčovodu hypertenzia často nepodarí prelomiť intenzívna terapia, cholangitída charakterizovaný väčší závažnosť a nutnosť urobiť rozhodnutie o urgentný chirurgický zákrok. Keď cholangitída v nízkom priechode žlčových ciest aktivovaných infekcia, objaví zápal zvláštne odpojiteľné, čo sťažuje do kanalizácie.

Spôsob sa rozprestiera smerom pečene, pečeňové možného prieniku bariérou pre baktérie vstupujú do krvného riečišťa alebo vzhľad holangiovenoznogo reflux. Začatý proces vedie k tvorbe intrahepatálna abscesu.

Cholangitída ako nezávislá forma ochorenia je vzácne, to je často v kombinácii s choledocholitiáza a stenózy BDS. V krátkom cholangitída nedostatočnej účinnosti konzervatívnej liečby je indikáciou pre obnovu núdzové operáciu poruchou žlčové priechodu.

Žlčníka komplikované Zvláštnou skupinou sú pacienti s akútnym cholecystopancreatitis. Podľa definície, Guy P. Mull, akútne cholecystopancreatitis nazýva ochorenie, v ktorom je kombinácia cholecystitída s rôznymi formami a fáz pankreatických lézií, bez ohľadu na poradie výskytu určitej patológie.

Skutočnosť, že drvivá väčšina tzv žlčových pankreatitídy začína cholecystitíde, svedčí o zákonnosti tohto pojmu. Zovšeobecnený termín "akútna holetsistopankreatit" by mala zahŕňať kombináciu akejkoľvek formy akútnej pankreatitídy s akoukoľvek formou a žlčníka zápalom kroku.

Etiopatogenetichesky najvýznamnejšie rizikové faktory pre akútne holetsistopakreatita sú malé kamene s priemerom menším ako 5 mm, migráciu cez pokročilé cystickej potrubia v choledochu a dvanástnika, a upevnená v BDS počte. V súčasnej dobe sa uznáva, že vývoj pankreasu sa vyskytujú phasically v troch etapách.

Prvý krok - enzymaticky-šok, vyznačujúci sa tým, že zvyšuje enzymatickú aktivitu pankreasu a kolapsu. Po druhé - gepatotsitolitichesky alebo deštruktívne, vyznačujúci sa tým, nekróza pankreatických lézií a známky pečeňových buniek, alebo ikterické anicteric nástupu zlyhania pečene. Tretí stupeň - multiorgánové zlyhanie na pozadí hnisavých procesov v pankrease s extrémne zlou prognózou (Savelyev B. C.).

Možné kombinácie klinických a morfologických zmien v žlčníku a slinivky brušnej bežne obmedzené na:

• v žlčníku:
- jednoduchá akútny zápal žlčníka:
- akútna obštrukčnej cholecystitída;

• v pankrease:
- akútna edematous pankreatitída;
- akútny zápal pankreasu deštruktívne.

Tvorba rôznych foriem cholecystitída, pankreatitída dochádza pri zosieťovania zmien v žlčových ciest a pankreasu. Vyššie uvedené podmienené formy určujú výber liečby, najdôležitejšie zásadu, že by mal byť rozpoznaný tým, že navyše široká a radikálny zásah biliárna pankreatitída v podmienkach je plná a nebezpečné hnisavých a multiorgánové komplikácií.

Na tomto základe je potrebné dodržiavať najkonzervatívnejší operačného prístupu a len v nevyhnutných prípadoch sa uchýliť k chirurgickému zákroku, ktorého cieľom je odstránenie žlčových hypertenzie a obmedziť deštruktívne zápal pankreasu.

Radikálna operácia sa s výhodou vykonáva po subakútnej.

Diagnostika akútneho cholecystitída To zahŕňa celý rad vlastností, ktoré môžu byť označené ako primárny a sekundárny.

Hlavné zaraďujeme:

1) charakteristické pre útok bolesti s typickým ožiarenia;
2) príznaky zápalu;
3) príznaky hypertenzie a poruchy žlčového priechodu.

Pomocný - rozvoj príznakov infekcie a rastúce intoxikácie:

1) horúčka;
2) leukocytózu;
3) suché alebo husto potiahnuté jazyk;
4) vracanie žlče;
5) tachykardia.

Klinické príznaky akútnych obštrukčných cholecystitídou boli dobre preštudovaný. Medzi najčastejšie z nich patrí silnú bolesť a svalové napätie v pravom hornom kvadrante, hmatateľné príznaky žlčníka Ortner a Murphy.

Prítomnosť týchto symptómov spoľahlivo indikuje obštrukčnou cholecystitída, a 25% prípadov zistených v kroku absces alebo gangrény žlčníka. Avšak vymazanie a atypické symptómy, podobnosť klinických prejavov s inými poruchami hepatopancreatoduodenal zóny a ďalších chorôb viesť k diagnostickým chybám.

Jedným z najbežnejších a spoľahlivých metód pre diagnostiku ochorení žlčníka je sonografia (USA).

Výhodou tejto metódy v jeho noninvasiveness, jednoduchosti a absencia kontraindikácií. Využitie ultrazvuku v klinickej diagnostike je kladený na novú úroveň, To umožnilo zistiť nielen skutočnosť, že prítomnosť žlčových kameňov, ale tiež vyhodnotiť charakter patologických zmien v žlčníku a pancreatobiliary zóny.

Rad domácich i zahraničných autorov vyhodnotiť presnosť ultrasonografia v diagnostike akútnej cholecystitis na 95,4-99,6%. Najtypickejšie ultrazvukový vystupoval v akútnej cholecystitis zahŕňajú: zvýšenie veľkosti žlčníka (viac ako 10 cm na dĺžku a 4 cm na šírku), stena zosilnenie (viac ako 3 mm), zdvojnásobenie a neostrosť obrysov svojich stien, prítomnosť v lumen hyperechogenní kaše a pevná konkrementy v hrdle, príznaky akútnej zmeny perevezikalnyh (v pečeni a okolitého tkaniva).

Spoľahlivý degradácia symptóm zvážiť zdvojnásobenie obvody mechúra steny, jeho zahusťovanie - frekvencia Snětivý žlčníka teda dosahuje 38%. Zlý prognostický znak pri dynamickom ultrazvuku sú progresie symptómov a objavenie neostrosťou obrysov steny žlčníka.

Preto pri prevádzke sú detekované edém a infiltrácii steny žlčníka a v gangrenózne holetsistite- odlúčenie sliznice. Predpokladá sa, že hrúbka steny 6 mm, majú tvar deštruktívne cholecystitída. V 39,9% v 00H v krčku žlčníka sú pevné konkrementu, a 10,6% v dutine bubliny detekované hyperechogenní kaša - znamenia empyém.

To znamená, že schopnosť diagnostikovať deštruktívne zápal žlčníka pomerne široká. Ich použitie umožňuje úspešne riešiť taktických a technických otázkach urgentnej žlčových chirurgia.

Hlavný význam pre stanovenie diagnózy by mala byť daná klinickým obrazom ochorenia, čo je správna interpretácia, použitím ďalších metód vyšetrovania umožňuje presne diagnostikovať a začať včasnú liečbu.

V roku 1992 z našej kliniky dizertačnú AV Bykov "Súčasné prístupy k diagnostike a chirurgickej liečbe žlčových kameňov ochorenia." V tejto práci sa analyzovalo 25 rokov skúseností v klinickej praxi a sú navrhnuté tak, techniky a algoritmus pre kombinovanú liečbu komplikovaných calculouse cholecystitída, uvedené kontaktné rozpúšťanie žlčových kameňov.

V štúdii týkajúcej sa klinických materiáloch označený za dva roky od 1965-1981 a 1982-1991, časť slúžila ako kritérium času potrebného na vykonanie orientačného bodu taktiky v zložitých cholecystitída. Dôležitým rysom diagnostiky, čo bolo vykonané počas prvého obdobia na základe klinickej a radiačnej výber dát bol dve skupiny pacientov: akútna jednoduché a akútnej obštrukčná cholecystitída.

Izolácia skupine pacientov s obštrukciou cholecystitídou mal zásadný význam, pretože táto forma nekrózy je chirurgická pohotovosť. Tento diagnostický náuka definované funkcie taktiky urgentná operácia sa vykonáva len u pacientov s akútnym žlčníka manžetou pokiaľ nebol dosiahnutý konzervatívne opatrenia deblokady priebehu 24-72 hodín po nástupe príznakov.

Je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť označenia pre núdzové operácie chirurg vykonať simultánne vedené radikálne zásah, vrátane korekcie duktálny patológie. Cholecystostomy bol nútený a trochu vzácny prevádzku. Úmrtnosť pri akútnom zápale žlčníka komplikované v týchto rokoch sa pohybovala od 3,5 do 5%.

Najčastejšou operácia bola cholecystectomy s odtokom cystickej kanálu. Od 3000 operáciách žlčových ciest, vykonávaných v priebehu tohto obdobia, asi 35% bolo vykonané v prípade núdze alebo naliehavosti.

Asi tretina pacientov s cholecystektómii v kombinácii s choledochotomy, vonkajšie i vnútorné kanalizácie spoločného žlčovodu.

Zovšeobecnenie výsledkov analýza umožnila rozlíšiť nasledujúce charakteristické rysy prvého obdobia: metodologického základu chirurgickej liečby boli v reze radikálnej zásah.

Dve tretiny vykonávaných operácií pre akútne cholecystitída a jeho oslozhneniy- podiel pacientov s strednom a staroby medzi ovládané dosiahla 40-42% - k úmrtiu sú všeobecne pozorovali u pacientov s akútnou úmrtnosťou v holetsistitom- štruktúre dominuje úmrtia u pacientov s prostrednej a starý age. Príčinami úmrtia boli kvôli zanedbaniu ochorení žlčových ciest a závažnosť sprievodných ochorení.

Napriek problémov neustály vývoj, zlepšenie diagnostickej techniky a chirurgické postupy, bolo pozorované významné zníženie pooperačnej mortality. Tak, to je tvorené objektívne podmienky k hľadaniu nových diagnostických a taktické prístupy k zlepšeniu výsledkov liečby.

Podstatným bodom by mala uznať rozdelenie v čase takzvanej "latentnej forme" deštruktívna zápal žlčníka. Podstatou tohto termínu je, že u pacientov prijatých do nemocnice s útokom akútneho cholecystitída, okamžite začal dostávať intenzívnu protizápalovú liečbu, analgetiká, detoxikáciu, čo vedie klinické pomyselné útoku odznení a odmietnutie urgentnú operáciu.

V rovnakej dobe, rýchlo postupujúce ultrazvukové diagnostiky umožnilo overiť pokračujúce manžetou a ďalej rozvíjať deštruktívne procesy v stene močového mechúra.

Ako s obľubou hovorieval náš učiteľ DL Pikovsky: "Nejde o to, že sólo útok opadne a on bol lepší, ale skutočnosť, že zachránil manžetou", pričom bude trvať na urgentný chirurgický zákrok. To bolo obzvlášť dôležité u pacientov so zvýšeným rizikom. V tejto skupine pacientov začala používať postup dominanta komplikovaný zápal žlčníka.

Takéto taktiky oceľ do praxe na začiatku 80. rokov, ktorý bol na začiatku druhého obdobia. V laparoskopickej cholecystostomy (LHS) bol použitý ako preventívne dekompresnej operáciu.

Indikácie k nim uvažovaného zlyhaniu eliminácia konzervované činnosti blokády žlčníka po dobu 6-12 hodín.

Záruka včasné preventívne LHS alebo cholecystectomy pre akútny zápal žlčníka je presná definícia závažnosti zápalu žlčníka a spoľahlivosti prognózy vzhľadom na jeho toku.

Klinické diagnostické metódy môžu tento problém nerieši, a to najmä u pacientov s atypickými príznakmi alebo vymazané, je to typické pre starších pacientov so závažným kardiovaskulárnym ochorením. Za týchto okolností sa USA do značnej miery rieši diagnostický problém.

Podľa našich údajov, účinnosť ultrazvukové diagnostiky akútnej obštrukčnej cholecystitída je 98-99%. Tak, aby sa zaoberali otázkou o nutnosti chirurgického zákroku mať dostatok informácií o tom, čo sú zavedené alebo povolené upchatiu.

Vznik veľkej skupiny pacientov s laparoskopickej cholecystostomy vyústilo v taktiku zlepšenie týchto pacientov, rafinácia načasovanie konečného radikálnej operácii. Štúdia o tejto otázke ukázala, že v podmienkach prijímania dekompresie po 14-16 dňoch príznaky hnisavého zápalu ešte nie je stanovená, aj keď zvyškové účinky zápal pretrváva až 6 týždňov.

Pokiaľ ide o komorbidity, je znázornené všeobecne kardiovaskulárnych chorôb, a ich kombinácie s ochorením pľúc, obličiek, endokrinného systému. Podmienky konečných operácií spojených s trvania predoperačnej príprave a sú závislé na dostatočne veľkom množstve faktorov.

Ako je uvedené na hlavnej rýchlosť deblokady bublinu, stupeň kompenzácie komorbidity, v prítomnosti alebo neprítomnosti akýchkoľvek komplikácií z LHS, psychologické pripravenosť pacienta znova zásah. Nakoniec uznal, že voľba konečnej fáze operácie by mali byť vykonávané prísne individuálne.

Technika finálna operácia má niektoré zvláštnosti. Preto je účelné zvoliť prístup v závislosti na stave brušnej steny tkaniva cholecystostomy, kde často existujú zápalovej reakcie. Pri vykonávaní operácie by mali brať do úvahy existenciu "spojky" v väčšiu omentum, čo obmedzuje intraperitoneálna časť fistuly.

Vzhľadom k tomu, že tkanivo "spojka", pretože ich výrazné infiltrácie zápalových zmien, spolu s mobilizáciou dna žlčníka adhéziou, resekcii fistulous, spoločne so spojkou v rámci rovnakej žľazy tkaniva. Potom sa otvor do brušnej steny z dutiny brušnej prišije a až potom začal cholecystektómii.

Charakteristickým rysom naprostej väčšiny cholecystektómii vykonaného v našej klinike po dlhú dobu bolo odvodnenie cystickej potrubia (DPP) na Halsted Pikovsky, ktorého význam je pooperačný dekompresiu žlčových ciest a možnosť riadiace cholangiografie v pooperačnom období.

Táto výpust nestratil svoj význam k tomuto dňu, a hoci indikácia pre jeho inscenácie sa teraz zúžila, veríme, že je vhodné ho používať v cholecystektómii, v prípade, že je funkčný duktálny hypertenzia spôsobené Kŕč alebo opuch papily v dôsledku zápal pankreasu.

Ak existujú v priebehu 2-3 týždňov cholecystostomy logické odmietnutie intraoperačnej cholangiografie bez rizika diagnostických chýb. Je to umožnené tým, že dostane spoľahlivých informácií o stave žlčovodov pred chirurgickým zákrokom. So skúsenosťami sa ukázalo, že najviac informatívny už fistulogrammy Stav po odblokovaní plný močový mechúr.

Úplnosť a správnosť predoperačnej diagnózy je závažnou výhodou dokončovacích operácií, a to najmä u pacientov s duktálny patológiou prejavuje klinicky.

Je známe, že hlavnou výhodou operácií vykonávaných v takzvanej "studenej-range", vziať do úvahy skutočnosť, že sú vyrobené za podmienok, kedy sa zápalové zmeny v gepatodudenalnoy zóne odznie. Predpokladá sa, že k tomu dôjde asi za 2-3 týždne po likvidácii akútneho záchvatu.

Tieto termíny sú relatívne. Bolo preukázané, že v súvislosti s klinickým pohody môžu pretrvávať závažné zápalové a deštruktívne zmeny žlčových ciest, priľahlých orgánov a tkanív. Peripuzyrnye abscesy, hustá infiltrácie, vzrušujúce gepatodudenalnuyu chumáč, dvanástnika, hrubého čreva, komplikuje prevádzku, výrazne komplikujú realizáciu holedoho- alebo duodenotomii.

Analýzu príčin tohto javu, mnohí autori poukazujú na to, že, ako je použitý v konzervatívnej liečby cholecystitída silných antibiotík vytvorili podmienky pre vznik atypicky sa vyskytujúcich foriem ochorení, vyznačujúci sa tvorbou hnisu ekstrapuzyrnyh asymptomatickej komplikácie.

Bolo zistené, že v prípadoch, kedy v priebehu chirurgického zákroku v, studeného 'obdobie vykazovali závažné deštruktívne zmeny v operačnej oblasti, žlčníka bol zvyčajne zablokovaný, tj obštrukcie pri prevádzke nie je povolené.

Pri vykonávaní dokončovacie operácie po charakteristike cholecystostomy napätia bol nedostatok močového mechúra. Histologické vyšetrenie odstránenie žlčníka ukázala, že v čase operácie vo viac ako polovici prípadov v stene močového mechúra zostal zápalové a deštruktívne zmeny, avšak nebola nájdená známky ťažkých ekstrapuzyrnyh komplikácie, ktoré bránia priebehu operácie.

Získané údaje umožňujú urobiť záver, že stíhaním hnisavý zápalový proces v žlčníku a preto optimálne podmienky pre operácie v "chlade" sa zobrazí len, keď je blokovanie zmizne žlčníka. Preto je hlavným kritériom pre subakútnej útoku musí nielen klinické prejavy, ale aj ďalšie významné znaky rozlíšením manžetou.

Metódou voľby pre detekciu tohto testu bol dynamický ultrazvuk žlčových ciest. Je tiež potrebné pripomenúť, že v súčasnej dobe najspoľahlivejší spôsob, ako odstrániť blokády močového mechúra - chirurgickú dekompresiu.

Z hľadiska postupného prístupu k liečbe akútnej cholecystitis zložité vyšlo najavo, že dokončovacie operácie možno vykonávať u väčšiny pacientov však počet pacientov, ktorí boli prepustení bez chirurgického zákroku, sa zvýšil.

Hlavným dôvodom pre rušenie non-dutiny je vysoká prevádzkové riziká.

Napriek tomu, že najvážnejšie chorí pacienti nie sú prevádzkované, úmrtnosť po záverečných operácií nebolo oveľa nižšia ako po radikálnych záchranné operácie, čo naznačuje, že je žiaduce zúženie indikáciou k operácii žlčových ciest u týchto pacientov. Takže tam boli objektívne podmienky pre ďalšie zvyšovanie podielu neoperiruyuschihsya po pacientov LHS.

Avšak, väčšina ovládaná non pacientov (asi 80%) v priebehu budúceho roka opäť hospitalizovaný s záchvatu akútnej obštrukčnej cholecystitída, čo kritickej klinickej situácii.

To viedlo k potrebe nájsť alternatívne metódy non-chirurgickej liečby cholelitiázy, menovite litotrypsii a kontaktné rozpúšťanie žlčových kameňov. Podľa literatúry, jeden z hlavných kontraindikáciách použitie týchto techník u pacientov s ochorením žlčových kameňov je zápalové a ešte deštruktívne, proces, v žlčových ciest.

Možnosť ich aplikácie po poklese akútnych účinkov nie sú dobre poznám, ale možno predpokladať, že účinnosť litotrypsii u pacientov s izolovanou Ooh aj po LHS je nepravdepodobné, že by vysoká, pretože zápalové zmeny v žlčníku pretrváva neurčito.

Biliárnej fistula v spojení s zápalové lézie spôsobuje závažné porušovanie kontraktilné funkcie. V týchto nepriaznivých podmienok po zničení kamenných fragmentov sú uchovávané v dutine močového mechúra po neobmedzenú dobu, a vzhľadom na nemožnosť úplného liečby stabilizáciu žlč, potom je účinok liečby je ťažké počítať.

K dispozícii je možnosť zrýchleného lúhovanie alebo mechanické vyťahovanie kameňov cez nekrózy, ale to môže mať veľmi obmedzenú skupinu pacientov v dôsledku postupov vysokým podielom ľudskej práce spojené so zvýšeným ožiarením pre pacienta i personál, a vyžadujú zvláštne, často originálne náradie a nástroje.

Treba tiež poznamenať, že non-chirurgické odstránenie niekoľkých kamene zo žlčníka, kedy razbuzhirovanii fistula, často komplikované krvného obehu alebo k úniku žlče. Nie je náhodou, že úspech týchto metód bola pripojená iba jedna úroveň zručností ID Průdková.

Na našej klinike, v rámci iniciatívy profesora PM Postolova štúdie boli vykonané pomocou kontaktného rozpustením žlčových kameňov a pacientov protokahu so zvýšeným rizikom chirurgické ktorí podstúpili laparoskopickú cholecystostomy akútny obštrukčnej zápal žlčníka.

K tomuto účelu využívame prvý domáci litholytic liek "Oktaglin", čo je chemické zloženie monooktanoinom. Na našej klinike štúdie personálne ukázali, že oktaglin test-lavica má vysokú účinnosť proti litholytic cholesterolu kamene.

Študovali sme jeho akútnej a chronickej toxicity, teratogenicitu, alergénne vlastnosti, a potom bola vykonaná jednoznačnému záveru o bezpečnosti lieku a jeho potenciálne využitie v klinickej praxi, ktorá potvrdila Pharmacological výbor riešenie Ministerstva ZSSR zdravotníctva.

Rovnako ako iné lieky litholytic riešenie citrátu sodného a dvojsodnej soli kyseliny etyléndiamíntetraoctovej, sú Je známe, že použitie týchto látok zvyšuje účinnosť kontaktu s rozpustení nečistôt vápenatých kameňov. Bohužiaľ, optimistický odhad Použitie kontaktných rozpúšťadiel u pacientov s akútnom zápale žlčníka nie je možné.

Adekvátne litholysis dosiahnuté v jedinom pozorovaní, keď X-ray a ultrazvuku známky poškodenia kameňa prítomných u väčšiny pacientov. Je zrejmé, že táto technika môže mať nejaké vyhliadky do blízkej budúcnosti, vznik nových liekov s absolútnou litholytic aktivite, ale táto záležitosť nepatrí do právomoci lekárov.

Tak, na začiatku 90. rokov vytvorená dostatočne jasné diagnostiku a liečbu akútneho cholecystitída, ktorá poskytla zníženie letalitu až 2,5% trend. Väčšina chirurgov boli jednotní v pochopení, že je potrebné naliehavo radikálnym chirurgickom riešení u zničenie žlčníka.

V prípade kombinácie akútnej obštrukčnej cholecystitída choledocholitiáza alebo stenóza BSS vykonáva nevyhnutný zásah, obnovenie zodpovedajúce priechod žlče a žlčových gilertenziyu likvidáciu.

Patrí medzi ne externé alebo interné drenáž žlčových ciest. Kanalizáciu väčšinou sa po choledochotomy v tvare písmena T drenážne Kera z mäkkého pružného latexu, zodpovedajúcej veľkosti priemeru spoločného žlčovodu a nie je traumatizujúce pre odstránenie.

Nevýhody a komplikácie vonkajšie odvodnenie všeobecne spájané len s technickými chybami a obsahujú prakticky žiadne metodologické nedostatky. Technicky je to najjednoduchší spôsob, ako dokončiť choledochotomy.

Medzi námietky proti vonkajším odvodnenie najdôležitejšia je otázka zhelchepotere. Avšak táto nevýhoda nie je tak veľký.

Po prvé, keď vypúšťanie von je pridelená iba časť žlče (najviac 20%), v prípade, že terminál karta priechodnosti choledochu uspokojivé a nie je viac ako 10 až 12 dní. Táto strata žlče vyžaduje malú alebo žiadnu kompenzáciu.

Po druhé, s bohatou, viac litrov, treba predpokladať, strata žlčové počas dňa obtiažnosť odtoku, a ak je úroveň tlaku na zhelchepoterya v choledochu 180-200 mm vody. Art. Pretrváva, je potrebné vziať do diagnostickej a terapeutickej manipulácie až do ďalšieho chirurgického zákroku.

V tomto prípade funkcie odvodnenie "signalizácia nebezpečenstvo." Mimochodom, nikdy sme ľutovali, že došlo vonkajšie odvodnenie spoločného žlčovodu, a opakovane zažil hlboké sklamanie, pretože jeho neprítomnosti.

Za všetkých okolností, musíme mať na pamäti, že odmietnutie vonkajšieho odvodnenie s nevyriešené nasledujúcich dôvodov žltačkou je plná s fatálnymi následkami, alebo v najlepšom prípade biliárnej fistuly. Je potrebné poznamenať, že vonkajšie odvodnenie preč nemusí byť vždy dostačujúce, a to aj v prípade, že všetky choledochu kamene odstránené. Rozhodujúcim faktorom je uznávaný radikálnej operácii adekvátne priechod žlče do dvanástnika.

Žlčových ciest vnútornej kanalizácie v núdzových situáciách všeobecne prijatými vykonávať v dvoch verziách - holedohoduodenoanastomozom (HDA) a papillosfinkteroplastikoy (SRP). Počas rozsiahleho využívania HDA (I960-1970 gg.), Táto operácia liečiť tento problém vyriešiť pomocou známych žiadnym chirurg zručností spojenie dvoch dutých orgánov.

Jeho na výsledky vymiznutia žltačkou a boley- prejavuje v priebehu niekoľkých dní po operácii. Osobitný význam, táto metóda biliodigestive anastomóza získaná keď nie je možné na detail patológie koncovej časti spoločného žlčovodu. Existuje obnovené alebo tvrdohlavý kameň, stenóza BDS, pankreatit- vo všetkých prípadoch úplne žltačka vyriešený a pacientka s úspešným výsledkom pooperačnom období sa súdiť.

Avšak, dlhodobé výsledky veľkého počtu pozorovania ukázali významný (viac ako 60%) podiel nežiaducich účinkov: kŕčovitý oddelenie žlče zostatkovej patológie koncovej časti spoločného žlčovodu, reflux cholangitída, jazvy stenóza anastomózy. Duodenobiliarnogo prítomnosť varu pod spätným chladičom je vážnym kontraindikáciou pre uloženie HDA.

Okrem toho podmienky formácie z HDA v infiltračná choledochu stien a duodenum plná poruchy vývoja a tvorbu žlče a dvanástnikových fistuly.

Z tohto hľadiska, transduodenalnym papillosphincterotomy (plast), ktorá technika je v súčasnej dobe pracuje dostatočne, je výhodné, aby funkčne (Konzervované relatívna autonómia žlčových ciest), ako aj z hľadiska dlhodobej výsledky predikcie.
Výhody SRP: priamy výstup spôsobiť obštrukcii žlčových ciest (prieniky kameň stenózu OBD) - žiadny zvyškový patológiu bezprostredne pred prekážkou, schopnosť kontrolovať ústia pankreasu kanála (v prípade, že kameň sa nachádza priamo v papile, je možné dávkovanie papilotómii zachovanie Oddiho zvierača, a tým, normálny priechod žlče do dvanástnika).

V modernej chirurgii, endoskopickú retrográdna sfinkterotomii (EPST) je aktívne vytesňuje transduodenalnym zásah do BDS.

Negatívne aspekty týkajúce sa rizika nekrózy pankreasu, sa postupne vyrovnala s cieľom zlepšiť kvalitu zariadení, zlepšenie techniky a príchod endoskopických techník protivopankreaticheskih prípravky rastového hormónu (Sandostatin), čo dáva nádej, že EPST v blízkej budúcnosti bude relatívne bezpečné operácie.

Štúdia kvality života po HDA a čiapku, samozrejme, dokazuje výhody najnovšiu verziu vnútorného odvodnenie žlčových ciest.

To všetko nám umožňuje neodporúča HDA ako fungovanie vnútorného odvodnenie žlčových ciest v podmienkach núdzového operácii komplikuje cholecystitíde však, rovnako ako v akejkoľvek inej situácii v patológii koncovej časti spoločného žlčovodu.

V poslednom desaťročí je v istom zmysle, "revolučný" vo vzťahu k umeniu chirurgických zákrokoch na žlčových kameňov ochorenia všeobecne, a pri akútnom zápale žlčníka obzvlášť. Hovoríme o rýchly rozvoj endoskopickou chirurgiu.

Vďaka práci AS Balalykin, AE Borisov, YI Galinger, AA Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Průdková, VP Sazhin, AD Timoshina, AV Fedorov a A.M. Shulutko, s aktívnou podporou vedúcich predstaviteľov moderných ruských akademikov operáciu pred naším letopočtom Savelyev, VD Fedorov VK Gostischeva, AS Yermolov nové technológie sú aktívne používané v núdzovej operácii žlčových kameňov ochorenia.

V diskusii o chirurgických taktiku pri akútnej obštrukčnej cholecystitíde nový dôležitý aspekt: ide o využitie tejto kategórie pacientov laparoskopický (LCE), minilaparotomie (MHE) alebo otvorené cholecystektómiu. Laparoskopická a minilaparotomnogo operácie vykonávané pomocou sady mini-asistent MI Průdková, takmer úplne nahradená otvorenú operáciu pre liečbu chronickej cholecystitída.

Použitím rovnakého minimálne invazívne chirurgii na deštruktívne zápal žlčníka, chirurgovia sa stretávajú s radom technických problémov. Avšak, výhody minimálne invazívne radikálnej operácií prevažujú nad nedostatkami, a so skúsenosťami laparoskopickej cholecystektómiu výrobe väčšiny pacientov s akútnou cholecystitída.

Od roku 1992 do roku 2002 sme vykonali asi 5500 laparoskopická a 560 mini-operácie k dispozícii v žlčové kamene. Viac ako 40% pacientov operovaných pre akútnu deštruktívne cholecystitída obštrukčných.

S akumuláciou skúseností v laparoskopickej chirurgii indikáciou pre urgentné miniinvazívnej zákrokov rozšírený a sú teraz považované za rovnaký ako a transakcií prostredníctvom laparotómia. Pri určovaní indikácia pre LCE pri akútnom zápale žlčníka by sa mala riadiť niekoľkými faktormi.

Medzi ne patria: doba trvania choroby, prítomnosť komplikácií (zápal pobrušnice, abscesy, choledocholitiáza, zápal pankreasu, žltačka), závažnosť komorbidít, technická základňa inštitúcie, skúsenosti operatéra.

Výsledky lepšie zaobchádzanie v klinikách, kde je viac ako 1000 drží LAA. Kontraindikáciou LCE akútne pohľadu cholecystitída vyjadrená cerebrovaskulárne alebo koronárnej cirkuláciu. Chronické sprievodnými ochorenia kardiovaskulárneho a pľúcnych systémov s vysokou úrovňou technického vybavenia a anestetiká možno pripísať relatívne kontraindikácie. Pre tých, môžu tiež zahŕňať peritonitídu, Mirizzi syndróm, niektoré z koagulopatie.

V neskorších fázach tehotenstva laparoskopickej chirurgii so zvýšeným vnútrobrušného tlaku by mala byť preferovaná cholecystektómii z mini prístupu.

V prítomnosti difúznej peritonitídy laparoskopickú revíziu dutiny brušnej, to debridement a kanalizácie, je úplne dostačujúce a prijateľné.

Podstatným bodom spokojnosti LCE považovaný za možného manžetou. V prvých 2-3 dní po nástupe príznakov infiltratívny zmien v peripuzyrnoy priestore skôr "voľný", a nie spôsobiť technické problémy.

Vznikajú, ak je nám známe, do 5-6-teho dňa, ale to sa stáva nie vždy, a nesústredí toľko na osobné históriu a dokonca aj nemocnice, ale na vysoko kvalifikovaných ultrazvuku, ktorý umožňuje určiť hrúbku steny žlčníka, príznaky infiltrácie. Skúsenosti ukázali, že endosurgical ťažkostí v týchto podmienkach, a to oveľa vyššia ako zložitosti tradičné otvorené cholecystektómiu.

Posledná príležitosť splniť LCE nainštalovaný počas laparoskopie - odhadovaná hustota infiltrovať, dostupnosť tkanív pitvy. Došli sme k záveru, že ak po dobu jednej hodiny vykonávať základné techniky cholecystektómii (overenie prvkov gepatoduodenalnoi väzov, cez cystickej kanál, cystická tepna ligačního) nebolo možné, aby sa zabránilo zvýšeniu času chirurgie a náhodného poškodenia zainteresovaných orgánov, by mal pristúpiť k laparotómii.

To je odôvodnené tým, že výhody miniinvazívnej stratil v takejto situácii. Ak sa v rokoch 1993-1996. Frekvencia konverzia bola v záchrannej operácie 8-10%, sa v posledných 3 rokoch, nie je väčšia ako 1 až 1,5%. Chystáte sa laparotómia neznamená porážku chirurga a neplatí pre intra-operatívnych komplikácií, ak to ešte neprišiel, ale to je racionálne akcie zamerané na ich prevenciu.
Analýza príčin konverzie sa zistilo, že dochádza k prechodu na laparotómii pod vyjadrené hustý infiltrát po opakovaných útokov cholecystitída, Galle steny močového mechúra zahusťovanie väčšia ako 6 cm.

Definovaný technickými znakmi manipulácie, pokiaľ ide o lepidlá a infiltratívny zmien.

Pre izoláciu žlčníka a prvky gepatoduodenalnoi väz by sa mala riadiť niekoľkými pravidlami:

1. Hlavným referenčným je hrana pečene.
2. Tense žlčníka by mala byť vždy k defektu a evakuovať obsah. Pri uvoľnení mechúra stenovou časť ďalší výber musí byť vykonané presne podľa serózna krytu.
3. Krvácanie z okolitého tkaniva by mal okamžite zastaviť, pretože v budúcnosti hľadaní zdroja, je ťažké.
4. Elektrokoagulácia tkanivo je prípustné iba v určitej vzdialenosti od dutých orgánov.
5. Pri výbere cystickej potrubia sú presvedčení, že tento prichádza zo žlčníka a vlieva sa do choledochu.
6. Akútna pitva a koagulácie v krku väzy a gepatoduodenalnoi neprijateľné. By mali byť použité na tento účel, sacie trubice.
7. Na križovatke výstrižok a cystická tepne by mala byť informovaná o existencii svojich ďalších odvetviach.
8. Po oddelení žlčníka vyžaduje starostlivú kontrolu jeho posteľ s účelom identifikácie ďalšie hemostázu a žlčovodu a lalok pečene námestí rozšírené Lusnca pohyby. Mali by klipirovat aby sa zabránilo úniku žlče v pooperačnom období.
9. V prípade závažných ťažkostí chirurga je potrebné si uvedomiť, že výkonnosť endoskopickou chirurgiu nie je samoúčelná a časom ísť na laparotómii.

Podobné pravidlá sú plne použiteľné na prevádzku mini-Fi. Vyhodnotenie agresivite operácie ukázalo, že manipulácia s úspešná endosurgical vykonaný viac ako 2 hodiny, úplne negovať výhody laparoskopickej a mini-cholecystektómii k dispozícii.

Vykonávajúci prevádzkové cholangiografie počas LCE predstavuje určité technické ťažkosti. V rovnakej dobe, vysoko kvalifikované ultrazvuk umožňuje dostatočne spoľahlivo detegovať prítomnosť alebo neprítomnosť patológie a hepaticocholedochus Vater bradavky.

Ak porovnáme výsledky ultrazvuku a pri operácii cholangiografie (IOHG), sme dospeli k záveru, že pravdepodobnosť chyby v poslednom dosahuje 5-7%.

To dáva dôvod odmietnuť vykonať IOHG za určitých podmienok:

1. Priemer priechodu nepresiahne, podľa US 6 mm.
2. Absencia história útokov cholecystitída s žltačky.
3. Veľké konkrécie v žlčníku.
4. Odrezať žlčníka.

Najmä vezmeme do úvahy prvú podmienku. Absencia žlče hypertenzia takmer určite vylúčiť BNS ako chlopne a choledocholitiáza. Ak choledochu priemer 7 mm alebo viac, priamy kontrastné žlčových ciest úplne znázornené, či IOHG retrográdna cholangiografie (RPHG) pred uvedením do prevádzky.

RPHG výhodnejšie, pretože detekcia je možná patológie Okamžite preventívne papilotómii s lithoextraction.
V poslednej fáze laparoskopickej alebo mini-dostupných cholecystektómii vystúpil na deštruktívne zápal žlčníka, je potrebné vykonať audit dutiny brušnej a jej reorganizáciu.

V tomto zmysle je možnosť videa je rozhodne vyššia, než je pohľad z mini prístupu. Rovnako ako u otvorenej operácie, musí byť kompletne odstránený z brušnej dutiny výpotku a realizované podjaterní drenážny priestor a, ak je to potrebné, a ďalšie oblasti brucha. Všetky tieto manipulácie sú možné technicky s dostatočnými skúsenosťami chirurgického tímu.

Pooperačnom období po minimálne invazívne a otvorené operácie má veľmi pôsobivé rozdiely, ktoré sú z dôvodu výrazných rozdielov v chorobnosti týchto zásahov. Podstupujúcich laparoskopickú alebo mini-cholecystektómii pacienti k dispozícii po zotavení z anestézie cítiť mierne bolesti, ktoré nevyžadujú použitie omamných látok. Nevoľnosť je vzácna a rýchlo zmizne. Dýchanie nie je nijako zložité.

Pacienti sú aktívne v posteli s niekoľkými prvých hodín. Oni majú dovolené sadnúť a vstať 2-3 hodiny po zotavení z anestézie.

Použitie antibiotík u pacientov s deštruktívnou forme nekrózy je úplne oprávnená, a antibiotická liečba sa má začať bezprostredne pred operáciou.

V prípade, že výtok z drenážne rúrky v podjaterní priestoru existuje, je druhý deň ráno odstrániť. Odvodnenie je možné získať, ak je k dispozícii vyprázdňovacie serózna-hemoragickej viac 30-50 ml, a to najmä v prípade, že sa zistí, aj nepatrná prímes žlče. Títo pacienti potrebujú starostlivé sledovanie a laboratórne ultrazvukové kontroly.

Pri plynulé prúdenie pooperačnom období môže byť prepustenie pacienta po 3 dňoch. Absencia rýchlych pozitívnu dynamiku v stave pacienta po operácii bezprostredne alarmujúce.

Bolesť, horúčka, frenikus-symptóm, tachykardia, vracanie, obmedzenie pohyblivosti membrány nie je typické pre minimálne invazívne zákroky a dôkazy o nezrovnalostiach v bruchu. Sme presvedčení, že v tejto klinickej situácii by mala bezodkladne vykonať relaparoskopiyu.

Vo väčšine prípadov relaparoskopiya umožňuje pochopiť príčinu ťažkostí a opraviť ju bez laparotómii. Ak laparotómia sa zdá nevyhnutné, laparoskopická asistovanej umožňuje zvoliť optimálny prístup, vykonajte prevádzkové príručky požadovanú minimálnu rezom a dezinfekciu dutiny brušnej.

Zvlášť dôležité sú minimálne invazívnej chirurgie u pacientov s vysoko rizikovým skupinám. V súvislosti s komplikovaný zápal žlčníka predstavil chirurgická liečba rieši množstvo problémov spojených s dekompenzáciou komorbidity.

Schopnosť vykonávať laparoskopickú alebo punktsionnokateternoy pod ultrazvukovou kontrolou, cholecystostomy umožňuje odstrániť cystickej hypertenzie a retrográdna papilotómii a nazobiliarnoe odvodnenie primerane upravte tlak v žlčových ciest, vykonajte lithoextraction, odstrániť stenózu BDS.

Dvojtýždňovej predoperačnej kardiovaskulárne, pľúcne a endokrinný systém vytvára veľmi priaznivé podmienky pre vykonávanie miniinvazívnej cholecystektómii u pacientov so závažnými komorbiditami. Avšak, aby sa zabránilo komplikácie spojené so zvýšenou vnútrobrušného tlaku, je vhodné hľadať gasless (zdvíhacie) alebo laparoskopia techniku pre výrobu cholecystektómii z mini prístupu.

Minimálne invazívnej chirurgie akútneho zápalu močového mechúra, komplikované hale, aj cez niektoré technické ťažkosti pri zvládnutí tohto spôsobu prevádzky, potom sa nechá znížiť pooperačné úmrtnosť až o 0,5-1% v posledných rokoch.

Dlhodobé výsledky laparoskopickej cholecystektómiu a minidostupnyh vysledovať až 10 rokov a nie je v žiadnom prípade lepšie ako výsledky "open cholecystektómii" a kvalitu života dokonca predčí ich.

Sme presvedčení, že endochirurgické akútny zápal žlčníka komplikuje agresívne výmene "tradičné" prevádzku, ale je potrebné zdôrazniť, že najdôležitejšie pravidlo použitie minimálne invazívnej chirurgie komplikovaný zápal žlčníka musí byť prísne dodržiavanie zásad "chirurgia otvoreného žlčových ciest" vyvinutých zakladateľov teórie žlče hypertenzie.

V rokoch 1998-1999. na stránkach "The Annals of hepatológ" časopis prebiehala diskusia o budúcnosti hepatobiliárnych chirurgia. S ohľadom na akútne zápaly žlčníka veľkými rozdielmi vznikli. Väčšina expertov verí, že prvej dekáde tohto storočia bude v znamení zlepšovanie zručností endochirurgické a vznikom nových zariadení, ktoré umožnia pracovať bez krvi, a nie traumatické, vrátane duktálny patológiu.

Možnosť virtuálne operácii bude predpovedať tie najmenšie podrobnosti o operácii. Pravdepodobne začne znižovať počet pacientov s deštruktívnou zápal žlčníka a naopak zvýšenie počtu operácií vykonávaných v plánovanej spôsobom.

Príležitosti litotripse technika sa zvýši na novú úroveň, a v kombinácii s orálnej alebo kontaktné žlčové kamene rozpúšťadlá budú vyvinuté ako alternatívny spôsob liečby.

V tomto kontexte reálneho návrat k takej operácii, ako schopnosť "ideálny holetsistolitotomiya na výkon, čo umožnilo spoločný podnik. Fedorov.

Zvlášť teraz, že minimálne invazívnej chirurgie je tento postup je úplne jednoduchý a niektorí chirurgovia majú v niektorých prípadoch je vykonávané, ale nezverejnila výsledky riziká. Kombinácia podmienok je veľmi ťažké si predstaviť takého "dokonalého" operácie, ale premýšľať o tom, že tento zákaz nie je možné. Niet divu, že DL Pikovsky citoval slová Kerala: "Worn kameň v žlčníku nie je rovnaký ako nosí náušnicu v uchu" (1913).

AG Beburishvili

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno