Nové technológie a vývoj hrudnej chirurgie

Video: General hrudnej chirurgie

Po druhej svetovej vojne, hrudníka a najmä pľúcna chirurgia bola jednou z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich častí chirurgického odbore. Od druhej polovice XX storočia, stratila svoje vedúce postavenie kardiovaskulárne chirurgie.

Na konci 70. rokov sa zdalo, že ďalší rozvoj hrudnej chirurgie ako veda a chirurgické subspecialty došlo k stagnácii. Chirurgická liečba tuberkulózy, rakoviny, hnisavých pľúcnych chorôb a pleury, mediastíne nádorov a cýst, ochorenia hrudnej steny a membrány sa dobre využité a rozšírené. Potom, regeneračné a rekonštrukčnej chirurgie boli vyvinuté na priedušnice a priedušiek, ktorý postupne vstúpila do každodennej praxe.

Veľmi skoro sa však - od začiatku 80. rokov - impulzom pre ďalší rozvoj hrudnej chirurgie vytvoril nové diagnostické metódy, pokrok v transplantáciu, Al začiatku 90-x vývoj tzv minimálne invazívnej chirurgii. Zároveň na pozadí zásadné úspech a súvisiacich aplikovaných vied vylepšených technologických operácií.

vizualizácia

Zlepšené zobrazovacie techniky v rôznych vnútrohrudný patológie umožňuje získať trojrozmerný obraz, a lepšie zhodnotiť anatomický situáciu, vrátane prítomnosti, mieste a rozsahu lézií.

Uznávané metódy zlepšenie štúdii vizualizácie v mäkkej ocele s vysokým rozlíšením, potom špirály a v posledných rokoch - multiplanární CT scanner. S vysokým rozlíšením CT je štandardná metóda pre štúdium pacientov s lokalizovaným a rozptýlených lézií v pľúcach.

Špirálne tomografia otvoril cestu rekonštrukciu a vytvorenie zväzku, tzv 30-obraz. To sa stalo možné získať obraz podobný bronchoskopickom ( "počítač bronchoskopia") bronhograficheskimi ( "počítač bronchography"), a pre intravenóznu rozdiel - a angiografické ( "počítač angiografiu").

Počítač angiografia sa stáva najvhodnejším spôsobom, ako diagnostikovať tromboembolizmu v pľúcnej tepne. Multiplanární zobrazovania, ktorý nepoužíva jeden a detektorov 4-8, zlepšuje riešenie znížením doby vzorkovania, zníženie artefakty a zlepšenie priestorové rozlíšenie možnosti spracovania širší obraz.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou v hrudnej chirurgii sa stáva čoraz dôležitejšou. U pacientov s nádormi mediastinálneho identifikovať ich vzťah k okolitým štruktúram MRI je často viac informácií než v počítači. Keď nádory zadné mediastinum môže odhaliť ich distribúcie v medzistavcových foramen a chrbticového kanála. Nové perspektívy v štúdiu pľúcnych ciev, pľúcne obeh a ventiláciu.

Silnejší magnety a možné zvýšenie kontrastu, aby sa získala dostatočne jasný obraz kontrastuje pľúcnych ciev v jednom zadržanie dychu. Kvalita výsledného 30-obrazu nie je príliš odlišný od bežného angiografia alebo špirálová CT s kontrastom.

V súčasnej dobe, magnetická rezonancia sa začínajú byť použité na vyhodnotenie inú ventiláciu pľúc po inhalácii Hyperpolarizované hélia predbežné.

Diferenciálna diagnostika hrudnej malignít a detekovať metastatický stále rozšírenejšie pozitrónová emisná tomografia (PET).

Metóda je založená na vyhodnotenie bunkového metabolizmu. Intravenózne aplikovaná liečivá radiofarmakologichesky FDG (U, F - flyuorodeoksiglyukoza), ktorý je citlivý na zvýšenú metabolizmu glukózy v nádorových bunkách a pre vytvorenie svetelného bodu skenovania.

Rakovinové bunky môžu byť detekované v lymfatických uzlinách s priemerom menším ako 1 cm. Čím spravodajskej hodnoty PET sa zvyšuje, ako jeho kombinácia s počítačovou tomografiou a vytvárať kombinované obrázky. Senzitivita a špecificita tejto metódy v štúdii nádorov v pľúcach, je vyššia ako 90%.

Aby bolo možné určiť tekutiny v pleurálnej dutine a kontroly v priebehu punkcie a odvodnenie môže byť použitý ultrazvukom, pričom medzi pohrudnice a ľahké hypoechogenní označenej oblasti. Po pneumonektomie dynamické ultrazvukové vyšetrenie často nahrádza neskladný RTG vyšetrenie.

Na začiatku endoskopické diagnostike rakoviny pľúc sú použiteľné spektroskopické metódy - a autoflyuorestsentnaya fluorescenčné bronchoskopia. Autoflyuorestsentnuyu bronchoskopia sa vykonáva bez špeciálnej prípravy pacienta po obvyklej kontrole priedušiek. Špeciálny ľahký systém vytvorený pre tento účel bronchoskopu indukovať luminiscencie submukozálnej vrstvy priedušky. Táto žiara preniká sliznice a normálne je zelená.

V oblasti zosilnené a chorých slizničnej epitel svetla sa absorbuje rýchlejšie a, spolu s normálnou poľa je určená tmavo zelenej zóne. Identifikovať "intraepiteliálna" nádory autoflyuorestsentnaya bronchoskopia takmer šesťkrát citlivejšie než obvykle (Weigelt. Et al., 2001).

Pre fluorescenčné bronchoskopia alebo fotodynamickou diagnózu pacienta skôr podávaný kyseliny 5-aminolevulínovej (ALA), v ktorej je nádorové tkanivo prevedená do protoporfyrínovej IX. Osvetlenie špeciálny svetelný systém odhaľuje svoju fluorescenčné bronchoskopu. Rozpoznať nádorovú oblasť červenou farbou. Fluorescencia bronchoskopia je užitočné v skorej diagnostiky, ale aj v procese pooperačné sledovanie pacientov s rakovinou pľúc nielen.

Úplne nová metóda pre intraoperačnej tkaniva obrázku je optická koherentná tomografia. Táto metóda je upravený z očných a podstatne zmenený. Optické zobrazovanie je podobné použitie ultrazvuku, ale je založený na využití svetla, tak to má priestorové rozlíšenie 1-2 rády vyššiu ultrazvuku.

Obdržať v reálnom čase čierno-biele dvojrozmerné obrazy sú úseky živé tkanivá s mikroskopickú rozlíšením, ktorý až do nedávnej doby sa objavil v operačnom poli úplne nevykonateľný. To sa stáva možné intraoperačnej optické biopsiu bez odstránenia tkaniva s rozlíšením, ktoré sa blížia histologické (Boppart S. et al., 2000).

Optická biopsia lymfatických uzlín v priebehu operácie umožňuje, napríklad, bez jeho odstránenia ohodnotia prítomnosť rakovinových metastáz. Veľmi dôležitá je možnosť presnejšieho vymedzenia hraníc nádorového rastu v priebehu operácie. Vyvíjajú sa kontrastné činidlá, miniatúrne kompaktné oka a zariadení k OCT.

Identifikovať skryté vrecká infekcie prispievajú k rádionuklidových metód. To znamená, že značený rádionuklidom Tc-99m protilátka je podávaná intravenózne. Váži sa na CD-15 antigénu, ktorý je exprimovaný neutrofily. Po 2-90 minútach sa lokalizácia značených protilátok, a tým ohnisko infekcie zistená skenovania.

transplantácia pľúc

Prvý singel pľúcneho aloštěpu v klinickej praxi úspešne vykonali J. Cooper v Toronte (Kanada) v roku 1983 a od tej doby sa vyvinuli oddelene jednostupňový allograft obe pľúca, obe pľúca alotransplantácie jeden blok allograft srdce svetlom, opakované pľúcne aloštěpu.

Hlavné choroby, ktoré produkujú transplantácie pľúc sú difúzne emfyzém, fibrotizující alveolitída, primárna pľúcna hypertenzia. V jednom roku po transplantácii prežitia chorých je 65 - 78%, 5-prežitie roka 43 (McKellarS., 2001).

V januári 1993 na klinike na University of Southern California a V. starneš R. Cohen bol položený základ pre transplantácie pľúc od žijúcich darcov. transplantácia pľúc akcie bola vykonaná rodičov umiestniť obe vzdialenej pľúca 22-ročná žena s cystickou fibrózou. Neskoršie transplantácia pľúcna lalok od žijúcich príbuzných darcov dostala určitú distribúciu, a to najmä v Spojených štátoch.

V Rusku v roku 1993, IN Levasheva spolu s nami urobil jeden taký prevádzka je chlapec 11 rokov s histiocytózou X- zomrel po 43 dňoch v dôsledku odmietnutia transplantovaného laloka a infekcii adenovírusom.

Lung allograft v Rusku iba 4 z našich znalostí, z ktorých 2. maximálna doba života po týchto operáciách sú podrobne popísané v literatúre bolo 35 dní. V roku 1990, IN Levashev v Petrohrade prvýkrát úspešne vykonaná tracheálnej alotransplantácie pacientovi fibrotizujících mediastinitida a ostrú dlhší tracheálnej stenózy.

Význam rozvoja transplantácie pľúc je nielen v rozšírení možností liečby pacientov s respiračným zlyhaním, ale tiež stimulovať rozvoj nových aspektov hrudnej chirurgie.

Ťažkosti pri získavaní darcov orgánov nútení hľadať príležitosti na prieskum pomocou orgány zvierat. Experimentálne práce na XENOTRANSPLANTÁCIU sa ľahko prenášať v mnohých krajinách.

Minimálne invazívnej chirurgie

Rozmery a traumatické chirurgický prístup v hrudnej chirurgii sú nevyhnutné. V mnohých prípadoch je k dispozícii, skôr než vnútrohrudný zásahu určuje celkovú znášanlivosť prevádzky, znovuzískanie tempo, termín pracovnej rehabilitácie.

Základnou požiadavkou operačného prístupu klasicky formulované Th. Kocher na konci minulého storočia: Prístup by mal byť tak veľký, ako by malo byť, a tak malý, ako je to možné.

Podľa moderných názorov, sme nový odhad tieto túžby a prístupy, ktoré sa už uskutočnili pred viac ako 50 rokmi a položil základy minimálne invazívnej hrudnej chirurgie. takže LK Bogush v roku 1950 vyvinul spôsob a technika extrapleurální pnevmoliza pľúcnej tuberkulózy malým rezom v podpazuší.

Jednoduché oddelenie keď urobil žiarovky dutiny thoracoscope. Zdá sa, že išlo o prvý alebo jeden z prvých miniinvazívnej hrudnej chirurgii, ktorá je rozšírená v ústavoch, nemocniciach, na klinikách a tuberkulóza sanatórií krajine.

V neskorých päťdesiatych rokov - začiatkom šesťdesiatych rokov počas operácie na pľúcach, sme tiež začali používať prístup axilárny, a potom - laterálnej torakotomie v polohe pacienta na zdravé strane. Charakteristickým rysom bočného thorakotomií bol veľmi šetrný pitvu svalov: v malom priestore preplávať iba serratus predné, zatiahnutý Latissimus Dorsi a široko zdieľané svaly medzirebrové priestor.

Dobré pole operatívne opatrenia sa dosahuje zriedením okraje rany dve vzájomne kolmé expandérov. Postupne sa táto metóda torakotomie bola pomerne rozšírená, a to najmä po zverejnení francúzskeho lekársko-chirurgický encyklopédii v roku 1980.

Najmenšie prístup k operáciám na pľúcach vždy líšili thorakoskopická, ktorý bol založený N. Jacobeus v 1910-1913. Hlavné operácie bolo zničenie pleurálnych adhéziou u pacientov s pľúcnou tuberkulózy s umelým pneumotoraxe. Torakoskopická spôsob vykonáva mnogiedrugie a operácií, vrátane, napr., Hrudná sympatektómia.

V Moskve, prvý thorakoskopická bol vyrobený v roku 1929 KD Esipov Regionálne tuberkulóze Institute (teraz SRI Phthisiopulmonology Moscow lekárska akadémia. I. M.Sechenov). Z rovnakej inštitúcie zverejnila známy monografiu AN Rozanov "torakoskopia a thoracocautery pľúcna tuberkulóza" (1949).

Pred druhou svetovou vojnou a po nej thorakoskopická má veľmi širokú distribúciu a v Sovietskom zväze vyrobené 50 tisíc. Takéto operácie za rok. NG Odolná a hlavne LK Bogush urobil veľa nových metód a techník staré a ukazujú divy thoracocautery chirurgickej zručnosti. V roku 1960, kedy je použitie umelého pneumotoraxe bol vzácny, thorakoskopická takmer stratil svoju úlohu.

Znovuzrodenie thorakoskopie začala v 80. rokoch. To je spájané s vývojom video a schopnosť prenášať farebný obraz vysokej kvalite na veľkej obrazovke. Spočiatku používa pre obaly s nástrojmi a zošívačku, sa používa pre laparoskopické operácie. Potom boli vytvorené špeciálne hrudnej výstroja a šijacie stroje.

V literatúre je široko použité termíny "vaniach" a "minimálne invazívnej" chirurgia. Avšak, pod endoskopickou chirurgiu správne pochopiť operácia vykonaná pomocou endoskopu cez prirodzený anatomický otvor - v hrudnej chirurgii je ústa a nos.

Operácia prepichuje skrz hrudnej steny - je endosurgical prevádzka. Minimálne invazívnej chirurgie - širší pojem. Spája endosurgical prevádzka - na jednej strane, a otvorenú operáciu cez malé operačných prístupov - ostatné. V skutočnosti hovoríme o našich spoločných chirurgických postupov malých a cenovo chirurgické prístupy. Preto radšej hovoriť o miniinvazívnej prístup do hrudnej chirurgie.

Prvá sa endosurgical Vats chirurgia - krčnej a hrudnej sympatektómia - vyrobené zrejme R. Wittmoser v Düsseldorfe v roku 1968. Jeho kamera je veľmi ťažkopádna a pripojenie zariadení, ako harmonika s primitívne ďalekohľadom. Avšak, moderné Videotorakoskopie a hrudný endochirurgické pozzhe- sa objavil na začiatku deväťdesiatych rokov.

Spoločné intenzívnej práce z mnohých lekárskych tímov a rad priemyselných podnikov vyrábajúcich potrebné vybavenie, viedol k rýchlemu šíreniu endosurgical zásahov. Snáď nikto časť hrudnej chirurgie nevyvíjal tak rýchlo. V Európe, Amerike, Japonsku cez Videotorakoskopie ocele vyrábať rôzne hrudnej chirurgii, vrátane lob- a pneumonektomie, pažeráka resekcia, odstránenie nádor mediastínu, resekcia medzistavcové platničky, korekčné kyfoskoliózy.

V Moskve, tento problém bol vyriešený v našej programovej správe na plenárnom zasadnutí vedeckej rady chirurgie v prezídia RAMS (december 1993). Potom sa rôzne strany hrudnej endochirurgické prerokované na zasadnutí Prezídia Akadémie lekárskych vied, celoruské sympózium "Nové technológie v medicíne" a mnoho iných ďalších zdravotníckych fór.

Domnievame sa, že v detaile anestetikum konaní hrudnej endosurgical operácií a ich technického vybavenia, indikácie a kontraindikácie pre rôzne operácie vykonávať aj v porovnaní s bežnou otvorenou hrudnej chirurgie.

Prvý hrudnej chirurgie v rámci Vats vyrobených odborníkmi Ruskom o endoskopickú chirurgii AA Ovchinnikov, Yu Gallinger - jednalo sa o pľúcnej biopsie.

Technické vybavenie pre vane, endochirurgické operácie produkujú, súčasti a široko inzerovať mnoho spoločností. Medzi spotrebného materiálu je najdrahší zošívačky. Vysoké náklady na jedno zariadenie viedla niekoľko firiem, väčšinou európskych, rozvíjať opakovane použiteľných modelov.

Je dôležité si uvedomiť, pokrok v získavaní trojrozmerný obraz. Je už dlho známe, že je obraz vnímaný jedným okom je mierne odlišná od obrazu vnímaného sekundou. Na rozdiel obrazy v oboch očiach založené dojem hĺbky a objemu, tj. získavanie trojrozmerných obrazov.

K tomu, endoskop vybavený špeciálnou kamerou, ktorá má dva optické systémy robiť. Poskytujú oddelený prevod osobitného monitora dvoch mierne odlišných obrazov - Let doľava a doprava. Oddelené vnímania obrazu na monitore vľavo a vpravo chirurg oko prostredníctvom stereoskopických okuliarov. Obraz prenášaný do ľavého optického systému, chirurg vidí ľavé oko a naopak (3-dimenzionální systém - 3D).

Produkt sa získa ako výsledok trojrozmerného obrazu uľahčuje orientáciu v dutine nástroje, ktoré sú v blízkosti obvyklé otvorenej operácie. Mali by sme sa tiež zmieniť o vytvorenie osobitného videomediastinoskopa ktorý umožňuje mediastinoskopia takisto obvyklým spôsobom pod priamou kontrolou zraku. Videomediastinoskopiya nepostrádateľné pre výučbu a konzultácie v priebehu štúdie.

Pri plánovaní endosurgical operácie sú základnými hrudníka výpočtovej tomografie dát. Anestézia môže byť rôzne: Všeobecne platí, že miestne, regionálne (medzirebrové, epidurálna, hviezdicovité ganglion blokáda). Najbežnejšie celková anestézia, zvyčajne so samostatným bronchoskopickom intubáciu priedušnice a elektrónky polohe po otočení pacienta na jeho strane. Aplikácia bronhoblokatorov ťažšie a nebezpečnejšie.

Pre vetranie, okysličenie a kontrolných monitora hemodynamiky potrebám.

Výhody endosurgical po operáciách otvoriť:

• pozitívny prístup pacientov;
• menej bolesti po operácii;
• rýchlemu obnoveniu funkcií potrebných na operovanej strane;
• kratší pobyt v nemocnici;
• Včasné pracovnej rehabilitácie.

Hlavnou nevýhodou je nemožnosť endochirurgické pohmatom pri zákroku, obmedzený na inštrumentálne akcie, zložitosť upokojenie krvácanie, vysoké náklady na zariadenia a spotrebného materiálu materiálových musí tiež brať do úvahy, že je potrebné samostatné intubáciu priedušiek a bronchiálna blokády zabezpečenie kolaps pľúc na operovanej strane.

Najdôležitejšou otázkou - indikácia pre endosurgical operácií. V mnohých nemocniciach v Európe, Amerike, Japonsku, ale podľa nášho názoru, over-predĺžená. Preto je potrebné venovať pozornosť psychologického nátlaku, ktorý má často chirurgovia faktorom pri získavaní pacientov, úvahy o prestíž, rovnako ako finančnú politiku priemyselných podnikov. V tejto fáze, hlavné indikácie nasledovne (tabuľka. 1) môžu byť formulované tak, aby endosurgical hrudný operácie.

V tabuľke vyžaduje niekoľko poznámok. Napríklad v šírených ochorenia pľúc u pacientov s ťažkou respiračné zlyhanie Endosurgical biopsia otvorené biopsia je oveľa nebezpečnejší, než je obvyklé, pretože je potrebné oddeliť intubácia bronchiálna blokády priedušky a kolapsu pľúc na operovanej strane.

Sme v takýchto prípadoch vždy prednosť otvorené biopsiu.
U pacientov so spontánnou pneumotorax operácie je indikovaná, spravidla, v opakujúcich sa prípadoch. Avšak, napríklad, piloti, plavci (potápači) vhodné na prevádzku pri prvej epizóde.

25.1.jpg

Tabuľka 1. Hlavnými indikáciami pre hrudný operácie endosurgical

V primárnom periférne rakoviny pľúc v štádiu I endosurgical resekcia klinu a lobektomie ľahko odstrániť javí ako možné, a často veľmi dobre dosiahnuteľné lymfatické uzliny. Avšak, mnoho lekári si všimli, že zásadný rozdiel medzi týmito operáciami, endochirurgické a otvorenú operácií minimálneho prístupu tam.

Skupina japonských lekárov publikované výsledky porovnaní pooperačný priebeh týchto pacientov, a dospel k záveru, že po endosurgical operácie počas prvého týždňa je syndróm menej výrazné bolesti. Po 2 týždňoch, všetko sa stáva rovnaké, vrátane stavu vonkajšieho dýchania, sila dýchacích svalov, výsledky testov s chôdzou.

Preto, aby sa brániť výhody endosurgical operácie u týchto pacientov nebolo oprávnené. Stojí za zmienku, že jeden z autorov tohto článku je medzinárodne uznávaný chirurg rakoviny a veľký špecialista na endochirurgické Tsugumi Naruko.

V posledných rokoch sa objavili správy o odstránení pľúcnych metastáz použitím endosurgical techniku. Avšak, máme negatívny postoj k odstráneniu metastáz z pľúc pod kontrolou nádržou. Hlavným dôvodom - neschopnosť prehmataní pľúc. Vždy je dôležité, aby sa odstránili všetky pľúc metastatických uzlín odhalila nielen počítačovou tomografiou, ale také nepostrádateľnou metódou ako starostlivé pohmat.

Tak malé metastázy, nedegovateľná CT, bol zistený u 16,9% pacientov (Loehe F. et al., 2001). Pocit jednoduchého jedného prsta cez úzky otvor v hrudnej stene (Landreneau R. et al., 2000), nemôže byť považované za prijateľné. Treba tiež vziať do úvahy nemožnosť opakujú operácie endosurgical kvôli pleurálnych adhéziou a často problém mediastinálne lymfadenektómia.

V zavretom stave a preniká hrudnej trauma Videotorakoskopie môže byť veľmi diagnostickú hodnotu. V prípade potreby pre výsledok diagnostického stupňa možné operáciu rozhodnutie endosurgical, počas ktorej zastavenie krvácania, odstraňovať kvapalný a zrazenej krvi, cudzie telesá. Pri hemodynamická nestabilita alebo závažné krvácanie je výhodné otvoriť torakotomie.

V našej klinickej praxi, hlavné indikácie pre hrudný endosurgical operácie sú pľúca a pleurálna biopsia, kefovanie empyéme dutiny, odstránenie spontánneho pneumotoraxu a jej príčiny. Samozrejme, že všetko endosurgical operácia by mala produkovať skúsený hrudný chirurg v podmienkach, môžete ísť do otvoreného torakotomie, ak je to nutné.

Hlavné kontraindikácie endosurgical operácie sú vyhladenie alebo prítomnosť rozsiahlych adhéziou v pleurálnej dutine, preč od nebezpečenstva pľúcnej ventilácie, odhadované možnosť radikálne chirurgie pre zhubný nádor. To je prirodzené, pretože Pacient by nemal dostávať "suboptimálne" liečbu.

Minimálne invazívne chirurgický prístup sa môže skladať z kombinácie rušivých Vats s malým dodatočným medzirebrové incízie cez ktorý vstrekuje endosurgical alebo konvenčné chirurgické zošívačky, a bola uzavretá odstrániť drogu.

Takéto ďalšie rez niektorí autori nazývajú "pomocný" alebo "pomocný" torakotomie. Malo by však byť poznamenané, že často ďalšie zárezy počas chirurgického zákroku má primárnu a nie sekundárny úlohu. Všeobecne platí, že kombinácia Vats techník s konvenčným chirurgické techniky často javí ako veľmi vhodné a užitočné.

Endochirurgické prezentuje sa pevné lekcie otvorené hrudnú chirurgiu a stimulovať jej vývoj v rôznych spôsoboch. Takže Dôležitým bodom bola dokonalosť technikou thorakotomií s minimálnym pitvu svalov, dôrazom na tlmenie bolesti po operácii, rýchlejšiu regeneráciu funkcie ruky na operovanej strane, kratší pobyt v nemocnici a začiatkom zotavenie z invalidity.

V skutočnosti sa jedná o celý program pre zlepšenie každodenného hrudnej chirurgie.

Ako výsledok práce na tomto programe, negatívne momenty otvorených operácií v porovnaní s endochirurgické zrovnal veľa. Pozornosť je venovaná pacientom s špeciálne pokyny pred operáciou, školenia personálu. Eliminovať pooperačné bolesti pomocou morfín a epidurálnej analgézie, nesteroidné protizápalové lieky, elektroanalgeziyu.

Najviac oprávnené Kombinované použitie morfínu a nesteroidných protizápalových liekov (ibuprofén, ketorolak) inogda- epidurálnej.

resekcia pľúc, ako pri liečbe difúzneho rozdutia

Počas posledného desaťročia sa svet šíri chirurgickú liečbu difúzny emfyzém "operácie znížiť objem pľúc" - doslovný preklad anglických výrazov Lung zmenšenie objemu chirurgia skratkou LVRS.

V skutočnosti je tento termín prezentované ciele operatsii- zníženie pľúcnej objem a nechirurgické metod- pľúcne resekcii, tj, jej čiastočnej excízie. V tejto súvislosti sa domnievame, je v poriadku, pohodlné a zvykom používať termín "pľúcna resekcia," skôr ako "zníženie objemu pľúc."

V klinickej praxi konzervatívnej liečbe pacientov s difúznou emfyzém s udalosťou-mi rehabilitácia môže znížiť dýchavičnosť a do určitej miery obnoviť funkčný stav. V rovnakej dobe, paliatívna chirurgia - resekcia pľúc - niekedy nutné pre zlepšenie výsledkov konzervatívnu liečbu a rehabilitáciu týchto chorých.

Od roku 1995 do roku 2001 v Spojených štátoch, západnej Európe a Japonsku sa nahromadili značne pozitívne skúsenosti s resekciou pľúc pre liečbu difúzne emfyzém. Prečo v Rusku, so svojou vysokou mierou pľúcnej resekcie chirurgii pľúcnej emfyzém nie je populárne? Po metodickej a technického hľadiska všetky varianty okraj alebo resekcii klinu s použitím mechanické problémy švov nie sú široko a bežne vykonáva v tuberkulózy a iných zabolevaniyah- nádorov vrátane pacientov so súčasnou difúzny rozdutie pľúc.

Kľúčovým problémom je organizačná. Pre úspešnú liečbu pacientov s emfyzém a realizáciu komplexných programov, terapie, rehabilitácie a sledovanie pacientov si vyžaduje komplexný prístup a úzku tímovú spoluprácu špecialistov. To terapeutom, pneumológov, fyzickej terapeuti, odborníci na výživu, respiračnú terapiu, anestéziológovia, intensivists a konečne chirurgie.

Záver o účinnosti resekcia pľúc pri liečbe rozdutia sa vykonáva v najbližších 2-3 rokov po dokončení prebiehajúcej rozsiahlej kooperatívne štúdium v Spojených štátoch.

Zaistenie a prevedenie hrudnej chirurgie

Vo všetkých prevádzkach zásadnú úlohu hrá zásada čo možno najväčšie zníženie straty krvi a zdržať krvných transfúzií. Pre túto operáciu použiť erytropoietín a odber autológnej krvi, a potom - normovolemic hemodilúcii, presné chirurgické hemostázy, intraoperačnej a pooperačné autotransfúziu.

Z hľadiska vytvárania nových chirurgických nástrojov venovať pozornosť ich kĺbovým mechanizmom pod ruku. Pre prevádzku v hrudnej dutiny skrz malý pristupuje pohodlné shtykoobraznye pinzety. Veľmi užitočné pri operácii pľúc sú bipolárne Elektrické možné kombinovať kurzy s hemostázy u bipolárnej elektrokauterizáciu. Pre orezové plavidiel môže byť hlboké rany použitý dostatočne dlhé klipsoderzhateli.

V neskorej 1960 - čoskoro 1970 v našej krajine vytvoril a potom sa rozšíril do celého radu metód hrudnej chirurgie použitím nízkofrekvenčného ultrazvuku. ultrazvukový skalpel boli testované v klinických podmienkach, píly, dissectors - nemajú ospravedlňovať.

Zároveň vysoko účinné pri prevencii a liečení pleurálna empyéme dutiny úpravu tekutín vrstvu prostredníctvom nízkofrekvenčného ultrazvuku. V budúcnosti, táto metóda bola úspešne použitá na prevenciu kontaminácie pleurálnej dutiny pri operáciách pre echinokokózy a zabrániť implantáciu nádorových buniek v chirurgii pre rakovinu pľúc.

Tieto ultrazvukového meniče zariadenia sú série Urschi (7H-18) s 24,5-27,7 kHz frekvencie kmitania a ich rôzne varianty (vozidlo "čeľustnej kosti" - 44 kHz). V súčasnej dobe, low-frekvencia ultrazvuku v Rusku používa menej často, kým v zahraničí ho prejaviť záujem a vytvárať nové technológie.

Tak, keď operácia na odstránenie tkaniva karcinómu, sme použili ultrazvukovú mediastinum destructor zavlažovač vývevy (Cusa) s frekvencia oscilácií 23 kHz a amplitúdou 355 mikrónov. Vlákno je zničená, a bunková suspenzia sa odsaje.

Ultrazvuk je široko inzerovanej nové "harmonické" skalpelu pre rezanie a koagulácie s oscilačná frekvenciou 55 kHz. To je minimálne traumatické a umožňuje tkaniva s menším nebezpečenstvom a dobrú hemostázu v požadovaných samostatnej vrstve rôznych anatomických štruktúr. Teplota vo vnútri oblasti pokrytia skalpel neprekročí 80 ° C

Veľmi pôsobivé je správa o úspešnom ultrazvukové koagulácie posúvané pri resekčných aorty a hrudnej potrubného ťahu chylotorax (Takeo S. et al., 2002).

Pri operáciách na pľúcach, priedušnice a priedušiek sa šíri presnosť odstránenie technika patologických útvarov mikrochirurgické techniky bipolárnej elektrokoagulácia nanášania lepidla, hemostatiká a absorpčné nátery, laserová technika, argón-koagulácie plazmy.

Presné stroje odstránenie rôznych patologických formácie svetla získal uznanie na celom svete (a Elegantnejší C, 1995). Operácia bola vykonaná na vetranom pľúc. Jej hlavné prvky sú oddeľovanie jemných časti pľúcneho tkaniva od mono- alebo bipolárnou koagulácie s bežnými alebo bipolárnou nožnice, obväz relatívne veľké vaskulárnej a bronchiálna vetiev, zošitie poškodenie pľúc.

Pre spoľahlivú aerostasis pri použití mechanického stehom s ohľadom na akékoľvek zošívačky nájsť užitočné nové biologické alebo syntetické tesnenie (Peri-Strips- bovinná perikard, Seamguard - od politetraflyuoroetilena). Avšak, v špeciálnej porovnávacej randomizovanej štúdii, chirurgovia Atlanta a Pittsburgh (USA) ukázala štatisticky významný rozdiel v kvalite pacientov aerostasis s značkové obloženia konzerv perikardu dobytka a bez neho.

Farmakologické látky pre aerostasis poškodených oblastí pľúc, až do nedávnej doby, boli neúčinné. Oveľa lepšie ako oceľ fibrínu lepidla (Tissucolu, Tissucolu), Ale oni sú tiež často "vyblednuté", a to nielen s krvou, ale aj vo vzduchu. Pre efektívne použitie fibrínového lepidla potrebného povlakom, ktorý, okrem hemostatických vlastností, má adhezívne schopnosť, a môžu byť stanovené dostatočne pevne na povrchu pľúc.

najnovšia generácia týchto prostriedkov bola TachoComb - absorpčné krytie rán pre topickú aplikáciu. TachoComb je kolagén plech potiahnutý na jednej strane s fibrinogén, trombín a aprotinínu. Adhézne povrch je označený žlto vzhľadom k pridanej riboflavín. Pri kontakte s povrchom rany z faktorov zrážania krvi sa uvoľní a trombín konvertuje fibrinogén na fibrín.

Aprotinín inhibuje predčasnú fibrinolýzu plazmínom. Doštička sa nalepí na povrch rany po dobu 3-5 minút. Následne sa resorbuje a počas 3 týždňov B je nahradený spojivového tkaniva.

Nová je vytvorenie syntetického vstrebateľného polyméru FocalSeal lepidla. Vysoko energetické neodymový YAG laser je široko používaný v endoskopickej chirurgii fotokoagulácia nádory v dýchacích cestách, a menej často - rozšíriť jazvy stenotické segmentu priedušnice alebo priedušiek.

V poslednej dobe však sa dáva prednosť takým situáciám, argónu koagulácia plazmy non-kontakt, ktorý nie je sprevádzaný zuhoľnatenie tkaniva, emisie dymu a poskytuje lepšie hemostázy. Ďalšie použitie laserov je dostatočne známe fotodynamickej terapii nádorov priedušnice, hlavné priedušky a pažeráka (zvyčajne paliatívnej) po podaní Photofrinu-poligema-toporfirina.

Zlepšenie laserovej technológie v endochirurgické a otvorenej hrudnej chirurgie jede v dvoch smeroch. Prvým z nich je vytvorenie multifunkčné kombinácia laserov. Zvyšujú účinnosť a rýchlosť vyrezaním pľúcne a samostatný integrálne výhodu laseru oxidu uhličitého a YAG.

Podľa O.K.Skobelkina a ďalších odborníkov v laserovej chirurgii, kombinovaný laserový lúč môže byť generovaný s parametrami, ktoré poskytujú nekrvavou chirurgické otvorenie a minimálne trauma tkanív. K tomu je energia neodýmu YAG lasera by mal byť dvojnásobkom energie laseru oxidu uhličitého.

Kompletné hemostáza a poškodenie tkaniva malý podporovať regeneračné procesy. Druhý smer - je zlepšenie kontaktu spôsobu prevádzky, ktorý zachováva vždy dôležité pre pocit chirurg hmatové. Žiarenie v kontaktným spôsobom je prenášaný cez optické vlákno, ktorého koniec je umiestnený v kužeľovité špičke kremeňa alebo zafíru.

Nevyhnutne vytvárať lepšie nakonechnikov- lacná a nevyžadujú chladenie. Svetlovod hrot a tvorí vysoko výkonnú chirurgický pre prístroj kontaktné laserový skalpel.

Špeciálne neodým laser MY 40 1.3 s vlnovou dĺžkou 1316 nm bol vytvorený v posledných rokoch k odstráneniu metastázy v pľúcach. To umožňuje oveľa rýchlejšie, s lepším aerostasis a zastavenie krvácania divide pľúcnom tkanive (Rolle A., Euler E., 1999). V našej krajine je prvá skúsenosť s takýmto laserom majú VD Fedorov a AA Wisniewski.

Pre prevenciu restenózy priedušnice a priedušky v prípadoch jizevnatých zúženie zmäkčenie (malácia) alebo ich stenách vonkajšej zostane miestne aplikácie intraluminálne stent. Kstentam uložiť prísne požiadavky: ľahkú montáž a demontáž, dostatočnú tuhosťou, neprítomnosti zápalovej reakcie od okolitého tkaniva a tendencie k posunu. Osobitné ťažkosti so stenózou v rozvetvenie priedušnice.

Z rôznych stentov sa dáva prednosť modely vyrobené zo silikónu. V poslednej dobe sa na vedomie, ich podstatné nevýhody vzhľadom k relatívne malým lumen, fixácia spúta, časté posunutie. V najlepšom prípade jazvy stenózy nádory a mnohí odborníci sa domnievajú, expandovateľné stenty kovové pletivo - nepotiahnuté alebo potiahnuté špeciálnou (Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Majú menšie rozmery, viac tlačí k múru, menej zaujaté a menej meškanie spútum.

Je však potrebné mať na pamäti veľké ťažkosti súvisiace s týmto problémom odstraňovanie takýchto stentov.

Intervenčnej rádiológie je často eliminuje potrebu veľkých otvorených operáciách v prípade vrodených intrapulmonálních artériovenózne aneuryzma. Pre cievne oklúzie sa najúspešnejšie aplikovaných odnímateľnými latex alebo silikónových balóniky so silikónovým gélom alebo špirály z nerezovej ocele alebo platiny.

inteligentný prevádzkový

Prevádzkový budúcnosť - jedná sa o pracovisko operatéra. Predpokladá sa, že ku kontrole jeho akcia bude mať určitú hodnotu, ultrazvuk, ale hlavne - ale magnet rezonancie. V tejto súvislosti je potrebné riešiť mnoho zložitých fyzikálne a technické problémy.

Tak, v ultrazvukovej technológie je nutné poskytnúť trojrozmerný obraz. Malo by to fungovať v reálnom čase a rekonštruovaný počítačové spracovanie v podobnosti blízko a jasné počítač veľkoobjemových chirurgmi tomografické vzoru. Mimochodom, medzistupne intenzívnej práce amerických firiem vytvoriť také systémy môžu veľmi skoro stať významným pokrokom v ultrazvukovej diagnostiky.

Pri práci s magnetickej rezonancie systémov je dôležité spoľahlivo chrániť pacienta aj personál z indukované magnetické pole elektrického prúdu, vytvoriť podmienky pre všetky chirurgické a anesteziologickej zariadenia, aby sa zabránilo artefakty v obraze. Súbežne s zložité a nákladné práce v týchto oblastiach už začala výrobu chirurgických nástrojov a zariadení vyrobené z keramiky alebo z nerezovej ocele s vysokým obsahom niklu, ktoré môžu byť pohodlne a bezpečne v silnom magnetickom poli.

"Magnetické rezonancie v prevádzke" by mala umožniť veľmi presné aspiračná biopsiou, uľahčiť vykonávanie série operácií a vytvoriť podmienky pre takéto spôsoby liečenia nádorov, ako intersticiálna laserovej terapie, rádiofrekvencie, ultrazvuk, tepla, chladu a chemické degradácii. Zdá sa, že využitie magnetickej rezonancie bude hlavným nový trend v intervenčnej rádiológie.

Intuitívne chirurgia, roboty, telop systém

K najnovším trendom v endochirurgické platí tzv viscerálny chirurgia, ktorý je založený na využití robotov a telop systémov. Zariadenie na viscerálny chirurgiu sa skladá z konzoly pre vizuálnu kontrolu chirurg je akcia, počítač a mechanické zariadenia pre nástroje pre správu s pomocou robota.

Akcia chirurg s reguláciou 3D videá a optickým zoomom sú prenášané do robotu cez konzolu. Výsledkom je vysoká presnosť, sila a obratnosť akcie.

Prvé roboti generácie boli takzvané robotické pomocníkmi - sú pevne endoskop a kameru na slovným poradí chirurga.

Druhá generácia je už robotov- ruke s elektronickou reguláciou a dohľadom lekára, možnosť vyšplhať až na 1,5 kg pri zachovaní endoskopu, reakcia na chirurga hlasu a realizáciu kľúčových príkazov. Najnovšia generácia robotov je veľmi sofistikované prístroje, ktoré sú priradené ich vlastné mená (napr robotika Mopa, Da Vinci, Aesop, zariadenie pre ovládanie hlasom Hermes akcie).

Pri použití mikro-roboty ( "fly") ich re-zachytiť pohyb na videokazete alebo laserový disk. Patológia zaznamenávať a vyhodnocovať pomocou špeciálneho pre-gram umelej inteligencie. Je dôležité, že pacient nie je zažíva nepohodlie.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje absolútna hodnota robotov pre peroperačný rádioterapiu. Vytvoril telop systém s pomocou počítača a robotickej telemanipulyatory pre endochirurgické mali možnosť vzdialeného vykonávať celý rad transakcií prostredníctvom minimálneho prístupu k linkám.

Požiadavky na telop systému sú nasledovné:

• viditeľnosť operačného poľa v trojrozmernom obrazu;
• prítomnosť sluchového, taktilné, proprioceptívna citlivosť;
• distantsionnoeupravlenie nástroje s Pomo-schyu roboty;
• Presnosť prípravy, separácie tkaniva šitie.

Operatér je obklopený hrudnej počítačovom svete a cíti sa v hrudnej dutine. Operácia sa vykonáva s presnosťou a robot systému telop (mikrorobotov). Riadenie prevádzky môže byť z veľkej vzdialenosti.

Príležitosti telop systémov a robotiky, a ich vyhliadky na budúci vzhľad chirurgia donedávna sa zdalo byť takmer fantastické. Avšak celý rad systémov, ktoré zriadila, a mnoho operácií v klinickej praxi úspešne vykonali (srdcovej chirurgie, urológie, ortopédie). Tak, väčšina z cesty už prešiel v nasledujúcich rokoch robotiky a telop systému, a to aj napriek veľmi vysokú cenu, bude mať určité rozpätie.

Samozrejme, že by mohli a mali hrať vo vzdialenejšej budúcnosti. Zdá sa, že obraz chirurgia a mnoho operácií sa úplne zmenil a je potrebné vybaviť operačný priestor pre tkanivové inžinierstvo, biotechnológie, biochemické, genetické zásahy.

úloha integrácie

Pre rozvoj hrudnej chirurgie je nevyhnutné pokračujúcej integrácie s iným chirurgickým subspecialty. To otorinolaryngológii, srdcové, cievna chirurgia, brušnej chirurgie, ortopédie a traumatológie, neurochirurgie, plastická chirurgia.

Spolu s otoneurologickými vyvinutý regeneračné operácia, pri ktorej laringotrahealnyh stenózy, uzatváracie a laringotraheofissur stómiou, odstránenie cudzích telies z priedušnice, priedušiek, pažeráka.

Srdcové požičal si od strednej sternotomie a priečne chrezdvuhplevralny prístupu ku križovatke hrudnej kosti pre súčasnú prevádzku na oboch pľúc a mediastinálne orgánov.

Predchádzajúce operácie srdca nechá vyvíjať transperikardialnuyu spracovanie hlavných pľúcnych ciev u pneumonektomie, prístupy do priedušnice a hlavné priedušky cez perikardiálna intrapericardiac reamlutatsiyu peň pľúcna tepnou a hornou pľúcne žilu, pravú zadnú transperikardialny prístup do pľúcnej tepny, a tak dôležitú časť je chirurgická liečba tromboembolickej choroby pľúcnice.

Spolu s zavedená technika chirurgmi transplantácie plot pre súčasné použitie srdce a jeden alebo dva pľúc. Keď sa transplantácia pľúc v prípade potreby použiť extra-telesný pohyb. Podstatným krokom pri tvorbe transplantácie pľúc je predsieňový-venóznej anastomóza.

Spolupráca cardiosurgeons s onkológov a hrudných chirurgov úspešne vykonávať súbežné operácie rakoviny a srdcových chorôb - predovšetkým srdcovej nedostatočnosti (Davydov M. et al, 2001).

Operácie na hlavných tepnách nutných k úľave od stlačeniu stenóz priedušnice, priedušky a pažerák v prípade vady aorty a jej pobočiek. Znalosti a zručnosti v cievnej chirurgii sa neustále potrebné pri mobilizácii zostupnej aorty prístup k ľavej uhol Tracheobronchiálny, kruhový alebo postgraduálne resekciu a plastikou pľúcnej tepny, vyrezanie arteriálna aneuryzma alebo artériovenózne pľúcnice.

Počas určitých pokročilé operácie pre rakovinu pľúc je potrebné v regionálnom alebo kruhové resekcii hornej dutej žily alebo zostupnej aorty. V takýchto prípadoch sa často vyžaduje, a protéza nádoba. U pacientov so syndrómom hornej dutej žily ako paliatívna operácii aplikovať by-pass.

Keď sa transplantácia pľúc a jej podiel by mal byť vždy uloženie cievnych anastomóz, a niekedy - a implantáciu do aorty cievnej miesta s ústím bronchiálna tepny. A konečne, úraz vyžaduje veľké cievne plavidlo šitie.

Mikrochirurgické technika úspešne použitá v experimentoch s transplantáciou priedušnice v cievnej stopke (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001) a v klinickej praxi s plastovými veľké tracheálnych vád (Gudowski LM et al., 1997- Peradze T.YA , et al., 1998), pleurálna dutina empyem uzatváracia chlopňa latissimus dorsi svalu na vaskulárne stopkového (Hung chi Chen a kol., 1998).

Mnohostranný vzťah hrudnej a brušnej chirurgii. Prvým krokom je nazývaný torakoabdominálních zranenie, chirurgia pre ochorenie pažeráka a všetky transakcie s malformácií, úrazov a chorôb z bránice. Komplikácie poranenia a počet ochorení sú fistuly, ktoré sa viažu alebo pleurálna dutina bronchu lumen žalúdka, hrubého čreva, pankreasu a žlčových ciest. Spĺňa hepatopneumonic žasne hroznovej ochorenia.

Pri niekoľkých hrudnej chirurgie laparotomie vykonať za účelom využitia priechodku na nohe v hrudnej dutine, na stenu hrudníku alebo hrudnej kosti medzi fragmenty. Význam má kontakt s brušnej chirurgii pri vykonávaní súčasných operácií v pľúcach a brušných orgánov.

Ortopedickej a traumatologickej chirurgii v hrudnej vyskytujú pri liečbe lievikom a holuba prsníka, nahradením vady a osteosyntéza hrudnej kosti a rebier.

Neurochirurgie prvky nutné pri odstraňovaní mediastinálneho-intravertebrálních neuromu v tvare presýpacích hodín, rovnako ako v operáciách na rakovinu pľúc s Pancoast syndrómom, s hrudnou outl syndrómom.

Plastická chirurgia ako komplexný Autoplasty použije pre korekciu jazvy stenóz priedušnice a veľké chyby po uzavretí hrudnej steny.

Tesná asociácie hrudnej chirurgie s inými časťami chirurgického špeciality odôvodňuje potrebu integrál, a v hrubých rysoch - multidisciplinárny prístup k riešeniu praktických a vedeckých otázkach.

vedecký výskum

Pre získanie údaje zodpovedajúce požiadavkám medicíny založenej na dôkazoch, prospektívnej, multicentrickej, randomizovanej a multifaktoriálne matematickej analýzy.

Hlavnými oblasťami výskumu v hrudnej chirurgii bude, zdá sa, že experimentálny výskum, vývoj diagnostických a liečebných štandardov, zriadenie zdravotníckeho zariadenia (prístroje, náradie, zariadenia) a špecializované národné databázy, ktorá by mala mať veľký význam pre zlepšenie chirurgickej kvality starostlivosti ,

Je dôležité zdôrazniť význam multidisciplinárnych prác, a to najmä s ohľadom na sľubné výskumu v oblasti génovej terapie. A konečne, vo všetkých oblastiach praxe a podpory výskumu je potrebné na moderných informačných technológií. Ako názorne pozorovať N. Negroponte (1995), žijeme a pracujeme v čase prechodu "od atómu na bit."

internet

Popularita internetu je mimoriadne vysoká. Trvalo rádio 38 rokov k počtu poslucháčov dosiahol 50 miliónov, pre televíziu - 13 rokov. Internet získala počet užívateľov iba po dobu 5 rokov.

V chirurgické vedy a praxe na internete sa stáva čoraz dôležitejšie, aby boli informácie, štatistická kontrola kvality chirurgické operácie, vytvorenie databáz s multicentrických štúdií, rovnako ako pre výučbu študentov a lekárov. Od roku 1997, hrudnej chirurgie prezentované na internete.

Na stsnet.org/journals existujú 4 hlavné časopis pre Cardiothoracic chirurgie v angličtine: American «Anály hrudnej chirurgie» a «The Journal of hrudnej a kardiovaskulárnej chirurgie» Európa «European Journal of Cardio-Thoracic Surgery» a ázijské " ázijských Kardiovaskulárne& Hrudný Annals ».

namiesto záveru

Ako lekári sme konzervatívci. Nájdeme je ťažké zmeniť dlhoročnej návyky a zvyky, založené na znalosti, skúsenosti našich predkov, a na jeho vlastné. Avšak, akonáhle sme presvedčení o výhodách nových technológií - rýchlo vnímať a zaujať dôstojné miesto v chirurgickej praxi.

MI Perelman

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno