Diagnóza chronickej pankreatitídy. Pre, Inštrumentálne a laboratórne diagnostických techník

Pri chronickej pankreatitídy

Štyri fázy klinického KP
Aj fáze. Predklinické fázy, vyznačujúci sa tým, neprítomnosť klinických príznakov ochorenia a na náhodne identifikáciu charakteristických zmien KP na vyšetrenie s radiačnou diagnostických metód (CT brucha a ultrazvuk);

Krok II. Počiatočné fáze prejavy. Je charakterizovaný častými epizódami exacerbácia CP, ktoré môžu byť chybne interpretované ako OP. Recidív ochorenia môže byť svetlo alebo tyazholymi- existuje ohrozenie života pacienta. Už v tejto fáze môže byť zložitý priebeh CP. Ochorenie sa vyskytuje s tendenciou k progresii od opakovanými epizódami bolesti do konštantnej strednej bolesti sprevádzanej sekundárnych porúch príjmu potravy, neurotické poruchy, a v dôsledku toho k strate hmotnosti.

Kvalita života sa nezmení alebo zníži. Štádium trvá niekoľko rokov. S epizódy stali menej závažné v priebehu času, ale to, že čas medzi recidív ochorení, klinické príznaky pretrvávajú. Niekedy choroba postupuje veľmi rýchlo, rozvoj pankreatické atrofiu a zhoršenej funkcie orgánov. Variant, kedy sa ochorenie sa prejavuje exokrinnej a endokrinné insuficiencie;

Krok III. Vyznačujúci sa tým, neustálemu vývoju klinických príznakov s prevahou syndrómu bolesti brucha. Pacienti v tejto fáze sa môže stať závislý na droge, veľmi málo k jedlu. Existujú náznaky exokrinnej a endokrinné insuficiencie;

Krok IV. Konečné štádium ochorenia, vyznačujúci sa tým, atrofiou pankreasu, endokrinné a exokrinné insuficiencie, steatorrhea klinicky vyjadrené chudnutie a diabetes mellitus. Bolesť sa stáva menej závažných, akútnych epizód bolesti tam. V tejto fáze CP komplikácií cup známky, ako je rakovina pankreasu.

Laboratórne a inštrumentálne metódy diagnostiky chronickej pankreatitídy

Brušný prostý rádiografiu

Spôsob v ére širokej dostupnosti ultrazvuku a CT pre diagnostiku CP sa prakticky nepoužívajú. Štúdia sa vykonáva veľmi jednoducho, na lačný žalúdok, a to bez akéhokoľvek špeciálneho školenia. Fotiť v dvoch projekciách. U pacientov s kalcifikujúce HP v pankrease parenchýme alebo jeho vedenie, na röntgenových snímkach prirodzene nájsť kalkul (viď. Obr. 4-18).

Obr. 4-18. Panoramatický X-ray. Stanovené viac kalcifikácie pankreasu

Ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny

MR bez exacerbácie sa vyznačuje heterogénna echogenicity pankreasu alebo striedajúcich zónach strednou a vysokou hustotou. To je preto, že v oblasti chronického zápalu, fibrózy, alebo kalcifikácie v parenchýme súčasnej ako samostatné časti zvýšenie echogenity. V závislosti na veľkosti postihnutých oblastí bolo pozorované mikro- a sonografické makronodulyarnuyu štruktúra parenchýmu najvýraznejší kalcifikácie v prípade KP. Niektoré z väčších kalcifikácie dať "akustický tieň".

V výraznému nárastu ehogsnnosti (viď. Obr. 4 až 19 a) zistená celá pankreatické parenchýmu konkrementy len prítomnosťou "akustické tiene". Lineárne usporiadanie ukazuje ich umiestnenie v GLP (viď. Obr. 4 až 19 b). Limbers ukazujú výrazné rozšírenie kanála, distálnej kamene umiestnené v ňom. Identifikovať hlavné hypo- echogénne oblasti na pozadí zvýšeného echogenicity parenchýmu indikuje prítomnosť aktívnym zápalovým procesom - HP exacerbáciu (pozri Obrázok 4-19 v ..).

Ultrasonogramma pankreasu u chronickej pankreatitídy

Obr. 4-19. Ultrasonogramma pankreas s chronickou pankreatitídou: a - vizualizované difúzne nehomogénne ehostruktura pankreas sa striedajúcimi sa zóny strednej a vysokej ehoplotnosti majú žiadne jasné vymedzenie každého druga- B - vizualizované konkrementov potrubie (uvedené tenké šípky) a rozšírené segmentovaný pankreatické kanál (znázornenú širokých šípkami) - a - vizualizované hyperechogenní poľa na pozadí hypoechogenních oblastí v pankrease

V tretine prípadov, žľaza rozostrenie HP obvod, nerovný, niekedy zúbkované, takže keď HP hranicu medzi pankreasu a okolité tkanivá v mnohých prípadoch nie je možné presne určiť. V ostatných prípadoch, RV obrysy môže byť plochá, bez sekania, ale s veľkými hladkými výstupkami "hrby" rušiť do určitej miery vytvoria upchávku. Keď sa CP rozmermi exacerbácií žľazy normálne alebo znížená, niekedy značne, takže výstupok pankreas zobrazený len rozšírenej GLP hustý murované, niekedy ohnuté potrubie vzhľadom k fibróze okolitého tkaniva.

Indikácie Ultrazvukové progresívne fibróza a zníženie veľkosti prostaty - zväčšenie vzdialenosti medzi prostaty a aorty pre viac ako 20 mm. Zvýšenie veľkosti prostaty je typické pre akútne HP. Tento nárast je častejšie lokálna, spojená s segmentovým edém. Zvýšenie veľkosti prostaty môže byť spojené s zaklínění lepšou mezenterické žily, dolnej dutej veny- menej často stanovená ultrazvuková znaky sleziny žilovej trombózy. Keď opuch v hlave pankreasu môže zaklínění celkovú žlče priechod, ktorý vedie k rozšíreniu druhý nad oblasťou obštrukcie na veľkej ploche.

Vzhľadom na povahu rozmerové možnosti echografia existuje, že keď KP exacerbácia na nerovnom hyperechogenní štruktúru prekrývajúce oblasť zníženého echogenicity, niekedy úplne alebo čiastočne maskovanie funkcií HP.

Ultrazvuk umožňuje súčasne zobraziť pečeň, žlčník a pre identifikáciu tohto fenoménu gatro- duodenostasis, detaily, ktoré môžu doplniť predstavu o etiológie, vnepankreaticheskim komplikácií, poskytne príležitosť na nadviazanie výpotok v dutine brušnej. Základné ultrazvukové signály sú uvedené v tabuľke XII. 4-13.

Tabuľka 4-13. Ultrazvukové známky chronickej pankreatitídy

To je v súčasnej dobe používa klasifikáciu vo väčšine ruských zdravotníckych zariadení, navrhovaná VT Ivashkin a kol., K identifikácii charakteristiky umožňujúce najbežnejšie morfologickú formu choroby. Preto dávame základné ultrazvukové známky zvýraznené v klasifikácii klinických a morfologických foriem pankreatitída, pretože v tejto forme sa väčšina odborníkov ultrazvukové diagnostiky zaujme stanovisko lekárom.

Intersticiálna-edematous forma

Variant KP v akútnom štádiu. Podľa ultrazvuku vo výške exacerbácia pozorovala difúzne alebo miestne nárast veľkosti prostaty. Vyznačuje sa výraznou vizualizáciu všetkých častí pankreasu a jeho presné obrysy.

Štruktúra parenchýmu žľazy často hypoechogenní a heterogénne. Viac ako 50% pacientov s CP detekovať malé množstvo kvapaliny v malom sáčku žľazy, ktorá je definovaná ako tvorba hypoechogenní hrúbky kvapalnej až 2 mm medzi zadnej steny žalúdka a predným povrchom pankreasu. Niektorí pacienti narušený žlče odliv, ako o tom svedčí zvýšenie objemu žlčníka, žlč, obsahujúce hrubé, a rozširuje spoločného žlčovodu lumen ako 6 mm, v niektorých prípadoch pri dynamickom prieskume vizualizované vytvorená menšia (10 mm v priemere) pseudocysty. Patologické zmeny duktálny karcinóm prostaty systému podľa amerických neobvyklé.

parenchýmu forma

Sonografia u pacientov tejto skupine rozmerov RV zostávajú nezmenené. V 50% prípadov kontúry definovaná ako rozmazaný. Pankreatická parenchýmu schopnosť odrazu relatívnej pečeňového tkaniva zvýšil. Štruktúra parenchýmu jednotný, "hrubozrnný" - striedavé zóny vysoké a nízke echogenity z 2-4mm. V relatívne malého počtu pacientov boli rozširuje slinivkovému kanála v hlave a tele. U niektorých pacientov, a určiť stlačenie kľukatý predmetu sleziny žily. Ultrazvuková diagnostika parenchýmu forme CP najmä slozhna- presnosť nie je vyššia ako 60%. Kvalifikačné štruktúra a parenchýmu schopnosť odrazu pod normálne veľkosti prostaty do značnej miery subjektívne. Pomoc pri rozsudku prítomnosti HP poskytnúť klinické údaje, lekárske skúsenosti a zodpovedajúce zmeny zholchevyvodyaschih traktu, žalúdka a dvanástnika.

Fibre-sklerotické forma

Podľa US charakteristickej difúzny alebo lokálne zníženie veľkosti prostaty. veľkosť karosérie sú v 7-11 mm. Pankreatická parenchým difúzne zvyšuje schopnosť odrazu, prostaty jasné kontúry. V relatívne malá skupina pacientov je určená nerovnomerné, hummocky obrysy žľazy nehomogénne štruktúru s malým počtom bodových mikrokistoznyh hypoechogenních štruktúr. Niektorí pacienti majú zväčšené pankreasu potrubia.

V týchto prípadoch sa zvyčajne ultrazvukom vizualizovať malého hyperechogenní ložísk začlenenie ako konkrementov, ktoré sú umiestnené vnútri aj mimo potrubia. Ťažkosti vznikajú Ultrazvukové diagnostika u pacientov s výkonným, hypersthenic ústavy. Absolútna veľkosť prostaty u týchto pacientov sú normálne. Tak lipomatózou parenchým nemožno odlíšiť od fibrózy, ako dôsledok sklerotického procesu.

Hyperplastické forma (pseudotumor pankreatitída) hyperplastické forma KP - vzácna varianta ochorenia. Ultrazvuk zobrazený ostro zväčšenú prostatu. Viac ako 50% pacientov určených difúznym rozšírenie pankreasu, zvyšok - lokálne zvýšenie rakoviny hlavy. Keď je proces lokalizácia v hlave pankreasu hovoriť o pseudotumor môže HP tým, že zvyšuje jeho veľkosť 40 mm a viac.

Difúzny zväčšenie prostaty je sprevádzaný formácie Hillock obvodu. Jedna tretina pacientov pomocou ultrazvuku, prostaty obrysy na zadnej ploche nejasný, čo v kombinácii s prítomnosťou zrastov v regióne a zápaly žlčníka funkcií epigastrických považovať za zápalových zmien parapancreatic tkanive. U mnohých pacientov parenchýmu schopnosť odrazu ako celok bola znížená, v niektorých z nich na tejto súvislosti označený heterogénnosť akustickej konštrukcie so striedavým veľké (10-15 mm) časti vysokého a nízkeho echogenicity.

Rozšírenie pankreatického vývodu v oblasti hlavy až 4 mm odhaliť menej ako polovice pacientov. Je potrebné zdôrazniť, že u väčšiny pacientov s touto formou CP majú problémy s diferenciálnej diagnostike obmedzených oblastiach zápalu a rakoviny pankreasu kvôli podobným vzorom zmien sú k dispozícii. Ak chcete vylúčiť malígny léziu pankreasu u týchto pacientov pod ultrazvukovou kontrolou, vykonať biopsiu vpichu. Hyperplastická variant CP a musia byť odlíšené od OP.

Cystická forma. Veľkosť prostaty mierne zvýšenej alebo zostal v normálnom rozmedzí. Všetci pacienti definovať viac cysty jednotnej štruktúry hypoechogenní malý (1,5 cm) priemer, rovnomerne rozmiestnených vo všetkých sekciach pankreasu vyjadrené sklerotické zmeny okolitého parenchýmu s časťami jeho kalcifikácie. Najčastejšie sú lokalizované v časti tela a hlavy. RV kontúry jasné, melkobugristye- FPC zvlnenie. Teda, väčšina pacientov odhaliť malej miere (0,5-1 cm) s rozšírením diskontinuálnych úsekov (0,5 cm) duktálneho systému s nepravidelnými obrysy lumen.

Je potrebné zdôrazniť, že detekcia pankreatických cýst vzniká potreba diferenciálnu diagnózu cystickej KP a dizontogeinymi a retenčné cýst, pankreatické pseudocysty, vyplývajúce z deštruktívne akútnej pankreatitídy, cystickej výsledné poranenia brucha a cystadenokarcinomu. Treba mať na pamäti, že dizontogennye a retenčné cysty izolované, menej početné, pravidelný kruhový tvar s tenkou rovnomernou kapsule, presnými obrysy, častejšie lokalizované v organizme, aspoň zadnej časti pankreasu. Obvykle sú tieto cysty - vedľajšie nálezy.

Pseudocysty, naopak, majú nepravidelný tvar a nepravidelný zosilnených častí kapsule, kalcifikácie, cysty obsahu - hustá bod a spínacie linka.

endoskopická sonografia

CZE - moderný vysoko informatívne spôsob ultrazvukové diagnostike ochorení pankreasu, čo umožňuje študovať štruktúru tkaniva orgánov podrobne stav potrubného systému, aby sa diferenciálnu diagnostiku pankreatitídy z rakoviny pankreasu (pozri Obrázok 4-20 ..), Pre odhad veľkosti lymfatických uzlín a identifikovať parapancreatic konkrementov duktálny systém. Veľkú úlohu EUS v diagnostike choledocholitiáza u pacientov s žlčových formami pankreatitída, EUS má od tej doby výrazne citlivejší ako transabdominálnej ultrazvuku. Ďalej CZE umožňuje detekovať s vysokou presnosťou časťami nekrózy pankreasu a prímestských pankreatické akumuláciou tekutiny, ktoré môžu mať veľký prognostickú hodnotu v ťažkých foriem CP a OP.

Endoskopická ultrasonogramma pankreas v Chronická pankreatitída kalkulózní

Obr. 4-20. Endoskopická ultrasonogramma pankreasu u chronickej pankreatitídy kalkulózní. Pancratic určená hlavného prúdu (zobrazené tenkú šípkou) s kalcifikáciou vo parenchýmu pankreasu (široká šípka). Kruhová štruktúra v stredu terča - nástroj

K dnešnému dňu, rozhodne nie je vyriešená otázka o zavedení jasných diagnostických kritérií pre EUS proti včasnú diagnostiku CP alebo HP s minimálnymi klinických a laboratórnych príznakov ochorenia.

Kľúčovým diagnostické funkcie HP podľa CZE:
• zmeny v kanáloch: konkrementov hyperechogenní stena potrubia kruhové steny potrubia striktúra dilatácie potrubia;
• zmeny v parenchýme: hyperechogenní pásy, triky a obrysy lalôčiky, kalcifikácie, cysty.

počítačová tomografia

CT umožňuje diagnostikovať, a to najmä vo fáze pankreatitídy komplikácie, ktoré často odhalí kalcifikácii, pseudocysty, poškodenie okolitých orgánov, parenchymového atrofiou a pankreasu malignity. Snáď jediným spoľahlivým znakom nekomplikované CP, ktorý umožňuje identifikáciu tejto metódy - zmeniť hlavné duktálny (dilatačné alebo stenózu). Senzitivita a špecificita CT výrazne líšiť v závislosti na stupni ochorenia, a predstavujú 80-90%. Ako KP kritéria podľa CT môžete použiť rôzne atribúty (tabuľka. 4-14).

Tabuľka 4-14. Počítačová tomografia dát s chronickou pankreatitídou

Počas exacerbácie CP detekovaný nárast prostaty, rozmazané obrysy inftshtratsiyuokruzhayuschihtkaney heterogenita štruktúry základnej časti v dôsledku fibrózy, kalcifikácii a kalcifikácie v tkanive, pankreatických vývodoch (kalcifikujúce pankreatitída) (viď. Obr. 4-21). U neskorších štádiách CP je tiež charakterizovaný veľkosťou pokles prostaty a predĺženie Wirsung vedenia.

Obr. 4-21. CT vyšetrenie u pacientov s chronickou pankreatitídou: a - je v podstate určený dilatačné hlavné pankreatické kanál (šípka) okolo v podstate znížená veľkosť atrofovaly pankreatického parenchýmu zhelezy- b - násobok proti zubnému kameňu je definované v hlavnom pankreatického vývodu (šípky)

Hlavnou výhodou CT - nižší výskyt porúch, ktoré bránia inšpekciu (pacientov s obezitou, plynmi v hrubom čreve), ktorá je pozorovaná pri ultrazvuku. Avšak výsledky sú vidieť pomerne lozhnootritsatslnye frekvencie v rade štúdií nezmenenej tomografia boli získané u pacientov s preukázanou neskôr HP.

Väčšina autorov verí, že kombinácia ultrazvuku a CT efektívne v CP, ale ak ste na pochybách, mali by ste sa uchýliť k ERCP z dôvodu vyššej diagnostickej informatívny posledne.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia ERCP podľa najmodernejších vedeckých publikácií a príručiek - "zlatý štandard" diagnostiky CP. Vo Veľkej Británii, len diagnostiku CP v minimálnom počte prípadov uvedených na základe pankreatických laboratórnych testov, pričom hlavný overenie diagnózy je založený predovšetkým na ERCP. To umožňuje detekciu a identifikáciu GLP stenóza lokalizácia obštrukcie detekovať štrukturálne zmeny malých kanálikov, intraduktální kalcifikácie a proteín korok patológie spoločného žlčovodu (striktúry, choledocholitiáza atď) (viď. Obr. 4-22 a 4-23). ERCP - jeden z najvýznamnejších výskumných metód, ktoré umožňujú diferenciálnej diagnostike s rakovinou pankreasu.

Obr. 4-22. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia s kalcifikujúce pankreatitída. To dokazuje obraz pacienta kalkulózní obštrukčná chronická pankreatitída. Stanovené kalkulu v hlavnom pankreatického vývodu (šípka). Terminál oddelí hlavný pankreatického vývodu kontrast na úroveň intraduktálního konkrementu

Obr. 4-23. Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia u chronickej pankreatitídy. Demonštruje vývodov zmeny: A - nevyjádřeného zmeny s minimálne predĺženie hlavného pankreatického vývodu (šípka) -b - mierne zmeny vyjadrené duktálny systémy (rozšírenie hlavného pankreatického vývodu veľké šípky znázornenej, dilatácie malých kanálikov - malé) -Pre - výrazné zmeny duktálny systém - je určená charakteristickým príznakom "reťazovej jazier" (šípka)

Pre HP charakteristických nerovnostiam kanály, ich vinutostí, časťami stenózy a dilatácií - "chotkoobrazny" potrubie, cystická expanzná kanál - príznakom "reťazové jazier" tuhosť steny potrubia, prítomnosť týchto kameňov, predĺženie bočných ramien, ich skrátenie a prestávky, uvoľnenie spomaľuje kontrastu v duodene. Podobné zmeny sú zaznamenané a do spoločného žlčovodu. Spôsob tiež umožňuje získať čistý pankreatickej šťavy a vykonávať endoskopické biopsia prostaty.

Na základe výsledkov ERCP možno nastaviť CP krok založený:
• pravdepodobne MR (1-2 upravený malý potrubia);
• ľahká KP (zmenila o viac ako tri malé kanáliky);
• stredne KP (poraziť hlavného vedenia a vedľajších tratí);
• výrazné (zmena hlavného kanála a konárov, Intraduktální kamene či vád, obštrukciu kanálikov, striktúry alebo významné nerovnosti porážky).

Tabuľka 4-15. Klasifikácia pankreatogramm u chronickej pankreatitídy

Je dôležité poznamenať, že stupeň duktálny porušenie nemusí korelovať so závažnosťou funkčných zmien pankreasu, čo je logické kombinácii ERCP s funkčnými testami.

ERHPG- invazívne postup s nízkym diagnostické účinnosti edematózne pankreatitídy a cholangitída. Z tohto dôvodu je prvý používať ultrazvuk alebo CT a ERCP sa uchýliť iba v prípade pochybné diagnózy.

ERCP má veľký význam pre diagnostiku autoimunitného HP, takže všetci pacienti identifikovať segmentálna alebo difúzne nepravidelné zúženie GLP - je typickým rysom tejto formy CP. Okrem toho ERCP umožňuje dynamické sledovanie liečby pacientov s autoimunitnými HP ako typické röntgenové príznaky autoimunitného XII sa zníži na pozadí kortikosteroidov v liečbe, ktorá umožňuje, aby lekár byť istí v primeranosť liečby.

Mays IV, Curly YA

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno