Liečba hypertenzie u diabetikov. Centrálne pôsobiacimi látkami

Video: vnútroočný tlak: príznaky a liečba

V 60-70-tych rokov XX storočia. centrálne pôsobiace látky (klonidín, guanfacín, guanabenz, &alpha - metyldopa) obsadila 1. výber medzi agentmi pri liečbe esenciálnej hypertenzie. Tento prístup k liečbe hypertenzie bola úplne oprávnená, pretože úloha centrálneho nervového systému vo vývoji hypertenzie, vypracovať ruskí vedci GF Lang, nie je pochýb. Približne 30% pacientov s hypertenziou detekovaný hyperaktivitou SNA, ktorá sa prejavuje tým, zvýšený krvný tlak, tachykardia, zvýšený srdcový výdaj, antinatriyurezom.

Klasifikácia centrálne pôsobiace lieky

U pacientov s diabetom 2. hyperaktivity SNS hrá kľúčovú úlohu v rozvoji hypertenzie. Dôvodom pre túto vysokou aktivitou pri diabetes mellitus 2. typu SNA je označený IR periférnych tkanivách. TS je detekovaný v 90-95% pacientov, ktoré spočívajú na diabetes typu 2 a hypertenzia. Pre dlhú dobu, aby IR kompenzovaný nadbytkom produkcie inzulínu &beta - pankreatické bunky (hyperinzulinémiu). B otočenie, inzulín je silný stimulátor SNA. Schopnosť inzulínu aktivovať SNA bola založená v roku 1980, kedy u zdravých dobrovoľníkov ukázali, že kontinuálne infúzie inzulínu spôsobuje od dávky závislé zvýšenie hladiny v krvi noradrenalínu asi 1,5-2 krát.

Pacienti s diabetom typu 2 v infúzii inzulínu v priebehu 45 minút (v euglykemického hyperinzulinemické Clamp) zvyšuje koncentráciu norepinefrínu v arteriálnej krvi na 64%. Maximálna stimulácia pozorované v SNA vajciach s IR, hypertenzie a obezity, pri ktorom ďalšie infúzii inzulínu neviedlo k ďalšiemu aktivácii SNA. V K. štúdie D. Ward u obéznych pacientov preukázali priamu koreláciu medzi koncentráciou inzulínu v krvi, krvný tlak a norepinefrínu vylučovanie v moči, čo opäť potvrdzuje zrejmý vzťah medzi patogénne aktivitou SNS, hyperinzulinémie a hypertenzia.

Mechanizmus účinku na inzulíne SNC nie je celkom jasné. Naznačujú, že inzulín môže aktivovať SNA priamym účinkom na CNS, prenikajúce cez hematoencefalickú bariéru v periventrikulárneho hypotalamu oblasti, kde väzba na jeho receptory na povrchu neurónov, blokuje činnosť parasympatickej nervovej sústavy a naopak aktivuje SNA. G. M. Reaven - zakladateľ metabolického syndrómu - navrhol, že príčinou hyperaktivity SNS môže byť IR. Táto teória je spojená s tým, že SNS sa podieľa na regulácii adaptívne termogenéza v reakcii na príjem potravy (potrava termogenéza).

V pôstu konštatovať, že je potrebné šetriť energiu potravín, tak SNS je v uzamknutom stave (spomalenie srdcového rytmu, znížená výmena katecholamíny). Naopak, ak človek dostane nadmerné množstvo kalórií, telo ich potrebuje vynaložiť na udržanie stabilného homeostázy. K tomu, SNA je aktívna (zvýšené uvoľňovanie katecholamínov) a spálené kalórie. Podobná situácia je pozorovaná v IR podmienkach, kedy glukóza v prebytku vstupuje do jadra hypotalamu, ktorý inhibuje prenos impulzov blokovať sympatických centier medulla oblongata.

Úloha inzulínu v regulácii aktivity SNS

V rovnakej dobe, je reverznej hypotéza, že IR nie je príčinou hyperaktivací SNS a vysoká aktivita sympatika vedie k rozvoju výskumu a vývoja na podporu tejto hypotézy označuje index pokles IR na pozadí AB.

Rovnako zrejmé vzimosvyaz hyperaktivita SNA TS a prítomnosť hypertenzie u pacientov s metabolickým syndrómom a u pacientov s diabetom 2. typu je rozumné a vyžaduje použitie centrálne pôsobiacimi liekmi, ktoré blokujú hyperaktivitu SNA, v liečbe hypertenzie.

So skúsenosťami, užívanie drog centrálne pôsobiacich generovanie I (klonidín, metyldopa), sa ukázalo, že sa spektrum nežiaducich vedľajších účinkov spojených s podávaním týchto liečiv (sedácia, ospalosť, depresia, bolesti hlavy, sucho v ústach, erektilná dysfunkcia, stiahnutie ), zabraňuje ich široké uplatnenie u pacientov s hypertenziou, a to najmä u pacientov s diabetom. Hlavným dôvodom pre tieto nežiaduce účinky centrálne pôsobiace lieky Staršia generácia je, že selektívne (&alfa - metyldopa) alebo nevýberovom (klonidín) aktivovaný &alfa-2-AR v rôznych mozgových jadrách a periférnych žliaz. Upokojujúce účinky týchto liekov v dôsledku aktivácie &alfa-2-AP jadro caeruleus (modra jadro) mozgu, a sucho v ústach - vplyv na &alfa-2-AR slinné žľazy.

Lokalizácia pôsobenie liečiv s centrálnym mechanizmu činnosti

Na konci roka 1980 sa zistilo, že v rostrální ventromedial predĺženej mieche, postranné jadro, ktoré je často nazývané vasomotor centrum, okrem &alfa-2-AR lokalizovaná a I1-IR, čo vedie k stimulácii impulzy blokády chôdzi na vývodných sympatických nervových vlákien na nadobličky, obličky, srdca a ciev. To znižuje uvoľňovanie katecholamínov v nadobličkách, zvyšuje vylučovanie sodíka obličkami, zníženie srdcového výdaja a srdcovej frekvencie. Celková blokáda centrálne prepojenie SNA v mieche vedie k významnému hypotenzného účinku.

Okrem centrálneho I1-IR lokalizovaného v jadrách predĺženej miechy boli detekované a periférne I1-IR: oblička, nadoblička, pankreasu, tukového tkaniva. Po stimulácii I1-IR v obličkách je znížená renálna reabsorpciu sodíka a vody v nadobličkách - pokles uvoľňovanie katecholamínov v pankrease - zvýšenie sekrécie inzulínu &beta - bunky, adipocyty - zvýšenie lipolýzy. To znamená, že periférne stimulácia I1-IR zvyšuje hypotenzívny účinok spôsobený blokádou centrálnej SNA, a poskytuje ďalšie priaznivé metabolický účinok - zvýšenie sekrécie inzulínu a zvýšenie lipolýzy, čo je obzvlášť dôležité pri liečbe pacientov s metabolickým syndrómom a diabetu 2. typu.

Detekcia centrálnej I1-IR bola základom pre novú generáciu centrálne pôsobiacimi liekmi - selektívnych agonistov I1-IR, ktorý nemá skríženú reakciu s &alfa-2-AR, za predpokladu, že tieto lieky s vysokou antihypertensivní pôsobenia bez sprievodných vedľajších účinkov. V súčasnej dobe tieto dva lieky v tejto skupine sú používané v klinickej praxi - moxonidín (Cynthia, fiziotenz) a rilmenidín (Albarel).

K dnešnému dňu sme boli niekoľko klinických štúdií na vyhodnotenie účinnosti jedného z prvých skupín drog Agonisti I1-IR - moxonidínu - u pacientov s metabolickým syndrómom. Štúdia téma (Trial of Physiotens v kombinácii), ktorá sa konala v niekoľkých centrách vo Veľkej Británii, hodnotená účinnosť mono a kombinovanej terapie fiziotenzom (moxonidínu) u 650 pacientov s hypertenziou do 3 mesiacov. liečbu. 52% pacientov malo uspokojivý antihypertenzný účinok fiziotenzom monoterapii v dávke 0,4 mg / sut- 48% pacientov, boli prevedené na kombináciu (pridanie 10 mg enalaprilu, 5 mg alebo amlodipín alebo hydrochlórotiazid 12,5 mg).

Kombinované prípravky sa ďalej nechá dosiahnuť cieľových hodnôt AD u 22% pacientov v kombinácii s hydrochlorotiazidom, 27% pacientov v kombinácii s enalaprilu a 47% pacientov v kombinácii s amlodipínom. Frekvencia výskytu nežiaducich účinkov u všetkých liečených skupinách bola nízka. Tak, táto štúdia ukázala, že fiziotenz (moxonidín) je účinný a dobre tolerovaný liek ako monoterapiu, alebo v kombinácii s inými liekmi.

Vyšetrovanie Sanjuliani AE et al. To bolo určiť nielen antihypertenzívnu aktivitu moxonidínu, ale aj jeho vplyv na ukazovateli aktivity SNS, RAS, leptínu a metabolickým profilom u 40 pacientov s obezitou a hypertenziou. Štúdia trvala 4 mesiace. Bolo preukázané, že moxonidín je účinný pri znižovaní krvného tlaku, inhibuje SNA aktivita (znížená koncentrácia adrenalínu a noradrenalínu plazme), znižuje príznaky IR (HOMA index sa znížil o 18%), bez ovplyvnenia aktivity RAS.

lipidový profil nezmenil. Tak, štúdie ukázali, že moxonidín je nielen účinné antihypertenzívum, ale liek, ktorý znižuje index TS, a nemajú nepriaznivý vplyv na metabolizmus lipidov. Podľa výskumu ES Kaan et al., Liečivo významne znížila hladinu hyperglykémiu nalačno, ktorá by v dôsledku stimulácie I1-TS do insulin sekretujících buniek pankreasu.

Vzhľadom k tomu, pozitívny profil metabolického účinku agonistov I1-IR - IR odstránenie, zníženie hyperglykémia, neutrality vo vzťahu k metabolizmu lipidov, najviac oprávnená na použitie týchto liekov u pacientov s diabetom typu 2. V posledných rokoch, aktívne skúmala účinnosť a bezpečnosť nového lieku v tejto skupine - rilmenidín ( Albarel) - u pacientov s diabetom 2. typu.

V roku 2000 sa tu vykonaná multicentrická kontrolovaná, dvojito slepá pilotnej štúdii porovnávajúcej rilmenidín (1 mg / jeden deň) a kaptopril (50 mg / deň v 2 rozdelených dávkach) u pacientov s diabetom 2. typu a hypertenzia. Po 6 mesiacoch. pozorovanie v oboch skupinách označený antihypertenzívny účinok rovný a rovnomerne zníži MAU (od 160 do 56 mg / deň v rilmenidín skupine a od 144 do 54 mg / deň pre kaptopril skupinu).

V roku 2004 veľká retrospektívna analýzu účinnosti a znášanlivosti 12 mesiacoch liečby rilmenidínu v populácii pacientov s hypertenziou, ktorý zahŕňal viac ako 18 tisíc. Ľudia, z ktorých asi 3000 bolo dokončené. Pacienti mali diabetes typu 2. Po zistení, takmer 80% pacientov zostalo monoterapiou, 12,5% pacientov užívalo dvoch liekov a kombinácie 2,3% - 3 liekovú kombináciu. Súčasná terapia sa skladala hlavne diuretiká (37%), BB (11,5%), AA (15,6%) a ACE inhibítory (18,7%). rilmenidín dávke 12 mg / deň. U 70% pacientov v monoterapii Rilmenidín DBP je normalizované po 3 mesiacoch. od začiatku liečby. Plazma hladina glukózy nalačno strednej poklesol z 7,2 na 6,8 mmol / l krvi TG - od 1,76 do 1,63 mmol / l. Celkový počet pacientov s hypertriglyceridémiou Pričom rilmenidín sa znížil o 25%.

Pacienti znášanlivosť Rilmenidín s diabetom 2. typu bola vysoká v tejto štúdii. Iba 2,9% pacientov prerušilo liečbu z dôvodu výskytu nežiaducich účinkov. Porovnanie spektra nežiaducich účinkov počas liečby rilmenidín moxonidín a klonidín uvedené.

Frekvencia nežiaducich účinkov pri liečbe rilmenidín moxonidín a klonidín,%

Ako je možné vidieť z údajov uvedených, rilmenidín je dobre znášaný, nie je horší ako moxonidínu. Frekvencia tohto Najčastejšie vedľajšie účinky, ako je sucho v ústach ešte nižšie ako moxonidínu. To je pravdepodobne v dôsledku extrémne vysokou afinitou a špecifickosťou voči rilmenidín I1-TS.

Organoprotective vlastnosti IR agonisty

Agonisty I1-TS, rilmenidín a najmä etabloval ako vysoko cardioprotectors podporujúcich zníženie LVH. V literatúre existuje experimentálny dôkaz o možnom neuroprotektívne aktivitu agonistov I1-IR. To znamená, že štúdia D. J. Reis a kol. via rilmenidínu schopný znížiť objem oblasť mozgovej ischémie u hypertenzných krýs. To je ešte málo známe obličkovej ochranný účinok týchto liekov. Patofyziologické štúdie naznačujú významnú úlohu SNA a katecholamínov v oblasti regulácie renálnej hemodynamiky, mikrocirkulácie a funkčnej aktivity buniek glomeruloch obličiek. Experimentálne práce ukázali, že agonisty I1-IR potlačenie rastu glomeruloskleróza Potkan s medzisúčtu nefrektómiu. Avšak, doteraz neboli vykonané rozsiahle klinické štúdie podporujúce túto hypotézu.

Teda agonisty I1-IR s diabetes typu 2, alebo metabolický syndróm je v súčasnej dobe nájsť rastúce aplikácie. Tieto prípravky, ktoré majú vysokú antihypertensivní účinnosť, sú obdarené minimálneho rozsahu vedľajších účinkov, a priaznivé účinky na metabolické parametre. Preto v antihypertenzívnej terapie u pacientov s diabetom typu 2, tieto lieky majú malé alebo žiadne kontraindikácie na rozdiel od niektorých iných skupín liečiv.

Výber typu antihypertenzíva diabetes 2. podľa súvisiacich komplikácií

Na záver treba poznamenať, že "renesancia" záujmu príprav centrálneho akcie, totiž k novej generácii liekov - Agonisti I1-IR - nie je náhodná. Je založený na obrovské vedomostnú základňu na podporu účinnosti a bezpečnosti týchto liekov u pacientov s hypertenziou, a to najmä u pacientov s metabolickým syndrómom a diabetes typu 2 vedie v krátkodobých štúdiách údajov o dobrej tolerancii týchto drog (najmä, rilmenidín), ich schopnosť zvyšujú citlivosť tkanív na inzulín, zníženie MAU u pacientov s diabetom typu 2, pre zníženie LVH doložiť uskutočniteľnosť dlho randomizovaných kontrolovaných štúdií skúmať organoprote tívne vlastnosti tejto skupiny liečiv u pacientov s diabetom a hypertenziou.

Všeobecné odporúčania pre liečbu pacientov s diabetom s hypertenziou centrálne pôsobiacimi liekmi

• Prípravy starej generácie centrálneho riadenia (klonidínu, &alfa -. metyldopa, atď.), by sa nemal používať u pacientov s diabetom vzhľadom k vysokému výskytu nežiaducich vedľajších účinkov.
• Formulácia centrálny účinok agonistov skupiny I1-IR (moxonodín, rilmenidín) žiadne vedľajšie účinky typické pre staršie generácie liekov a majú priaznivý profil metabolickej aktivity: znížiť TS, hyperglykémia, neutrálna vo vzťahu k metabolizmu lipidov. V tejto súvislosti môžu byť odporúčané pre liečbu hypertenzie u pacientov s metabolickým syndrómom a diabetu 2. typu.
• Monoterapia Agonisty I1-IR je účinný pri 40-50% pacientov, a preto odporúčame použitie týchto liekov v kombinovanej liečby inými antihypertenzívami.
• vlastnosti organicko liekov vyžadovať ďalšie štúdium v randomizovaných klinických štúdiách.

Dedov II, Shestakova MV

Delež v družabnih omrežjih:

Podobno