Untitled Document

Nádory horných močových ciest

Nádory horných močových ciest (MEP) začal študovať od polovice XIX storočia. Prvý popis primárnej rakoviny mochetochnikaprinadlezhit francúzskej patológa P. Rayer (1841). Avšak iba v roku 1902 J. Albarranova prvýkrát zistená ureterální nádoru pred operáciou. VMP Uluchsheniediagnostiki nádorov sprevádza vývoj liečby. S nachalaXX vo zhubných nádorov VMP nephroureterectomy výrobu ocele.

Avšak operácie byliuspeshnymi nie je, a to len v 1914 opisuje prežitie prvý prípad asi po nefroureterektomiipo rakoviny močovodu.

epidemiológia

Primárne nádory VMP otnositelnoredki a predstavujú asi 3% všetkých oncourological ochorení. Väčšina (80%) VMP nádory vyskytujú u pacientov vo veku 40 až 70 rokov, medzi nimi.

Nádory obličkovej panvičky sostavlyayut7 - 10% zo všetkých nádorov obličiek. Výskyt primárneho nádoru pochechnoylohanki je 1,4 na 100 000 mužov a 0,6 na 100 000 žien ročne. Pervichnyeopuholi močovod sú menej časté a predstavujú približne 1% všetkých opuholeypochek a VLP.

Nádory pyelocaliceal kompleksapochki s rovnakou frekvenciou pochádzajú z horných a dolných poháre a obličkovej panvičky, nádory vyvíjať menšie v strednej pohára alebo napadnutie celej listene-lohanochnayasistema. V iných štúdiách tumor pyelocaliceal kompleksachasche vzniknú v hornom kalichu.

Ureterální nádor preimuschestvennorazvivayutsya v jeho distálnej časti. Táto lokalizácia je pozorovaná u 68% prípadov, 20,3% ovplyvnené prostrednej tretinu močovodu, na 9,4% - horná tretinu a o 2,3% - celý močovodu.

Nádory horných močových ciest s rovnakým chastotoyobnaruzhivayut vpravo i vľavo, v 2-4 prípadoch - bilaterálne zapojenie.

Tumor VMP znachitelnouvelichivaet riziko nádorov močového mechúra. Založená chtoperehodno karcinóm močového mechúra sa vyvíja v 30-50% pacientov s rakovinou mochetochnika.Znachitelno vyššia (až 75%) následnú detekciu frekvencie puzyryapri multifokálne rakovina močového mechúra lézie VMP, 70% nádorov močového mechúra razvivayutsyav prvé dva roky po začiatku nádorov VMP ,

Etiológie a patogenézy

Urotelu je vysoko citlivý na karcinogény razlichnymhimicheskim nachádzajúce sa v moči. Pre výskytu nádorov pomimokantserogenov tiež potrebujú tzv čo-karcinogény alebo intsiatory onkogeneza.Poslednie spôsobiť uroteliálního hyperplázia, ktorá zvyšuje chuvstvitelnostk chemické karcinogény. Dôležitú úlohu v rozvoji prechodného trvania bunkového rakaotvodyat kontaktu karcinogénov a urothelových buniek. Úloha mochiv stagnácie dochádza VMP potvrdzuje, extrémne vysoká (až 30%) vo frekvenčnom razvitiyaopuholey diverticula močovodov.

Značný počet chemických karcinogénov pre urotelu: benzidínu, naftylamín, aminobifenyl, nitrobifenylu, diaminobifenyl ďalší?. Vzťah medzi množstvom arzénu spotrebovanej sa znižuje a výskytom karcinómom prechodného horných ciest močových. Prítomnosť himicheskihkantserogenov tiež vysvetľuje väčší výskyt karcinómom prechodného horných ciest močových ugorodskih obyvateľov než vidieka.

Mnohí vedci sa domnievajú, vývoj vazhnymfaktorom tumor VMP fajčenia, o 77% pozorovaných nádorov bolnyhs VMP údené. Riziko nádorov VLP je priamo závislá na počte vyfajčených cigariet za deň a trvania kureniya.Polagayut, že fajčenie zvyšuje v moči koncentráciu produktovmetabolizma tryptofánu medziprodukty, orto-aminofenoly, ktoré majú podobnú štruktúru a yavlyayuschihsyasilnymi karcinogény.

Bolo zistené, že dlhodobé nahozhdeniekonkrementov v obličkovej panvičky, pôsobí ako ko-karcinogénov a vyzyvayuschihgiperplaziyu urotelu, vedie k zvýšenému riziku obličkovej panvičky ploskokletochnogoraka. To sa vzťahuje k 60% prípadov spinocelulárneho vývoja karcinómu nádoru VMP.Risk viac ako dvakrát zvyšuje s infekciou VMP.

Frekvencia nádorov VMP povyshaetsyapri niektorých chorôb. Najmä balkánsky endemitom nefropatiyapovyshaet riziko vzniku nádorov močovodu a obličkovej panvičky v 100raz.

U pacientov s arteriálnej gipertenzieychastota nádorov horných ciest močových sa zvyšuje. V tomto prípade je riziko novoobrazovaniypovyshaetsya dvakrát v liečbe týchto pacientov diuretík. Tiež ukazuje mierne zvýšenie rizika vzniku prechodnej karcinóm horných ciest dýchacích priotyagoschennoy dedičnosti ochorenia.

klasifikácia

Rozoznávame primárnu a vtorichnyeopuholi obličkovej panvičky a močovodu. Podľa pochopiť primárne nádory pochádzajúce priamo z VLP, zatiaľ čo sekundárne nádory predstavlyayutmetastazy zhubné nádory z iných orgánov. Sekundárne porazheniyaVMP sú extrémne zriedkavé, a hlavne v močovodu.

Nádory obličkovej panvičky a mochetochnikamozhno delia na benígne a malígne. Prvýkrát pozorovaná znachitelnorezhe. Vzhľadom k extrémne vysokým potenciálom zhubný nádor benígny epitelialnyhopuholey VLP prístupu k nim by mal byť ako vysoko diferencované neinvazivnomuraku.

Zhubné nádory vykazujú trochu VMPchasto malignization ložísk urotel však prognosticky významné klinický izolát jedno a viac (multifokálne) nádory. Nedávna definovať približne 20% prípadov primárneho rakaVMP.

Nádory horných močových ciest môže dôjsť izepitelialnoy a mezenchymálnych tkanív. druhá frekvencia je veľmi nízka a sostavlyaetmenee 1% všetkých primárnych nádorov obličkovej panvičky a močovodu. Neepitelialnyedobrokachestvennye nádor VMP - fibróm, neurofibrom, angiofibrom, Lipóm, rhabdomyom. Popísané izolované prípady malígny leiomyosarkom fibrosarkomyVMP.

Primárne nádory VMP tak vo väčšine prípadov pochádzajú z urotelu. Tým gistologicheskomustroeniyu medzi malígnych epitelových nádorov vylučovať prechodné kletochnyyrak, ploché karcinóm a adenokarcinóm. Väčšina nádorov pochechnoylohanki a močovodu prezentované karcinóm z prechodných buniek. Jeho frekvencia otsenivayutv 92-99% vsehopuholey VLP. spinocelulárny rýchlosť rakovina je 1-8%. Opuholitakogo histologické štruktúry sa často nachádzajú v obličkovej panvičky. AdenokartsinomyVMP vyskytujú len zriedka.

Ľudová a klinicheskivazhnoy rakovinu podľa klasifikácie TNM systém:

Nesmierne dôležitá klinická hodnota iprognosticheskoe je definovaná ako stupeň diferenciácie opuholevyhkletok.

Podľa niektorých autorov, differentsirovkakletok s rakovinou prechodných buniek VMP vysoká (G1) v 4,8% prípadov, stredná (G2), - 68%, s nízkou alebo neprítomnú (G3 a G4) - 26,8%.

Nádory horných močových ciest je rozdelené do lokalizovaná, regionálnej a metastázujúci. U lokalizovaných nádorov VMP, bez toho aby sa vybočilo z obličkovej panvičky, obličiek alebo močovodu, kedy otsutstviiporazheniya lymfatických uzlinách a vzdialených metastáz.

Na regionálnej forma zabolevaniyaopuhol presahuje obličkovej panvičky alebo obličkovej parenchýmu a prorastaetv peripelvikalnuyu, perirenálne alebo periureteralnuyu vlákna, limfaticheskieuzly, lymfatické cievy a blízke orgánmi.

Znamenie metastatického šírenia nádorových buniek novoobrazovaniyyavlyaetsya do vzdialených orgánov a tkanív.

Cimptomatika

Najčastejším príznakom opuholeypochechnoy panvičky a močovodu je hematúria. Je prítomný v 70-95% pacientov. Gross hematúria v 65-70% chorých prvým príznakom uVMP nádorov a vo väčšine prípadov spôsobí návšteva lekára, vzhľad medzera vremenis hematúria stanoviť diagnózu nádorových VMP sostavlyaetv priemere o 1 rok.

Ďalším častým príznakom opuholeyVMP sú bolesti v bedrovej oblasti. Boli pozorované u 20-50% pacientov a svyazanys upchatie močovodu alebo nádoru UPJ.

Vzácnejšie nádor VMP proyavlyayutsyadizuriey (5-10%) a celkové príznaky (5-15%), ako je strata hmotnosti, a snizhenieappetita subfebrilitet.

V neskorších štádiách ochorenia v10-20% hmatateľné brušné lézie, predstavlyayuscheesoboy žiadnu významnú veľkosť nádoru alebo hydronephrotic izmenennuyupochku, 13% pacientov s nádormi VMP postráda klinicheskiesimptomy ochorenia.

diagnostika

Komplex diagnostike issledovaniydlya nádor PTS zahrnuté fyzické vyšetrenie pacienta, tsitologicheskoeissledovanie moču vylučovací urografii, retrográdna ureteropyelography, cystoskopii, ureteropieloskopiya, počítačová tomografia a, ak je to nutné, obličkovej artériografia.

Fyzikálne vyšetrenie bolnyhs nádory VMP môže byť niekedy nahmatať lézie v žalúdku.

cytológie moču (CIM) ukazuje, abnormálne nádorové bunky. Keď je frekvencia falošných CIM negativnyhrezultatov dosahuje 65%, a obzvlášť vysoký (96%) v kroku T1. Diagnosticheskayatsennost CIM zvyšuje sa zberom moču katetrizáciou močovodu.

Vylučovací urografia yavlyaetsyavazhnym a zvyčajne počiatočným vyšetrenie pacientov s podozrením na opuholVMP.

Zvlášť vysoká hodnota ekskretornoyurografii pre nádory obličkovej panvičky, pretože takmer všetky tieto bolnyhna urograms zistil, že určité porušenia. Najbežnejšie rentgenologicheskimpriznakom pri vyplňovaní defektu sa vyskytuje v 50 až 75% sluchaev.Rezhe pozorovalo hydronefróza dôsledku obštrukcie ureterovaginal prípojného bodu segmentai "tiché" obličky.

Keď nádory mochetochnikaekskretornaya urografia menej informatívne.

Ďalším dôležitým štúdie je retrográdna rentgenologicheskimmetodom ureteropyelography. Harakternymipriznakami močovod nádor je ureterální vada plnenie harakternymkonturom svojím spodným okrajom v podobe skla a miestne rozšírenie náplne močovod distalneedefekta. Pri príprave retrográdna močovodu ureteropyelography prikateterizatsii môže odhaliť dva úplne konkrétny opuholimochetochnika symptóm. Prvým z nich je oddelenie moču od primesyukrovi pred a počas priechodu prekážok v močovodu a ukončenie gematuriiposle jej prekonaniu (Shevassyu príznaku). Ďalším znakom nádorového mochetochnikayavlyaetsya ohýbanie ureterální katéter v rozšírenom priestore distalneeopuholi močovodu (Bergmana príznak).

Tsitoskopiya odhaľuje prolabiruyuschuyuiz ústa močovodu nádor, stav sliznice okolo jeho ústia, a tiež pre detekciu rozdelenie krvi z močovodu otvoru.

Ureteropieloskopiyu použitie dlyadiagnostiki novotvary obličkovej panvičky a močovodu posledných 15-20 let.Sovershenstvovanie endoskopické techniky, najmä vzhľad pružného ureteropieloskopov povolenej ureteropieloskopiyu považovaný za jeden z najužitočnejších metód issledovaniyapri VMP nádory. Okrem vizuálneho vyhodnotenia steny močovodu a obličkovej lohankivo času ureteropieloskopii môže vykonať biopsiu podozrivých oblastí dlyaprovedeniya morfologické štúdie, av niektorých prípadoch - vypolnitoperatsiyu.

Diagnostické ureteropieloskopiyane zvyšuje riziko šírenia nádorových buniek, a nemá vplyv na otdalennyeiskhody a prežitie u pacientov s karcinómom prechodného horných ciest močových.

Počítačová tomografia (CT) diagnóza nádorov v shirokoprimenyaetsya VLP a odhaľuje klíčenie prechodné kletochnogoraka v parenchýme obličiek, nádor rozšíril mimo sosednietkani obličiek, lymfatických uzlín a prítomnosť vzdialených metastáz.

Sonografia (USA) ukazuje, infiltráciu karcinómu z prechodných buniek v parenchýmu obličiek, prejavujúca formácie s nízkou echogenicity. Ultrazvuk hrá dôležitú Rolv diferenciálnu diagnostiku nádorov obličkovej panvičky a obličiek rentgenonegativnyhkamney.

Renálna artériografia môže okazatsyapoleznoy v diferenciálnej diagnostike v obličkových bunkách a prechodné kletochnogoraka, klíčenie parenchýmu obličiek. Infiltrující nádory obličkovej panvičky iskhodyaschieiz na arteriogram všeobecne gipovaskulyarny.

Pre detekciu vzdialenej metastazovispolzuyut röntgen hrudníka, kostnej scintigrafia, ultrasonografia pečene stsintigrafiyui.

V skoré diagnostike nádorov zlokachestvennyhepitelialnyh VMP nádejný proces detekcie spetsificheskihmarkerov nádoru. Za týmto účelom sme navrhli určiť kontsentratsiyuproduktov degradácie fibrinogénu v moči, čo môže zvýšiť hladinu bytpri karcinómu z prechodných buniek.

liečba

Základnou metódou liečby opuholeyVMP je v prevádzke. Okrem chirurgickej liečby používa chemoterapia a rádioterapia, ale citlivosť nádorových buniek k nim je malý.

NovoobrazovaniyVMP výber liečby závisí na štádiu ochorenia, stupeň diferenciácie nádorových buniek, lokalizácia nádorov, väčšieho počtu lézií protivopolozhnoypochki stavu a dostupnosti kontraindikácie pacienta na operáciu.

Štandardné a uznávané u pacientov s lokalizovanou metodamilecheniya prechodné karcinóm obličkovej panvičky a močovodu sú nephroureterectomy s resekciou močového mechúra a v nekotoryhsluchayah, segmentálna resekcia močovodu.

Nephroureterectomy resekcia mochevogopuzyrya znázornené na lokalizovaných malígnych nádorov obličkovej panvičky močovodu (s výnimkou distálnej), ak je uložený funkciu protivopolozhnoypochki. Voľba tejto operácie je založený na vysoké riziko zdieľanie opuholipo močovodu a distálnej k primárnym vývojovom poškodeniu vzácneho synchrónny asinhronnyhopuholey VMP opačnej strane.

Dlhá doba nefroureterektomiyus resekcia močového mechúra bola vykonaná dvoma rezy: prvá - vo podvzdoshnoyoblasti pre resekcii močového mechúra okolo ústia zodpovedajúcej druhej močovodu - v bedrovej oblasti (lumbotomy) pre vykonávanie nefroureterektomii.Schitali, že znižuje riziko metastatického implantácie. Avšak, v súčasnej dobe vo väčšine prípadov, a resekcia nephroureterectomy mochevogopuzyrya z jednej časti, pretože je tento prístup skutočne nepovyshaet riziko recidívy a nezhoršuje prežitie.

Niektorí výskumníci rekomenduyutvypolnyat nephroureterectomy po predchádzajúcom endoskopickom rezektsiistenki mechúra kruh močovodu otvoru.

Ďalší smer je vypolnenielaparoskopicheskoy nephroureterectomy pre resekcia transuretrálnej močový mechúr puzyryaiz prístup. Niektorí autori považujú laparoskopická nefroureterektomiyumetodom voľbou pre minimálne invazívny karcinóm z prechodných buniek horných močových ciest, rekomenduyutlaparoskopicheskuyu pacientov nephroureterectomy pri súčasnom somaticheskimizabolevaniyami ako to, podľa autorov, je lepšie tolerovaný pacientmi.

Segmentálne resekcia mochetochnikavypolnyaetsya pri vysokej (G1) a mierne diferencované (G2), povrchové (neinvazívna) nádory distálnej močovodu bez proksimalnogoporazheniya. Takáto operácia je možné, z dôvodu extrémnej rarita rasprostraneniyaopuholevyh buniek bližšie k primárnej lézií.

Troj- a desaťročný vyzhivaemostposle segmentové resekcia distálneho močovodu o poverhnostnogovysoko alebo stredne diferencovaným karcinómom z prechodných buniek nie je taký otlichalisot po nephroureterectomy.

V zle diferencované a invazivnyhopuholyah distálnej spôsobu močovodu voľby je nefroureterektomiyas resekcia močového mechúra.

Po segmentální rezektsiimochetochnika potrebné na zabezpečenie priechodu moču prevedením ureteroneotsistoanastomoza.

V súčasnej dobe štúdia liečby vozmozhnostiendoskopicheskih VMP nádory. V súčasnej dobe málo dannyhotnositelno termín výsledok a prežitie po týchto operáciách, metódy poetomuendoskopicheskie predčasne považovať za štandardnú dlyalecheniya VLP novotvarov. Endoskopické chirurgické metódy liečenia a perkutánna vklyuchayutureteropieloskopicheskuyu electroresection, elektrokoagulácia a lazernuyukoagulyatsiyu nádoru. Tieto operácie by mali byť používané len pre povrchovú diferencovaný miestne prechodné kletochnogoraka VLP.

Výber pacientov na základe rezultatahbiopsii. Avšak, tento chirurgický prístup vyžaduje opatrnosť, pretože posúdenie vozmozhnanetochnaya stupňa napadnutia a šírenie nádoru. Svoevremennogoobnaruzheniya recidívy po endoskopickej chirurgickej vmeshatelstvneobhodimo periodicky cytológie moču a ekskretornuyuurografiyu ureteropieloskopiyu.

Endoskopické ošetrenie vosnovnom používa u pacientov s nádormi horných močových ciest u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, jednej obličky, bilaterálne lézie a ťažkých sprievodných ochorení, kedy je možné vykonať viac radikálne operácie.

Po operácii vozmozhnoprovedenie adjuvantnej terapie, ktorá hlavné smery sú sistemnayahimioterapiya, lokálne rádioterapia a chemoterapia a imunoterapia.

Nový smer v liečbe topické yavlyaetsyaprimenenie (vnutrilohanochnogo a vnutrimochetochnikovoy) tsitotoksicheskoyi imunoterapiu. Skúsenosti z používania cytotoxických liečiv (mitomycín, doxorubicín) a imunotropního prípravkov (BCG vakcíny, interferónu), s prechodnou kletochnomrake močového mechúra na lokálne ošetrenie povrchových nádorov v VMP kachestveadyuvantnoy endoskopické terapia po operáciách orgánov. V prosvetlohanki a močovodu lieky sú dodávané príslušne nefrostomui močovodu katétra. Dlhodobé výsledky nie sú dobre pochopené. Lechenieprimenyalos, najmä u pacientov s kontraindikáciou radikálnou operáciou (solitérne obličky, bilaterálne lézie, chronické zlyhanie obličiek).

Ak ste distribúcia prechodnej kletochnogoraka VMP do lymfatických uzlín v účinnosti liečby je nízka.

Malígny novoobrazovaniyaVMP vysokú úroveň metestazirovaniya. Veľmi vysoká frekvencia retsidivirovaniyaraka VLP. Odhaduje sa, 12-18%. Prognóza pre pacientov s metastatickým iliretsidivnym prechodné karcinóm obličkovej panvičky a močovodu, je zvyčajne zlá.

režimy chemoterapie, otnositelnoeffektivnye pri liečbe metastatického rakoviny močového mechúra, môže primenyatsyai s rakovinou prechodných buniek horných močových ciest. By sa mal podávať súčasne neskolkohimiopreparatov. Najbežnejšie súčasnosti možno považovať rezhimhimioterapii M-VAC (metotrexát, vinblastín, doxorubicín, cisplatina). Drugimihimioterapevticheskimi prípravky používané pre metastatické prechodnej kletochnomrake sú ifosfamid, nitrát gália, gemcitabín.

Vedenie agresívne himioterapiipri metastázujúci a recidívu karcinómu z prechodných buniek horných močových ciest môžu soprovozhdatsyavyrazhennymi vedľajšie účinky. Najčastejšie pozorované nevoľnosť alebo vracanie, leukopénia, anémia, trombocytopénia.

Prechodné karcinóm močovodu a pochechnoylohanki vytvrditeľné u 90% pacientov, v prípade, že je povrchová a ogranichenpochechnoy panvičky a močovodu. Invazívne nádory, ale aj ogranichennyepochechnoy panvičky a močovodu, majú priaznivý výsledok v 10-15% sluchaev.Opuholi klíčenie do susednej tkaniva a metastázuje do otdalennyeorgany zostávajú prakticky neliečiteľné.

Tam je pokračujúci poisknovyh príležitosti pre presné predikcie a liečbu pacientov.