Niektoré etické a klinikofinansovye aspekty modernej anestéziológii

1. Etické úvahy

Moderné anestéziológia obsahuje sadu veľmi effektivnyhi bezpečných metód pri operácii ochrany vrátane zabezpečenia polnotsennyymonitoring, ktorý umožňuje bezpečne kontrolirovatsostoyanie pacienta počas chirurgického zákroku. Avšak, existuje celý rad eticheskihproblem, a to najmä v súvislosti s tzv komfortnostyuv medzi okamihom prijatia pacienta na operačnom sále až okonchaniyaperioda prebudení.

Jedným z najzávažnejších je problém prebúdza patsientavo dobu chirurgického zákroku. Podľa Glass (1996), tento stav môžu zažiť patsientpodvergaemy žiadnu celkovú anestéziu. Bohužiaľ, spoľahlivý statisticheskiedannye v Rusku na túto tému nie sú k dispozícii, ale materialamkongressa American Societety anesteziologickej (ASA) (NovyyOrlean, 1996), zjavné prípady prebudení stane primerno1 500 v celkovej anestézii. Z celkového počtu 25 miliónov pacientov v Spojených štátoch prevádzkovaných v celkovej anestézii, asi 50,000 prebudil v priebehu operácie, z čoho cítil bolesť, 10% (5000), v rôznej miere. Následne, viac ako 4% nároky smeruje proti a získal sudebnyeprotsessy anestéziológovia. Tieto údaje sú presvedčení, že poverhnostnoyanestezii problém nepatrí do kategórie vzácnych a moll.

Prebudenie v priebehu operácie môže viesť k duševnému rasstroystvampatsienta. Jeanet Tracy (USA) utrpel posttraumatický stres sindromv v dôsledku chirurgického zákroku, a v roku 1993 založil a yavlyaetsyaprezidentom spoločnosti (uvedomovanie anestézia výskum vzdelávania (si vedomý)), ktorá poskytuje pomoc týmto pacientom. Samozrejme, že okrem zranenia, prebudenie pacienta počas operativnogovmeshatelstva spôsobuje značné nároky voči prevádzkovej tím.

Oddelenie anesteziológie chirurgia Inštitútu. AV Vishnevskogopri rôzne prevedenia celkovej intravenóznej anestézie sledovanie Bispektrální index (BIS) bola vykonaná v abdominalnoyhirurgii [1,2,10] EEG informácie bohatosť [1,2,6,11] diskretnyyanaliz a sluchové evokované potenciály [3,7]. bolo zistené, že najviac nepriaznivé z hľadiska diskutované prevedení anesteziologicheskogoposobiya TBA vychádza z ketamínu (31% bolus a 27% u infúznych spôsobov podávania) pomocou týchto metód dostatochnotonkih nntranarkoznogo prebudení. Ak vezmeme do úvahy, že okrem prípadov naiboleechastyh prebudenie v tomto type anestézie, aspoň polovinypatsientov sťažoval na svetlé alebo dokonca "príšerný" halucinácie, je zrejmé, že rozsah tohto metodaanestezii by malo byť minimalizované.

NLA, ktorý slúžil po mnoho rokov hlavnej metódu v ruskom anesteziológie, vzal strednú pozíciu medzi modernú verziu extrémne nepriaznivého tvai osvedčené metodiky založené anesteziina ketamina- v NFA registrované 11% na 13% prípadov infuzionnomi bolusových uvedomenie anestézie, že nemôže s nami stretnúť V súčasnej dobe. Pravdepodobne áno, mali by sme si uvedomiť, že použitie NFA je prípustné, skôr vypočítaná na základe finančných hľadísk. Význam extrémne neblagopriyatnyyfinansovy klímu v našej krajine, a skutočnosť, že domáce produkty (Droperidol a fentanyl), tvoriaci základ tejto metódy je ešte dostupnynashemu zdravie.

A konečne, je minimálne množstvo prípadov intranarkoznogo probuzhdeniyabylo zapísaná v žiadosti na základe TBA midazolamu (1,5%) v kombinácii s fentanylom a lieku Diprivan (0,9%) v rovnakej kombinácii.

Je potrebné poznamenať, že keď sa počet trvania operativnogovmeshatelstva bdenia epizód zvýšila v skupine"ataralgesia" a zostal prakticky bez zmeny u pacientov poluchavshihDiprivan.

Zvláštna pozornosť by mala byť venovaná zavedeniu preferencie infuzionnogosposoba lieku Diprivan. V prípade optimálneho kontsentratsiipreparata a kontinuálne infúziu s jeho vybranej rýchlosti povedomia chastotasluchaev anestézie je prakticky nezávislý otprodolzhitelnosti chirurgia.

Dávkovanie a frekvencia bolusu prípravkov zavisyatot klinickú (HR. AD) a ďalšie sledované parametre adekvatnostianestezii, odhadom anestéziológa, čo nie je vždy skutočný stav vecí sovpadaets [4,5,9]. Spôsob infúzie vvedeniyapozvolyaet udržuje stálu koncentráciu v rozsahu drog a vopredelennoy potrebných na zaistenie hĺbky narkózy.

Používanie diprifuzorov (mikroprocesorom riadený striekačka dozatoromi automaticky upravuje rýchlosť zavádzania lieku Diprivan v zavisimostiot vekových hodnôt telesnej hmotnosti pacienta, a s prihliadnutím na farmakokinetikupreparata), ktoré sa začali objavovať v miestnych nemocniciach, výrazne zjednodušuje anestéziológa. Tento spôsob je výhodný vvedeniyaDiprivana ju odlišuje od ostatných liečiv (ataralgesia, TBA založený fentanyl) na použitie u dlhých operativnyhvmeshatelstvah.

Etické otázky a pohodlie pacienta počas narkózy, samozrejme neobmedzuje len problém intranarkoznogoprobuzhdeniya. Veľmi dôležitým faktorom je komfortnostvvodnogo anestézia (pacient "oznámenia" bodrstvovaniyako prechod z režimu spánku) a wake-up (bez nevoľnosť, vracanie a ďalšie nepriyatnyhoschuscheny). Veľmi dôležitým faktorom je etické otnoshenieoperatsionnoy tím pre pacienta. Je potrebné mať na tsentrevnimaniya. Cudziu reč (keď je pacient pri vedomí) dolzhnybyt vylúčená.

Je potrebné zdôrazniť, že okrem čisto lekársky, a dokonca eticheskiesoobrazheniya nás núti používať moderné možnosti anestézie (celkové intravenózna, inhalácie a regionálne). V najmodernejších techník nastoyascheevremya TBA je potrebné skúmať na základe anesteziyuna lieku Diprivan a fentanyl (remifentanil) a ataralgeziyus použitia midazolam (a Aneks).

2. Klinické a finančné aspekty

Podľa údajov uvedených v II World Congress anesteziologickej (Sydney, 1996), v priemyselných krajinách na merepolovina chirurgických postupov vykonávaných v rámci obscheyanestezii (zvyšok - ide o regionálne (RA) alebo v kombinácii (RA + sedácia) metódy anestézia), [12] , Pri výbere danej celkovej anesteziipredpochtenie stále inhalačné techniky s ispolzovaniemsovremennyh odparovania činidiel (izofluran sevofluran, desfluran), ale od 30% do 45% z operácií sa vykonáva v usloviyahkombinirovannoy celkovej anestézii (KOA). V poslednom prípade použitého chaschevsego celkom I / anestézia (TBA) podľa Diprivanai narkotické analgetikum (fentanyl, remifentanil, alfentanil, atď.), Aj keď v niektorých klinikách čoraz populárnejšie ataralgesia (+ midazolam narkotické analgetikum), aby osnoveketamina alebo anestézii.

So zameraním na domáce publikácie, môžeme predpokladať, že v našej krajine dominuje TBA v razlichnyhmodifikatsiyah. Vysvetľuje toto ustanovenie údajne lepšiu manipuláciu, nižšia toxicita TBA (ktorý prinajmenšom diskutabilné) a otnositelnoydesheviznoy metódy.

Toto posledné ustanovenie je takmer naozaj nebol testovaný nikto, aj keď to môže byť pravda, ak pri výpočtoch osnovuv vziať NLA. Avšak je potrebné si uvedomiť, že doba NLA sa kráti, a moderné anesteziologickej má na výber dosť effektivnyhmetodov Intraoperative ochranu, v prvom rade všeobecné inhalačná anestezieyna báze, KOA použitím lieku Diprivan alebo ataralgesia (na základe midazolam), čím sa finansovyhpozitsy porovnať by títo techniky.

Retrospektívne vyhodnotenie boli podrobené 706 pacientov kariet anestézie prevádzkovaných v Ústave chirurgie menom. AV Vishnevsky RAMS v1996-1997 rokov. Pacient výberové kritériá: 1) vek ns molozhe18 a nie staršie ako 60 rokov-2) voliteľný chirurgický zákrok naorganah brucha alebo pľúca u menee4 je Ranajky 3) fyzickom stave ASA 1-3- 4) nedostatok sereznyhoslozhneny počas operácie ,

Všetci zamestnanci boli vykonané anestéziologického oddelenia (výskumníkov lekára) s vyššou alebo prvej lekárskej kategórii.

V závislosti na spôsobe udržiavanie pacientov razbityna anestézie boli 6 skupín:. 1) a ventilátor zariadenie NFA-6H- PO 2) na ataralgesia osnovemndazolama (Flormidal firmy ICN Phannaceuticals, Inc., CSHA) ifentanila- ventilátor-6H- PO 3) na ataralgesia založené Flormidalai fentanyl, ale so zavedením Aneks (Roche, Švajčiarsko) vo ventilátorovej jednotke periodprobuzhdeniya- 6H- PO 4) KOA báze lieku Diprivan (Zeneca, UK), a ventilátora zariadenia fentanila- PO-6H 5) OA pri osnoveizoflyurana (Abbott, USA) s mechanickou ventiláciou pri pootvorené obvodu (jednotka "Soxitronic", Datex-Engstrom, Fínsko) - 6) OA osnoveizoflyurana na ventilátor pre splnenie čiastočne uzavretý okruh metodikeMinimum Flow anestézie (jednotka ADU, Datex-Engstrom, Fínsko).

Techniky premedikácia (Flormidal 7,5 mg + 0,1 mg fentanylu / MZA 0,5 hodín pred operáciou) a anestézia indukcia (sekvenčné vvedenieTrakriuma - 5mg- lieku Diprivan-2,5 mg / kg fentanyl - 5 mg / kg a ListenOn - 2 mg / kg) boli podobné vo všetkých skupinách. Dozypreparatov používa na udržanie anestézie, sumačná tabuľky. 1. Vo všetkých skupinách, pomer oxidu dusného a kislorodastandartnoe (2: 1).

Hodnota 1 Chasa anestézie, okrem liečivá prietokové položený tlmiacou anestézie-dýchací prístroj zarabotnuyuplatu lekár 1 kategórie m / s 1 kategórie tarify (vdollarovom ekvivalent) sa náklady na spotrebný materiál (endotrahealnyetrubki, katétre pre katetrizácia z centrálnej a perifericheskihven atď. .D.).

Tabuľka 1. Dávky liečiv používa pre udržanie anestézie.

Pri výpočte amortizácie anestézie a dýchacie prístroje (NP) vzal do úvahy nasledujúce ustanovenia: 1) Životnosť 5 rokov, NDA- 2) OA na základe z odparovania anestetiká osobennopri anestézia s minimálnym gazotokah vyžaduje ispolzovaniyasovremennogo, so zvýšenou ventiláciu a monitorovanie, anestézia-dýchací prístroj, ktorého prototyp odfotil apparatADU, Datex-Engstrom Finsko- 3) na báze KOA / v preparatovne vyžadujú tak dokonalý NP a môže byť vykonaná nafone ventilátor PO-6 (samozrejme, a zvestna obmedzenia).

Okrem sledovania bezpečnosti (v rámci "štandardné Harvard") Bispektrální analýza EEG bola vykonaná pomocou výpočtového bispektralnogoindeksa (BIS) v reálnom čase, prístroje Aspect-1000 (Aspect zdravotný systém atramentu ,, USA).

Štatistické spracovanie výsledkov bolo vykonané Pentium-133 v počítači pomocou základný balíček Excel-7 programami.

Výsledky ukázali, že, ako by sa dalo očakávať, NFA okazalasnaibolee najlacnejší metódou za cenu jednej hodiny - 27,5 $ priispolzovanii dovozné dodávky (katétre, intubatsionnyetrubki, atď) a $ 18 Ak bola pomocou domáceho vybavenia.

Na druhej strane sa ukázalo, že je pomerne drahá metóda ataralgesia, ak sú použité priame antagonistickú benzodiazepíny - flumazenil (Aneks). Ak Aneks nepoužíva, náklady odnogochasa anestézie prevedenie v diskusii o dvaraza znížila v porovnaní s na báze lieku Diprivan TBA alebo celkovej ingalyatsionnoyanesteziey izofluranom (Foranom).

Je potrebné poznamenať, že štruktúra výdavkov na anestézie na výrobu pary sluchaeprimeneniya anestetiká významný podiel zanimaetamortizatsiya anestéziu a respiračných zariadení. Navyše apparatdorozhe (tým lepšie), dolný prijímacie prostriedky zatrachivaetsyana anestetikum. Lepšie systém dostavkimeditsinskih plynov a anestetických takých strojov obespechivaeti výrazne nižšiu spotrebu drahé pary generácie agenta.Ekonomya na stroji, máme výrazný nárast stoimostianestetika a naopak. To znamená, že použitie sovremennyhtehnology (minimálny prietok anestézie) poskytuje summarnyyvyigrysh a cenu, ktorá je obzvlášť viditeľné pri analýze operačný stoimostiraboty rok.

Je zrejmé, Nevýnosnost plný odparovacej použitie anestetikovpri z pootvorených ventilačného okruhu. Sleduetotmetit, že domáci odparovače pre izofluranom prostonet, a bez zariadenie schopné prevádzky v súlade s postupmi minimum, alebo aspoň Flow Anestézia Low.

Celková anestézia je založený na Dnprivana a fentanyl niekoľkých proigryvaetLow Flow Anestézia v cene, ale podmanivej jednoduchosť a dostupnostyumetoda a rozdiely v nákladoch nie sú tak výrazné, ako by sa dalo očakávať na základe cien sú len jedným upakovkipreparata.

V aspekte ataralgesia finančné aj za použitia Aneks výrazne lacnejšie v porovnaní alternatív anestézie isklyucheniemNLA.

Ak vezmeme základ týchto troch zložiek, ktoré majú reálny vplyv voľbe spôsobu anestézie (Clinical tselesoobraznost- ekonomicheskayatselesoobraznost- komfort pre pacienta), asi by ste mali vybrať nízky prietok anestézie moderné paroobrazuyuschimianestetikami poskytnúť čo najviac zdĺhavé a travmatichnyhoperatsy a TBA založené na fentanyl a lieku Diprivan - v "krátky" ordinácie.

V takom prípade by sa osobitná pozornosť mala poslenarkoznogoprobuzhdeniya ukazovatele: zníženie rýchlosti a jasnosť mysle, otsutstvienepriyatnyh vnemy (nevoľnosť, vracanie, atď.). Všetky tieto kritériá robia radšej anestézie založené na lieku Diprivan a fentanilav "jednodňovej chirurgie", To nevylučuje ispolzovanieTVA počas dlhých operácií alebo pri nízkom prietoku operácii anestézie"raz", Ale cena TBA kvôli hĺbke potreba obespecheniyagarantirovannoy anestézie môže významne uvelichitsya.Ataralgeziya má dobrú šancu na úspech, ak sa používa primalotravmatichnyh a relatívne krátke operácie, a to najmä po objavení priameho antagonistu benzodiazepínov - Aneks.

Osobitná oblasť anestézie sedácie je operatsiyahili manipulácie v nevhodných podmienkach alebo počas provedeniyaregionarnogo analgézie. Tu ataralgesia s ispolzovaniemmidazolama a TBA založené lieku Diprivan je úplne hmatateľná a realnyepreimuschestva pred inhalačných techník.

literatúra

1 .V.L. Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Sravneniespektralnogo informácie Petrov a kol., A metódy na hodnotenie nociceptívne zaschityTsNS. // Journal of intenzívnej starostlivosti. - //.2-3. - 1996. - str.74.
2. VL Vinogradov, VV Likhvantsev, OV Petrov a kol. Sravneniespektralnogo a spracovanie informácií metódy, ako je EEG metodovkontrolya hĺbky a primeranosti celkovej anestézie. // Proceedings of Conf."Súčasný stav neinvazívnych diagnostických metód v medicíne." - Gurzuf, 1996. - S. 10-13.
3. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Záznam Sitnikov a kol. Primeneniemetodiki evokované potenciály mozgu dlyaotsenki účinnosti analgézia počas celkovej anestézie. // 1 Konferencia Ruskej asociácie pre štúdium bolesti. Patofiziologiyai farmakológie bolesť (experimentálne a klinické aspekty) .Tez. rep. - Moskva. 1993 - S. 70.
4. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov VV Subbotin.Sravnitelnaya vyhodnotenie rôznych všeobecných prevedeniach anesteziipri traumatické operácie na hrudnej a brušnej orgány .// Mat. LV-Russia kongres anesteziologickej a reanimatologov.- Moskva, 1994. - P. 196-197.
5. VV Likhvantsev, VI Smirnova, AV Sitnikov a kol. Elektrofiziologiyatsentralnoy nervový systém efektívny anestézie. // Vestn.RAMN. - 1995, č.6. - S.22-27.
6. OV Petrov, VV Likhvantsev, VI Smirnov a Monitoringinformatsionnoy nasýtenia EEG -. New intraoperačnej metodotsenki antinociceptívny obrany. // anestéziológia ireanimatologiya.-N.4, 1996. - S.46-50.
7. OV Petrov AV Sitnikov, O. Grebenchikov. Intraoperatsionnyyanaliz EEG a registrácia sluchové evokované potenciály v otsenkeeffektivnosti celkovej anestézii. // IV All-kongres Rusa anestéziológa resuscitácia. Proc. rep. - Moskva. 1994. - S.280-281.
8. Glass P.S.A. zlepšil Propofol Bispektrální index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. Nové EEGphenomenon z nedostatočná anestézie. // 3-d International Symposium:"Pamäť a povedomie v anestézii", - Rotterdam, 1995. Bookof súhrny. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispektrální index - rozhodnutie o probléme OFANY odhad hĺbky anestézie? // BJA. - V. 80, S. I. -May 1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov O.- Sitnikov A. Lickvantzev V. informationalsaturation EEG vs Bispektrální indexu EEG // BJA. - V.80, S.I.- mája 1998. - P37.
11. Abstract Book // V World Congress of Anaesthe-siologiststs, 14-20 apríla. 1996, Sydney Austrália, s. 128.
13. Kuzin MI a kol., Neyroleptanalgeziya chirurgia. // M., 1976.
14. Glass P.S.A. zlepšila Propofol Titrácia Použitie BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (PRO): od A 351.
15. Pichelmayer I., et al elektroencefalograme v anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.