Vyhodnocovanie účinnosti spôsobu low-flow anestéziu u detí

V ruskej literatúre sme nenarazili diela posvyaschennyhosobennostyam použitím metódy low-flow anestézii pediatricheskoyanesteziologicheskoy praxi sa preto vo svojej štúdii mypostavili úlohy s cieľom vyhodnotiť účinnosť a bezpečnosť dannogosposoba inhalačné anestézii u detí, porovnať náklady anesteziologicheskooposobiya a spotreby inhalačných anestetík pri práci s vysokimii nízkych prietokov čerstvého plynu, a posúdiť dynamiku vlhkosti temperaturyi pri low-flow anestéziu u detí.

Video: Liečenie kazu dočasných zubov impregnáciou striebrom (striebro)

Materiál a metódy

Štúdia bola vykonaná na základe Anestéziologicko resuscitačnej DGKB číslom 13 na ne. Filatov (Moskva) a ohvatilo98 pacienti vo veku 1 až 14 rokov s odlišným hirurgicheskoypatologiey (hypospadias, epispadias, močové fistuly, hydronefróza, podkovy obličky, močový mechúr exstrophy). Operativnoevmeshatelstvo vykonáva za kombinovaného všeobecné anestezieys nízkej splachovacie čerstvým plynom zachovanie spôsob anestézie osuschestvlyalosingalyatsionnym v schéme N2O: O2 = 2:. 1 halothan + 0,4 objemových% (n = 78) alebo N2O: O2 = 2:. 1 + 0,6% obj enfluran ( n = 20).

V závislosti na telesnej hmotnosti, všetci pacienti boli rozdelení nám HA3 hlavné skupiny. Prvá skupina zahŕňala pacientov s telesnou hmotnosťou? 15 kg vtoruyu- od 16 do 22 kg, tretyu- hmotnosti? 23 kg. Kontrolný skupinu tvorilo 86 pacientov, ktorých náhodné vmeshatelstvou vykonáva v celkovej anestézii poanalogichnoy striedavého systému s vysokou čerstvým prietoku plynu. Priemerná telesná velichinymassy, ​​vek pacientov a trvanie anestézie nasledujúca tabuľka 1.

Anestetikum vykonáva pomocou narkoznogoapparata Dra ger SA2 elektricky poháňaný ventilátor (v etomapparate čerstvého plynu privádzaného do slučky iba v ekspiratornuyufazu respiračné cyklus). Ukazovatele vetranie a gemodinamikiissledovalis nás prostredníctvom anestetikum monitoru respiratornyhfunktsy Dra ger RM 8050 (Nemecko) a sledovanie hemodynamického Cardiocap (Datex, Fínsko). Meranie teploty a absolútna vlhkosť dýchacieho okruhu monitora vykonáva pomocou NTM-902 ( "Servisinstrument", Rusko), ktorý senzor je namontovaný na proximálnej kontseshlanga inhaláciu v mieste pripojenia k rozdvojke Y pacienta.

Počas anestézie každých 5 minút pásové a parametrov registrirovalissleduyuschie: parciálneho tlaku oxidu uhličitého navdohe (PinCO2) a výdychu (PetCO2) [v absolútnych hodnotách a v videgraficheskoy krivky], koncentrácia kyslíka v inšpiráciu (FiO2) ivydohe (FexO2) [Percento] koncentrácia dusného inhalácia oxidu (FiN2O) a výdychu (FexN2O) [Percento], koncentrácia halotanu / enflyuranana inhalačná (Hal / ENF v) a výdychu (Hal ex / ENF ex) [v obemnyhprotsentah]. Ďalej pevná dychový objem zadavaemyyna prístroj a registrovaný snímač prietoku na hadice vypršania platnosti (pre vyhodnotenie úniku z endotracheálnej trubice) minút ventilyatsiyulegkih [v litroch], vrcholového inšpiratívneho tlaku (PIP), vkontse expiračná tlak (PEX) [ v cm H2O], teplota a absolyutnuyuvlazhnost inšpiračný linky, srdcovej frekvencie a pulzný oximetria na dannymEKG, neinvazívne krvný tlak a saturatsiyu.Utrom v deň operácie a každú hodinu počas anestézie vzorky osuschestvlyalsyazabor arterializirov konštantný kapilárnej krvi z paltsadlya dynamickej vyhodnotenia CBS, Hb, Ht, pCO2, pO2, COHb. Pred nachalomraboty zakaždým, keď boli vykonávané testy na tesnosť plynu iutechku dýchacieho okruhu. Vo všetkých prípadoch, 98 z dýchacieho okruhu srednyayautechka anestéziologického prístroja bola 60 ± 20 ml / min pri 30 cm H2O. Skutočný únik z okruhu bolo neskolkonizhe ako hardvér ventilátor u všetkých pacientov bola vykonaná špicatý inšpiračné tlak v 11-18 cm H2O.

Metodika anestézie nízkeho prietoku. Vzhľadom na to, že zníženie čerstvého toku plynu nutné N2O korrektsiyusootnosheniya: O2 v obvode na základe hodnoty spotreby kyslíka zmenou toku oxidu dusného a kyslíka pre rotameter sme razrabotaliskhemu, ktorá umožňuje zvoliť správny prietok oxidu dusného a kislorodavo počas nízkeho prietoku anestézie u detí ( pomer N2O O2 vkonture- 2: 1), ktorá je uvedená v tabuľke 2. Tieto výpočty zaosnovu prijatý spotreba kyslíka hodnotu rovnú 4 ml / min GFP. Podľa našej koncentrácia protokol kislorodavo dýchateľný zmesi pri nízkom prietoku anestézie dolzhnabyla nesmie klesnúť pod 30% (N2O O2 okruhu 2: 1) - ak je to znížil pokazatelvse < 30%, то мы проводили дополнительную коррекциюпотоков N2O и O2 по ротаметрам наркозного аппарата (увеличивалипоток O2 по дозиметру на 5% от суммарного потока О2+N2O, одновременнос этим снижая поток N2O на такую же величину).

Naše navrhuje protokol kombinovanej generála anesteziis nízky prietok čerstvého plynu u detí je nasledovné:

1) celkovej anestézie sa uskutočnila buď pomocou inhalácie (100% O2 + halotanu alebo enfluran) alebo intravenózne (diprivan2 mg / kg / u starších detí) a následne ingalyatsieygazonarkoticheskoy zmes (100% O2 + halotan alebo enfluran) cherezlitsevuyu masky , Po 15 minútach od začiatku indukcie začal ingalyatsiyuzakisi dusík v pomere N2O: O2 = 2: 1 tak, že celkový prietok svezhegogaza (O 2 + N 2) bola 6, 9 alebo 7,5 l / min, v závislosti na vesarebenka. Tak, v priebehu prvých 15 minút anestézie inhalačná okruhu dodávaný čistý kyslík, čo umožnilo obespechitmaksimalnuyu odstraňovanie dusíka z tela dieťaťa (denitrogenation).

2) Tracheálna intubácia bola vykonaná s použitím rúrok manzhetkoy.Posle dokončenie intubáciu a overenie mestoraspolozheniyaintubatsionnoy rúrka manžeta nafúkne znížiť na minimumuutechki z tuby.

3) bezprostredne po intubácii a prenose dieťa na apparatnuyuIVL výparník bubne nastavenú hodnotu 0,4% obj. Dlyaftorotana 0,6% obj. Pre enfluran.

4) Po intubácii a prenos dieťa hardware IVLrebenku vykonáva epidurálnou (alebo chvostové poyasnichnymdostupom v závislosti na požadovanej úrovni anestézie) s ispolzovaniemrastvora lokálneho anestetika (lidokaín 2,1% alebo 0,25% bupivakaínu), promedol (0,2 mg / kg) a adrenalínu (1: 200,000).

5) Pri práci s nízkym čerstvého plynu, je postupoval tolkoposle Okrem toho, ako bude úplne ukončený indukciu a rebenokbudet položený na operačnom stole na stacionárne fiksirovannoepolozhenie- koncentrácia oxidu dusného, ​​halotan alebo enflyuranana vdýchnutí a výdychov príde do stavu dynamickej rovnováhy (FiN2O = FexN2O, hál v = hál ex, ENF v = ENF ex) - a nie skôr chemcherez 15 minút od začiatku dodávky oxidu dusného v dýchacom okruhu.

Video: Placebo efekt. Ako ju používať? Nenechajte sa podvedení

6) Potom prejsť na nízky prietok čerstvého gaza.Obschy prúdenie čerstvého plynu (N 2 + O2) v priebehu nizkopotochnoyanestezii bolo 1/10 z ktorej boli použité počas indukcie (m. E. 600, 750 alebo 900 ml / min, v závislosti od hmotnosti dieťa).

7) udržiavanie anestézie bola vykonaná pomocou inhalácie (inhalačná anestézia nízkeho prietoku schéma N2O: O2 = 2: 1 + ftorotan0.4 objemových%, alebo 0,6% obj enflurán), aby sa tým poverhnostnyyuroven celkovej anestézie ... znížením FiO2 < 30% проводиласьдополнительная коррекция потоков N2O и O2 по ротаметрам.

8) Zariadenie ventilátor v kroku udržiavaní anestézie režim provodilasv miernu hyperventiláciu (PetCO2 32 až 33 mm Hg) s sootnosheniemvdoh: výdychovým (I: E) = 1: 2 sodno-vápenaté v adsorbéra považované vyrabotavsheysvoy zdroj a nahradený novým, v prípade, že parciálny tlak CO2na inhalácia (RinCO2) prekročila 3 mm Hg.

9) Po operácii počas 5 minút pred plánovaným perevodarebenka na ručné ventilátor sme prešli pracovať s vysokou plynu a fúkaného potokamisvezhego manžety. Potom inhalovať dusného azotaprekraschali a preniesol dieťa k manuálnej ventiláciu s čistým kyslíkom.

10) extubácie vykonaná iba po obnovení adekvatnogosamostoyatelnogo dýchanie, svalový tonus a reflexy provedyapredvaritelnuyu sanitácie tracheobronchiálneho stromu.

Výsledky a diskusia

1) Pri nízkych prietokov čerstvého plynu pokazatelioksigenatsii, výmenu plynov, respiračné funkcie a gemodinamikiostavalis stabilný a neprekračujú rámec vekovej normy, prípadné komplikácie počas anestézie a posleoperatsionnomperiode poznamenal. Pri znížení prietoku čerstvého plynu, 97,96% času nebol zaznamenaný akýkoľvek, aj minimálne, zníženie pľúcnej minútovej ventilácie a / alebo vrcholového inšpiratívneho davleniyana a súvisiace zvýšenie davleniyauglekislogo čiastočný konečný exspiračný plynu (PetCO2) v porovnaní s iskhodnymivelichinami (p< 0.05)- давление на выдохе также оставалось стабильными не снижалось до отрицательных значений. Это обстоятельство связанокак с конструкцией самого наркозного аппарата (минимальные утечкииз контура и система подачи свежего газа только в экспираторнуюфазу дыхательного цикла делают его максимально адаптированнымк проведению низкопоточной анестезии), так и с тем, что моментуперехода к работе с низкими потоками свежего газа предшествовалпредварительный 30-минутный период ингаляции газонаркотическойсмеси с высоким газотоком. Тем не менее у 2 пациентов (2.04%)при попытке снизить поток свежего газа были обнаружены значительныеутечки из дыхательного контура вследствие несоответствия размеровинтубационной трубки и дыхательных путей ребенка (до 300 мл/мин),в связи с чем от дальнейшего проведения низкопоточной анестезиипришлось отказаться.

Výsledky získané v priebehu výsledkov výskumu Výsledky ukázali, že pri provedeniinizkopotochnoy anestézie vyššie popísaného postupu sa v 90,6% sluchaevkontsentratsiya vdychovaného kyslíka (FiO2) nebol menší ako 30%, čo nie je povolené vykonávať ďalšie dodatočné korrektsiipotokov oxidu dusného a kyslíka pomocou prietokomeru. Tak, ďalšie korekcie prietoku oxidu dusného a kyslíka bylavypolnena kontaktovať iba 2 pacienti zo skupiny 2 (priemer ± 21,2 cherez155.0 minút od doby, keď zníženie prietoku plynu) a 7 naiboleetyazhelovesnyh deti (52,9 ± 7,9 kg) z 3 skupín ( priemerná cherez146.4 ± 54,1 min), čo dokazuje účinnosť predlagaemoymetodiki z nízkeho prietoku anestézii.

Stabilný výkon minútová ventilácia, vrchol davleniyana inhalácie, výdych tlak, parciálny tlak CO 2 v dychu na konci výdychu, ako aj koncentrácia kyslíka v dychu (v porovnaní s východiskovými hodnotami) dôvodom na uzavretie spôsoby zabezpečenia nízkeho prietoku anestézie u detí. Nemenee skutočnosť je potrebné zdôrazniť, že pri práci s nizkimipotokami čerstvým plynom u detí pod povinnú výmenu monitorovacieho neobhodimtschatelny plynu a respiračných funkcií (s minimálnou koncentráciou CO2 pri výdychu, koncentrácia O2 v vdyhaemoygazovoy zmesi a koncentráciu halogénovaného anestetika navydohe). Ak z nejakého dôvodu monitorovania ukazannyhparametrov je obtiažnosť vykonávanie nizkopotochnoyanestezii potrebné sa vyhnúť z dôvodov bezpečnosti pacientov.

2) Celkový prietok čerstvého plynu pri nízkom prietoku anesteziipo navrhovaný charakter bolo 1/10 rabotes používa v bežnom vysokým tokom slučky, ktorý umožnil: suschestvennosnizit spotrebu kyslíka, oxid dusný, halotan, enfluran a zníženie stupňa znečistenia prevádzkových inhaláciu anestetík, znížiť náklady na anestézie.

Porovnanie inhalačná anestézia vysokimpotokom a nízkom prietoku čerstvého plynu s kyslíkom, oxidom dusným, halogénovaného anestetiká (halotan a enfluranom) a adsorbentamozhno demonštrovať na nasledujúcom príklade. Predpokladajme, že 10-násobnému zníženiu čerstvé prúdu plynu z pacienta s massoytela 50 kg sa vykonáva po predbežnom 15 minút denitrogenation následnej 15 minút vdychovanie dusného pomere kyslíka zmes 2: 1 (N2O 6 l / min, O2 3 l / min). Pomer N2O: O2 = 2: 1ostaetsya obvodu konštantný, ak sa prietok oxidu dusného a kislorodapri prevádzku v režime nízkeho prietoku je v tomto poradí 470 a 430 ml / min. Predpokladajme tiež, že ako hlavný ingalyatsionnogoanestetika používané alebo enflurán, halotanu, priemerná kontsentratsiyakotoryh na výparníku v priebehu indukcie sootvetstvenno1.5 obj.% Až 2 obj.%, A v kroku udržiavaní anestezii- sootvetstvenno0.4% obj. A 0,6% obj. ,

V tabuľke 3 sú porovnávacie údaje o prietoku kyslíka, oxidu dusného, ​​halotan a enfluran takého provedeniiingalyatsionnoy pacienta počas anestézie s vysokým a nízkym prietokom čerstvých dát gaza.Privedennye opäť potvrdzuje skutočnosť chtoprovedenie nízkeho prietoku anestézie môže dosiahnuť suschestvennoyekonomii kyslík, oxid dusný a halogénovaných anestetikum, a to najmä pri dlhých chirurgických výkonoch. Okrem toho, zníženie toku oxidu dusného, ​​halotan a enfluran rabotes pri nízkych prúdov čerstvého plynu umožňuje znížiť prevádzkové stepenzagryaznennosti tieto inhalačné anestetikamii optimalizovať pracovné podmienky pracujúcich v operačnom sále.

Údaje o porovnávacie hodnoty na nízku inhalačné anestézie s vysokou čerstvým prúdu plynu, pre 50-kg pacienta z našej primerapredstavleny na obrázkoch 1 a 2. Obrázok 1 ukazuje, že provedenienizkopotochnoy anestézie N2O / O2 0,4 halothan schéma% obj. Pozvolyaetdobitsya dvojité úspory v porovnaní s traditsionnymvysokopotochnym slučkou po 1,5 hodinách od začiatku anestézie, úspory sa stáva ešte viac viditeľné pri dlitelnyhoperativnyh zásahy. Obrázok 2 ukazuje, že aj napriek totfakt dvojaký rozdiel hodnôt mezhduftorotanom (vyrábaný firmou ICN, Rusko) a enflyuranom (firmy Abbott) provedenieingalyatsionnoy anestézia obvod N2O / O2 + enfluran 0,6% obj. Pri nízkych prúdov čerstvého plynu je lacnejšie ako na schéma N2O / O2 + halotan 0,4% obj. s konvenčnými vysokou potokovgaza.

3) Podľa posledných údajov mikroklímy konturemozhet dýchanie počas anestézie možno považovať za optimálnu, ak absolyutnayavlazhnost inšpirovaný zmes plynov nie je menšia ako 17 mg H2O / l, a teplota sa pohybuje v 28-32 ° C, [7].

Vlhkosť v dýchacom okruhu. Bola anestéziu poluotkrytomukonturu vysokú gazotokom, sme zistili, že 65 detí izkontrolnoy skupina s priemernou telesnou hmotnosťou 28,9 ± 12,4 kg absolyutnayavlazhnost plynu na inšpiračným vedenie priemere 5,6 ± 1,2 mg H 2O / l, ktoré sa líšia medzi 3.7-8.2 mg H2O / l, a to za kakihusloviyah nebol dosiahnutý optimálnych hodnôt. Znížením plyn potokasvezhego rýchlemu zvýšeniu absolútnej zmesi vlazhnostivdyhaemoy plynu, vyznačujúci sa tým, že deti s priemerným tela25.8 hmotnosti ± 13,4 kg (n = 77) dosiahol optimalnyhznacheny absolútna vlhkosť (> H2O 17 mg / l) po 23,4 ± 3,1 minút nachalanizkopotochnoy z anestézie. Maximálna hodnota absolútnej vlhkosti, stanovené na inšpiračným hadice pri práci s nízkym potokamisvezhego plyn bolo H 2O 44,4 mg / l. Dynamika absolútna vlhkosť dýchacieho okruhu s vysokou a nízkou gazotokom odráža narisunke 4. Uvádza na ňom údaje naznačujú, že v porovnaní s bežným vysokým tokom konturomdinamika absolútnej vlhkosti pri práci s prietok svezhegogaza deťmi najnižšiu je oveľa fyziologické (razlichiyamezhdu absolútnej hodnoty vlhkosti v hlavnom a kontrolnoygruppah spoľahlivé (p<0.05)).

Teplota v dýchacom okruhu. Bola anestéziu poluotkrytomukonturu vysokú gazotokom, sme zistili, že 50 detí izkontrolnoy skupina s priemernou telesnou hmotnosťou 26,3 ± 10,1 kg temperaturagazovoy zmes do inšpiračné hadice priemerne 23,3 ± 0,2 ° C, v rozmedzí 23.3-23.6 ° C, tzn. e. suschestvennonizhe bola optimálna hodnota 28 ° C. Po znížení prietoku svezhegogaza postupné plynulé zvýšenie teploty na inhaláciu linky, a deti s priemernou telesnou hmotnosťou 24,4 ± 12,8 kg (n = 52) sa teplota inšpirovaný zmes plynov dosiahnuté optimalnyhznacheny (> 28 ° C), v priemere o 73,2 ± 4,4 minút nachalanizkopotochnoy z anestézie.

Na konci prvej hodiny sa teplota v nízkeho prietoku anestézie konturepo v porovnaní s priemernou hodnotou východiskovej (23,9 ± 0,31 ° C) povysilasv priemere o 3,7 ° C na konci druhého Ranajky je 5,3 ° C, a na kontsutretego Ranajky pri 6,2 ° C (p<0.05). Нам удалось показать, чтодаже при самых длительных оперативных вмешательствах (более 6часов) температура в низкопоточном контуре не превышает отметкив 30.7 ° С, т. е. о перегревании вдыхаемой газовой смеси не можетбыть и речи. Динамика температуры в дыхательном контуре с высокими низким газотоком отражена на рисунке 3. Представленные на немданные позволяют сделать вывод о том, что проведение низкопоточнойанестезии позволяет поддерживать более оптимальный и физиологичныйтемпературный режим вдыхаемой газовой смеси по сравнению с традиционнымвысокопоточным контуром.

Teda za predpokladu, dostatočné sledovanie nizkopotochnayaanesteziya je účinná a bezpečná metóda ingalyatsionnoyanestezii deťmi, ktorý umožňuje podstatne zlepšiť mikroklimatv dýchacieho okruhu pri súčasnom znížení spotreby základných kislorodai inhalačných anestetík anesteziologicheskogoposobiya náklady a zníženie znečistenia vzduchu v operačnom sále. Ekonomicheskayaeffektivnost nízkym prietokom anestézie sa stáva vyrazhennoypri použitie drahšie halogénované anestetiká (napr., Enfluran).

zistenie

1) poskytovanie dostatočného monitorovania anesteziyayavlyaetsya účinné a bezpečné inhalačného anestetiká, ktoré môžu byť úspešne použitá v bežnej dojčenskej anesteziologicheskoypraktike nízkeho prietoku.

2) teplota a vlhkosť inšpirovaných ukazovateľov plynu smesipri pracovať pri nízkych čerstvého plynu, je oveľa viac, než fyziologický počas anestézie sa slučkou vysokimgazotokom polo-otvorené, ktorá zlepšuje mikroklímu v dýchacom okruhu.

3) Vykonávanie nízkeho prietoku anestézie môže dosiahnuť suschestvennogosnizheniya spotrebu kyslíka a inhalačných anestetík, ako takzheumenshit náklady na anestézie, najmä priispolzovanii viac drahé lieky pre ingalyatsionnogonarkoza.

literatúra

Erdmann V. anestézie pomocou uzavretej slučky. Aktualnyeproblemy Anestéziológia a intenzívnej starostlivosti (osviežujúci prednášky, preklad z angličtiny ed. D. M. N. Nedashkovsky EV) .Arhangelsk-Tromsø, 1995, str. 108-112.
Aldrich JA, Lowe HJ, Virtue RW. Nízky prietok a uzavretý systém anesthesia.Grune a Strattons, New York 1979.
Baras PG., Cullen BF., Stoelting RK .. Handbook of Clinical Anesthesia.J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1991, pp. 32-39, 40-45.
Baum Jan A. Low Flow anestézie. Revidované anglická verzia. Butterworth-Heinemann, 1996, str. 40-51
Cotter SM, Petros AJ, Dore CJ: Nízky prietok anestézie. Anesthesia46: 1009-1012, 1991.
Kaufman Leon. Anestézia Prehľad 2. Churchill Livingstone, 1984, str. 189-200.
Kleemann, P. P. Tierexperimentelle und klinische Untersuchungenzum Stellenwert der Klimatisierung ana sthetischer Gase im Narkosekreissystembei Langzeiteingriffen. Wissenschaftliche Verlagsabteilung AbbottGmbH, Wiesbaden (1989)
Lampotang S, Nyland ME, GRAVENSTEIN N: Náklady na zbytočných anestheticgases. Anesth Analg 71: S151, 1991