Pôrodníctve a ginekologiya-

AS Ancyra

Vedecké centrum pre pôrodníctvo, ginekologiiiperinatologii RAMS

consilium-medicum.com/media/gynecology/n3/80.shtml

Náuka o normálnej mikroflóry ľudského tela v nastoyascheevremya je zamerať sa na klinickej mikrobiológie. Etosvyazano, že v kontexte urbanizácie ľudského obschestvai rastúce ekologických problémov v ére antibiotík a usloviyahdeystviya ďalších faktorov, ktoré ovplyvňujú imunitný stav hostiteľa, dôjde k významným zmenám v prevládajúcom evolučnej mikrobiotsenozahchelovecheskogo tela. Ako dôsledok tohto procesu môže rassmatrivatvozrastayuschuyu rolu príležitostných patogénov (UPM) priinfektsionnyh chorôb, vrátane pôrodné a patologii.Dostizheniya vedecký a technický pokrok, najmä úrovne vozrosshiymetodichesky výskumu v oblasti klinickej mikrobiológie povolené znovu posúdiť hodnotu normálnej mikroflóry ľudského dlyaorganizma , Bolo preukázané, že normálny mikroflóra vlagalischaobespechivaet tzv kolonizácie odpor (CR) a pohlavného ústrojenstva. KR znamená sadu, aby sa zaistila stálosť kvantitatívneho a druhovej sostavanormalnoy mikroflóry, čím zabraňuje kolonizácii vagíny patogennymimikroorganizmami alebo nadmerné množenie TPC súčasťou sostavnormalnogo microcenosis a šíri je mimo svoihekologicheskih výklenky.

Rovnako ako ostatné microcenosis, vaginálne microcenosis v reproduktivnogovozrasta ženy obvykle skladá z trvalo živých mikroorganizmov (autochtónne, autochtónne mikroflóry) a prechodné (alochtónnych, náhodný mikroflóry). Domáce mikroflóra je ovládaný chislennostipopulyatsii, aj keď sa počet druhov, ktoré je malé na rozdiel od prechodnej druhovej diverzity mikroorganizmov, celkový počet, ktoré zvyčajne nie je vyšší ako 3-5% vsegopula tvoriaceho microcenosis. KR svyazyvayutimenno stav vagíny s rezidentný mikroflóry, čo u žien reproduktivnogovozrasta rozsiahlu skupinu laktobacilov. Blagodaryaspetsificheskoy priľnavosť na epitelové bunky sa vytvorí biofilm, ktorý sa skladá z laktobacilov mikrokolonií obklopený produkty ihmetabolizma - glykokalyx.

Stará myšlienka mikroflóry pošvy, s prevažujúcou vremenDederleyna ako jednotné a konštantný, v súčasnej dobe kardinalnoperesmatrivayutsya, ktorý je spojený s modernými metodickými vozmozhnostyamikultivirovaniya mikroorganizmov. Výsledky moderného issledovaniypozvolyayut charakterizovať vaginálne mikroekosistemu ako vesmadinamichnuyu a viaczložkové druhová skladba. Prísne estrogenzavisimostyavlyaetsya jeho charakteristickým rysom a vysvetľuje dinamicheskuyuizmenchivost v rôznych obdobiach života ženy (detstvo, pubertu, reprodukčného obdobia, postmenopause) a naprotyazhenii menštruačného cyklu v reprodukčnom veku.

Lúštenie a pochopenie mechanizmov na zabezpečenie fiziologicheskuyurol autochtónne mikroflóru pošvy, otvorila cestu k profilaktikerazlichnyh patologických stavov.

Je potrebné vziať do úvahy, že výskumní pracovníci v štúdii vaginálneho sostavamikroflory použitím rôznych (neštandardné) vzorky metodyvzyatiya bolo zahrnuté do štúdie a inú sadu kachestvupitatelnye stredných a kultivačných metód mikroorganizmov, izolovaných z vaginálnej kotoryepozvolyali odnímateľný najmä chastodaleko nie celé spektrum mikroorganizmov. Preto sravnitelnyyanaliz funguje do značnej miery ťažké. Pokiaľ toto dobavitesche je potrebné vziať do úvahy faktory, ako je vek, menstrualnogotsikla dní, užívanie antikoncepcie, intenzita sexuálnej aktivity, s výnimkou tehotenstva a somatických ochorení, čo vliyaetna hladiny pohlavných hormónov, je zrejmé, ako trudnoopredelit priemerné parametre vaginálnej microecosystem.

Avšak, štúdie ukazujú, že ženy v reprodukčnom veku uzdorovyh celkom mikroorganizmovv vaginálny výtok je 6 - 8,5 lg CFU / ml (alebo g NA1) a skladá sa z rôznych typov, ktoré môžu číslo dostigat40 alebo viac. Dominantné baktérie pošvového prostredia yavlyayutsyaLactobacillus spp. (95-98%) - veľká skupina baktérií, osnovnommikroaerofilov. Oveľa menší podiel zaväzovať anaerobnyevidy laktobacilov. Napriek rôznorodosti druhového zloženia laktobacilov vyextrahovaného z vagíny zdravých žien (viac ako 10 typov), ktoré nie sú udaetsyaopredelit akýkoľvek druh, ktorý by bol prítomný vo všetkých zhenschin.Chasche sú všetky tieto typy laktobacilov: L. acidophilus, L.brevis, L.jensenii, L.casei, L.leishmanii, L.plantarum.Podľa V. Muravyov [1] pri skúmaní 40 zdravých zhenschinobnaruzheny 7 druhov laktobacily. Medzi vybraných kmeňov L.acidophilusPredstavoval 42,8% L.paracasei - 18,6% L.fermentans -14,3% L.plantarum - 11,4%. Iné typy vstrechalisv ojedinele. E.Magliano a kol. [2], štúdium chastotuvydeleniya odlišné mikroorganizmy z vagíny zdravých žien, sa prítomnosť baktérií Lactobacillus u 94% pacientov. Keď identifikatsii135 kmene laktobacilov 88,9% pripočítaný L.acidophilus mysli drugievidy oveľa vzácnejšie: L.casei - 8% L.fermentans- 4% L.leichmanii -2% L.cillabiosus - 1%.

Estrogén schopnosť laktobacilov dodržiavať vaginálnej epitelialnyhkletkah, produkcia peroxidu vodíka a antibiotikopodobnyhveschestv schopnosti enzymatickým štiepením glikogenaobrazovyvat kyseliny mliečnej, zníženie pH na hodnotu 4,0 - 4,5, poskytuje najpriaznivejšie podmienky pre zhiznedeyatelnostilaktobatsill atsidofobnyh a brániť množeniu baktérií. Prietom označený nízky redoxné potenciál tkaniva kontsentratsiyakorotkotsepochechnyh vyšších mastných kyselín, nízka koncentrácia kyslíka, ktorý vytvára podmienky pre relatívnu anaerobióza a ogranichivaetrost sprievodné početné laktobacily druh TPC kolichestvokotoryh typicky 2-5 rády nižšia, než je dominantný skupiny laktobacilov.

Medzi mikroorganizmy prechodné vaginálne udaetsyavydelit viac ďalších koaguláza-negatívne stafylokoky (CBS), a to predovšetkýmStaphylococcus epidermidis. Okrem toho, . Corynebacteriumspp, Bacteroides - Prevotella spp, Mycoplasma hominis., kotoryeobychno prítomný v miernych množstvách (až 4 Ig CFU / ml). Stolzhe často, ale v menšom počte sa vyskytujú Micrococcus sp., Propionibacterium spp., Veilonella spp., Eubacterium spp.

Pomerne zriedka (menej ako 10% pacientov) detekciuClostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacteriumspp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseriaspp., E. coli a ďalšie koliformné baktérie, Mycoplasmafermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Ako možno vidieť z vyššie uvedeného zoznamu, druhovej rozmanitosti vaginalnoymikroflory veľkých a možných kombinácií mikroorganizmov stolmnogochislenny, že môžeme hovoriť len o nejakom spoločnom tendentsiyah.Tak, väčšina výskumníkov verí, že zdravý zhenschinkrome laktobacily v pošve často nájsť nepatogennyekorinebakterii a CBS - 60-80 % pacientov. Medzi obligátne výplatné anaerobnyhbaktery pozornosť predovšetkým k skupine Bacteroides- Prevotella, vďaka svojej vysokej dôležitosti ako etiologicheskihagentov zápalových ochorení genitálu. Tieto bakteriivstrechayutsya v nízkych titroch u 55% zdravých žien.

U zdravých žien, najčastejšie vo vagíne obnaruzhivayutlaktobatsilly, nepatogénny Corynebacterium a koagulazonegativnyestafilokokki. Medzi obligátne anaeróbnych baktérií a Prevotella prevaliruyutBacteroides.

S ohľadom na zmeny v mikroflóry kompozícia podľa fazymenstrualnogo cyklu, sa môže uviesť. V prvom dnitsikla znižuje redox potenciálu a zvyšuje tkaniva soderzhimogovlagalischa pH na hodnotu 5,0 - 6,0. Je to spôsobené príchodom veľkých chisladegenerirovannyh endometriálnych buniek a krviniek. Na etomfone znižuje celkový počet laktobacilov a relatívne uvelichivaetsyachislennost fakultatívny a obligátne anaeróbne baktérie. Posleokonchaniya menštruačné krvácanie populáciu laktobacilov, rýchle a dosahuje maximálnu hladinu v seredinesekretornoy fáze, kedy je obsah glykogénu v epitelu vlagalischasamoe veľký. Tento proces je sprevádzaný zvýšením kyseliny soderzhaniyamolochnoy a znížením pH na hodnotu 3,8 - 4,5. V druhej fáze menstrualnogotsikla úplne dominuje laktobacily a počtu koliformných baktérií a obligatnyhanaerobov znížená. Tieto dannyedayut dôvod sa domnievať, že v prvej (proliferačnej) fáza menstrualnogotsikla samice náchylnosť k infekcii môže vozrastat.Etot záver potvrdzuje klinickými pozorovaniami. vospalitelnyhoslozhneny frekvencie po hysterektómii pre ženy prevádzkovaných v pervoyfaze menštruačného cyklu bol 31,6%, zatiaľ čo v druhej fáze operirovannyhvo - 18%.

V prvej (proliferačnej) fázu menštruačného cyklu vospriimchivostorganizma ženy k infekcii sa môže zvýšiť v dôsledku umensheniyakolichestva laktobacilov v pošve a zvýšenie počtu fakultativnyhi obligátne anaeróby.

Je zaujímavé spomenúť pracovný B.Langrem, ktorý pre dvuhmenstrualnyh cyklov vyšetriť 7 zdravú úrodnú polovyhpar: opýtaných pošvový výtok, muži ženy - uretry.Chetkoy mikroflóra identity sexuálnych partnerov nebolo preukázané, že dôkazy proti sexuálnemu prenosu normálnej mikroflóry.

Počas tehotenstva, žlté teliesko pod vplyvom hormónov vaginálnej slizistayaobolochka je obzvlášť silná. Kletokpromezhutochnogo pružnosť vrstva je zvýšená syntéza glykogénu v nich osuschestvlyaetsyas maximálnej intenzity. Priaznivý usloviyadlya laktobacily život. S rastúcim počtom prechodných mikroorganizmov beremennostisnizhaetsya uvelichivaetsyakolichestvo a laktobacilov. Vzhľadom k neustále nízkej pokazatelyamirN (3.8 - 4.2), vytvára priaznivé podmienky pre mikroorganizmy kolichestvennogouvelicheniya nejakého nestacionárnym skupiny takihkak pohlavných mykoplaziem a kvasiniek, ako sú huby. ihvydeleniya frekvencia tehotné rôzne zvyšuje riziko až 25 až 30%. Ako vaše tehotenstvo postupuje, a to najmä v termíne rodovsnizhaetsya aeróbnych druhov, ako sú koliformné baktérie, a to obligátne anaeróbne baktérie, ako Bacteroides a peptostreptokokki a zvyšuje počet laktobacilov. Tým, že sa termín úrovni rodovsnizhaetsya mikrobiálnej kontaminácie pôrodného kanála pri maksimalnomdominirovanii laktobacilov a dieťa sa narodí v preobladaniyaatsidofilnyh baktérií, ktoré poskytujú KR pôrodný kanál. V rodahplod prvých stretnutiach s materskými mikroflóru, ktorá koloniziruetkozhnye a sliznice sa dieťa narodí.

Vnímanie novorodenca mikroorganizmy, ako sú "vlastný" Tvorba svyazanos fetálny imunologická tolerancia k normalnoymikroflore. B.A.Shenderov [4] na základe analýzy zahraničných diel vlastné experimentálne údaje formulované tvorbu gipotezuo imunologickej tolerancie k normálnemu mikroflore.Soglasno túto hypotézu, imunologickej pamäte do normálneho mikrofloreformiruetsya utero a plne závisí od zloženia mikroflorymateri. Bakteriálne antigény sú uvoľňované z mikrobiálneho metabolizmu kletokv výsledné fyziologické alebo rôzne vospalitelnyhprotsessov preniknúť do krvného riečišťa tehotné ženy a cherezplatsentarny bariéry poklesu krvnom obehu plodu. Dosiahnutie timusaploda antigény vyvolať špecifickú stimuláciu predshestvennikovT supresor, ktorý môže rozpoznať tieto antigény. V kakomnapravlenii po narodení vyvinie imunitná odpoveď -by typu imunologickej tolerancie (dôjde prizhivlenienormalnoy mikroflóry) alebo imunitnú odpoveď LGA syntézu (reaktsiyana cudzie antigény), - v závislosti od počtu výskytu v timusekletok prekurzorov a ich špecifickosti. A to v jeho dávke antigénu masívnosť ocheredopredelyaetsya ktorý dosiahol týmus plodu, je stupeň zhodnosti mikrobiálnych a tkanivových antigénov, gestačný vek (tzn., Že doba expozície na mikrobiálnych buniek v týmusu) .V procesu vývoja plodu migriruyutiz progenitorov týmusu v lymfatickom tkanive zažívacieho traktu. Po rozhdeniyarebenka mikroorganizmy pasce v zažívacom trakte novorodenca, kontakt s konkrétnymi prekurzorov T-supressor podporovať ich diferenciáciu do T-supresorových buniek. Etikletki a poskytujú toleranciu k mikroorganizmom kotoryevnutriutrobno indukovanú tvorbu fetálnych buniek predshestvennikov.Allohtonnye mikroorganizmov (mikrobiálne obsah poľa je zanedbateľné zdorovoyberemennoy žien), na ktoré T-supressorovne prekurzory vytvorená utero indukovať primárne odozvy typu makroorganizmapo imunitnú odpoveď sa syntézou LGA ktorý predotvraschaetadgeziyu tieto mikroorganizmy a odstraňuje ich z tela.

Tak, v závislosti od zloženia mikroflóry beremennoyzhenschiny (normotsenoz alebo stav disbióze) a tvorby placenty funktsionalnogosostoyaniya dôjsť mikroflorynovorozhdennogo systém (normálny kolonizácie zástupcov mikrofloryili imode) a tvorbu jeho imunitný systém. Štúdium tohto voprosatolko začína, avšak dostupné údaje v súčasnosti umožňujú schitatvazhneyshey úloha normalizácie mikroflóry tehotné prevencia zhenschindlya ante a postnatálnu infekcie.

Stabilita vaginálne microecosystem závisí na mnohých faktorovendogennogo a exogénneho pôvodu. Bolo zistené, zmeny chtopatologicheskie vo vaginálnej mikrobiálnej komunity nastane pritakih stresových podmienok, ako antibiotickej liečby (mestnoeili systém), hormóny, cytostatík, rádioterapii, endokrinopatií osobennona pozadia (najmä diabetes), anémia, vrodené chyby pohlavných orgánov, ispolzovaniikontratseptivov a ďalšie podmienky, ktoré vedú k narusheniyuimmunnogo stav. neprispôsobivosť podmienky sú na ktorého pozadí sa vyvíjajú disbiotic procesy, vrátane vvaginalnom microcenosis. Štúdií, ktoré skúmali kolichestvennoesootnoshenie Assiociants tvoriaci microcenosis, ubeditelnopokazali, že sa jedná o porušenie podiele bakterialnyhvidov vedie ku klinické prejavy infekcie protsessavo pošvy (vaginitída, vaginózy). poruchy Stupeň mikrotsenozamozhet byť rôzne a obaja sa týkajú druhové zloženie Assiociants a kvantitatívne úrovne každého druhu. Z tohto dôvodu sú voznikayuschieizmeneniya polymikrobiálne v prírode často, hoci odinkakoy niektoré druhy môžu dominovať a preto hrajú veduschuyurol. Posunutie jedného oportunistický pohľad druhej chlenovmikrobnogo komunity vedie k rozvoju klinických príznakov vaginitídy s ťažkou reakcie a leukocytov zápalu drugimipriznakami.

Avšak, najčastejšie v reprodukčnom veku vaginitídy symptómov dysbióza vyvíjajúceho sa typu, kde sa nákaza polimikrobnuyuetiologiyu nesprevádza príznaky zápalu. Shematichnomozhno si predstaviť, že sa mení vaginálne microcenosis prietom vyvinúť z normotsenoza prostredníctvom medziproduktu typu, vyrazhennomudisbiozu, extrémny príznak, ktorý je znázornený, má jasnú mikrobiologické charakteristiky, ktoré pozvolilovydelit nozologických v samostatnej forme. Názov Zabolevaniepoluchilo o bakteriálne (BV). S mikroekologicheskihpozitsy BW treba považovať za infekčné nevospalitelnyysindrom vyznačujúci sa tým nadmerne vysokou hladinou zaväzovať anaerobnyhbaktery a prudkému poklesu obsahu laktobacilov alebo ich otsutstviemv vaginálny výtok. Ak je celkový počet BV baktérií uvelichivaetsyana 3 - 4 rádov, dosahujúce 10 - 11 lg / ml vaginálnej otdelyaemogo.Pri dramaticky znižuje počet laktobacilov (menej ako 30% z obschegokolichestva), alebo chýba a ovládnuť TPC prvý ocheredobligatno anaeróbne druhy. Takzvaný BV-assotsiirovannymmikroorganizmam patrí obligátny aeróbne baktérie rodu Prevotella (Bacteroides), Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcusspp., a Microaerophiles Gardnerella vaginalis a Mycoplasmahominis. Tak, keď BV proti prudkému podavleniyarezidentnoy lactoflora symbiózu radu TPC kolichestvokotoryh prekročiť desiatky a stovky tisíc časov ich akcie spoločností súčasť normálneho vaginálnej microcenosis.

Podľa našich údajov, početnosť detekcie BV u tehotných vysokogoriska skupinách 30 - 37% žien v reprodukčnom veku, je tehotenstvo, sa sťažoval na patologické leucorrhoea, - 62,4%, v " zdravý" ženy - 24%.

VWD sa klinicky vyznačuje dlhšie a ťažkú ​​vaginálne vydeleniyamiiz, často s ostrým nepríjemný zápach. Pozorovali sme bolshinstvapatsientok bolesť pri pohlavnom styku a dizuricheskie poruchy 25-30% pacientov sa sťažoval na pálenie a svrbenie v oblastivulvy a bolesti v pošve. Tieto príznaky môžu byť rôzne stepenivyrazhennosti a vydržia niekoľko rokov. Približne 50% pacientov SBV ktoréhokoľvek žiadne sťažnosti.

BV - choroba, ktorá sama o sebe predstavuje pryamoyugrozy ženské zdravie. Avšak, u BW v spodnej polovogotrakta zhromažďované a trvalo uložené v mimoriadne vysokihkontsentratsiyah UPM, ktoré sú hlavnými pôvodcami hnisavý vospalitelnyhzabolevany panvových orgánov. Tieto baktérie sú Prevotellaspp., Bacteroides spp., niektoré druhy Porphyromonasa Peptostreptococcus - Najčastejšími pôvodcami chorioamnionitídy, infekcia vnútri plodová voda, po pôrode endometritída, salpingo-vaječníkov, post-potraty a pooperačné zápalové komplikácie. Mnogimiissledovatelyami označený nás BV s nepriaznivým výsledkom beremennosti.Risk predčasného pôrodu a predčasnému prasknutiu okoloplodnyhvod u žien s BV sa zvýši o 2,6 - 3,8 krát. Popôrodné hnisavý vospalitelnyeoslozhneniya do pôrodu žien s BV sa vyskytujú v 3,5 - 5,8 krát vyššia pravdepodobnosť.

Je potrebné zdôrazniť, že v súvislosti so zvyšuje BV ostro riskzarazheniya pohlavne prenosných chorôb (vrátane HIV), rovnako ako aktivácia latentných vírusových infekcií, chtopriobretaet osobitný význam v priebehu tehotenstva. Táto obyasnyaetsyanizkim redox potenciál a tkanivové hypoxia sa a BV vaginálne obsah pH vysokimipokazatelyami.

Zvláštne miesto je obsadené komplikácií spojených s spoločnú mnogihantigenov UPM s tkanivom antigény hostiteľa. Najmä imode potravinársky fosfolipázy, fosfolipáza amnionalnogoepiteliya podobne, ktoré sú biochemických Triggers všeobecný deyatelnosti.Poetomu v ascendentný infekcie plodu pri baktérie pronikayutiz plodovej vody do vagíny (často nepoškodenú plodnyeobolochki) a množiť sa v nich (vývoj okoloplodnyhvod infekcia syndróm), vo veľkom mikrobiálne fosfolipázy sú nahromadené množstvo, ktoré spúšťajú syntézu prostaglandínu E2 a F2a od tkanevyhfosfolipidov amnionalnogo epitelu. To vedie k rozvoju rodovoydeyatelnosti v ktorejkoľvek fáze tehotenstva. Súčasne proiskhoditvnutriutrobnoe fetálny infekcii a ašpirácie iminfitsirovannyh požití plodovej vody. Bakteriálna fosfolipáza razrushayuttakzhe pľúcne povrchovo aktívne fetálny tkaniva, a dieťa sa narodí s syndrómom klinicheskimiproyavleniyami dychovej tiesne, kotorogosvyazan genéza nie je hypoxia, a odráža sa patogenetické etapy disbiozagenitaly.

Tak, tieto údaje naznačujú široké spektrepatologicheskih podmienky, ktoré sa vyvíjajú v priebehu mikrotsenozavlagalischa priestupkov a potrebu integrovaného vyhodnocovacieho datklinicheskoe uzavrieť na stav vaginálnej stanovište CD. Katalyzátory sú v súčasnej dobe už neprijateľné založiť diagnózu vaginalnyhinfektsy iba na identifikáciu akéhokoľvek mikroorganizmu, ktorý môže byť potenciálne pôvodcom zápalové protsessa.Smeshannye infekcie alebo ochorenia, ktorá sa vyvinula na pozadí vyrazhennogodisbalansa zložené microcenosis uskutoční v 25 až 30% sluchaevklinicheski vyjadrené vaginálnych infekcií. Približne 50% z vaginálnej narusheniysostava microcenosis nastať bez klinických príznakov, aj keď asymptomatické formy ochorenia ovplyvňujú ženy reproduktivnoezdorove takmer dôležitejšie ako symptomatická (ako mnohých prípadoch nie je diagnostikovaná a preto neošetrené) .Poetomu diagnostiku infekčných ochorení pošvy pozdĺž svyyavleniem absolútnych patogénov (patogény STI), musí vklyuchatharakteristiku zloženie vaginálnej microcenosis. Keď výsledky komplexného mikrobiálneho obnaruzheniipatologii obsledovaniyadolzhny byť základom pre cielený etiotropnogolecheniya, ktorého konečným cieľom je obnoviť normotsenozavlagalischa.

Referencie:

1. Muraviev VV Mikrobiologická diagnostika bakteriálnej u žien v reprodukčnom veku. Autor. Dis. ... cand. Biol. Sciences. M., 1997- 23.
2. Magliano EM, Clerici P, Besfetti MZ / Ricerche Sull, isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flóra lactobacillaredi provenienza VAGINAL Boll Ost Sieroter Milan 1984- 63 (4): 331-7.
3. Zangen BM, Zinng - nálezy Wadström A. Mikrobiálne v genitalsecretions zo siedmich zdravých plodných párov. Med Microbe Immunol1984- 173 (4): 179-85.
4. Shenderov BA Lekársky mikrobiálnej ekológie a funktsionalnoepitanie. Volume 1:. Mikroflóra ľudí a zvierat a ich funktsii.M, Grant, rokoch 1998 288.