Pôrodníctva a gynekológie cytoreduktívnej chirurgia u rakoviny vaječníkov

Je známe, že hlavnú úlohu v liečbe rakoviny vaječníkov prinadlezhattrem ošetrenia: chirurgické, liečivá a žiarenia.

Chirurgická intervencia teraz pripojený pervostepennoeznachenie ako nezávislú metódou a ako dôležitý fázu vkomplekse terapeutických opatrení. Laparotomie umožňuje revíziu proizvestitschatelnuyu dutiny brušnej a retroperitoneálne priestor, prispieva k morfologickým overenie diagnózy, opredeleniyustepeni nádoru diferenciáciu a, čo je najdôležitejšie, pozvolyaetudalit nádorové tkanivá v celom rozsahu alebo čiastočne.

V malígnych ovariálne nádory výberu operácie schitaetsyaekstirpatsiya maternicu adnex, resekcia väčšie omentum. Vposlednee dve desaťročia objeme chirurgický zákrok neskolkorasshirilsya. Niektorí vedci vyzývajú k ďalšiemu proizvoditappendektomiyu, splenektómia, resekcii čreva postihnutých oddeleniach, rovnako ako retroperitoneálna lymfadenektómia.

Konečne by som chcel prebývať podrobnejšie v detekcii metastáz svyazis významu lokalizácia v pravilnomopredelenii fáze procesu, a preto vhodné terapie stanovenie prognózy.

V literatúre sa navrhuje, že aj u pacientov s I-IIstadiyami rakoviny vaječníkov o viac ako 30% prípadov a iba pritselenapravlennom štúdie diagnostikované metastázy zabryushinnyelimfouzly rôznych miestach. Z tohto dôvodu vyvinula klassifikatsiiFIGO a TNM, opakovane meniť, nie úplne, pretože udovletvoryayutonkologov cez početné zmenami oniostayutsya pomerne relatívna (1.2).

Schodnú cestu k pochopeniu tejto záležitosti, možno dospieť k záveru, že pravdepodobne existuje aspoň v dvoch stupňoch v rakeyaichnikov Skutočne prvé, pri ktorej sa proces obmedzený na vaječníku, a druhé, pri ktorej sa proces už získal systém harakter.Pravda určenia hranice medzi stupňami sa vremyaprakticheski nemožné. A ak vezmeme do úvahy možnosť vzácne, ale stále dochádza k mimomaternicové výskyt epitelialnyhzlokachestvennyh nádorov vaječníkov, staging protsessavyzyvaet ešte väčšie ťažkosti.

Zložitosť prehmatanie a vizuálnu diagnostiku vzabryushinnye metastatických lymfatických uzlín vzhľadom k tomu, že ani ovplyvnené opuholyulimfouzly sa nezvýšila, konzistencia plotnoelasticheskoy, zadarmo alebo relatívne posunutý. Okrem toho, retroperitoneálny para-aortálnej oblasť má len 80 až 120 uzlov, iprakticheski každý z nich môže byť zasiahnutý metastázy (3,4,5,6).

Extrémne výrazný klinicky vyššie uvedené. Bolshinstvoissledovateley vedomie vysokú mieru recidívy z 23% bolnyhs "skorá štádia" ochorenia, ktorá bola provedenaoperatsiya plne nasledoval, aj keď znížila, chemoterapia.

Vzhľadom na vyššie uvedené je zrejmé, ako slozhnymyavlyaetsya zriadenie štádium ochorenia a rakoviny vaječníkov naskolkovazhnuyu úloha, ktorú hrá v rozvoji adekvátnej terapie a následne tiež v prognóze ochorenia.

Teoreticky celkom retroperitoneálny lymfadenektómia by mal privoditk najlepších výsledkov na prežitie, ale tie nemnogochislennyeavtory, ktorí majú dostatočné skúsenosti s vykonávaním takýchto operácií, zaznamenal množstvo komplikácií, vrátane úmrtia.

Pokiaľ ide o otázku taktiky liečby v tzv "rannihstadiyah" choroby, je potrebné zdôrazniť, že v nastoyascheevremya a pravdepodobne v dohľadnej budúcnosti, liečba by mala nachinatsyatolko s prevádzkou, bez ohľadu na vek ženy a jej deti zhelaniyaimet, pretože až po laparotómii môže poluchitmaksimalnuyu informácie o stave ochorenia (2). Keď etomhirurgi dosiahnutie maximálneho radikalizmu s uchetomchastoty recidívy a metastáz, ako bolo diskutované vyššie. Zhestkiypodhod ako je daná extrémne nízkou mierou prežitia pacientov s rakovinou vaječníkov.

Samozrejme, realistický prístup k problematike lekárskej taktikipri skorých štádiách choroby, musíme uznať, že nie je vsebolnye operoval radikálne. V niektorých prípadoch jasne riskovať hirurgivynuzhdeny na splnenie želania mladých žien, ktoré Potema alebo z iných dôvodov, nemajú sa rozhodnú pre radikálne operativnoelechenie. V takýchto prípadoch sa vyžaduje striktné podhod.Organosohranyayuschie jednotlivé operácie sú možné, ale iba v prípade, že tschatelnomissledovanii kontralaterálneho vaječníka prídavky tsitologicheskomi Histologické chirurgický materiál s opredeleniemstepeni diferenciáciou nádoru, jeho proliferatívne potentsialai iných biologických parametrov.

Výrazne viac problémov pred klinickým lekárom pri lecheniibolnyh v pokročilých štádiách ochorenia. Preto podavlyayuscheechislo publikácie, a to ako domácich aj zahraničných autorov posvyaschenoimenno chorý tejto kategórie. V súčasnej dobe nikto nepochybuje o tom, že je potrebné nevyzyvaet v primárnej liečbe týchto bolnyhprimeneniya združených alebo integrované spôsoby liečby meropriyatiy.V v rovnakú dobu, niektoré aspekty a podrobnosti o kombinovanej lecheniyaprodolzhayut byť v rozpore vzhľadom k veľkému kolichestvommneny rôznych výskumníkov týkajúce sa taktiky, chemoterapia, fázovanie, trvanie liečby, atď.

Študovať hodnotu sekvencie liečebných modalít na III-IVstadiyah dávno rakoviny vaječníkov, prišla k tomu, že voľba záveru"chirurgia + chemoterapia" vyzhivaemostpatsientok výrazne zlepšuje v porovnaní s tými, v ktorom je prvý stupeň byloprovedeno lieky (7,8,9). Toto tvrdenie mozhnoobosnovat a teoreticky:

1) neúčinnosti farmakologických činidiel udaleniemosnovnoy nádorové hmoty sa odstráni slabým krovotokom- 2) effektivnosthimiopreparatov spojené s vysokou mitotickú aktivitou malyhopuholey- 3) najmenšie zvyškové nádory vyžadujú menej chemoterapii kolichestvakursov, zatiaľ čo pre veľké pole povyshaetsyaveroyatnost výskyte rezistentných formy-4) odstránenie hmoty osnovnyhopuholevyh to vedie k relatívnemu normalizácie immunnoysistemy patsientki- 5) sa odstráni, pokiaľ možno, fenotypovo rezistentnyeopuholevy e buniek.
Nižšie sa budeme snažiť rozlúštiť užšieho účinnosti kriteriivozmozhnoy cytoredukčnými operácie.

Pre tuhé nádorov, vyznačujúci sa tým, relatívne chudobné prietoku krvi, čo znižuje koncentráciu liečiva v farmakologické opuholevyhtkanyah, a teda účinnosť liečby. Osobennoeto prejavuje v centrálnej oblasti nádoru, kde časté obshirnyenekrozy spojených s poruchou trofiku tkaniva. Dodaním priľahlý nekroticheskimuchastkam početných malých ciev, najmä živých častí malígne tkaniva. Takoepredstavlenie potvrdené, aj keď nepriamo, soderzhaniemsvobodnoy nízke a vysoké hladiny glukózy v kyselinu mliečnu vnutritkanevoyzhidkosti solídnych nádorov. To všetko vedie k dočasnému snizheniyumitoticheskoy aktivity v nádorových bunkách a rezultatek znižovať účinnosť chemoterapie izotropné DNKkletki len určitej fáze.

Pre dosiahnutie maximálneho účinku je väčšina farmakologické agentovneobhodima frakcie buniek s rýchlym rastom, takže keď udaleniiosnovnoy masy necitlivé na bunky chemoterapie citlivých ostayutsyabolee malé vrecká (disseminaty) obladayuschievysokoy mitotická aktivita.

Ďalej, odstránenie veľkej nádorovej masy vosstanovleniyuotnositelnoy vedie k nádorom organizmu imunokompetencia, predovšetkým znížením imunosupresie indutsirovannoyneoplazmoy, a v dôsledku toho dochádza k zvýšeniu aktivnostikletochnogo imunity.

Ako je známe, je cieľom chirurgickej liečby je možné udaleniemaksimalno objem primárneho nádoru a jeho metastazov.Esli úplné odstránenie nádoru je možné, odstrániť väčšinu z toho, že chast.Pokazano prežitie do značnej miery koreluje veľkosť zostávajúcich metastáz po operácii. Tak, keď razmerahostatochnoy nádory, ktoré nepresiahla 5 mm, priemer zodpovedal prodolzhitelnostzhizni 40 mesiacov, pri veľkosti 1,5 cm - 18mesyatsam, a u pacientov s metastázami viac ako 1,5 cm - sootvetstvovala6 mesiacov.

Video: lymfadenektómia o rakovine vaječníkov

Preto v súčasnej dobe nasledujúce standartnyepolozheniya odporúčané pre chirurgické zásahy:

Primárna cytoreduktívnej chirurgia zahŕňa objem odstránenie maksimalnovozmozhnogo nádoru a metastáz pred lekarstvennoyterapii. Primárne cytoreduktívnej chirurgia je standartompomoschi v pokročilej rakoviny vaječníkov, a to najmä keď W stadiizabolevaniya. Cieľom by malo byť debulked nádoru polnoeudalenie alebo opustenie jeho minimálnu hlasitosť na okonchaniioperatsii. Úloha cytoreduktívnej operácie v kroku IV FIGOprotivorechiva, ale majúce len pacienti s pleurálny výpotok, supraklavikulární metastáz lymfatických uzlín alebo jediné metastazamimogut kože spracováva ako podľa štádiu ochorenia III. Nezobrazuje pacientov dannyyobom chirurgia s metastázami do pečene a pľúc. S drugoystorony, neoadjuvantnej chemoterapie je prijateľný prevádzka alternativoytsitoreduktivnoy v štádiu choroby IV, alebo u pacientov, ktorých ochorenie nemôžu byť optimálne znížená svyazis technické ťažkosti.

Medziprodukt cytoreduktívnej operácie Operácia sa vykonáva poslekorotkogo priebeh indukčnej chemoterapii (zvyčajne 2-3 predmetov) prevádzky .Vypolnenie v tejto fáze je vhodné u pacientov podhodomv terapiu, ktorí boli buď prvý operáciu test alebo len ťažko úspešne.

operácie "druhý pohľad" - laparotómii, ktorý je vykonávaný pre vyhodnotenie reziduálne tumor pacientov bezklinicheskih prejavy choroby po predmetu himioterapii.Dannaya taktiky v súčasnej dobe nie je široko používaný, TKV výsledok nezlepší prežitie.

Video: Odstránenie maternice spolu s lymfatických uzlín rakoviny endometria gynekologické chirurgia texte

Sekundárne cytoreduktívnej chirurgia. Väčšina sekundárne tsitoreduktivnyhoperatsy vykonáva s lokalizovaným recidív vyskytujúce liečbu poslekombinirovannogo. Predbežná analýza ukázala chtokandidaty pre vykonávanie takýchto operácií môže byť opredelenys pohľad prognostických faktorov. Najčastejšie sa jedná o nádor, ktorý retsidiviruyutspustya rok alebo viac po prvom ošetrení a adekvatnootvechali na predtým vykonávané chemoterapie.

Paliatívna chirurgia sú vyrábané predovšetkým pre oblegcheniyasostoyaniya pacienta, ako je črevná obštrukcia na fonespaechnogo procese alebo progresie ochorenia.

Napriek týmto silným argumentom v prospech operácií uskutočnených v prvom stupni, existujú aj ich protivníci, kotoryevydvigayut určitým kritikám, ktoré nemôžu byť neúrekom (10,11,12). Napríklad, tam je vysoká protsentposleoperatsionnyh komplikácie, odložený štart, takže neobhodimogolekarstvennogo ošetrenie a nakoniec to je argumentoval, že kombinirovannayahimioterapiya prinajmenšom rovnako účinné a niekedy nahradí tsitoreduktivnuyuoperatsiyu. Bohužiaľ, zodpovedajúce randomizovaní do štúdie realizovateľnosti prospektivnyeissledovaniya primárnej udaleniyaopuholi doteraz neboli vykonané. Avšak sa ukázalo, že väčšina odložených prodolzhitelnostzhizni pacientov po odstránení nádoru (po 3 kursovhimioterapii platinových liečiv) v porovnaní s pacientmi liečenými kotorymhirurgicheskoe obvykle nevykonáva. Okrem toho, v vsehretrospektivnyh štúdie preukázali, že pacienti prodolzhitelnostzhizni nepriamo úmerné zvyškovej dobe opuholik začatia chemoterapie (10,11,12).

Na záver treba poznamenať, že do dnešného dňa, metodyoperativnogo liečenie rakoviny vaječníkov nezmenili, až na niekoľko výnimiek, pričom liečivo lecheniestalo účinnejšie a ďalej zlepšovať. Poyavilisnovye sľubné metódy konzervatívnej terapie na križovatke genetiky, imunológie, chemoterapia a ožarovanie. Preto sleduetpriznat tejto rakoviny vaječníkov je výsadou konservativnoymeditsiny.

Referencie:

1) Berek JS, Hacher NF. Staging a druhý-look operácie inovarian rakoviny. In: Alberts DS Sur-vit EA, eds. Vaječníkov cancer.Boston: Martinus Nijhoff, 1985-109-27.

2) Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Šindelář WF, EdwardsBK, et al. Staging laparot-OMY začiatkom rakoviny vaječníkov. JAMA 1983-250: 3072-6.

3) Eadson DF, Ford D, Bishop DT. Prsníka a rakoviny vaječníkov incidencein BRCA-1 mutácie auto-ries. Am J Genet 1995-1956: 265-71.

4) plently FV, Friedman EA. Lymfatický systém Žena Genitalia.Philadelphia: WB Sauna-Dersu-1971.

5) Burghard E, Hellmuth P, Lahousen M, Stettner H. panvové Lymphadenectomyin operatívne Treatment rakoviny vaječníkov. Am J Obstet Gynecol1986-155: 315-9.

6) Chen SS, Lee L. Výskyt paraaortic a panvových lymfatických nodemetastasis v epiteliálne rakoviny vaječníkov. Gynecol Oncol 1983-16: 95-100.

7) Skipper HE, Adjuvantná chemoterapia. Cancer 1978-1941: 936-40.

8) Goldie HPM, coldman AJ. Cancer Trat Rep.1979-63: 1727-1733.

9) Bookman M, Berek JS. Biologické a imunologická liečba rakovina vaječníkov. Hematol Oncol Clin North Am 1992-6: 941-65.

10) Hunter RW, Alexander NDE, Soutter WP. Am J Obstet Gynecol1992-166: 504-1.

11), van der Burg MEL, van Lent M, Buyse M, Kobierská, ColomboN, Favalli G.N Engl J Med. 1995: 332: 629-34.

12) Berek JS. Interval debulking epitelového karcinómu vaječníkov: predbežné opatrenie. N Engl J Med.1995-332: 675-7.