Herpes vírusové infekcie v ambulantnej praxi

Paradoksalnost situácia je, že každý pacient hospitalizovaný s herpes vírusovou infektsiiili jeho komplikácie, samozrejme, sa odkazuje na závažné a slozhnymbolnym a ambulantní pacienti s týmito infekciami zvyčajne nepriťahujú mnoho pozornosti. Aj keď je zrejmé, že ty a ostatní pacienti iba rozlišuje závažnosť pridanie infektsii.Bolee, skúsenosť ukazuje, že 99% všetkých pacientov problemygospitaliziruemyh začínajú ambulantne.
V súčasnej dobe osem dobrý človek oharakterizovannyhgerpes vírusy v ambulancii klinickej znachenieimeyut iba štyroch typov týchto vírusov: simplex vírusy gerpesa1 teho a typu 2 (HSV-1, HSV-2), varicella zoster vírus (VZV), cytomegalovírus ( CMV) a vírus Epstein-Barrovej (EBV).
Hlavné biologické a patogeneticheskimiosobennostyami herpesvírusom je ich celoživotné pretrvávanie tela aspoň jednou osobou infikovaný nimi silneyshayazavisimost chronickej infekcie vírusom nosnú sostoyaniyaimmuniteta a tendencie opakovať.
Celoživotné pretrvávanie herpetických vírusov vorganizme infikovanej osoby, vzhľadom na ich unikátnej sposobnostyuinkorporirovat svojej DNA do neurónov regionálnych (relatívna kvneshney lokalizácie infekcie) senzitívne nervové gangliá perifericheskoynervnoy systému. Toto elegantné spôsob, ako zachovať paraziticheskogogenoma u ľudí vedie k tomu, že v priebehu vneretsidivnyyperiod herpes infekcie imunitný systém, ktorý vsegdaraspoznaet iba v obehu v tele biologicky chuzherodnyeantigeny a nemá prístup k intracelulárnym priestoru, je "neviditeľný" DNA herpes vírusu a na ne reagovať.
Avšak, v poslušnosti jeho ostro individualnomudlya každého druhu a kmeňa vírusu biologického rytmu alebo podvliyaniem vonkajších príčin, čas od času, vírusom herpesu nachinayutreprodutsirovatsya spadá do lymfy a haemocirculation, vhodyatv kontaktu s mechanizmami snímacích imunitného systému, a togdaimmunnaya systém reaguje na túto výzvu na biologický standartnymimmunnym odpoveď: vyrobené interferóny, špecifické protivogerpeticheskieantitela, cytokíny, atď. Avšak, biologická evolúcia herpes virusovdala im fenomenálny schopnosť vo fáze reproduktsiivyrabatyvat aktívne proteíny, ktoré blokujú receptory lymfocytov koordiniruyuschihi riadiť imunitnú odpoveď, chtopri určité okolnosti, ktoré vedú k oneskoreniam a haotichnostiprotivogerpeticheskogo imunitnú odpoveď. To všetko sú obstoyatelstvamiprezhde biologické vlastnosti kmeňa herpes vírusu (virulencie, cytopatogenní atď) a ľudského stavu protivogerpeticheskiyimmunny. Je potrebné pripomenúť, že immunnyystatus - sile, rýchlosti a kompletné imunitné reakcie na herpes virusy- pre každú osobu individuálne, a geneticky determinirovany.Sochetanie tieto okolnosti do značnej miery určuje "gerpeticheskiykatamnez" každý z nás.
Klinická diagnóza väčšiny tipichnyhostryh herpes vírusových infekcií, nie je problém pre lyubogoopytnogo lekára, môže ťažkosti nastať len vtedy, keď atipichnomtechenii infekcií. relapsami infekcie Tiež ľahko diagnostikovať, a to najmä ak nechcete menyaetsyalokalizatsiya proces, a táto jednoduchosť vedie k tomu, že profilaktikoyi liečbu herpes vírusových infekcií zapojených lekárov všetkých špecializácií.
Medzitým, všetky vyššie uvedené na etiopatogeneticheskihosnovah herpetických vírusových infekcií, naznačuje, že onidolzhny považovať za systémové infekčné zabolevaniya.Iz Z toho vyplýva, že hlavný lekár u všetkých pacientov s lyuboygerpes-vírusové infekcie, by mal byť infekčné choroby lekára, prípadne sa špecializáciou na herpetológmi. Tento uhol pohľadu podderzhivaetsyaMezhdunarodnym antiherpethetical centra, podľa kotorogookolo 90% praktizujúcich lekárov neberú do úvahy akútne alebo retsidiviruyuschiegerpes-vírusových ochorení a problémy svojho professionalnogoprofilya radšej poslať tieto pacientov, "odborníci" S odkazom? V praxi rad klinických prejavov a lokalizatsiyprivodit k tomu, že často ľudia s akútnou alebo retsidiviruyuscheygerpes vírusovej infekcii toho istého etiológie obraschayutsyak lekári rôznych špecialít (tabuľka. 1).
Z jednotlivých klinických problém predstavlyayutsoboy prejavy herpetických vírusových infekcií u pacientov s izmenennymimmunnym odpoveď - u pacientov s imunodeficienciou, medzi ktorými sleduetotnosit starších, pacientov s rakovinou, HIV-infitsirovannyhi u pacientov s AIDS, drogovo závislých s viac skúseností a príjemcovia transplantatsiiorganov a tkanivách. Po stanovení diagnózy a liečby vykonanej kursaspetsificheskoy týchto pacientov často zostávajú pod nablyudeniemtolko príslušných odborníkov ambulantné služby a diagnostiku takomsluchae problému a liečby herpes vírusovej zabolevaniystanovyatsya veľa doktorov.
Ďalšie údaje sú uvedené spetsialistovo miestnych prejavov herpes vírusových infekcií u pacientov s rakovinou a bolnyhSPIDom: Tabuľka. 2 - frekvencie akútne a recidivujúce herpes virusnyhinfektsy u 360 pacientov s oslabenou imunitou, a tabuľky. 3 - IH klinicheskieproyavleniya [1, 2].
Pre herpes vírusovej infekcie u pacientov simmunodefitsitom najmä ukazuje základné terapevticheskieproblemy herpes vírusovej infekcie človeka. Údaje v tabuľkách 2 a 3 údajov vyplýva, že pozadie imunodeficiencie neobvykle rezkovozrastaet frekvencie, závažnosti a komplikácií akútnej herpes virusnyhinfektsy a ich opakovanie. Samozrejme, že tieto charakteristiky trebuyutobyazatelnoy lekársku korekciu. Bohužiaľ, prihoditsyakonstatirovat že nedostatok povedomia o mnoho vracheyo moderných metód riadenia pacientov s herpes vírusovou infektsiyamiochen často vedie k veľmi rozdielne a často neoprávnené prevencia improvizatsiyamv taktiky a zaobchádzanie aj tých najzákladnejších klinicheskihform herpes vírusových infekcií. Rovnako ako u pacientov s oslabenou imunitou, a osoby s imúnny bezo zmeny.
Ako už bolo spomenuté, keď herpes vírus protsesseneobhodimo zohľadniť etiológie procesu a stav immunitetabolnogo. Obe zložky infekcie v každej konkretnomsluchae môžu byť analyzované pomocou laboratórnych metód. Odnakosroki virologických a imunologických metód obsledovaniyaneredko aby boli bezvýznamné pri akútnych a naliehavých situáciách, v interrecurrent období a na pozadí komplexnej terapie. Poetomuna prax lekári často obmedzený klinický diagnozomgerpes-vírusových ochorení, a v tom, že sú veľmi dobre, najmä ak súčasne s využitím moderných spôsobov liečby. Takovymiv sú v súčasnej dobe protivogerpeticheskayahimioterapiya špecifické a nešpecifické imunomodulačná terapia.
Takýto pohľad na liečbu herpes virusnyhinfektsy viedol dlhé a kľukatej ceste, ale rozhodol prípad sa narodil začiatku 70. rokov koncept, ktorý berie do úvahy invaziyui vírusovú proliferáciu ako druh "rakovina" procesné trebuyuschiyhimioterapii, skôr než ako normálny infekčného procesu, nuzhdayuschiysyav antibiotiká. Myšlienka cytotoxickým alebo tsitostaticheskogovozdeystviya vírusu otvára niektoré nové možnosti vprofilakticheskom a terapeutických liečebných plánov, aj keď vmestes nesúce rad obmedzení a nebezpečenstvo. Požadovaný protivogerpeticheskiepreparaty mali mať rad náročných kompatibilný s vlastnosťami: vysokou špecificitou biodostupnostyu- antivírusového účinku, chýba schopnosť interagovať kantserogennosti- tolkos intracelulárnu inklúzie cieľovej (viriónov) a povrezhdatzdorovye nevykazuje bunky závislé od dávky organizma- effektom- horoshovyvoditsya z tela a majú všeobecné toxické vlastnosti. Dlyapraktiki Najdôležitejšou z týchto vlastností sú protivovirusnayaizbiratelnost liečivá a za neprítomnosti alebo minimalnayatoksichnost.
Tieto formulácie boli vytvorené na základe revolučný, originálny a elegantný myšlienky: antiherpethetical preparatdolzhen byť modifikovaný analóg prirodzeného elementagerpes DNA vírusu, napríklad niektorý z nukleozidu - DNKpostroeny všetky kombinácie a nukleozidové opakovanie. Táto sluchaepri DNA syntéza nových generácií herpes vírusy falošný budetpodmenyat normálne nukleozidu. V dôsledku toho, ak je budetpravilno zvolený spôsob prijímania a dávky liečiva, sformiruetsyapokolenie nový, "neplodné", pretože čiastočné falše ich DNA, herpes vírusy. V skutočnosti by to znamenalo replikatsiigerpes-vírusovej supresie - zastaviť proliferáciu nových generácií vírusu, zastavenie rozvoja infekčného procesu.
Chronologicky, v prvom rade bolo protivovirusnyhhimiopreparatov syntetický acyklický analóg iznaibolee spoločných nukleozidových triplet DNA - spetsificheskiyprotivogerpetichesky acyklovir - 9 [(2-hydroxyetoxy) - metyl] guanín, vytvorený v polovici 70. rokov a v Spojených štátoch uvoľní praktikupod názvom "Zovirax ". V infikované reprodukčného procesu vírusu herpes vírusu bunky po psevdonukleozid trehshagovogofosforilirovaniya vírusovej tymidín kinázy je zachytený virusnoyDNK polymerázu a začlenené do koncových častí novo sobiraemyhDNK novej generácie herpetických vírusov. V priebehu ďalšieho replikatsiipri vytvorenie kópie počiatočnej časti vírusovej DNA nie je detekovaná DNA kópia je syntetizovaný, a preto sa suspenduje reprodukčného procesu virusovv ľudského tela. Deystviyaatsiklovira špecifickosť je založený na skutočnosti, že je možné použiť tolkofermenty herpesvírusom. Ukázalo sa, že mimoriadne dôležité, abyTento mechanizmus účinku liečiva je nezávislá na stupni ochorenia, čo činí prípravu univerzálny a pre preventívnu a dlyalechebnogo aplikáciu. Acyklovir s jedinečným virusostaticheskimeffektom vo vzťahu k herpes vírus zostáva neprevzoydennympreparatom charakteristiky minimálnej toxicity, horosheyperenosimosti a nedostatok závažných nežiaducich účinkov. Knastoyaschemu čas acyklovir - produkoval niekoľko farmatsevticheskimifirmami zahraničia a v Rusku - najpoužívanejšie protivogerpeticheskiypreparat, a to najmä v ambulantnej praxi.
Tabuľka 1 Variety etiológie a klinickej diagnózy prigerpes vírusových infekcií

Tabuľka 2. Výskyt herpes virusnyhinfektsy u pacientov s oslabenou imunitou

Tabuľka 3. Klinické proyavleniyagerpes-vírusových ochorení u pacientov s oslabenou imunitou

Tabuľka 4. Moderné chemoterapeutiká

Video: Side, Prenos Factor s herpes vírusovou infekciou

antiherpethetical preparatyi indikácie pre ich využitie v ambulantnej praxi

Tabuľka 5. Odporúčaná dávka režimy antivirotík pre liečbu herpes virusnyhinfektsy

Tabuľka 6. Používa sa v klinicheskoypraktike imunomodulátory *

Liečebné chemoterapia a profilakticheskayaeffektivnost acykloviru priemeru za HSV-infektsiyahsostavlyaet 75-90%, VZV infekcie - 60 až 80%, CMV infekcie - 30 až 70%.
valacykloviru (Valtrex) predstavlyaetsoboy L-valyl ester acykloviru. Éterický "nadstavba" obespechivaetvysoky miera nasiakavosti užití lieku povyshayaego biologickú dostupnosť 4-5 krát v porovnaní s acyklovir v polnomsohranenii jedinečne vysokú úroveň bezpečnosti a perenosimostiatsiklovira. Liek je výhodné u pacientov s herpes virusnymiinfektsiyami, ktorí majú poruchy črevnej absorpcie, - u starších pacientov, pacientov s rakovinou, HIV infekciu.
famciklovir (Famvir) je tiež analogomguanina a klinická účinnosť atsikloviratem líši od dráhy podstatne vírusovej tymidín kinázy. Etotpreparat obzvlášť vhodné pre pacientov s acyklovir rezistentné vírusy shtammamigerpes.
Oficiálne odporúčania týkajúce sa výberu protivogerpeticheskihpreparatov pre liečbu a prevenciu rôznych herpes virusnyhzabolevany v ambulantnej praxi nie je tak ošetrujúci vrachsvoboden pri výbere (tab. 4). Tabuľka. 5 ukazuje ofitsialnorekomenduemye drog dávkach a trvanie liečby kurzov odnakosoglasno inštrukcií a dlhoročných skúseností pri ich použití prihoroshey individuálnej znášanlivosti lieku egodoza a trvania kurzu možno zvýšiť o 2-3 krát. Obychnouvelichenie Dávka a trvanie liečby požadované v bolnyhs herpes vírusových infekcií spôsobených imunodeficienciou.
Najčastejšie chyby informirovannyhvrachey nedostatočná pre liečenie infekcií vírusom herpes - srokahnaznacheniya oneskorenie v substitučnej liek protivogerpeticheskogopreparata špecifickú pre akékoľvek nešpecifickej antivírusovej liečivo (Rimantadine, amiksin, Poludanum, ridostin atď), a umensheniedoz formulácia alebo skracovať priebeh liečby.Tieto chyby vo väčšine prípadov a sú príčinou oslozhnennogotecheniya infekcie alebo neúčinnosti liečby. Sklamanie pociťované pacientom a lekárom v týchto prípadoch často stanovitsyaosnovaniem negatívnych postojov voči špecifickým protivogerpeticheskomupreparatu (drogy), a pokúsi sa použiť iný spôsob liečby, často - imunomodulačné.
Imunomodulácia kladie za cieľ zmeniť (zvyčajne zvýšenie) imunitnej odpovede u pacienta, je žiaduce - zvláštne, v našom prípade - antiherpethetical. Avšak, taký preparatyesche nie je určený, však, lekári používajú immunomodulyatory.Etim univerzálny koncept v ruštine označuje prírodné látky a bolshoyryad liekov, ktoré v laboratórnych testoch proyavlyayutsposobnost modifikáciu aktivity určitých buniek imunitného systému, napríklad zvýšiť produkciu protilátok, proliferácie, bunkovej klony a stimulovať produkciu interferónu pr.
imunomodulátory reprezentovaná tromi klassamipreparatov: endogénnych cytokínov, ktoré zahŕňajú interferóny, interleukíny, faktory stimulujúce kolónie makrofágov, faktor aktivujúci nádorový nekrotický faktor, erytropoietín atď-immunomodulyatoryestestvennogo exogénny počiatok, vrátane vírusov, baktérií a ich endotoxíny, lipopolysacharid, glukány a biologicky aktivnyeveschestva - syntetické s vysokou a nízkou molekulovú lieky, vrátane povrchovo aktívnych látok (adaptogénov) proizvodnyepirana, imidazol fluoreona, fosforor organické zlúčeniny Ypres., o niečo viac ako tisíc. Tabuľka. 6 systemizované imunomodulátory najčastejšie používané v ambulantnej praxi.
Naznachenieimmunomodulyatorov vhodné u tých pacientov, ktorí nahodyatsyav proliferatívna fáza antiherpetické imunitnú reakciu, tj. nie skôr ako 21 dní v akútnom a 14. dňu v retsidiviruyuschemprotsesse. Druhá fáza vplyvu infekcie immunomodulyatorovna špecifickej imunitnej odpovede je neporovnateľne menšie v comparisonwith priamych imunomodulačné účinky samy o sebe herpetických vírusov a vírusových infekcií soputstvuyuschemulyuboy uvoľňovania v haemocirculation estestvennyhtsitokinov. Preto je nádej na úspech liečby by mala svyazyvats antiherpetické používanie konkrétnych liekov chtoza posledných dvadsať rokov je potvrdená desiatok miliónov sluchaevuspeshnogo liečbe akútnych a recidivujúcich infekcií herpes vírusu, a obmedziť používanie imunomodulátory a interrecurrent reparativnymifazami tieto neobvyklé trvalé ochorenia.
Referencie:
1. Neznáma epidémie: herpes. Smolensk, 1997-157.
2. Hahalin LN Vírusy herpes simplex u človeka .// Consilium Medicum. - 1999- 1 (1): 5-17.
3. FI Ershov Antivirotiká. // Klin.farmakol. a ter. 1995- 4: 72-5.
4. Rosen F.S., Gahai r.š. Prípadové štúdie v imunológii: klinický spoločník. CB / GP. 1998- 1-134.