Neurológia a neuropatológia-Parkinsonova choroba. Usmernenia liečby

Parkinsonova choroba - chronické, progresívne neyrodegenerativnoezabolevanie, najmä v dôsledku straty dopamín-soderzhaschihkletok nigrostriatálne dráhy a je charakterizovaný nasledujúcim osnovnymisimptomami - bradykinéza, tras, tuhosť.

Choroba bola pomenovaná po Jamesa Parkinsona (James Parkinson, 1817), ktorý opísal príznaky v knihe "Esej o drozhatelnomparaliche" (Esej o trasúce sa obrna).

Parkinsonova choroba - jedna z najčastejších nevrologicheskihzabolevany. Epidemiologické štúdie ukazujú, že Parkinsonova choroba sa vyskytuje vo všetkých etnických gruppahi dochádza rovnako často u mužov i žien. Zabolevaemostsostavlyaet o 20 na 100 000 obyvateľov, prevalencia -120 - 180 100 000 alebo tak vysoko ako 1% v populácii ľudí starších ako 60 rokov (R.Martilla, U.Rinne, 1989).

Podľa Z-X. Zhang, G. Roman (1993), sa prevalencia v razlichnyhvozrastnyh skupín 18-234 na 100 000 obyvateľov. Zabolevanievstrechaetsya, väčšinou v strednom a starobe. Súbor mutch et al. (1986), priemerný vek začiatku zabolevaniyasostavlyaet 65,3 + 12,6 rokov, výskyt v populácii litsstarshe 85 rokov - 2205.3 100 000.

Parkinsonova choroba sa obvykle vyznačujú klasickým sochetaniembradikinezii, rigiditou a trasom. V neskorších fázach bolezniprisoedinyaetsya posturálne nestability. Podľa klinicheskimdiagnosticheskim kritéria (UK Parkinsonova choroba spoločnosť BrainBank), prítomnosť bradykinéza v kombinácii s aspoň jedným z: troch zostávajúcich symptómov nutné pre nastavenie diagnozasindroma parkinsonizmu (A.Hughes, 1992).

Medzi etiologických formy Parkinsonovej choroby najčastejšie vydelyayutidiopatichesky (Parkinsonova choroba, väčšina všetkých sluchaevsindroma parkinsonizmu), liečivá, vaskulárne a postentsefaliticheskiyparkinsonizm.

Na posúdenie závažnosti porušenia niekoľkých premennej použitej. Z nihnaibolee často používa HOEHNE meradlo, Yahra (1967), v modifikatsiiLindvall (1989), Tetrud, Langston (1989) sleduyuschihstady uvoľnenie:

Posúdiť dynamiku tejto choroby, ako je napríklad počas farmakoterapie je široko používaný "Unified stupnice otsenkiproyavleny parkinsonizmus" (UPDRS, S.Falin, S.EIton et al., 1987).

patogenézy

Medzi degeneratívnych ochorení ochorení mozgu Parkinsonazanimaet zvláštne miesto, pretože jeho výskytu, rezkouvelichivayuscheysya s vekom, čo vedie biohimicheskihmehanizmov slávu a určitú účinnosť substitučná terapia (Yahno NN et al., Stem VN, Fedorova NV 1997 ).

Na hrubé posmrtné vyšetrenie mozgapatsientov s Parkinsonovou core funkcie yavlyaetsyablednaya čiernej farbiace látky. Zníženie počtu melanín-soderzhaschihdofaminergicheskih neurónov kompaktný časť čierna prítomnosť substantsiis intracelulárnych inklúzií (Lewyho telieskami) v sohranivshihsyaneyronah je základným rysom Parkinsonovej choroby. Etoprivodit porušenie dopamínergné neurotransmisie v nigrostriarnomputi. Klinické príznaky sa prejavujú v znížení kolichestvadofamina nie menej ako 80%. Existujú významné izmeneniyanoradrenergicheskoy, cholínergné, Serotonergický neurotransmiterov porušovanie preskúmanie neyrotransmissii.Podrobny v monografii Parkinsonapredstavlen ochorení V.L.Golubeva, Ya.I.Levina, A.M.Veyna "BoleznParkinsona a Parkinsonova syndrómu" (1999).

V súčasnej dobe je vývoj Parkinsonovej choroby je považovaná kakrezultat kombinovaných účinkov genetické a exogénne toksicheskihfaktorov. Dôvodom k smrti buniek čiernej hmoty neizvestna.Poslednie rokov obohatil znalosti patogenezaparkinsonizma mechanizmov, obrovská úloha je daná apoptóze oksidantnomustressu, fenoménom excitotoxicity. Kľúč patogeneticheskimiprotsessami, čo vedie k smrti melanínu nigralnyhneyronov sú oxidačný stres a mitochondriálnej narusheniya.Mnogochislennye výskum v posledných desiatich rokoch ukázali chtoodnim mechanizmy bunkovej smrti nervových degeneratívnych zabolevaniyahnervnoy systému, a najmä u Parkinsonovej choroby, yavlyaetsyaapoptoz. Programovaná bunková smrť je pozorované u fiziologicheskomprotsesse starnutia môže zosilniť pod vplyvom rôznych ekzogennyhi endogénnych faktorov. Existujú dôkazy o tom, že indukčné apoptozayavlyaetsya L-DOPA. Naproti tomu, selegilín a agonistov dopamínu okazyvayutneyroprotektornoe akciu.

Tak, patogenézy príznakov Parkinsonovej spojená sprogressiruyuschey nigrostrialnyh degenerácie neurónov v rezultatechego znižuje syntézu dopamínu a aktivity dofaminergicheskihsistem, vztiahnuté na aktivitu cholinergného alebo absolyutnopovyshaetsya. Všetky hlavné prístupy k farmakoterapii parkinsonizmanapravleny napraviť túto nerovnováhu neurotransmiterov, obespechivayuschihdeyatelnost extrapyramidálneho nervového systému.

farmakoterapiu

Farmakoterapia Parkinsonovej používa holinoliticheskie znamená aminoadamantanu deriváty, Dopa obsahujúce prostriedky ingibitorymonoaminoksidazy (MAO), typ B, inhibítory katechol-O-metyltransferázy (COMT), a agonisty receptora dopamínu.

anticholinergiká

Táto skupina liekov používaných na liečbu začiatok bolezniParkinsona pred viac ako 100 rokmi, ale teraz polnostyune stratila svoj význam. V klinickej praxi holinoliticheskiepreparaty použité ako samostatne, tak v kombinácii s drugimiantiparkinsonicheskimi prostriedky, ale v posledných rokoch preobladaetdostatochno rezervovaný postoj k ich vplyvom otnositelnonizkoy účinnosť a široké spektrum nežiaducich účinkov (V.N.Shtok, NV Fedorova, 1998, In .l. Golubev et al., 1999, Cohen, Scheife, 1977). Holinoliticheskie drogy nerobia up defitsitadofamina a nie zastaviť progresiu ochorenia a lishugnetayut zvýšenú aktivitu cholinergných systémov. Primenenieetih Formulácia uvedené v počiatočných štádiách ochorenia a priindividualnoy klinicky detekovateľné pozitívnu dynamiku. Preparatyetoy skupina kontraindikovaný u glaukómu, adenóm predstatelnoyzhelezy, intelektuálne, mentálne poruchy.

Holinoliticheskie lieky majú najväčší vplyv na tuhosť autonómnych prejavov parkinsonizmom. Iba niektoré z niheffektivny proti trasiem.

Medzi bežne užívaných liekov holinoliticheskih otnosyattsiklodol, biperidenom.

amantadínom deriváty

Existuje niekoľko predpokladov o deystviyaamantadina mechanizmom a jeho analógov. Liečivá v tejto skupine majú myagkoeantiholinergicheskoe účinok a inhibuje vychytávanie dopamínu a produkovať amfetamínom účinok, prispieva vysvobozhdeniyudofamina z presynaptických zakončení. V posledných rokoch byloustanovleno že amantadín sa správa ako antagonista NMDA receptora, že vzhľadom na preukázané poruchy glutamátergickej neyrotransmissiipri Parkinsonovej choroby a jej význam zmien kortikostriarnyh, thalamokortikální a ďalšie prepojenie je tiež jedným z: možných mechanizmov pôsobenia tejto skupiny liekov.

Amantadín je účinný v dostatočne tuhé a akineticheskihformah, minimálny vplyv na tras. Rozlišovacie ihosobennostyu sú nízka toxicita, nežiaduce účinky sú zriedkavé, takmer žiadne kontraindikácie, ale všeobecne effektivnostetih drog je nízka a stav pozorovalo malé, ako polovice pacientov. (Walker et al., 1972). By chislupobochnyh účinky zvyčajne zahŕňajú závraty, sucho v ústach, úzkosť, zrakové halucinácie. Liečivá v tejto skupine zrušiť sledovanie použitie u starších pacientov s mentálnym mnesticheskiminarusheniyami.

V tejto skupine liekov zahŕňajú amantadín síran hydrochloridu.

lieky obsahujúce - DOPA

Úloha dopamínu ako možného hlavného sredstvapri terapeutickej liečbe Parkinsonovej choroby je študovaná 50s keď Carlssonotmetil že príznakov Parkinsonovej choroby spôsobené rezerpínom. V posleduyuschiegody bolo zistené zníženie dopamínu u Parkinsonovej choroby striatumepri (Ehringer, Hornykiewicz, 1960), ktorý mal za následok vzhľadu významných množstvo dopamínu liekov, ktoré tvoria teraz "zlatý štandard" Liečba Parkinsonovej choroby.

Dopamín neprechádza bariérou krv-mozog. Poetomudlya substitučná terapia použitá predshestvennikdofamina metabolickú levodopu (L-dihydroxyfenylalanín), ktorý sa rozprestiera cherezgematoentsefalichesky bariéry a pôsobením dopaminergných neurónov mozgovej dopadekarboxylázy (DDC) prevraschaetsyav dopamín (N.Quin, 1987).

jedna tableta "rýdze" levodopa obsahuje 250 alebo 500 mg aktivnogoveschestva- maximálnej dennej dávke 3 g osobennosteymetabolizma Avšak, vzhľadom k L-DOPA, ktorá je vystavená "predčasný" biohimicheskimprevrascheniyam mimo mozog dekarboxyláciou transaminirovaniyai metylácie čistý levodopy prakticheskine v súčasnej dobe používajú.

Patogenicky oprávnená, a preto široko rasprostranennoyv svet je kombináciou levodopy s inhibítormi perifericheskoyL MCM-karbidopy alebo benserazid. Vďaka tomu je možné znížiť dávku zvýšiť trvanie účinku lieku (VN obrázky 1995 VN. Golubev et al., 1999, N.Quinn, C.Olanow, 1996). Naiboleechasto použiť lieky z tejto skupiny - Madopar (levodopa / benserazid v pomere 4: 1) naco (levodopa / karbidopa -10: 1), Sinemet (levodopa / karbidopa - 10: 1).

Dopamínu lieky sú účinné pri liečbe hlavných príznakov zabolevaniya- akinézu, tras, tuhosť. Nedostatok účinnosti preparatovetoy skupiny umožňuje spochybniť diagnózu Parkinsonovej choroby (N.Quin, 1995).

Terapeutický účinok sa vyskytuje u 75% pacientov so špecifickými symptómami razlichnymlatentnym obdobie. Často subjektívny priznakiuluchsheniya je staršia než objektívne zlepšenie motornyhsimptomov: akinézu byť ovplyvnené výrazne silnejší chemrigidnost a tras.

Vedľajšie účinky levodopy sa prejavujú v troch oblastiach: v vegetativnoynervnoy systému (nevoľnosť, vracanie, ortostatická hypotenzia, tachykardia), pohybového aparátu (dyskinéza klinickej kolísanie) psihicheskoysfere (úzkosť, nepokoj, halucinácie, depresia opasnostyusuitsida) ďalej poznamenať, teratogénny preparata.Neobhodimo opatrní pri primeneniidrugih lieky, ktoré môžu zvýšiť terapeutický účinok levodopy ipobochnye (adrenoreceptorov, tritsiklicheskieantid epressanty), alebo naopak, oslabiť (vitamín B6, neuroleptiká, rezerpín, metyldopa). Opatrnosť je pri prevádzke vmeshatelstvahs celkovej anestézii potreby.

Tak, keď neobmedzené účinnosti u pacientov L-dopa s Parkinsonovou chorobou je v súčasnej dobe vnimanieprivlekayut určité komplikácie, ktoré sa vyvíjajú pri dlhodobej liečbe etimipreparatami (motorickým a dyskinéza). Detailný opisanieetih komplikácie predloženej VL Golubev et al (1999) -. V. Stem et al. (1998) - NN Yahno a kol. (1995).

Jednou z oblastí možné znížiť prihlášky závažnosť flyuktuatsiyyavlyaetsya "CR" (Controlled - uvoľnenie) s kontroliruemymvysvobozhdeniem prípravku, ktorý poskytuje stabilnú kontsentratsiyuL-DOPA v krvi, zníženie frekvencie a závažnosti motornyhflyuktuatsy a dyskinézy. Tieto lieky patria napríklad Madopar HBS, SINEMET CR. Zvýšenie dávky L-DOPA 20-25% priprimenenii formách s riadeným uvoľňovaním liečiva (v porovnaní s konvenčnými formami), sú všeobecne nie soprovozhdaetsyauvelicheniem frekvencie nežiaducich účinkov.

Ďalšie korekcie zameranie výkyvy motorové yavlyaetsyapredotvraschenie dopamínu katabolizmu pomocou ingibitoraMAO (B) selegilínu.

A napokon, je to považované za sľubný priame receptory aktivácia postsinapticheskihdofaminergicheskih pomocou agonistov dopamínu.

Je potrebné poznamenať, že v posledných rokoch vyjadril predpolozheniyao neurotoxický dopamínu akciu. Predpokladá sa, potentsirovanieoksidantnogo stres a apoptózu mechanizmy pod vplyvom dopamínu, ale tam je tiež značné množstvo práce, nie je podderzhivayuschihdannye predpoklady. (B.Halliwell, 1992- C.Olanow, 1993- G.Walkinshaw, C.M.Waters, 1995- N.Quin, C.Olanow, 1996).

inhibítory MAO (B)

inhibítory MAO (B) obsahujú selegilín. Jedna tableta soderzhitsya5 mg, priemerná denná dávka 5 - 15 mg, maximálna dávka - až 40 mg / deň.

Video: Efektívny spôsob liečby rakoviny, a väčšina z nevyliečiteľné choroby!

inhibítory MAO (B) v ich farmakologický účinok na dopamín prepyatstvuyutmetabolizmu vytvorené oxidačné dezaminirovaniyas cestu premenou nakoniec do homovanilovej kislotu.Pokazano že selegilín tiež inhibuje MAO vychytávanie dofamina.Ingibitory zvyšuje, a tým sa obsah dofaminav mozgového tkaniva, bráni jeho rozkladu , Okrem toho, antioxidant imeyutsyadannye inhibítorov MAO akt (B), ich neyroprotektornoysposobnosti ktorá odôvodňuje použitie selegilínu v skorej stadiyahparkinsonizma (J.Knoll, 1996- Myllylä et al., 1992).

Ďalšie účinné opatrenia, najmä v neskorších štádiách yavlyaetsyakombinatsiya inhibítory MAO (B) s formuláciou DOPA obsahujúce výrazne znížiť dávku L-Dopa, a teda vyrazhennostpobochnyh účinky.

agonisty dopamínového receptora

Dôležité a perspektívny smer bolo nájsť lekarstvennyhsredstv schopné konať "premostenie" degeneráciou neurón, obchádzať presynaptického časť, priamo na dofaminovyeretseptory. Tak, nová trieda anti-preparatov- agonistov dopamínu.

Ich liečebný účinok je zvyčajne spojená s stimulyatsieyD2- receptory. Je potrebné zdôrazniť, že rôzne agonisty dofaminaharakterizuyutsya nerovný interakciu s rôznymi receptormi (viď. Tabuľka) ..

Tabuľka. Afinita k dopamínových agonistov dopamínových receptorov iných

agonistov dopamínového receptora sú uvedené v monoterapii k ochoreniu a rannihstadiyah neskoršieho v kombinácii s preparatamilevodopy. V raných fázach účinnosti agonistovdofamina ochorení porovnateľné s levodopy. Avšak cherezneskolko roky účinnosť liečby agonistami dopamínu umenshaetsyai bude nutné pripojiť sa k literatúre široko popisované prípravky levodopy.V otázka, ako dopamínových receptorov primenenieagonistov umožňuje oneskorenie razvitieoslozhneny pri používaní drog L-DOPA.

U pacientov so stredne alebo závažnými symptómami značne zabolevaniyaprisoedinenie agonisti dopamínu na levodopu pozvolyaetvo mnohých prípadoch pre zvýšenie účinnosti liečby a zníženie kolísania vyrazhennostmotornyh. (A.Lieberman a kol., 1983- C.Goetz et al., 1985- R.McDonald, R.Horowski, 1983- Y.Mizuno et al., 1995).

Agonista dopamínu vedľajšie účinky sú nevoľnosť, vracanie, ortostatická hypotenzia, čo je spôsobené tým, stimulácia receptorov perifericheskihdofaminergicheskih. Medzi vedľajšie účinky obuslovlennyhvliyaniem na centrálnej dopaminergné receptory, zahŕňajú halucinácie, nočné mory, zmeny vo vyšších mentálnych funkcií. V chastibolnyh pozorované zápcha.

V súčasnej dobe je značná Skúsenosti s použitím ergolinovyhagonistov dopamínové receptory (bromokriptín, pergolid, lisurid).

Video: diagnóza Pulse Dr TAY - akupunktúra a orientálne masážne

Perspektívne je použitie agonistov neergolinovyh -. Pramipexol, ropinirol, piribedil, atď. To znamená, že použitie pramipexolu - D2 / D3-agonistau príjmu drogy levodopu a trpí motora flyuktuatsiybolnyh možné značne znížiť dobu a dávka levodopy periodovotklyucheniya (A.Lieberman, 1996). Naše skúsenosti takzhesvidetelstvuet pomerne vysoká účinnosť a dobrá perenosimostipramipeksola.

V rovnakej dobe je používanie taktiky, prítomnosť a povaha neyroprotektivnogodeystviya agonistov dopamínu vyžaduje ďalší výskum.

inhibítory COMT

Jeden z najsľubnejších a významné úspechy na posledniegody bol objav úplne nové, vysoko účinných liekov klassaantiparkinsonicheskih - COMT inhibítory. COMT - odiniz hlavným enzýmom poskytuje metabolizmus levodopy, dopamínu a ďalších katecholamínov a ich metabolitov. Dostatochnorasprostranennym COMT enzým je prítomný v rôznych častiach tela, vrátane neurónov a glie, s výnimkou nigrostriatálne dofaminergicheskihneyronov (A. Kastner et al., 1994). Periférne ingibitoryKOMT znížiť metabolizmus levodopy, a tým zvýšiť jeho obsahu striatum. V priebehu registračného procesu v Rusku je perspektivnyypreparat tejto skupiny - entakapon.

Entakapon je reverzibilný inhibítor periférne KOMT.Obychno podaného liečiva v dávke 200 mg s každou dávkou levodopy.Preparat poskytuje zreteľný pozitívny vplyv umenshayaprodolzhitelnost obdobie "zastavenie"zvyšovanie dlitelnostperiodov "zahrnutie" a výrazne zníži dávku levodopy.Mnogie autori poznamenávajú pomerne dobrú znášanlivosť (K. Holm, C.Spencer, 1999- Kieburtz, 1996). Nežiaduce účinky spôsobené zvýšením obsahu levodopy (nevoľnosť, halucinácie, insomnia) sú pozorované len zriedka.

Video: multidisciplinárny prístup pri sledovaní pacientov s ALS

Entakapon neprechádza cez hematoencefalickú bariéru, a preto iba sposobenumenshat "periférne" dráha levodopy, COMT inhibítor tolkaponu ďalšie prechádza gematoentsefalicheskiybarer a môžu pôsobiť ako "periférie"A v golovnommozge.

Je potrebné poznamenať, že lieky sú tak centrálne, tak periférne inhibítory COMT (tolkaponu), podľa autorov mneniyubolshinstva podstatne získa výraznejšiu pobochnyeeffekty (K.Holm, C.Spencer, 1999). V súčasnej dobe tselesoobraznostprimeneniya tolkapon diskutované.

Komplex Antiparkinsonova liečba v posledných godybolshoe dôrazom na antidepresíva, najmä údaje fluoksetinu.Imeyutsya na jeho neuroprotektivního účinku.

Ďalšie štúdie patogenéze Parkinsonovej choroby, pravdepodobne bude optimalizovať využitie taktiky protivoparkinsonicheskihpreparatov a vyvinúť nové, účinnejšie.

Kvalita života u pacientov s Parkinsonovou chorobou

V posledných rokoch sa na celom svete pozornosť je venovaná voprosamkachestva života pacientov, možnosť zdravotné a sociálne rehabilitáciu, aktívnu účasť v každodennom živote.

Podľa Wade, lámač (1986), v regióne s počtom obyvateľov 250 000chelovek každoročne ochorie najmenej 45 ľudí a asi 300 ľudí, ktorí nie sú v špeciálnych zariadeniach pre starostlivosť sú invalidamivsledstvie Parkinsonova choroba. Haycock (1992) ukazuje, že zatratyna 1 pacienta s Parkinsonovou chorobou, v priebehu obdobia zabolevaniyasostavlyayut o 40 tis. Libier.

Video: autizmus 1-1. Whirlpool medicína - hojenie cievky A.Mishina

Faktory, ktoré prispievajú k postihnutiu u Parkinsonovej choroby sú rôznorodé. Okrem fyzických symptómov, ako je tras, svalovou stuhnutosťou, posturálne poruchy, poruchy reči, amimia, je potrebné poznamenať, mentálne a psychické zmeny v tomchisle demencie, depresia, úzkosť. Stupeň invalidizatsiibolnyh zvyčajne zvyšuje so zvyšujúcou sa závažnosťou ochorenia.

V mnohých krajinách, najmä vo Veľkej Británii, vytvorených sistemapodgotovki zdravotné sestry, opatrovatelia a kľúčových reabilitatsionnyemeropriyatiya u pacientov s Parkinsonovou chorobou sú doma.

Štúdie vykonané v rôznych krajinách ukázali vysoké effektivnostreabilitatsionnyh programy rehabilitácie a logopedickej trudovoyterapii (Commella et al., 1994- Gauthier isoavt., 1987). Rad rehabilitačných programov razlichnoyprodolzhitelnosti (od niekoľkých dní do niekoľkých mesiacov), ako ambulantná a ústavná. Vo väčšine programov predusmatrivaetsyauchastie a školenie nielen pre pacienta, ale aj osobou osuschestvlyayuschegouhod. Základom týchto programov sú celostný rozvojové prístup sindividualnoy zámery a ciele, s aktívnou účasťou samogopatsienta, využitie fyzikálnej terapie, práce a logopédia, fyzikálnej terapie v kombinácii s skupinovú terapiu, spetsialnymobucheniem a práca s osobou vykonávajúci starostlivosť o pacientov. Primeneniereabilitatsionnyh programy dochádza na pozadí individuálny výber lieku terapiis drog. Značná pozornosť udelyaetsyatakzhe urogenitálny problémy, korekcia Amim, izmeneniykozhi. Systém pre objektívne kvantifikovať rezultatovreabilitatsii s analýzou parametrov činnosti v každodennom živote, kvality života, depresie a ďalších meradiel.