Onkologiya-

AV Madzhuga, OV Somonova, AL Elizarova

Cancer Russian Research Center. NN RAMS, Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Vysoká frekvencia trombotických príhod u pacientov zlokachestvennyminovoobrazovaniyam a vzťah týchto dvoch ochorení klinitsistyobratili pozornosť na dlhú dobu. Najznámejšie sú nablyudeniyafrantsuzskogo Tissaurd lekár, ktorý poznamenal, že migrácia, plohopoddayuschiesya liečbu povrchné alebo hlboké tromboflebitídy venmogut byť prvými príznakmi skryté tečúcou zlokachestvennogoprotsessa, často prevyšujúce klinickú manifestáciu nádorov. Sleduetotmetit to svadobnými šaty vytvoril trvania tromboflebitída prúdu, na základe ktorého spáchania je podozrivá a diagnostikovaný v neskoršom sebyarak žalúdku, z ktorých zomrel o niekoľko mesiacov neskôr.

Moderné multicentrická štúdie ukázali, že riziko rannihtromboembolicheskih komplikácie u pacientov s nádorovým ochorením v neskolkoraz vyššia v porovnaní so zdravými ľuďmi rovnakého veku, anemotivirovannoe častejšia recidíva trombóza žil v bolnyhs kŕčovými žilami by mali strážiť lekárom otnosheniinalichiya ich malígneho procesu, pretože onkologicheskihbolnyh frekvencia recidív zväčšuje od 6,10 do 35%.

Najčastejšie trombotické komplikácie objaví v priebehu opuholyahyaichnikov, pankreasu, žalúdka, pľúc, rovný a tolstoykishki, prsníka a môže byť veľmi rozmanitý: trombózou hlbokých a povrchových žíl dolných končatín, podklíčkové žily trombóze hornej dutej žily, nie bakterialnogotromboticheskogo endokarditídy, atď. . DVS.V rôznym formám syndrómu je teraz známe, že trmboembolicheskie oslozhneniyayavlyayutsya druhou najčastejšou príčinou úmrtia u pacientov so zhubnými nádormi.

Hlavnú úlohu v patogenéze rôznych typov trombotických komplikácií, ako aj ICE syndróm u pacientov s rakovinou hrať izmeneniyasistemy hemostázu spôsobené ako nádoru a rôznymi metódami (chirurgia, chemoterapia, hormonálna) liečby.

Nedávne štúdie preukázali, že pacienti zlokachestvennyminovoobrazovaniyami dochádza aktivácii hemostatického systému, osuschestvlyaemayapreimuschestvenno externý mechanizmus krovi.Ona koagulácie spôsobené vstupom do krvného riečišťa z nádorových buniek vysokoaktivnogotkanevogo tromboplastínu, ktorá tvorí komplex s faktorom VII, aktiváciou faktorov IX a X, spustenie procesu krvného vnutrisosudistogosvertyvaniya , Nádorové bunky tiež vylučujú prokoagulačnej spetsificheskiyrakovy v krvi, čo je Ca-dependentný tsisteinovuyuproteazu ktorý priamo aktivuje faktor X. Krometogo, rôzne cytokíny, najmä nádoru-nekroticheskiyfaktor cez komplexné interakcie s tkanivového faktora prokoagulačnej trombomodulinomsuschestvenno zvýšenie a zníženie antikoagulyantnuyui fibrinolytickú aktivitu cievneho endotelu kletok.Naryadu s aktiváciou úrovne prokoagulačnej, nádor kletkimogut priamo krvných doštičiek sistemygemostaza odkaz, čo spôsobuje agregáciu doštičiek a tvorbu Okrem tumor-trombotsitarnyhmikroembolov, v procese rastu tumorov in vydelyayutsyarazlichnye zhlukovaniu krvných doštičiek induktory, ako je ADP, trombín ostatnými.

Naše vlastné štúdie hemostatického systému, provedennyeu 680 pacientov s rôznymi zhubnými nádormi (pľúc, vaječníkov, hrubého čreva, žalúdka, atď), ukázal chto nich je zvýšenie koncentrácie fibrinogénu 2-2,5 razapo v porovnaní so zdravými jedincami, zvýšenie obsahu RKMF podané etanolu a ortofenantrolinovoy proby- súčasne uonkologicheskih pacienti vykazovali významné (4-4,5-násobné) zvýšenie koncentrácie PDF, čím sa zvyšuje obsah D-dimérov. Otmechayutsyaizmeneniya odkazom doštičiek ako agregatsionnoysposobnosti amplifikácie sa nedostatku krvných doštičiek disagregaci 37% prídavkom bolnyh.Krome, že skreslený reakcia doštičiek ADP malyedozy, pri ktorej je agregácie stupeň je vyšší než s ADP bolshoydozoy, čo zvyšuje tendenciu tvoriť trombotsitarnyhagregatov.

Tieto zmeny ukazujú vývoj vo fáze I onkologicheskihbolnyh chronickou šírené vnutrisosudistogosvertyvaniya krv. Najvýraznejší príznaky vnutrisosudistogosvertyvaniya pozorované u pacientov s štádiu III-IV zabolevaniya.Trombozy v dolnej dutej žily (Trousseau syndróm) nachalalecheniya sa vyskytli u 16,5% pacientov. Pozorovania ukázali, že existujúce nafone hyperkoagulovatelné klinické rizikové faktory, ako je predĺžené imobilizácia na lôžku, podporuje zamedleniyukrovotoka, najmä v cievach dolných končatín, častá napichnutie žily, infekcie, komorbidít, razvitiyutromboticheskih môžu viesť ku komplikáciám u pacientov s nádorovým ochorením.

Medzi najčastejšie komplikácie sú uvedené v stupňoch hirurgicheskogolecheniya. Podľa literatúry trombozyglubokih pooperačných žíl dolných končatín, ktoré sú hlavnou istochnikamiTELA, sa vyskytujú u 50-70% pacientov s rakovinou, a okolopoloviny vytvorili už na operačnom stole a bolshayachast je asymptomatická.

Skúmali sme hemostatického systému k chirurgickému výkonu osnovnyhetapah chirurgii a v dynamike v dvuhnedel po operácii u pacientov operovaných popovodu rôzne malignity. Diagnostikuvenoznyh trombóza hral s fibrinogénu mechennogoJ125. Štúdie ukázali, že v prevádzke vmeshatelstvanezavisimo ich typu spôsobiť rovnaký typ zmien hemostatického systému, ktoré pri prevádzke sú znázornené APTT tuk, umerennympovysheniem obsah RKMF a PDF, rovnako ako faktor 4 trombotsitov.Osoboe treba upozorniť na výrazné zníženie až o 60% úrovne antitrombínu III, náklady na inaktiváciu poyavivshegosyav cirkulujúci trombínu a aktivované faktory zrážania krovi.Vo operácie sa aktivuje fibrinolýzy ako obranná reakcia, ktorá zabraňuje romboobrazovaniyu. V pooperačnom hemostáza periodeizmeneniya systémy vyvíjali ako giperkompensirovannoyformy chronickej DIC. Na pozadí rastúcej hyperkoagulovatelné úrovne isnizhennogo antitrombínu III fibrinolytická aktivnostrezko znížil, čo prispelo k posilneniu procesy tromboobrazovaniya.Metodom rádioaktívnych izotopov, diagnózu hlbokej žilovej trombózy nizhnihkonechnostey boli nájdené u 60% operovaných pacientov. Bolshayachast žilová trombóza (72%) bol tvorený v Postoperati 1-3 hodiny, a väčšina z nich bez príznakov. Sravnitelnyyanaliz informatívny diagnostické testy nám umožnila urobiť záver, že najcennejšie sú definície obsahu RKMF, D-diméru, FDP, antitrombínu III. Agregácia doštičiek 56% bola zvýšená, 44% - znížená v dôsledku žiaruvzdorných štátnej a perevozbuzhdeniyaih agregácie induktorov počas chirurgického zákroku.

Spolu s trombotických komplikácií, pacienti s rakovinou prevádzkové vmeshatelstvau sú často skomplikované krvácaním do patogenezekotoryh tiež hrať vedúcu úlohu poruchy hemostatickej výskume sme gemostaza.Provedennye systému na 130 bolnyhs intraoperačnej straty krvi z 60 až 467% BCC ukázal chtonarusheniya hemostatický systém už prebiehajú na operačnom stole sú povaha akútne alebo subakútne DIC syndrómom, fibrinolýzy soprovozhdayuschegosyaaktivatsiey rôzne stupne závažnosti, a tiež preto, že z hemodilúcii oh koagulopatia, alebo ich kombinácie, a yavlyayutsyasledstviem masívne krvné straty v dôsledku travmatichnostyuhirurgicheskih intervencií u pacientov s nádorovým ochorením. Akútne ťažké sindromDVS vyznačujúci rezkogodefitsita antikoaguláciu kvôli koagulačných faktorov v krvi (APTT pretiahnutie pri 120-180sek.) Zníženie koncentrácie fibrinogénu je až do 1 g / l, chislatrombotsitov spadajú do 50.000 do 1 mm alebo menej s celkovým nedostatkom sposobnostik agregácie, súčasne s určenou vysokou urovenD -dimera a faktor 4 krvných doštičiek. To je obzvlášť dôležité zdôrazniť, že laboratórne príznaky syndrómu DIC akútnej vyrazhennuyuklinicheskuyu pred jeho prejavu. Hemostáza monitoring pomoschyukompleksa rýchle metódy v procese dlhej travmatichnyhoperatsy umožňuje včasnú korekciu vyyavlennyhnarusheny a zabrániť rozvoju závažného krvácania coagulopathic.

Chemoterapia, podľa literatúry a našich vlastných pozorovaní, zvyšuje riziko vzniku trombotických komplikácií, najmä prirasprostranennom procesu. Jedným z hlavných mechanizmov aktivatsiisistemy hemostáza počas chemoterapie je poškodenie sosudistyhendotelialnyh bunky, priamou aktiváciou snizheniefibrinoliticheskoy aktivity krvných doštičiek a uvoľnenie prokoagulačnej izopuholevyh bunky. Najvýraznejší vplyv primeneniepri hemoblastózy L-asparagináza, ktorá zvyšuje obrazovanietrombina pri zvýšení koncentrácie fibrinogénu, FDP, D-diméru, počtu krvných doštičiek, čo vedie ku tromboticheskimoslozhneniyam. Pri liečbe chemoterapia vysokými dávkami, vklyuchayuschihtsitozin arabinosid, bolo zistené, že zvýšenie fibrinopiptidaA antigén, plasminogenový aktivátor inhibičnú aktivitu. Literaturnyedannye tiež ukazujú zvýšenie rizika tromboticheskihoslozhneny použitím tamoxifen, a to najmä v sochetaniis chemoterapii.

Ako prevenciu porúch hemostázy a systému svyazannyhs ich trombotických komplikácií u pacientov s malígnym novoobrazovaniyamishiroko použitý heparín, a najúčinnejší schitayutsyanizkomolekulyarnye heparíny (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Štúdia Kakpokazali, heparíny v kombinácii s antitrombínom IIIn iba blokujúce trombínu, a formy s nízkou molekulovou hmotnosťou faktora Xa eschebolshey miery, ale majú tiež schopnosť inhibítora endoteliálny stimulirovatvyhod vonkajšie TFP1 koagulačným, že u pacientov s rakovinou je obzvlášť dôležité. Nizkomolekulyarnyegepariny majú vysokú biologickú dostupnosť, za účelom profilaktikivvodyatsya 1-2 krát denne a v oveľa menšej miere vyzyvayuttrombotsitopeniyu indukovanej heparínom. Podľa mnogotsentrovyhissledovany, profylaxia nízkomolekulárne geparinovposleoperatsionnyh žilová trombóza znižuje ich frekvencia 10-12raz. Použitie heparínu s nízkou molekulárnou hmotnosťou nevyžaduje laboratornogokontrolya, ktorý umožňuje pohodlnejšie je použiť nielen pre prevenciu, ale aj liečbu žilovej trombózy ambulantných že osobennovazhno k zlepšeniu kvality života pacientov s rakovinou. Je dôležité zdôrazniť, však, že rôzne nízkomolekulárne geparinyimeyut rôzne klinickej účinnosti a bezpečnosti profily a effektivnostine môže byť plne extrapolovať z jedného lieku kdrugomu.

Použili sme nízkomolekulárneho heparínu Clexane firma "AventisFarma" 20-40 mg posleoperatsionnyhvenoznyh k prevencii trombózy u pacientov operovaných pre výrastky razlichnyhzlokachestvennyh a 40 mg u pacientov s vyrazhennoygiperkoagulyatsiey počas chemoterapie. Prodemonstrirovalvysokuyu Účinnosť liečivá na prevenciu trombotických oslozhneniyi chronických foriem DIC syndrómu.

V súčasnej dobe vo vývoji nových protivotromboticheskihpreparatov, ktoré interagujú s tkanivovým faktorom a kompleksamifaktora Vila / TF, podľa predbežných údajov, môže mať notonly antitrombotický účinok, ale aj k pozastaveniu pervichnyyrost a nádorových metastáz.

Tak, v prevencii trombotických komplikácií bolnyhzlokachestvennymi nádorov dosiahol významný pokrok, a pokračujúci výskum opäť potvrdzuje vzaimosvyazmezhdu nádorové biológie a hemostázy systém.