Terapia-zápal pľúc vo vojenských kolektívoch

o patogénnych mechanizmov zápal pľúc, eeetiologiya báze, ako pravidlo, to je podobné vo všetkých prípadoch a ktoromkoľvek tímu.

Hlavné podmienky, ktoré podporujú adekvátnu voľbou antibakterialnoyhimioterapii zápal pľúc sú:

a) dostupnosť informácií o epidemiologickej situácii v oblasti, ktorá je dosiahnutá tým, že vykonáva kmeňov nosných pravidelných prieskumov kollektivovna Streptococcus pneumoniae opredeleniemih a citlivosť. Je tiež nevyhnutným prvkom opredelenieroli "atypické" agentmi v chorobe etiological štruktúry;

b) citlivosť identifikácia a respiratornyhpatogenov pri výložníky výskyte zápalu pľúc [4].

Dynamická štúdie respiračné citlivosť patogenovyavlyaetsya naliehavá úloha aj preto, že vydeleniyavozbuditelya pravdepodobnosť v každom prípade, a to aj pri starostlivom soblyudeniipravil oplotenie materiál a metódy bakteriologických testov, zostáva na nízkej úrovni. Tento postup je znázornený v jednej zo štúdií mnogochislennyhprospektivnyh, vrátane 154 pacientov s vnebolnichnoypnevmoniey. Mikrobiologické vyšetrenie spúta, zhidkostibronhoalveolyarnogo výplach v kombinácii so sérologickými testami umožnili identifikovať patogén iba v 51% prípadov [6]. Zdá sa, že neperspektívne ako etiologický orientáciu, založené na analýze klinickej, rádiologické a laboratornyhdannyh.

V tomto ohľade je liečba komunitné pneumónie v bolshinstvesluchaev je empirický.

etiológie

Hlavným pôvodcom pneumónia, bez ohľadu na závažnosť a veku S. pneumoniae,predstavuje 35-55% všetkých zistených patogénov. Boleechem polovica (67,6%) S. pneumoniae vydelyaetsyav asociácie s inými mikroorganizmami, prevažne intracelulárne [14]. Ohniská pneumokokovej infekcie u vojenských jednotiek jav nie je neobvyklý [11].

Jedným z faktorov ovplyvňujúcich výber antibiotickej liečby, je výskyt kmeňov rezistentných na antibiotikáS. pneumoniae. V súčasnej dobe pnevmokokkak rezistencie na penicilín v ruských priemery 7,5%, ale podliehajú značným výkyvom dannyypokazatel [4]. kmene podstate vydelyayutsyaumerenno-rezistentné, pre ktoré je minimálna podavlyayuschayakontsentratsiya penicilín 0,1-1 ug / ml. Pneumónia, pneumokokov vyzvannyetakimi nepredstavujú problém pre ošetrenie penitsillinomv dávka 150000-200000 IU / kg telesnej hmotnosti za deň. Je vidieť, že vseshtammy S. pneumoniae zostávajú citlivé na amoxicilín / klavulanatu.Rezistentnost na makrolidy (erytromycín a klaritromycín) sostavlyaetot 1,1 až 17,1%. Zn extrémne vysokou stabilitou vozbuditelyak kotrimoxazol (z 43,8 na 70,9%). Multirezistentných shtammypnevmokokkov v Rusku a stredoeurópskom regióne vstrechayutsyaredko súčasnosti žiadny vplyv na výber empiricheskoyantibakterialnoy liečby komunitné pneumónie.

Podstatné v etiológii pneumónie organizovannyhkollektivah sú vnútrobunkové patogény. Ich frekvencia je obnaruzheniyavariabelna a 3,4-26,0% u Chlamydophila pneumoniae(Predtým nazývané Chlamydia pneumoniae) A až 56%Mycoplasma pneumoniae [11, 13]. Podľa údajov, poluchennymv Rusko, pneumoniae a M.pneumoniae s "atypické" pneumónie v heterogénnej populácii pacientov zistená B11% a 29,3%, v danom poradí [3].

Ak je vysoký výskyt zápalu pľúc spôsobené M.pneumoniae,v uzavretých kolektívoch nie je pochýb o tom, že úloha jediného predstavleniyao pneumoniae no. Predpokladá sa, že, okazyvayastatichesky účinky na ciliárne riasinkový epitel vozbuditelsposobstvuet microaspiration a vývoja, napríklad pnevmokokkovoypnevmonii [9]. Tento názor je podporený skutočnosťou, že na 55,2-69,0% prípadov zápalu pľúc spolu s pneumoniae vtoroyvozbuditel vyniká predovšetkým S. pneumoniae (55,0%) a takzheodinakovaya miera vyliečenie u atypicky vyskytujúce pnevmoniyahv prípad penicilín alebo makrolidov.

Etiológie pneumónie u malých organizovanej skupiny udelnyyves Haemophilus influenzae. Tento patogén často vydelyaetsyapri chronická bronchitída / chronickej obštrukčnej chorobe pľúc u fajčiarov legkihi, dosahovať v týchto prípadoch 12%. Vyššie sadzby v posledných rokoch sú spochybňovaná.

tieto patogény Legionella pneumophila, Enterobacteriaceae, nefermentačných gramnegatívne baktérie, Staphylococcus aureus Sú to vzácne a sú zodpovedné za, spravidla ťažkým zápalom pľúc u pacientov so zníženou immunologicheskoyreaktivnostyu tela.

To je široko veril, že stafylokokové pneumónia uchaschaetsyav počas epidémie chrípky A. Avšak, v posledných godyissledovaniya nepotvrdili tento bežný zastúpenie [13]. Voľba mikroorganizmu Boleechastoe pravdepodobne symbiotické obuslovlenonarusheniem mikroorganizmus a jeho autoflora že kolonizácia vedetk S. aureus, E.coli a ďalšie. Je možné, žeS. aureus To poskytuje priaznivé podmienky pre vnedreniyai existenciu iných patogénov, ale nie vždy veľmi vyzyvaetinfektsiyu. Napríklad, kombinácia S. aureus a H. influenzaeTo možno pripísať prvý z týchto produktov nikotínamidu dinukleotid (NAD), ktorý spôsobuje rast H. influenzae.

liečba

V súčasnej dobe existuje znachitelnoechislo medzinárodné a národné pokyny pre liečbu komunitné pneumónie ratsionalnoyantimikrobnoy. Most izvestnyeih je - Manuál American Society of Infectious Diseases (AOIB) v roku 1998 a vedenie Európskej komisie izucheniyuvnebolnichnyh zápal pľúc u dospelých (EKIVP), 1998. ruský takzhebyli vyvinuté "Standards (protokoly) diagnóza a lecheniyabolnyh s nešpecifických pľúcnych ochorení", utverzhdennyeprikazom Ministerstvo zdravotníctva v roku 1998, a učebné posobiepo antibiotická liečba zápalu pľúc u dospelých odobrennoeMinzdravom ruskú federáciu a Komisiu o antibiotickej politiky na MinzdraveRF v roku 1998 [1, 5, 6, 12].

Vzhľadom na vyššie uvedené údaje považujeme za možnosť, primeneniyaukazannyh pokyny na liečbu zápalu pľúc v organizovaných skupinách.

Hlavnou požiadavkou pre Antimikrobiálne chemoterapie pneumónie táto populácia je jeho účinnosť proti S. pneumoniaea M.pneumoniae.

Odporúčania AOIB základné lieky sú liečba ambulatornyhbolnyh doxycyklín, makrolidy a "respiračnými" fluorochinolóny (levofloxacín, gatifloxacín, gemifloxacin, moxifloxacín) .V odporúčania európskych a ruských yavlyayutsyaaminopenitsilliny drogy voľby. Nevylučuje použitie drugihgrupp antibiotík (napr makrolidy), ale iba v prípade, vysokoychastote atypických patogénov v regióne alebo v neperenosimostipenitsillinov.

V prípade, že taktika liečenie "ambulantné" pneumónie je iný, potom je vážnejšie ochorenie terapeutické podhodyprakticheski podobné. Pacienti hospitalizovaní v všeobecnom oddelení, odporúča b-laktámy (penicilín ingibitorozaschischennye - IZP, cefalosporíny III generácie - cefotaxím, ceftriaxon) v kombinácii (pre podozrenie L.pneumophila) S rifampicínom a makrolidy, fluorochinolóny monoterapia alebo III-IV generácie (levofloxacín, gatifloxacín, gemifloxacin, moxifloxacín).

U pacientov s ťažkým zápalom pľúc, ktorý vyžaduje liečbu otdeleniiintensivnoy terapia je povinné používanie antibiotík, ktoré sú účinné proti gram-pozitívnym (S. pneumoniae,S. aureus) A Gram (H. influenzae,L.pneumophila, Enterobaktérie) patogénov. Preto empiricheskayaterapiya určiť pôvodcu pneumónia zahŕňa naznacheniekombinatsii lieky s rôznym spektrom antimikrobiálnej aktivity, vrátane všetkých potenciálnych patogénov.

Taktiky AOIB navrhnuté odborníkov je naznacheniikombinatsy IZP (ampicilín / sulbaktám, piperacilín / tazobaktám, tikarcilín / klavulanát) alebo "antipnevmokokkovyh" tsefalosporinovIII generácie (cefotaxím, ceftriaxon), makrolidy (erytromycín, klaritromycín, azitromycín), alebo parenterálnej monoterapia formamiftorhinolonov III- generácie IV (levofloxacín a kol.).

V súlade s pokynmi EKIVP so závažnými pneumónia sleduetnaznachat cefalosporínov sekvencie III generácie (tsefotaksim2 g 3 krát denne, 1 g ceftriaxónu 2 x denne) s makrolidu, a v prípade podozrenia L.pneumophila dobavlyayutrifampitsin tejto kombinácii.

Ruskí odporúčania sú podobné: lieky výberu sú tsefalosporinyII (750 mg cefuroxím 3x denne) alebo Generation III (tsefotaksim2 g 4-6 krát denne alebo 1 g ceftriaxónu 2 x denne) parenterálnej kombinatsiis makrolidy (erytromycín, klaritromycín, spiramycín).

Je potrebné poznamenať, nedostatočne odôvodnené odmietnutie primeneniyadoksitsiklina posudzovaná v klinických situáciách. Rossiyskierekomendatsii argumentovať vyhradené postoj na liečbu pneumónie doksitsiklinuv relatívne vysokofrekvenčné rezistentnostipnevmokokkov antibiotikum. Avšak, správne vlastnosti priradenie uchityvayuscheefarmakokineticheskie (vysoká lipofilitu) a neobhodimostprimeneniya vysoká počiatočná dávka (prvé tri raz dni na 200 mg 2-krát denne a 200 mg denne), schopný vývoj preodoletdalneyshee rezistencie a podľa niektorých štúdií môže byť pripísaná na doxycyklín na vyberať lieky [7].

Dĺžka liečby, spôsobu podávania liekov

Antibiotická liečba pneumónie tselesoobraznonachinat ihneď po stanovení diagnózy alebo podozreniina ju do stavu ťažkú ​​pacienta. Striedanie vybrannogopreparata spočiatku jeho neefektívnosti alebo zlé znášanlivosti prakticheskivsegda vykonaná empiricky. Indikácie pre prechod na alternativnyypreparat slúži nedostatok klinický účinok pri 48-72chasov nonsevere 36-48 hodín a ťažkým zápalom pľúc a takzherazvitie závažné nežiaduce účinky liekov.

Trvanie antibakteriálna terapia by mala byť dostatochnoydlya potlačenie životné aktivitu patogénu, imunitný systém eliminácie kotorogozavershaet. V nekomplikované pneumónia, kakpravilo 5-7 dní, ale nie menej ako 72 hodín po normalizácii temperaturytela. V prípade vzniku zápalu pľúc, pravdepodobne spôsobené vnutrikletochnymivozbuditelyami, liečba by mala pokračovať po 14 až 21 dní, niekedy aj viac, v závislosti na klinických dát. A tolkodlitelnost azitromycín terapie je 3-5 dní.

Keď pneumónia mierne až stredne mladých patsientovprimenyayut tabletovej formy liekov. Tendentsieyv moderné liečba ťažkej pneumónie je skorá prechod od parenteralnogovvedeniya do sania (tzv krok terapia). Levofloksatsin- len moderné "dýchacie" fluorochinolón, imeyuschiyinektsionnuyu a tabliet forma. Denná pristabilizatsii niesol ochorenie spojené so zníženou temperaturytela pod 38 ° C, dychová frekvencia nižšia ako 24 ppm a PAO₂і95% (pri dýchaní atmosférický vzduch), a tiež na uluchsheniikliniko-rádiografického indexy. Zvyčajne to proiskhoditna 2-4 dni liečby.

Prevencia ohnísk pneumónia

Opatrenia s cieľom zabrániť vspyshekzabolevany skupiny spôsobené Streptococcus pyogenes, vpervyebyli americkou armádou vykonané v 50. rokoch. Hmotnostné podávanie benzathin penitsillinapozvolilo účinne znížiť frekvenciu infekcií spôsobených dát vozbuditelem.V 1989-1990 GG. Vypuknutie pneumokokovej pneumónie u Kaliforniyskomvoenno námornej odstupom, ktorý pokrýval 128 ľudí, požadoval použitie massovogoprofilakticheskogo pneumokokových konjugovaných vakcín a antibiotické profylaxia penicilínom benzathin, že pozvoliloogranichit šírenie choroby. Avšak, zvýšenie stabilityS. pneumoniae penicilín, dôkazy významnú úlohu "atypická" patogény v etiológii pneumónie požadoval izucheniyaeffektivnosti drog inej skupiny. V roku 1999 sa v Rusku VooruzhennyhSilah prvej fáze výskumu o účelnosti dlitelnogoprofilakticheskogo azitromycínu. Cez ogranichennyyperiod štúdii autori preukázané významné snizheniekolichestva infekcie dolných dýchacích ciest [2]. Takéto issledovaniyabyli predtým držal v americkej armáde. Predĺžená profilakticheskiykurs azitromycín (500 mg týždenne) prispel snizheniyuzabolevaemosti zápal pľúc a tiež mal effektomv chráni pred infekciami spôsobenými M.pneumoniae (% Účinnosť Prodemonstrirovana64 podľa sérologickú diagnostiku) [10].

záver

Opravári sú jedným izkategory, najviac náchylné k infekciám dýchacích ciest, vrátane prepuknutie pneumónie epidémie. Najväčším problémom spojeným s relatívne dlhodobým zdravotným postihnutím pra est úmrtnosti, je pneumokoková pneumónia. Merypo kontrole šírenie infekcie a ich liečba dostatochnoeffektivnye v minulosti, teraz je potrebné revidovať. Etosvyazano so zmenami v rozsahu a virulencie patogénov, ihchuvstvitelnosti na antibiotiká, znížiť kollektivnogoimmuniteta. V takom prípade bude nutné vypolnenieissledovatelskih programy zamerané na včasné vyyavlenieizmeneny v etiologického profile infekčných chorôb. Konechnayatsel tieto programy je identifikovať spôsoby, ako prevenciu a liečbu respiračných infekcií. Nepochybne je základom profilaktikidolzhna stáť očkovanie a sanáciu nosičov v obdobiach massovogopostupleniya mladých regrútov.

Taktika liečbe pneumónie došlo v organizovannyhkollektivov - Nemenej dôležitou otázkou. Na analizasovremennyh odporúčanie založená, by malo byť založené na nasledujúcich princípoch:

• Nutnosť a monitoringaepidemiologicheskoy situácia ekonomická realizovateľnosť v regiónoch.

• Používanie perorálnej antibiotickú liečbu miernych foriem legkihi, sekvenčné liečbe závažnej pneumónie.

• Priradenie penicilíny ako výberových drogách a ich neúčinnosť vsluchae po dobu 3 dní - makrolidy alebo doxycyklín.

• Plná oslobodenie aminoglykozid monoterapia a takmer polnoe- kotrimoxazol a linkosamidami.

1. Navashin SM, Chuchalin AG Belousov YB a kol. Antibakterialnayaterapiya pneumónie u dospelých (výučby dlyavrachey pomoci). M.:Meditsina 1998.

2. Sinopalnikov AI, prvý Yu Bogdanov MB, rakovina. L. Pilotné štúdie o dlhodobom prevencia azitromitsinomostryh z bakteriálnych infekcií dýchacích ciest v voennosluzhaschih.Klinicheskaya mikrobiológie a antimikrobiálne chemoterapie. 2000-2 (1): 31 až 36.

3. Sinopalnikov AI, Dmitriev YK, Duganov VK Printsipyetiologicheskoy diagnóza a antibiotická liečba atipichnyhpnevmony. Mil. Med. J. 1999- 320 (9): 51 (55.

Video: Passlablyayuschaya hudba saxofón saxofón 🎷 Best Romantic Relax učiť sa a pracovať

4. Strachunsky LS Krechikova OI, Reshedko GK a dr.Chuvstvitelnost antibiotikum pneumokoky izolovaný z zdorovyhdetey organizovaných skupín. Klinická mikrobiologiyai Antimikrobiálne chemoterapie 1999- 1 (1): 31 (39.

5. Ruská federácia ministerstvo zdravotníctva. Na utverzhdeniistandartov (protokoly), diagnostiku a liečbu pacientov s pľúcnou nespetsificheskimizabolevaniyami. Objednať № 300 z 09.10.98. M., 1998.

6. Bartlett, J. B., Breiman R. F., Mandell L. A. a kol. Komunitné acquiredpneumonia u dospelých: usmernenia pre správu. Clin. Infect.Dis. 1998- 26: 811 (838.

7. Cunha B. A., Mineola N. I. Doxycyklín znova vrátil. Arch.Intern. Med. 1999- 159 (9).

8. Dudding B. A., Top F. H., Winter P. E., et al. Akútna respiratorydisease vo vojenských účastníkov: Program adenovírus dohľad, 1966-1971. Am. J. Epidemiol. 1973- 97: 187 (198.

9. Súbor T. M., Bartlett, J. G., Cassel G. H., et al. Importanceof Chlamydia pneumoniae ako patogén: na 1996 konsenzus conferenceon Chlamydia pneumoniae infekcie. Nakaziť. Dis. Clin. Pract.1997- 6 (2): 28-31.

10. Šedá G. C., McPhate D., Leinonen M., a kol. Týždenný oralazithromycin ako profylaktická terapia proti bakteriálne causesof akútnych ochorení dýchacích ciest. Clin. Nakaziť. Dis. 1998-1926: 103-110.

11. Gray G. C. Akútne respiračné ochorenia v armáde. FederalPractitioner 1995- 12: 27 (33.

12. Huchon G., Woodhead Pokyny W. nakladanie s infekciou adultcommunity získané dolných dýchacích ciest. Eur. Resp.J. 1998- 11: 986-991.

13. Marrie T. J. Incidencia a klinický význam themost bežných patogénov komunitné pneumónie. Infect.Dis. Clin. Practi. 1997- 6 (2): 32 až 42.

Video: Smrť dieťaťa od zápalu pľúc

14. Porath A., Schlaeffer F., Pick N., et al. Pneumokoková komunitné acquiredpneumonia v 148 hospitalizovaných dospelých pacientov. Eur. J. Clin. Microbiol.Infect. Dis.1997-16 (12): 863 (870.

cefotaxím -

klaforan (Obchodný názov)

(AventisPharma)