Terapia nové prístupy ku klasifikácii a liečbu arterialnoygipertenzii. Odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie imezhdunarodnogo Society of Hypertension 1999

Arteriálnej hypertenzie (AH) - najčastejšie kardiovaskulárne sosudistyysindrom v mnohých krajinách po celom svete. Napríklad v Spojených štátoch vzrástla arterialnoedavlenie (AD) sa vyskytuje v 20-40% dospelej populácie, prichemv vekovej skupiny nad 65 rokov z hypertenzie sa vyskytuje u 50% Biele 70% čiernej rasy. Viac ako 90-95% všetkých prípadov hypertenzie gipertonicheskayabolezn. Vo zvyšných pacientov sa starostlivé klinické a instrumentalnomobsledovanii možné diagnostikovať rôzne sekundárne (symptomatickej) hypertenzia. Všimnite si, že v 2/3 prípadov sekundárna hypertenzia obuslovlenyporazheniem parenchýmu (difúzna glomerulonefritídu, diabeticheskayanefropatiya, polycystické ochorenie obličiek, atď), a teda potenciálne neizlechimy.Lechenie renálnou hypertenziou všeobecne odlišné od gipertonicheskoybolezni terapie.

V dôsledku toho sa veľká väčšina pacientov s hypertenziou dlitelnayamedikamentoznaya terapia sa vykonáva bez ohľadu na to, či je známe usporiadať presnú príčinu vysokého krvného tlaku.

Dlhodobá prognóza u pacientov s hypertenziou, závisí od troch faktorov: 1) stupeň zvýšenie krvného tlaku, 2) cieľových orgánov a 3) soputstvuyuschihzabolevany. Tieto faktory sa musia zohľadniť v diagnozebolnogo s hypertenziou.

Od roku 1959, odborníci Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) občas vydať pokyny pre diagnostiku, klasifikáciu, liečbu vysokého krvného tlaku, na základe výsledkov epidemiologických a klinicheskihissledovany. Od roku 1993, tieto odporúčania sú pripravené ekspertamiVOZ spolu s Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu - ish (InternationalSociety hypertenzia). Od 29. septembra do 1. októbra 1998 vyaponskom Fukuoka, 7. stretnutia odborníkov WHO Imogene v ktorých boli nové usmernenia pre odporúčania liečebných AG.Eti uverejnenej vo februári 1999 boli schválené básnika vliterature nové odporúčania pre liečbu hypertenzie prijatého datirovat1999 g . - 1999 smernice WHO-ish pre riadenie hypertenzie (WHO-iSH 1999 pokyny pre liečbu hypertenzie).

Odporúčania WHO-ISH 1999 pod AG označuje úroveň sistolicheskogoAD rovnajúcu sa 140 mm Hg. Art. alebo viac, a (alebo) úroveň diastolicheskogoAD 90 mm Hg. Art. alebo viac, u ľudí, ktorí nemajú poluchayutantigipertenzivnyh drogy. Vzhľadom na značný spontannyekolebaniya AD, diagnóza hypertenzia by mala byť založená na výsledkoch mnogokratnogoizmereniya krvného tlaku v priebehu niekoľkých návštev u lekára.

Ktorí by mohli odborníci navrhli nové prístupy ku klasifikácii AG.V novú klasifikáciu navrhuje upustiť od ispolzovaniyaterminov "mäkký", "umiernený" a "prísny" AH použiť formy, napríklad vo WHO-ISH usmernení v roku 1993 pre charakterizáciu stepenipovysheniya krvného tlaku u pacientov s hypertenziou sa teraz odporúča polzovatsyatakimi podmienok ako stupeň 1, stupňa 2 a stupňa 3 zabolevaniya.Sleduet poznamenať, že v klasifikácii 1999 utiahnuté kriteriidlya rozlišovať medzi rôznymi stupňami závažnosti hypertenzie (tab. 1).

Tabuľka 1. Porovnanie kritérií pre závažnosť hypertenzie u WHO a ish klassifikatsiyahekspertov, 1993 (1996) a 1999

Nová klasifikácia-ish odborníci, ktorí nie sú predusmatrivaetsyavydeleniya tri etapy pri hypertenzii. EkspertyVOZ dávať pozor na základe výsledkov tejto štúdie Framingham, ktorý bol nájdený u pacientov s hypertenziou riziko srdcových sosudistyhoslozhneny za 10 rokov pozorovaní závisí nielen od stupňa povysheniyaAD a závažnosti poškodenia cieľových orgánov, ale aj od ostatných faktorovriska a súvisiacich chorôb. Je známe, že klinicheskiesostoyaniya, ako je diabetes, angíny pectoris alebo kongestívnym serdechnayanedostatochnost, mať väčší nepriaznivý vplyv na prognózu pacientov s hypertenziou, než je množstvo zvýšenie krvného tlaku, prípadne pri hypertrofii levogozheludochka.

Pri voľbe liečby u pacientov s hypertenziou sa odporúča zvážiť vsefaktory, ktoré by mohli mať vplyv na prognózu (tab. 2).

Tabuľka 2. Faktory ovplyvňujúce prognózu hypertenzie, ktoré by mali byť brané do úvahy pri posudzovaní rizika a vyboreterapii

A. Rizikové faktory pre kardiovaskulárne choroby

I. Používa sa pre posúdenie rizika

• Systolický a diastolický krvný tlak (hypertenzia stepeni1-3)
• Muži starší ako 55 rokov
• Ženy staršie ako 65 rokov
• fajčenie
• Celkový cholesterol nad 6,5 mmol / l (250 mg / dl)
• diabetes mellitus
• Náznaky predčasnému rozvoju kardiovaskulárnych sosudistogozabolevaniya rodinnou anamnézou

II. Ďalšími faktormi, ktoré negatívne ovplyvňujú prognózu

• Nižšia hladina cholesterolu lipoproteín vysokoyplotnosti
• Zvýšené hladiny cholesterolu LDL
• Mikroalbuminúrie (30-300 mg / d) diabetes
• Zhoršená tolerancia glukózy
• obezita
• sedavý spôsob života
• Zvýšené hladiny fibrinogénu
• Socio-ekonomické skupiny s vysokým rizikom
• Etnické skupiny s vysokým rizikom
• Zemepisná oblasť s vysokým rizikom

B. poškodenia cieľového orgánu

• Hypertrofia ľavej komory (podľa elektrokardiografie, echokardiografia alebo röntgen hrudníka)
• proteinúria (>300 mg / deň) a / alebo malý povysheniekontsentratsii kreatinínu v plazme (1,2-2 mg / dl)
• Ultrazvukové alebo rentgenoangiograficheskie priznakiateroskleroticheskogo karotickej, bedrové a bedrennyhartery, aortálnu
• Generalizované alebo fokálne zúženie tepien sietnice

C. súvisiacich klinických stavov,

Cievne ochorenia mozgu

• cievna mozgová príhoda
• hemoragickej mŕtvice
• Prechodný ischemický atak

srdcová choroba

• infarkt myokardu
• angína
• koronárnej revaskularizácie
• Kongestívne srdcové zlyhanie

ochorenie obličiek

• diabetická nefropatia
• Zlyhanie obličiek (obsah kreatinínu v plazmekrovi nad 2 mg / dl)

cievnych ochorení,

• pitevné aneuryzma
• Arteriálne ochorenie s klinickými prejavmi

Vyjadrené hypertenzná retinopatia

• Krvácanie alebo výpotky
• Opuch papily zrakového nervu

Poznámka. Poškodenie cieľových orgánov nie je v súlade IIctadii hypertenzná choroba klasifikácie ekspertovVOZ 1996 a súvisiace klinické stavy - IIIstadii ochorenia.

Pred začatím liečby u každého pacienta s hypertenziou treba otsenitabsolyutny riziko kardiovaskulárnych komplikácií a vziať kodnoy štyroch kategórií rizika, v závislosti od dostupnosti iliotsutstviya rizikových faktorov pre kardiovaskulárne ochorenia je cieľom porazheniyorganov a súvisiacich klinických stavov (tab. 3).

Tabuľka 3. Hodnotenie rizika kardiovaskulárnych oslozhneniyu pacientov s hypertenziou stanoviť prognózu *

Hlavným cieľom liečby u pacientov s hypertenziou sa maksimalnovozmozhnom znižuje riziko vzniku kardiovaskulárnych komplikácií. To znamená, že je nutné nielen na zníženie vysokého krvného tlaku, ale aj všetky ostatné vozdeystvovatna ovplyvniteľné (reverzibilný) rizikové faktory (fajčenie, hypercholesterolémia, diabetes), rovnako ako liečiť koexistujúce klinickej sostoyaniya.Eksperty Kto by mohol veriť, že pacienti mladším a stredným vek, rovnako ako u pacientov s diabetom by malo byť možné podderzhivatAD "optimálna" alebo "normálne" level (<130/85 мм рт.ст.). У больных пожилого возраста следует добиваться сниженияАД по меньшей мере до "повышенного нормального" уровня (<140/90мм рт. ст.).

Štúdia HOT (Hypertension Optimálne ošetrenie) zníženie podtverdilobezopasnost diastolického krvného tlaku pod 80 mm Hg. Art. Sick, bolo zistené, že u pacientov s hypertenziou v spojení s diabetom diabetomrisk kardiovaskulárnych príhod bola najnižšia medzi tie s diastolického krvného tlaku počas 3-5 rokov urovnenizhe udržuje na 80 mm Hg. Art.

celkové posúdenie rizika kardiovaskulárnych príhod (pozri. tabuľka 3) sú užitočné pri rozhodovaní o štarte a intenzity antigipertenzivnoyterapii.

Napríklad v skupinách pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom medikamentoznuyuterapiyu by mal začať okamžite. V skupine pacientov sa pri liečbe hypertenzie srednimriskom začínajú s opatreniami na zmenu obrazu zhizni.Esli expozície nemedikametoznye za 3-6 mesiacov nie je privedutk znižujú krvný tlak pod 140/90 mm Hg. Art., Odporúčaná naznachitantigipertenzivnye drogy.

V skupine pacientov s liečbou nízkym rizikom takisto začína nemedikamentoznyhvmeshatelstv, ale obdobie pozorovania sa zvyšuje na 6-12 mesiacov. Eslicherez 6-12 mesiacov BP zostáva na úrovni 150/95 mm Hg. Art. alebo vyšší, začnú lieky (pozri. obrázok).

Obr. Tipov, ako antigipertenzivnoyterapii
SBP - systolický ad- DBP - diastolický poškodenie ad- Ar arterialnayagipertenziya- POM- orgán misheni- SKS- soputstvuyuschieklinicheskie stav.

Intenzita antihypertenzívnej liečby, závisí aj na riziká, ku ktorému je skupina patrí pacienta. Čím vyššie celkové riziko kardiovaskulárneho sosudistyhoslozhneny, tým dôležitejšie je práca na zníženie krvného tlaku, aby sootvetstvuyuschegourovnya ("optimálna", "normálne" alebo "high normálne") A bojovať s ďalšími rizikovými faktormi. Výpočty ukazujú, že s rovnakou mierou efektivity antigipertenzivnoyterapii hypertenzie u pacientov s vysokým a veľmi vysokým rizikom je oveľa vyššia ako u pacientov s nízkym rizikom. Takže, antihypertenzívna terapia, ktorá znižuje krvný tlak v priemere o 10/5 mmHg. Art. Umožňujúce predotvratitmenee 5 závažných kardiovaskulárnych príhod na 1000 pacientov-letlecheniya u pacientov s nízkym rizikom a viac ako 10 akciách v bolnyhs veľmi vysokým rizikom.

úprava životného štýlu by malo byť odporučené, aby všetkých pacientov s hypertenziou, hoci v súčasnosti neexistuje priamy dôkaz, že nemedikamentoznyevozdeystviya, zníženie krvného tlaku, zníženie rizika kardiovaskulárnych oslozhneniy.Dokazano že nefarmakologické intervencie navyše snizheniyaAD tiež znížiť potrebu antihypertenzívny preparatahi zvýšenie ich účinnosti, rovnako ako pomôže v boji proti riziku drugimifaktorami.

Zvlášť dôležité je zastavenie fajčenia. Disclaimer otkureniya, zdá sa, že najviac efektívna non-farmakologické sposobsnizit riziko kardiovaskulárnych a non-kardiovaskulárnych zabolevaniyu pacientov s hypertenziou.

Pacienti majú byť poučení, aby obezity Telani znižovanie hmotnosti nižší ako 5 kg. Toto zníženie telesnej hmotnosti nielen soprovozhdaetsyasnizheniem krvného tlaku, ale tiež má priaznivý vplyv na ďalších rizikových faktorov, ako je napríklad rezistencia na inzulín, diabetes, hyperlipidémia, a hypertrofia ľavej komory. Antigipertenzivnyyeffekt úbytok hmotnosti je zosilnený pri uvelicheniifizicheskoy činnosti, obmedziť spotrebu sodného soli liehovín.

Existujú dôkazy, že pravidelný príjem alkoholu umerennyhkolichestvah (až 3 "standard" poháre denne) znižuje riziko razvitiyaishemicheskoy choroby srdca (ICHS). Zároveň nájdených lineynayazavisimost krvný tlak (alebo prevalenciu AH) množstvo spotrebovaného populyatsiyahot alkoholické nápoje. Založená chtoalkogol tlmí účinky antihypertenzív a jeho pressornoedeystvie pretrváva po dobu 1-2 týždňov. Z tohto dôvodu bolnyms hypertenziou, ktorí pili alkohol, mali rekomendovatogranichit konzumácia alkoholu nie je vyššia ako 20-30 ml denne u mužov nie viac ako 10-20 ml za deň pre ženy. Pacienti, ktorí zloupotreblyayutalkogolem mali informovať o vysoké riziko vzniku mozgovogoinsulta.

Randomizovanej štúdie ukázali, že pokles v potravinárskom potrebleniyanatriya od 180 do 80-100 mmol denne vedie k snizheniyusistolicheskogo krvného tlaku priemerne o 4-6 mm Hg. Art. Dokonca aj malý príjem ogranicheniepotrebleniya sodný (40 mmol za deň) významne umenshaetpotrebnost v antihypertenzíva. Pacienti s medznej hypertenzie sleduetrekomendovat príjem diétne sodného na menej 100 mmol za deň, čo zodpovedá menej ako 6 gramov soli denne.

Pacienti s hypertenziou by malo znížiť spotrebu mäsa a tuku pischii súčasne zvýšiť spotrebu rýb, ovocia a zeleniny. Chorý, čo vedie sedavý spôsob života je potrebné podporovať regulyarnyefizicheskie cvičenia vonku (po dobu 30-45 minút 3-4 krát týždenne). Rýchla chôdza a plávanie účinnejšie ako beh, a znížiť systolický krvný tlak asi o 4-8 mm Hg. Art. Naopak, izometrické cvičenia (ako vzpieranie) mogutpovyshat nášho letopočtu.

Ktorí by mohli odborníci odporúčajú používať tieto triedy lekarstvennyhpreparatov pre dlhodobú liečbu hypertenzie - tiazidy (a tiazidového diuretiká), b-blokátory, antagonistami vápnika, inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) blokatoryAT₁-angiotenzínového receptora, a ₁-adrenoblokatory.Vmeste v rovnakom čase, si uvedomujú, že v niektorých krajinách pod lecheniiAG často používaný rezerpín a metyldopa v pervuyuochered vzhľadom k nízkej cene týchto antihypertenzív.

Každá z hlavných tried antihypertenzívami obladaetopredelennymi výhody a nevýhody, ktoré neobhodimoprinimat do úvahy pri voľbe liek určený na liečbu (tab. 4).

Tabuľka 4. Odporúčania pre výber antigipertenzivnyhpreparatov

Pre zahájenie liečby sa odporúča používať nízke dozyantigipertenzivnyh lieky na zníženie na minimum pobochnyeyavleniya. V prípadoch, keď nízka dávka prvý liek dayuthoroshy antihypertenzný účinok, je vhodné zvýšiť lieky dozyetogo na zníženie krvného tlaku na požadovanú úroveň. S neúčinnosti zlou znášanlivosťou prvého antihypertenzný preparatasleduet Nezvyšujte dávku, a pridať ďalší liek šíny mechanizmus účinku. Môžete tiež nahradiť jeden liek Morrow.

Aby sa minimalizovalo riziko nežiaducich účinkov, ktorí by mohli odborníci odporúčajú užívanie týchto liekov kombinatsiiantigipertenzivnyh:

- diuretikum a b-blokátor;

- diuretikum a ACE inhibítor (blokátor AT₁-angiotenzinovyhretseptorov);

- blokátory kalciových kanálov dihydropyridínového série a b-blokátor;

- antagonistu vápnika a ACE inhibítor;

- -blokátor a ₁-blokátory.

V štúdii HOT (Hypertension Optimal Liečba) dobre sebyazarekomendovala rýchlosť schéma priradenie antigipertenzivnyhpreparatov. Pre počiatočné liečby použitej formaantagonista felodipín retard vápenatý 5 mg / deň. Pridá sa druhá stupenik felodipín retard alebo inhibítor ACE b-adrenoblokator.Na tretí stupeň denná dávka felodipínu retard zvýšená na 10 mg. zdvojnásobením dávky inhibítora na štvrtom stupni alebo b-blokátor, a piaty - diuretiká pridávaná, pokiaľ je to nutné.

To je najlepšie používať antihypertenzíva dlitelnogodeystviya ktoré zaisťujú sledovanie urovnemAD 24 hodín, keď sa vezme 1 za deň. Príklady dlhodobom antigipertenzivnyhpreparatov sú nasledovné: b-adrenoblokatory- bisoprolol, betaxolol, metoprolol a retard- -perindopril ACE inhibítory, trandolapril a fozinopril- -amlodipinu antagonistu vápnika, verapamil a felodipín retard - blokátory AT₁-angiotenzinovyhretseptorov - valzartan a irbesartan. Do 24 hodín kontroliruetAD ₁-deystviyadoksazozin rozšírené okien.

Výhody dlhodobo pôsobiacich liekov, ktoré zlepšujú pohodlie pacientov s hypertenziou umenshayutkolebaniya na liečbu a krvného tlaku počas dňa. Predpokladá sa, že antigipertenzivnayaterapiya, ktorý poskytuje rovnomernejšie zníženie krvného tlaku naprotyazhenii deň, účinne bráni rozvoju kardio-sosudistyhoslozhneny a poškodenie cieľových orgánov u pacientov s hypertenziou.

Vzhľadom k tomu, že pacienti s hypertenziou vysoké celkové riziko srdcových sosudistyhoslozhneny spojené nielen so zvýšeným krvným tlakom, ale aj s ďalšími faktoramiriska, aby sa znížilo riziko nedostatočného využívania iba antigipertenzivnyepreparaty.

V randomizovanej štúdii HOT ukázali, že AG bolnyhs príjem účinnej antihypertenzný ASA dobavleniemalyh dávky (75 mg / deň) významne znižuje risksereznyh kardiovaskulárnych príhod (15%), vrátane infarktu myokardu chislerisk - 36%. Niekoľko randomizovaných issledovaniytakzhe nainštalovaný vysokú účinnosť gipoholesterinemicheskihpreparatov statín ako prostriedok k pervichnoyi sekundárnej prevencii ischemickej choroby srdca u pacientov s rôznymi úrovňami krvi holesterinav. Najviac dobre študoval bezopasnostpri účinnosti a dlhodobé podávanie statínov, ako je lovastatín, pravastatín, simvastatín. Sľubné aplikácie atorvastatinai cerivastatínu, ktoré sú lepšie ako iné statíny vyrazhennostigipoholesterinemicheskogo akciu.

Výsledky získané v týchto štúdiách výsledky umožňujú údaje rekomendovatispolzovanie aspirín a statíny (v kombinácii s antigipertenzivnymipreparatami) u pacientov s hypertenziou a vysoko rizikových razvitiyaIBS.

To znamená, že nové usmernenia WHO-ISH pre lecheniyuAG ponúkla trochu odlišné prístupy k hodnoteniu a riadenie bolnyhs vysoký krvný tlak než v odporúčaní odborníkov, ktorí v roku 1993-MOGobraschayut dôrazom na význam hodnotenia u pacientov s hypertenziou sa celková riskaserdechno-cievnych komplikácií, a to nielen štátne orgány misheney.V preto, liečba by mala byť zameraná tak na snizheniepovyshennogo krvného tlaku a ďalších ovplyvniteľných rizikových faktorov. Opredelenatsel antihypertenzívnu liečbu, ktorá spočíva v podderzhaniiAD nižšie 130/85 mm Hg. Art. a mladí pacienti srednegovozrasta a diabetes, a na úrovni nižšej ako 140/90 mm Hg. Art. U starších pacientov. Liečba hypertenzie by mala bytkompleksnym a zahŕňa nielen zmeny v životnom štýle a primenenieantigipertenzivnyh drog, ale rozšírené používanie hypolipidemík antitromboticheskihi predovšetkým malyhdozah aspirín a statíny.