Aktuálne problémy akútne i chronické zlyhanie obličiek

Shelukhin VA

Vojenská lekárska ACADEMY ODDELENIA hematológie a klinickej imunológie

Úvod.
· Stanovenie akútne zlyhanie obličiek.
· Etiológia.
· Patogenéze.
· Klasifikácia.
· Clinic, fázy vývoja.
· Kritériá pre diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku.
· Tiesňové starostlivosti, akútna hemodialýza.
· Konzervatívna liečba.

· Definícia CRF.
· Etiológia.
· Patogenéze.
· Klasifikácia.
· Hlavné klinické syndrómy, ich staging.
· Kritériá pre diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku.
· Konzervatívna liečba.
· Indikácie, princípy chronickej hemodialýzy.
· Transplanatsiya obličky.
· Klinické vyšetrenie, vojenské lekárske vyšetrenie.
Zhrnutie a závery.

odkazy

1. Používa sa pri príprave textu prednášky:
· Internal Medicine:. Na 10 ton / Ed. TR Harrison et al:. Trans. z angličtiny. - Moscow: Medicína, 1995 - T. 6.
· Alergológia a klinickej imunológie: V 3 t /.
Ed. L. Jaeger: Per. s ním. - 2. vydanie, revidovaný .. a ďalšie.
M :. MEDITSINA, 1990.
· Nefrológia :. V 2 t / Ed. IE Tareevoy.- M :. MEDITSINA 1995.
· Klinická aplikácia plazmaferézy: Per. s Bolga. /
Ed. D. Nenov, VA Nefedov. - Novosibirsk: Nauka 1991.
- 109.
· Melman NY, Bojko EG Metodické aspekty Bi;
opsii obličiek // Klinická morfológie v urológii a nefrolo;
Gies. - Kiev: Zdorov`ya, 1990. - S. 98-109.
· Mukhin NA, Tareeva IE Diagnostika a liečenie bo;
Leznov obličiek - M :. Medicína, 1985, - 240, s.
· Nefrotický syndróm / Ed. SI Ryabov - SPb :.
Hippokrates, 1992. - 349 s.
· Dig A. Základy Immunology Pevná väzba. z angličtiny. - M: Mir., 1991.
· SI Ryabov Ochorenie obličiek. - L :. Medicína, 1982. - 431 s.
· Shulutko BI, Ratner AM Oblička / Le;
ningr. san. -Oral. med. Inšt. - L :. B. a 1990 - 80 ..
· Shulutko BI Glomerulonefritídy // Internal Medicine
/ Ed. BI Shulutko. - L., BI - 1992. - S. 334-363.
· Shulutko BI Ochorenie obličiek a pečene - SPb: izd.
St. Petersburg. san. hygiena. med. Inst, 1993. - 479 s.
· Enterosorpce / Pod red.N.A. Belyakov. - L :. Center
sorpčné. Technológia, 1991. - 329 s.

STANOVENIE. Akútne zlyhanie obličiek (ARF) - Snack;
Roe, po dobu niekoľkých hodín alebo dní, potenciálne vratné
ukončenie renálnej vylučovacie funkcie, často v dôsledku
ischemického alebo toxické poškodenie do parenchýmu obličiek
oneskorenie v krvi metabolických produktov.
Frekvencia výskytu akútneho zlyhania obličiek - za rok na milión obyvateľov pripadá až 40
prípady, pre ktoré je liečba potrebné na vykonanie asi 200 CE;
ansov hemodialýzu.

Etiológie. OPN je rozdelený do prerenální Due
Celkové poruchy krvného obehu, renálne lézie na pozadí toho človeka;
himym postrenálna obličiek v dôsledku obštrukcie odtoku moču.

FORMY zvodiča.

1.Ostraya obehový nefropatia (prerenální). hlavná
spôsobí - všetky druhy šoku, akútne stratou krvi, popáleniny, omrzliny,
anafylaxia, crush syndróm, akútna dehydratácia, nezlučiteľné
transfúzia krvi, peritonitída, akútna pankreatitída, myokardu miokardas
kardiogénny šok. Úmrtnosť medzi pacientmi v tejto skupine záber
20%.
Pri tejto forme poistky obličkovej funkcie plne zachovaná jedna;
na hemodynamických porúch viesť k renálnej vazokonstrikcii;
ce, zníženie prietoku krvi obličkami. Dôsledkom je accu-;
dusíkatých metabolitov zvyčajne oligúria. S dlhodobými
udržiavanie hemodynamický prerenální akútne zlyhanie obličiek môžu prechody;
dit do obličiek.

2.Renalnaya prepätia. V 75% prípadov akútne zlyhanie obličiek v dôsledku renálnej
akútna tubulárna nekróza v dôsledku ischemických alebo toksiches;
koho poškodenie obličiek. 25% akútneho zlyhania obličiek sa vyvíja v akútnej,
rýchlo postupujúcej GN, systémový lupus erythematosus, systémový
vaskulitída, čo vedie k papilárne nekrózy, účinky NAVE;
rotoksinov (ťažké kovy, rozpúšťadlá, antibiotiká a pod.)

Možnosti obličkové akútne zlyhanie obličiek:

a) akútne toxické nefropatia: hlavné dôvody - jedy;
Leni alkoholy, soli ťažkých kovov, uhľovodíky, intok;
sikatsii jedy lekarstvami- mortalita u pacientov, - 35%;

b) akútne infekčné nefropatia: najčastejšie vyvíja
s leptospiróze, hemoragickej horúčky s renálnou syndróm;
mom- na rozdiel od iných foriem akútneho zlyhania obličiek spočiatku trpieť ako Cloud;
Hlaveň a tubulárnej prístroje;

c) Akútne cievne nefropatia: akútna nástup a závažnosť
prietok (fatálne v skupine pacientov, - 50%), sú spojené s
tromboembolizmus renálnej tepny, renálne žilová trombóza, akútna
pyelonefritída a kol.

3.Obstruktsiya močových ciest (postrenálna ARF). Medzi kedy;
Poradie - často nefrolitiáza, nádory obličiek a močových pu;
Tei.

4.Arenalnoe stavu (arenalnaya ARF).

Patogenéza. V srdci rozvoja akútne zlyhanie obličiek mechanizmy sú vozdeys;
tvie nephrotoxins a hemodynamické poruchy. dôsledkom týchto
procesy stať hypoxia s poruchou renálnej perfúzie a obväzy;
rezhdeniem nefrónov, vývoj okklyuzionnoogo poruchy vaskulitída
metabolizmus biogénnych amínov, zvýšenie intracelulárnej koncentrácie
vápnik. Následne je systém spustený "Renín - angiotenzín
- aldosterón"Obštrukcie tubulov s poruchou reabsorpcii
sodný a iné elektrolyty. Výsledkom je všeobecný;
Naya vazokonstrikcia, znižuje glomerulárnu filtráciu ischémia;
skontrolovať oligoanuria.

Morfológie. Histologické štúdie akútnej renálnej NIE;
IRS identifikované tubulonekroz, tubuloreksis, mobilné Infil;
trace, vzácna lézie glomerulov. V neskorších fázach;
morfologické zmeny sa vyskytujú v plietol zlyhania
pomerne rýchly spätný vývoj.

Clinic. Hlavné obdobie:

a) počiatočné akcie faktor - charakteristickým znakom Jav;
Chce zriadiť obehový kolaps, rovnako ako prejavy základov na klinike;
Nožný ochorenie alebo intoxikácie;

b) oligoanuria - po dobu až dvoch týždňov pri
zdĺhavé predmet (počas 4 týždňov) pre dvojstranné Corti;
Calne nekróza, vyznačujúci sa tým, anorexia, vracanie, nadúvanie, dusíka;
mia, hypotenzia, acidóza, entsefalopatiya- 20% pacientov došlo
perikarditída, môže tiež spôsobiť gastrointestinálne Kro;
votecheniy- označený anémia, trombocytopénia;

c) navrátenie diuréza - prebieha v 3 - 5
dni, následne polyúria na 3 - 4 týždne. množstvo moču
zvyšuje ostro, predbiehanie kanaltsevs funkcie zotavenia
možné rýchlu dehydratáciou, hypokaliémia;

d) obnovenie - pretože normalizácia močoviny
zotavenie plazma trvania obdobia funkcie obličiek - 6;
12 mesiacov.

Liečby. Konzervatívny opatrenia smerujú k vytvoreniu;
objemu krvi (podávanie poliglyukina, plazma,
Dextrany pod kontrolou centrálnej žilovej tlak, Manni;
že v neprítomnosti oligúria) tlakové oživenie krvi;
Nia v kolapsu (steroidy), vyvážená strava s kalórií;
Až do 2000 kcal / deň, s výnimkou potravín bielkoviny, zavádzanie
klyukozy, aminokyseliny, mastné látky, denný objem kvapaliny,
tvoria všetky náklady, plus 400 ml. S nárastom oligúriou
menovaných vysokými dávkami diuretík na pozadí infúznej terapie.
Indikácie pre akútnu hemodialýzu sú hyperkaliémia švy;
Chez 7 mmol / l, čo predstavuje nárast o viac močoviny ako 24 mmol / l v množstve až do
6,6 mmol / l, výskyt príznakov urémia, hyperhydratácia, ACI;
dávky. Hemodialýza sa podáva každý deň alebo každý druhý deň, čo zvyšuje
proteín potraviny do 40 g / deň a denné kvapaliny množstvo presahuje;
diuréza varu 1 liter. Alternatívy ku klasickému akútne gemodi;
Aleesa - peritoneálnej dialýza, hemofiltrácia.
Korekcia liek hyperkaliémia je;
Menenius glyukozoinsulinovoy zmes intravenózne 1,5 -2
l sódy na 100 - 150 ml, glukonát vápenatý i.v. 20-40
ml minerálnej ehnterosorbentov 45 - 60 g na deň medzi dávkami
potravy.
Komplikácie akútneho zlyhania obličiek môže byť vysoký krvný tlak,
exacerbácia chronickej pyelonefritídy, ktoré vyžadujú sootvets;
Liečba Leica Geosystems. Prítomnosť encefalopatia vážne obmedzuje IP;
používanie antibiotík.

STANOVENIE. Chronické zlyhanie obličiek (CRF);
príznak, ktorý sa vyvíja pri znížení počtu a zmeny
funkcie nefrónov, čo vedie k porušeniu z vylučovacie a sekretárske;
vychodenej obličky.
Frekvencia výskytu chronického zlyhania obličiek - 80 - 130 ľudí na 1 mln.naseleniya.

Etiológie. Medzi najčastejšie príčiny chronického zlyhania obličiek sú vaše primárne;
ny chronickej glomerulonefritídy (viac ako 30%), chronické pyelitis;
nefritída (20%), polycystické ochorenie obličiek, systémové ochorenia spojiť;
vanie tkaniva a rozvoj sekundárneho vaskulitídy glomerulonefritídy;
Súdruh, renovaskulárnej ochorenia. V poslednej dobe sa v štruktúre
ČKD dramaticky vzrástol podiel tzv sekundárne nefropatia
diabetes, dna, myelóm. Asi 10% CRF Ost;
sú bez objasnenie etiologických príčin. Tiež zvyšuje hodina;
Toth liečivé porážky s rozvojom intersticiálnej
zápal obličiek a chronické zlyhanie obličiek.

Patogenéza. Napriek rôznorodosti etiologické facto;
priekopa patomorfologija obličky s chronickým zlyhaním obličiek a znížiť na rovnakej transformácie typu;
vonné fibroplastických zmeny a substitúcie fungovanie
nefrónov spojivové tkanivo hypertrofia zostávajúcich nefrónov
a postupné miznutie primárnych morfologických špecifickosti
proces. Súbežne so stratou nefrónov a stvrdnutím času;
Viva hyperfiltrácia v zostávajúcich glomeruloch s rýchlym IP;
Vyčerpanie funkcie obličiek rezervy, ktorá Vzhľadom;
Etsy dnes ako hlavná bez imunologického mechanizmu pokroku;
vanie CRF.
Obličky hrajú dôležitú úlohu pri vylučovaní rôznych meta;
bolesti a poskytovanie vody a elektrolytov, osmotický Goma;
ostaz majú veľkú vyrovnávaciu kapacity. teda
dokonca smrť 50 - 60% nefrónov nie je výrazný;
VLÁDNE obličky. A len vtedy, keď viac ako 70% nefrotoxicita;
Nový prestane fungovať, tam sú prvé známky chronického
obličková nedostatočnosť.
Dôležitú úlohu pri tvorbe príznakov ČKD hry
uremické toxíny, ako je PTH, gipersek;
Rhaetia je zameraná na odstránenie hypocalcemia, ak;
viesť k osteodystrofia, neuropatia, hypertriglyceridémia,
impotencia. Okrem toho, keď toxické vlastnosti majú CRF
natriuretický hormón, polyoly, fenoly, niektoré kyseliny
(Broad-aminoizobutirovaya) dipeptid (beta aspartatglitsin), Gly;
kozaminoglikany.

CRF. K dispozícii sú nasledujúce fázy chronické Poch;
insuficiencie v závislosti na glomerulárnej úroveň filtrovanie;
vanie a kreatinínu v sére:

1A - bazálny podmienky funkcie obličiek nie je porušená, merateľný;
neniya preukázali len pri strese testovaní na kontsentratsiyui
riedenie;

1B - kreatinínu 0,18 mg / dl, pokles filter;
vanie až do 70 - 50 ml / min, sa môže objaviť izogipostenuriya;

IIA - kreatinín 0,18 do 0,44 mmol / l, pokles
filtrovanie na 50 - 20 ml / min, rozvoj hypertenzia,
anémia;

IIB - kreatinín 0,44 až 0,71 mmol / l, pokles
filtrovanie do 20 - 10 ml / min, plnohodnotný
chronické zlyhanie obličiek;

IIIA - kreatinín 0,71-1,24 mmol / l, filtrácia na pokles
10 - 5 ml / min, krok chronickej hemodialýzy, trans;
obličiek plantáže;

IIIB - kreatinínu nad 1,24 mmol / l, filtračné pod 5
ml / min, komplikácie: perikarditída, hemoragický sind;
rum, uremický kóme.

Základné klinické laboratóriu syndrómy CRF:

1.Sindrom všeobecné intoxikácie - únava, strata chuti do jedla,
poruchy spánku, znížená výkonnosť, suchá koža, šrot;
kosť vlasy.

2.Porazhenie kardiovaskulárny systém - arteriálna gi;
pertenziya vyplývajúce z naprostej väčšiny pacientov s chronickým zlyhaním obličiek,
tachykardia, dýchavičnosť pri nízkom zaťažení, známky hypertrofia le;
O časti srdca, poruchy vedenia, arytmia, na
neskoršej fázy - uremický zápal osrdcovníka.

3.Porazhenie dýchací systém - sekundárny pneumónia, urémia;
cal pneumónie, v neskorších fázach - uremický pľúcny edém,
Rozvoj patologického typu KUSSMAUL dýchania (hlboké, červené;
niečo).

4.Gastrointestinalny syndróm - zníženie sekrečnej funkcie;
CE, iritačné gastroenterokolitidu, erozívnou a ulcerózna lézie
črevo, žalúdočnej sliznice, krvácanie, náhle poruchy
vsavyvaniya.

5.Anemichesky syndróm - bledá koža a viditeľné slizníc,
systolický šelest nad všetkými bodmi, príznaky miokardiodistro;
graph, vývoj hypochrómna anémiou z nedostatku železa. Jeho patogén;
Veronese zúčastnené faktory, ako je priamy vplyv na kosti
Niektoré mozog uremický toxíny (polyamíny - spermin), Naru;
shenie syntéza erytropoetínu esenciálnych aminokyselín (histidín),
nedostatok bielkovín a železa, a rast intramedulárneho zničenie
proliferačnej pokles aktivity v erytroidné Crate
Kostná dreň, periférna hemolýza, strata krvi počas dlhej;
vanie hematúria.

6.Diselektrolitemiya - s ťažkou hyperkaliémiou
srdcovú činnosť, hypokalcémia, hyperfosfatémia.

7.Metabolichesky acidóza (s poklesom o filtrácii nižší ako 20
ml / min).

8.Osteodistrofiya, osteomalácia, sekundárne dna.

9.Gemorragichesky syndróm - trombocytopénia, znížená pre;
indukčné plazmové hemostáza faktory, strata cievnych stien;
ki.

CRF:

a) rýchleho progresie (asi 15 - 20% všetkých pacientov):
- mladý vek,
- vývoj syndrómu malígne arteriálnej hyper;
tenší,
- Časté multiorgánové komplikácie
- 50% prežitie pacientov kratšie ako 3 roky;

b) postupné postup:
- vek nad 50 rokov,
- no malígny hypertenzia,
- Často sa vyskytuje v chronickej pyelonefritídy.

Liečby. Diéta N 7 dňový kalorické až 3000 kcal, og;
obmedzenosť bielkovín v strave znížiť čistokrvný močoviny: keď som
Krok - 60 - 40 g / deň, s II, štádia III - 25 - 2 g / deň.
Množstvo soli v glomerulonefritídy ako príčinu zníženia CRF;
Etsy sa 3 - 5 g / deň, pyelonefritídy - 8-10 g / deň.
Objem kvapaliny v neprítomnosti edému je denná diuréza
a 300 ml.
Diuretiká: furosemid je široko používaný (v niektorých SLE;
čaju až 1 g denne) je neefektívne hydrochlorotiazid, nebezpečné kaliys;
beregayuschie diuretiká s možným rozvojom hyperkaliémie. plechovka
laxatíva použiť: sorbitol, xylitol.
Antihypertenzíva: kaptopril, nifedipín, dopegit, n;
MITON, prazosín, antagonisti prolognirovannye prestavovať fer;
ment (enalapril).
Srdcové zariadenia - glykozidy v nízkych dávkach sa opatrne;
Nosť kvôli riziku kumulácie uprostred spomaľujúci vyve;
Denia.
Pre úľavu hyperkaliémia, hypokalciémia - glyukozoin;
Sulinowo zmes intravenózne, Parente glukonát vápenatý;
ralno- pre korekciu acidózy - intravenóznej kvapkanie
150 - 200 ml sódy.
Ako prostriedok k zníženiu endotoxemie predpísanú úroveň;
Xia výplach žalúdka, klystíry, chelátory (SKN, Polyphepanum,
Enterodesum, TFR, enterokat M, minerálne sorbenty).
Na liečbu anémie liekov používaných dobre;
Lesa, pyridoxín, anabolické steroidy, mužské pohlavné hormóny, aminokis;
Lot - histidín s poklesom hemoglobínu až 70 g / l alebo menej,
menej ako 3 erytrocyty Mill. transfúzia krvi môžu byť použité,
tou najlepšou voľbou - rozmrazené a premyté červených krviniek. Doplnkové príslušenstvo;
Twomey voľba liečbe anémie je rekombinantný;
ny ľudský erytropoetín. Je tiež ukázané, podávanie liečiva
prostaglandín E2 - prostenon.
Základná terapia - cytostatiká, heparín môže byť použitý
s príznakmi klinické laboratória a imunologické
činnosť hlavného procesu (glomerulonefritída) v kroku I;
Fáza IIA ČKD. Vymenovanie steroidných hormónov je kontraindikované.
Antibiotická liečba v exacerbácie chronickej pielonef;
Rita, ďalších infekcií je založená na užívanie drog s mini;
mal nefrotoxicita (chloramfenikol, ampicilín) bez maxi;
mal dávky.
Prítomnosť CRF v kroku II je kontraindikáciou prejsť;
NIJ biopsia obličiek, sú vystavení zvýšenému riziku komplikácií, ak ste;
Stav Uzavreté intravenóznej urografii. To môže byť široko používaný
ultrazvukové a rádioizotopové metódy výskumu, počítačové;
Naya tomografia.
Neúčinnosť konzervatívna terapia chronické zlyhanie obličiek, ďalej;
záhyb azotémia s hladiny kreatinínu zvýši na 0,7 - 0,8
mmol / l, glomerulárnej filtrácie pokles na 5 ml / min, zníženie
Denné diurézy a 300 ml, progresívne arteriálnej hyper;
Tenší, encefalopatia - to sú hlavné indikácie pre prenos
pacient s chronickým zlyhaním obličiek na chronickej hemodialýzy.
Nie je vhodný na liečbu pacientov s malígnym opuchu;
lyami, mentálne poruchy, ochorenie centrálneho nervového systému. prenosný
Hemodialýza môže byť vykonané k skoršiemu dátumu, ak existuje
nekorrigiruemoy ťažká hypertenzia, potenciálny
transplantácii obličky pred k rozvoju nezvratného urémia;
iCal udalosti. Sociálna dôvody vzniku chronických
hemodialýza u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, môže byť považovaná ako neschopnosť
pokračovanie pracovnej činnosti alebo aby vykonával začiatok;
ste doma.
Keď hladina kreatinínu 0,8 - 1,0 mmol / l prekrytie pacienta;
Etsy arteriovenózne fistuly, a na ďalšie zhoršenie funkcie
obličky hemodialýze začína. Vstupujeme do obdobia u pacienta
hemodialýza program trvá až niekoľko týždňov, s denným
(Alebo každý druhý deň) sessions. Ďalej len vybraní jedinci;
Program Naya s zvyškové funkcie obličiek.
Komplikácie chronického hemodialýzou: vírusová hepatitída, PA;
rezy, hypotenzia v dôsledku nadmerného ultafiltrafii. Môže prog;
ressirovat syndrómy, chronické zlyhanie obličiek s vývojom výsledkov arteriálnej hyper;
Tenší, perikarditída, osteodystrofia, polyneuropatia.
Miera päťročné prežitia pacientov na chronickej hemodialýze
je 50%, v závislosti na veku a druhu hemodialyzovaných pacientov;
Termín liečba. Hlavných príčin úmrtí u chronickej hemodialýzy:
kardiovaskulárne komplikácie (infarkt myokardu, perikarditída,
srdcové zlyhanie, hyperkaliémia a zástava srdca,
cerebrovaskulárne poruchy), infekcie.
Chorobnosť CRF niekedy vyžaduje kombináciu odlišný
odvodné metódy. To znamená, že vývoj infekcie môže byť kupírovať;
ale kombinácia hemodialýzy a hemosorpce, pečeňové nedostatočné;
Nosta - hemodialýza a lymphosorption, plazma sorpčnou.

Klinické vyšetrenie, rehabilitácia. Opravári s CRF vyžadujú
mesačník fyzikálneho vyšetrenia s štúdie celkového testu
Krv, moč, kontrola krvného tlaku (hovoríme o ve;
tserah CRF-I). Sa majú sledovať pravidelne hladinu Crea;
Tinina a močovina, draslík. Počas do hĺbky lekárske obslu;
dovanie vykonaná obličkovej funkčné testy, rozšírené CID;
štúdie funkcie obličiek, pečene, elektrokardiografie, prinajmenšom
raz za rok - renografiya.

Vojensko-lekárske vyšetrenie.

Uzatvorenie núdzu o pracovnej neschopnosti alebo osvobozhdeniiposle akútnych zápalových ochorení obličiek odobratých z článku 78 vyhlášky 315-95
Zachovanie patologických zmien v moči po
AGN / dlhšie ako 4 mesiace po góle, viac 12mesyatsev
regrutuje aj pre predĺženie zmluvy o poskytovaní služieb / základňa
pre uplatnenie čl. 71 "b" Objednávky.