Alkoholické ochorenia pečene: symptómy, liečba, diagnostika, príčiny

Spotreba alkoholických nápojov je obvykle hodnotená v zadaných jednotkách (1 jednotka = 1 pohár vína, 1/2 litra / 270 ml 4-stupeň poháre piva alebo nápoja 40 stupňov).

Pokiaľ ide o "bezpečného množstva", tento problém sa stále diskutuje, ale doteraz vo Veľkej Británii za "normu" prijal 21 jednotiek týždenne pre ženy a 28 jednotiek pre mužov. V 6-8% ľudí, ktorí používajú viac ako 40 jednotiek týždenne, cirhóza vyvinie za posledných 12 rokov. 20-30% z tých, ktorí používajú veľké množstvo alkoholu, bude existovať závažné ochorenie pečene.

V súčasnej dobe, zneužívanie alkoholu, sú veľmi úzko spojené s anti-sociálneho správania a domáceho násilia, riziko alkoholické excesy, stáva typickejší mladých ľudí.

Klinický obraz ochorenia je veľmi rôznorodý.

Spotreba alkoholu je vysoká vo väčšine západných krajinách, v Spojených štátoch amerických >10% populácie zneužitia alebo sú závislí na alkohole. Choroby, ktoré sa vyskytujú u pijanov často v tomto poradí, patrí:

• stukovatenie pečene (v >90%),
• alkoholická hepatitída (10 až 35%),
• cirhóza (10 až 20%).

Tiež sa môže vyvinúť hepatocelulárny karcinóm, a to najmä v súvislosti s akumuláciou železa.

rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory pre alkoholickým poškodením pečene - je:

• Počet a doba trvania príjmu alkoholu (zvyčajne >8 rokov).
• Paul.
• Typické genetické a metabolické funkcie.
• Stav výživy.

Obsah alkoholu v nápoji sa odhaduje takto:% obj x 0,8 = množstvo alkoholu v 100 ml nápoja. V americkom systéme, tam je koncept «Proof», nepoužívané v Rusku. Podľa amerického systému 80-dôkaz whisky je, že sa jedná o 40% alkoholický nápoj. V priemere, väčšina druhov piva obsahuje medzi 2 a 7% alkoholu, víno je 10 až 15% alkoholu. Objem pivo 360 ml, obsahujúci asi 3 až 10 galkogolya, víno (250 ml) obsahoval približne 10-15 galkogolya.

Riziko sa zvyšuje výrazne Muži užívajúci >40 g, zvlášť >80 g alkoholu za deň počas >10 rokov (napr 3-6 plechovky piva, 3-6 poháre liehovín, 4-8 poháre vína). Pre vývoj cirhózy spotreby je zvyčajne >80 g za deň pre >10 rokov. V prípade konzumácie alkoholu je vyššia ako 230 g za deň, je riziko rozvoja cirhózy je približne 50%. V praxi, tak niektorí jedinci, ktorí zneužívajú alkohol vyvíjať ochorenie pečene. Preto zmeny v prijímaní alkoholu nie je úplne vysvetliť rozdiely v citlivosti k nej, čo naznačuje zapojenie ďalších faktorov.

Paul. Ženy majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku alkoholické ochorenia pečene, a to aj len s ohľadom na veľkosť ich tiel. Ženy 20-40 galkogolya natoľko, aby sa dostali do rizikovej skupiny je polovica rizikových množstvo alkoholu ako muži.

Stav výživy. Podvýživa, najmä nedostatok energie proteínov, zvyšuje citlivosť na alkohol.

Medzi ďalšie faktory. Ďalšie rizikové faktory zahŕňajú hromadenie železa v pečeni (voliteľne spojené s jeho zachytenie) a hepatitída C.

dôvody

To sa vyvíja ako dôsledok ťažkých konzumácia alkoholu po mnoho mesiacov. Zvyčajne to nedáva symptómy, ale niekedy prejavuje hepatomegália, mierne zvýšenie transamináz a pečene zvýšila echogenity pod vplyvom ultrazvuku. To umožňuje rozlíšiť históriu ochorenia. Pri plnom zamietnutí alkoholu patologického procesu povolenú dobu niekoľkých týždňov. Asi 20% z tých, ktorí pokračovať v pití, tam je transformácia v cirhóze, niekedy sa môže vyvinúť akútne zlyhanie pečene.

alkoholická cirhóza

Prejavy cirhózou pečene alkoholické etiológie je takmer nelíši od iných možností cirhózy. Závažnosť klinickej manifestácie sa pohybuje v rozmedzí od žiadne príznaky závažných dekompenzácia funkcií alebo pečene. Histologicky zvyčajne odhalí mikronodulární cirhózu. Keď ascites ochorení v komplexe s 5-ročné prežitie o 16-25%. Za predpokladu, že kompletné odmietanie alkoholu, bez ohľadu na počiatočné stupeň poškodenia funkcie pečene, 5-ročnej miery úmrtnosti sa zmenší na polovicu. Úmrtie nastáva komplikácie cirhózy, vrátane z hepatocelulárneho karcinómu.

Vedenie pacienta zahŕňa poskytnutie komplexné informácie o prognóze pre prípad, kedy je úplne zriecť použitia alkoholických nápojov. Zvyšok terapia je zameraný na boj proti komplikáciám.

S ohľadom na transplantáciu pečene, väčšina zdravotníckych zariadení vyžadujú, aby pred operáciou pacient po dobu najmenej 6 mesiacov výrazne zdržala užívania alkoholu, aj keď údaje nie sú k dispozícii 5-ročné prežitie po transplantácii rovnaké s alkoholické i nealkoholické lézie.

"Dlhú pitie skracuje život." John Lyly (1554-1606).

"Alkohol - a vytvára a rieši množstvo otázok a problémov života."

patofyziológie

Vstrebávanie a metabolizmus alkoholu. Alkohol (etanol) je dobre absorbovaný z žalúdka, ale väčšina sa absorbuje z tenkého čreva. Alkohol sa nedá skladovať. Jeho malé množstvo degraduje počas priechodu žalúdkom, ale väčšina sa metabolizuje v pečeni, a to predovšetkým pomocou alkoholdehydrogenázy (ADH), ale aj cytochróm P-4502E1 a oxidačný systém mikrozomálne etanol (ME0S).

Alkohol metabolizmus ADH obsahuje nasledujúce:

• ADH, cytoplazmatickú enzým oxiduje alkohol na acetaldehyd. Genetický polymorfizmus ADH vedie k tomu, že v rôznych jedincov sa vyrába v rôznych množstvách v dôsledku môže byť iný počet alkoholu v krvi u pacientov, ktorí prijali rovnaké množstvo alkoholu. Náchylnosť k poškodeniu pečene, tento jav nemá žiadny vplyv.
• Acetaldehyd dehydrogenázy (ALDG) - mitochondriálnej enzým oxiduje viac acetaldehyd acetát. Chronická konzumácia alkoholu zvyšuje tvorbu kyseliny octovej. Aziati, ktorí majú nižšie hladiny ALDG, taksicheskim citlivejší k účinkom acetaldehydu (napr., Erythema) - tieto účinky midoyuny účinok disulfiramu, ktorý inhibuje ALDG.
• Tieto oxidačné reakcie generujú vodík, ktorý prevádza nikotínamid adenín dinukleotid (NAD) na svojej redukovanej forme (NADH), ktorý zvyšuje oxidačné činidlo, ale-redukčný potenciál (NADH / NAD) v pečeni.
• Zvýšená redoxný potenciál inhibuje oxidáciu mastných kyselín a glukoneogenézu, zvyšuje hromadenie tuku v pečeni.

Chronický alkoholizmus indukovať systém mikrozomálne etanol oxidácie (MEOS), ktorá je lokalizovaná prevažne v endoplazmatickom retikule, čo zvyšuje jej účinnosť. Hlavný enzým - CYP2E1. Navodením ME0S ona môže byť zodpovedná za 20% metabolizmu alkoholu. Tento spôsob vedie k tvorbe škodlivých reaktívnych kyslíkových zvýšiť oxidačný stres a tvorbe voľných radikálov Oz.

Hromadenie tuku v pečeni. Tuk (triglyceridy) sa akumuluje v hepatocytoch z nasledujúcich dôvodov:

• Export tuk z pečene sa znižuje v dôsledku oxidácie mastných kyselín a zníženie produkcie lipoproteínu,
• To zvyšuje množstvo lipidov v dôsledku zníženia pečeňovej tuk export zisk periférne lipolýzu a syntézu triglyceridov, čo vedie k hyperlipidémiu.

Nakroplenie tukov v pečeni môže prispieť k náchylnosti k následnej oxidačné poškodenia.

Črevné endotoxíny. Alkohol mení priepustnosť črevnej steny, zvyšuje vstrebávanie endotoxínu uvoľneného baktériami. V reakcii na endotoxíny (ktoré nie sú neutralizované poškodené pečeň), pečene (makrofágy kupfferovskie buniek) sekréciu voľné radikály, zvýšenie oxidačné poškodenia.

Oxidatívny poškodenie. Oxidačný stres sa zvyšuje v dôsledku:

• pečeňové hypermetabolismus spôsobené konzumáciou alkoholu,
• poškodenie, ktoré indukujú voľných radikálov vplyvom peroxidácie lipidov,
• zníženie ochranné antioxidanty (napríklad glutatión, vitamínov A a E), ktorá je spojená s nedostatkom energie v alkoholikov,
• Väzba alkohol oxidačných produktov, ako je napríklad acetaldehyd, s pečeňových buniek proteíny, ktoré tvoria neo-antigény, čo vedie k zápalu vyvíja,
• akumulácia neutrofilov a iných poddruhov bielych krviniek, ktorý sa vyskytuje v dôsledku ich zapojenie do oblasti poškodenia,
• sekrečnú leukocytárna zápalové cytokíny.

Akumulácia pečeňové železa, pokiaľ k nej dôjde, zvyšuje oxidačný proces. Železo sa môžu akumulovať v alkoholickom ochorení pečene v dôsledku použitia vínnej často pozorovaná stredná akumuláciu železa železo silný. Táto podmienka musí byť odlíšené od dedičné hemochromatózy.

Následný zápal, bunkovú smrť a fibrózy. Bludný kruh zápalu progresirovaniya: hepatocyty zabitý nekrózy alebo apoptózy aktiváciou regeneračného procesu, čo v konečnom dôsledku vedie k tvorbe väzivového tkaniva. Stellatnye (ITO) bunky lemujúce cievy (sínusoíd) v pečeni, proliferáciou a sú transformované do myofibroblastů, čo spôsobí nadbytočnú produkciu kolagénu typu I a extracelulárnej matrix. V dôsledku poklesu sínusoidy, že obmedzením sa do krvného riečišťa. Fibróza vedie k zúženiu koncových pečeňových žiliek, prerušovať pečeňové perfúzie. Fibróza spojená s aktiváciou regenerácie, ktorá vedie k vzniku uzlov, tj, tvorba cirhózy.

patológie

Stukovatenie pečene (steatóza) - primárna a najbežnejšie forma ochorenia pečene v dôsledku požitia alkoholu. Tuku v pečeni je potenciálne reverzibilné. Macrovesicular hromadenie tuku vo forme veľkej kvapky Trigo-litsenridov, premiestňovať jadro hepatocytov, najmä v perivenulyarnyh hepatocytov-minútu. Rozmery pečene zvýšila.

Alkoholická hepatitída - kombinácia steatózy, difúzna zápalu a nekrózy (často - fokálna) rôznej závažnosti. Poškodené hepatocyty zvýšenie veľkosti, obsahujú granulovaný cytoplazmy (balónik degenerácia) alebo obsahujúce fibrilárna proteínu v cytoplazme. Ťažko poškodené pečeňové bunky, sú necrotizing. Sínusoidy a terminálové pečeňových žiliek zúžili. Cirhóza funkcie môžu byť prítomné.

Alkoholická cirhóza pečene ochorenie závažné charakterizované fibrózou. Môže byť prítomné rôzne množstvo lipidov a príznaky súvisiace s alkoholické hepatitídy. Slabé kompenzačné snahy regenerácii pečene viesť k vzniku relatívne malých uzlov (mikronodulární cirhóza). Vo finále - pečeň sa zmenší. V priebehu času, a to aj pri odoberaní, fibrózne tkanivo tvorí široký pás oddeľujúce pečeňového tkaniva pre veľké uzly (makronodulyarny cirhóza).

Príznaky a znaky

Vážne problémy sa vyskytujú v asi desať rokov.

Tuku v pečeni je obvykle bez príznakov.

Alkoholická hepatitída sa líši od miernej a reverzibilné na zhineugrozhayuschego. Väčšina pacientov s miernou aktivitou ochorenia majú nedostatok energie a sťažujú na slabosť, horúčka, žltačka, bolestivé zväčšená pečeň pechen- niekedy auscultated hluk. Približne 40% označeného zhoršenie po hospitalizácii, sa pohybuje od miernej (napr rastúce žltačka) až ťažké (napr., Výskyt ascitom portosystémovej encefalopatie, známky zlyhania pečene s koagulopatia a hypoglykémii).

V kompenzované cirhóza kroku môže byť bez príznakov. Pečeň je zvyčajne umenshena- jeho zvýšenie by malo byť vylúčené alebo steatóza hepatitídu. Klinické prejavy sa pohybujú od alkoholických príznaky zápalu pečene, kým symptómy konečnej fáze ochorenia pečene, ako je napríklad portálnou hypertenziou. Portálnej hypertenzie môže viesť k pľúcnemu cievnej posunovací s hypoxémia (hepatopulmonální syndróm), môže dôjsť k cyanózu a klince vo forme "hodinových skiel". Sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek, ktoré je sekundárna postupne znížil prietok krvi obličkami. Hepatocelulárny karcinóm sa môže objaviť u 10-15% pacientov s cirhózou pečene.

Chronický alkoholizmus, skôr než ochorenie pečene spôsobuje kontraktúry Dyupiyutrena na dlaňovej fascie, žilky a periférne neuropatia. U mužov, chronický alkoholizmus vyvoláva príznaky hypogonadizmu a feminizácia (gynekomastia, atrofia semenníkov, zmeny v smere rastu chĺpkov ohanbí). Podvýživa môže viesť k nedostatku rôznych vitamínov (napr., Tiamínu a kyseliny listovej), príušnej žľazy a biely vzhľad nechtu. Alkoholici Wernicke encefalopatia a Korsakova psychóza sa vyskytujú hlavne v dôsledku nedostatku tiamínu. Hepatitída C sa vyskytuje vo viac ako 25% alkoholikov, taká kombinácia zhoršuje ochorenia.

Zriedkavo, pacienti s cirhózou alebo syndrómom stukovatenie pečene zjavne Tsive (hyperlipidémia, hemolytická anémia, a žltačka).

diagnóza

• Potvrdil, história zneužívanie alkoholu.
• pečeňové testy a kompletné krvný obraz.
• Niekedy pečeňovej biopsie.

Alkohol Predpokladá príčinou ochorenia pečene u všetkých pacientov chronicky piť Bolle 80 g za deň. História by mala byť potvrdená rodinných príslušníkov. Pacienti môžu byť testované na prítomnosť alkoholu pomocou dotazníka klietky (C Potreba znížiť - zníženie konzumovaného alkoholu A vadí kritika - podráždenie v reakcii na kritiku, G - ľutovať opitý a ranné opicu, E - ťažké otvoriť oči v dopoludňajších hodinách). Neexistujú žiadne špecifické testy pre diagnózu alkoholického ochorenia pečene, ale ak je táto diagnóza má, potom študoval pečeňové testy (PT, sérový bilirubín, aminotransferáz a albumín) a CBC eliminovať príznaky poškodenia pečene a anémia.

Základom zníženie hladiny ALT je diétna nedostatok pirodoksal fosfát (vitamín B6), ktorá je potrebná na prevádzku ALT. Jeho účinok na ACT je menej výrazný. Sérum y glutamyltranspeptidasy (GGT) zvyšuje vo väčšej miere, vzhľadom k tomu, že etanol indukuje tento enzým než tým, že pacienti majú poškodenie pečene alebo cholestázou, alebo keď sú mu podávané iné lieky. Sérové ​​hladiny albumínu môže byť nízka, čo odráža nedostatok energie alebo slúži ako ukazovateľ poruchou pečene syntézy a zlyhanie pečene.

• bilirubínu v sére, ktorý odráža funkciu sekrečnú,
• PV alebo MHO, ktoré odrážajú syntetické schopnosti.

Trombocytopénia môže byť výsledkom priamych toxických účinkov alkoholu na kostnú dreň alebo - splenomegália, ako súčasť portálové hypertenzia. Leukocytóza sa môže objaviť na pozadí alkoholické hepatitídy, hoci ko-infekcie je potrebné vylúčiť.

Vizuálne metódy výskumu nie je bežne potrebné na diagnostikovanie. Vykonávajú z iných dôvodov, brušné ultrazvuk alebo CT môžu vzbudiť podozrenie, alebo naopak, dôkazy v prospech tuku v pečeni, splenomegália, portálnej hypertenzii a ascites. Ultrazvuk Elastografie meria hustotu v pečeni a môže svedčiť v prospech významnej fibrózy. Toto doplnenie je veľmi cenná, pretože umožňuje vyhnúť pečeňovej biopsiu a určiť prognózu ochorenia.

V prípade, že abnormalita poskytujú základ pre diagnózu alkoholického ochorenia pečene, je potrebné ešte vykonať všetky skríningové testy pre iné choroby pečene - najmä vírusových hepatitíd. Vzhľadom k tomu, stukovatenie pečene funkcií, alkoholická hepatitída a cirhóza sú vrstvené na seba, presný opis zistenie je veľmi užitočná.

Nie všetci odborníci sa zhodujú s prijatými indikáciou k pečeňovej biopsiu.

Odporúčané hodnoty zahŕňajú:

• Nejasné klinická diagnóza (napr. Nejednoznačné klinické a laboratórne nálezy, nevysvetliteľné pretrvávajúce zvýšenie hladiny aminotransferázy).
• Klinické podozrenie na viac ako jednou z príčin ochorení pečene (napríklad alkoholom navyše vírusovej hepatitídy).
• Zámerom presne predpovedať priebeh ochorenia.

pečeňovej biopsie potvrdila diagnóza ochorenia pečene, umožňuje identifikovať užívanie alkoholu za možnú príčinu a stanoviť poškodenie fáze ochorenia pečene. Pokiaľ dochádza k akumulácii železa, vyhodnotenie obsahu a genetický výskum môže odmietnuť diagnózou dedičné gemohro-matoza ako príčinu.

U stabilných pacientov s cirhózou, -fetoproteina meranie a pečeň ultrazvukové by malo byť vykonané na skríning hepatocelulárneho karcinómu.

výhľad

Predikcia daný stupňom pečeňovej fibrózy a zápalu. Pri odobratí stukovatenie pečene nechá po dobu 6 týždňov. Cirhóza a fibróza sú nevratné.

Konkrétne poznatky o biopsiu (napríklad neutrofily, perivenulyarny fibróza) naznačujú horšiu prognózu. Navrhovaný kvantitatívne index pre predikciu závažnosti ochorenia a úmrtnosti zahŕňajú najmä laboratórne príznaky ochorenia pečene, ako sú protrombínového času, hladiny kreatinínu (u hepatorenálneho syndrómu) a bilirubín. Index Maddreya sa vypočíta podľa tohto vzorca:

diskriminačné funkcie

4,6 x (pacientovo protrombínový čas - referenčná hodnota protombinvogo pacientovi čas) + celkový bilirubín

vyznačujúci sa tým, bilirubín sa meria v mg / dl (prepočítané z meraní v mmol / dl vydelením 17). hodnota >32 je spojená s vysokou mortalitou krátkej (napríklad do jedného mesiaca - 35% bez encefalopatie a 45% s encefalopatia). Iné indexy zahŕňajú model pre konečnej fáze ochorenia pečene (splynutie), stupnica Glasgow alkoholické hepatitídy a index Lille.

Akonáhle cirhózy a jej komplikácií (napr., Ascites, krvácanie) 5-ročné prežitie je približne 50%, to je vyšší u pacientov s abstinenčnými príznakmi, a nižšie pokračovali v alkohole.

liečba

• Abstinencie.
• Podporná liečba.
• Kortikosteroidy a enterálnej výživa v ťažkú ​​alkoholickú hepatitídu.
• Niekedy - transplantácia pečene.

Obmedzenie konzumácie alkoholu

Abstinencia - základná podmienka liečby, zabraňuje progresívny priebeh alkoholickým poškodením pečene a predĺženie dĺžky života. Vzhľadom k dodržiavaniu tejto požiadavky je problém, je potrebné použiť, aby to s pochopením. Behaviorálne a psychosociálnej intervencie môže pomôcť motivovať túto patsienta- oni patria rehabilitačné programy a organizovať podporné skupiny, musia byť krátke intervencie vykonávať praktickí lekári postupovať podľa odporúčaní pre liečbu závislosti na alkohole môže zhoršiť motivačný rozhovory (zvýšiť motiváciu k liečbe).

Lieky, ak sú použité, sú len doplnkom k motivácii pacienta. antagonistu opioidného receptora a liečivá, ktorá modulujú receptory kyseliny y-aminomaslovej (baklofén a akamprostat) majú krátkodobý účinok, zníženie chuti na alkohol a symptómov a zrušenie. Disulfiram inhibuje aldehyddehydrogenázy, čo vedie k hromadeniu acetaldehydu tak alkoholu počas 12 hodín po podaní disulfiramu spôsobuje pocit tepla a iných nežiaducich účinkov. Avšak disulfiram nepreukázal svoju schopnosť stimulovať stiahnutie a preto sa odporúča len obmedzený počet pacientov.

udržiavacia terapia

Zásady riadenia pacienta sústrediť na udržiavaciu terapiu. Kompletné krmivo a vitamíny (predovšetkým B vitamíny) sú dôležité v prvých dňoch abstinencie. Zrušenie alkoholu vyžaduje použitie benzodiazepínov (napr diazepam). U pacientov s ťažkým alkoholickým poškodením pečene nadmernou sedáciu môžu zvyšovať pečeňové encefalopatiu, preto je potrebné sa vyhnúť.

Ťažká akútna alkoholická hepatitída zvyčajne vyžaduje hospitalizáciu, často - v jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorý uľahčuje pre parenterálnu výživu (ktoré môžu pomôcť pri riešení problémov s nedostatkom energie) a umožňuje sledovať konkrétne komplikácie (napríklad infekcia, konkrétne prípady porušovania v dôsledku podvýživy, poruchy elektrolytov, encefalopatia Wernicke Korsakoff psychóza, portálnej hypertenzie, ascites, portosystémovej encefalopatia (viď. príručka).

špecifická liečba

Kortikosteroidy (napr. Prednison 40 mg denne perorálne počas 4 týždňov s následnou redukciou dávkovania) zlepšuje krátkodobé prežitie u pacientov s ťažkou akútnou alkoholickou hepatitídu bez infekčné komplikácie LCD krvácanie, zlyhanie obličiek, alebo pankreatitídy.

Okrem kortikosteroidov a enterálnej výživy, jasne preukázané niekoľko ďalších osobitné zaobchádzanie. Antioxidanty (napr., 5-adenozylmetionínu, fosfatidylcholín, metadoksin) vykazujú sľubné účinky na zníženie poškodenia pečene v ranom štádiu cirhózy, čo však vyžaduje ďalšie štúdium. Liečba anti-cytokinových činidiel, najmä proti tumor-nekroziruyuschego faktora a (TNF-a), ktorého cieľom je zníženie zápalu, ale poskytuje nekonzistentné výsledky v malých štúdiách. Pentoxifylín - inhibítor fosfodiesterázy, ktorý inhibuje syntézu TNF-a má určitý vplyv. Naproti tomu pri použití biologických látok, ktoré inhibujú TNF-a, (napr., Inflisimab, etanercept), zvýšené riziko infekcie, ktorá prevyšuje výhodu. Lieky predpisuje k zníženiu fibrózy (napr. Kolchicín, lenitsillamin) a lieky zamerané na normalizáciu hypermetabolic stave pečene spôsobené alkoholom (napr., Propyltiouracyl), mať žiadny preukázateľný účinok.

transplantácia pečene môže byť považovaná za závažné ochorenie. Po transplantácii, 5-ročné prežitie porovnateľné s pacientmi s nealkoholickým povahe ochorenia - dosahuje 80%, bez toho, aby aktívnym patologickým procesu u pacientov, a 50% - v ostrom alkoholické hepatitídy.